TRAUMATISMO ABDOMINAL E

PÉLVICO
Clínica Cirúrgica II
Prof. Dr. Ajalce Janahú
Discentes: Débora Shibayama Guterres
Eryka Bewerly Rego da Costa
João Jorge Tsunematsu Frazão
Leonardo Paiva Ohashi
Melissa V.K. Guevara Carrera
Micael de Mesquita Paiva
Thaís Pantoja Trindade
 Roteiro
1 – Traumatismo de Abdome
1.1. Introdução
1.2. Aberto
1.3. Fechado

2 – Traumatismo de órgãos específicos.

2.1. Esplênico
2.2. Hepático
2.3. Duodeno e Delgado
2.4. Pâncreas
2.5. Cólon e Reto
2.7. Fraturas pélvicas
2.9. Vascular
• Caso 1(SCMSP)

Paciente, 22 anos, masculino, condutor de motocicleta em

via pública, com capacete, sofre colisão frontal contra
objeto fixo em uma velocidade de 75 km/h. Atendido no
local do evento pelo SAMU e trazido ao pronto-socorro em
prancha rígida e colar cervical com intervalo de tempo de
25 minutos. Na sala de emergência, encontra-se com vias
aéreas pérvias e ausculta pulmonar normal bilateral;
PA=110 x 80mmHg; FC= 100 bpm; saturação de 97%;
Glasgow= 14, pupilas isofotorreagentes, sem fraturas ou
outras lesões. Queixa-se de intensa dor em andar superior
do abdome, porém sem sinais de irritação peritoneal.
Realizado ultrassom FAST na sala de emergência que se
mostrou positivo. Em relação ao caso, a conduta e o
provável diagnóstico seriam:
 INTRODUÇÃO
• Traumatismo de ADBOME

FECHADO (Contusão abdominal)  Forças de

desaceleração ou transmissão de choque pela
parede abdominal

ABERTO (Penetrante ou Ferida abdominal) 

lesões por Projéteis de Arma de Fogo (PAF) ou
arma branca
 INTRODUÇÃO
• O acometimento de estruturas abdominais pode
determinar:

- Sangramento importante
- Irritação peritoneal

AVALIAÇÃO INICIAL: Existe ou não INDICAÇÃO CIRÚRGICA.

O exame físico pode ser de pouca sensibilidade na

determinação da presença de lesão intra-abdominal.

Necessidade de utilização de recursos propedêuticos

específicos.
INTRODUÇÃO
 TRAUMA ABERTO (Ferida abdominal)
• Critérios para nortear a decisão cirúrgica:
- Tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca)
- Instabilidade hemodinâmica
- Sinais de irritação de peritônio.
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA DE FOGO

Indicação de exploração cirúrgica

Violação da cavidade peritoneal (feridas no

abdome anterior)

Lesão intra-abdominal significativa (mais de 90%

dos casos)
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA DE FOGO

30%

40% 50%

25% Estruturas
vasculares
abdominais

Dependendo da localização da ferida, o tórax pode ser avaliado

na busca de lesões mediastinais ou pleuropulmonares.
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA DE FOGO
• Feridas no FLANCO ou DORSO do abdome

- Estáveis hemodinamicamente  Tomografia

Computadorizada.

- Sinais e sintomas abdominais ou com lesão

claramente penetrante no abdome (lesando
estruturas internas ou estando localizadas
próximas às vísceras)  Cirurgia.
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA BRANCA

Menor probabilidade de 40%

causar lesão a vísceras abdominais.
15%
• LAPARATOMIA EXPLORADORA:
- Instabilidade hemodinâmica
30%
- Evisceração
- Sinais de peritonite
20%
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA BRANCA
SEM indicação imediata de laparotomia
Anestesia local Exploração da ferida

Determinar se
houve ou não
violação da
cavidade
peritoneal
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA BRANCA

Exploração da ferida

- NEGATIVA: Alta hospitalar após cuidados locais

com a ferida.

- POSITIVA ou DUVIDOSA: Permanecer no hospital

+ Avaliações periódicas (exames físicos seriados e
dosagem de Hemoglobina a cada 8h)
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA BRANCA
SEM indicação imediata de laparotomia
Anestesia local Exploração da ferida

Determinar se
houve ou não
violação da
cavidade
peritoneal
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA BRANCA
• Se surgirem sinais peritoneais ou instabilidade
hemodinâmica  LAPAROTOMIA IMEDIATA.

• CUIDADO:
Pacientes estáveis hemodinamicamente que
apresentarem queda maior que 3 g/dL na Hb ou
leucocitose  TC de abdome ou Lavado
Peritoneal Diagnóstico  Positividade 
Laparotomia exploradora
 TRAUMA ABERTO
Feridas por ARMA BRANCA
• Feridas no FLANCO ou DORSO do abdome

Estáveis hemodinamicamente e sem sinais de peritonite

TC de abdome de triplo contraste (intravenoso, oral e

retal)

- Trauma nesses sítios pode acometer tanto estruturas

retro, quanto intraperitoneais.
- 40% das feridas em flanco podem determinar lesões
intra-abdominais graves.
 TRAUMA ABERTO
• FERIDAS EM TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL

- DIAFRAGMA (estrutura mais frequentemente

acometida)  Hérnias traumáticas.

- Expiração  Probabilidade de penetração em cavidade

peritoneal é maior.

- Sintomas e sinais de lesão abdominal  Laparotomia

de imediato.
- Inicialmente assintomáticos  Videolaparoscopia.
 TRAUMA FECHADO (Contusão
abdominal)
Grande desafio propedêutico.

Estável, sem lesão em outros

sistemas  Exame físico
35 a 45% suficientemente sensível para
diagnóstico de lesão intra-
abdominal grave.
40 a 55%
Maiores dificuldades são
determinar na vítima grave,
com queda do nível de
5 a 15% consciência:
- Houve lesão intra-
Hematomas em abdominal?
retroperitônio também - É o abdome realmente a
são observados.
fonte da hemorragia?
 TRAUMA FECHADO (Contusão
abdominal)
Quando indicar o Lavado Peritoneal Diagnóstico
ou a Ultrassonografia do abdome (FAST)?
TRAUMA FECHADO (Contusão
abdominal)
Lavado Peritoneal Diagnóstico
POSITIVO
100.000 hemácias/mm³ ou mais,
500 leucócitos/mm³ ou mais,
amilase acima de 175 U/dL ou
pesquisa positiva para bile,
bactérias ou fibras alimentares.

Contraindicações absolutas
Indicação de laparotomia
exploradora, exame físico
confiável e compatível com
peritonite e trauma penetrante
com evisceração.
TRAUMA FECHADO (Contusão
abdominal)
FAST
Identificar líquido livre na
cavidade abdominal.

Espaços hepatorrenal,
esplenorrenal e pelve
(fundo de saco de
Douglas).

Maior sensibilidade com

coleções superiores a 250
mL.
 TRAUMA FECHADO (Contusão
abdominal)
• TC DE ABDOME

Somente em pacientes estáveis

hemodinamicamente, sem sinais de irritação
peritoneal, com LPD ou FAST positivos.

Principal exame para análise detalhada do

traumatismo abdominal.
• Caso 1(SCMSP)

Paciente, 22 anos, masculino, condutor de motocicleta

em via pública, com capacete, sofre colisão frontal contra
objeto fixo em uma velocidade de 75 km/h. Atendido no
local do evento pelo SAMU e trazido ao pronto-socorro em
prancha rígida e colar cervical com intervalo de tempo de
25 minutos. Na sala de emergência, encontra-se com vias
aéreas pérvias e ausculta pulmonar normal bilateral;
PA=110 x 80mmHg; FC= 100 bpm; saturação de 97%;
Glasgow= 14, pupilas isofotorregagente, sem fraturas ou
outras lesões. Queixa-se de intensa dor em andar superior
do abdome, porém sem sinais de irritação peritoneal.
Realizado ultrassom FAST na sala de emergência que se
mostrou positivo. Em relação ao caso, a conduta e o
provável diagnóstico seriam:
A) Como FAST positivo, indicar laparotomia
exploradora por provável lesão hepática
B) Apesar da estabilidade hemodinâmica, como
FAST positivo, laparotomia exploradora e lesão
esplênica
C) Complementação diagnóstica com lavado
peritoneal e lesão de alça de delgado
D) Tomografia de abdome total e lesão esplênica
E) Tomografia de abdome total e laparotomia para
lesão esplênica
 TRAUMAS
ESPECÍFICOS
 TRAUMA
ESPLÊNICO
 TRAUMA ESPLÊNICO
• Órgão mais comumente afetado no traumatismo fechado de
abdome. A conduta primordial é a preservação do mesmo
pela sua importância como tecido linfoide do organismo.
• Sempre suspeitar quando trauma abdominal importante, com
fratura dos arcos costais à esquerda ou dor subescapular à
esquerda (sinal de Kehr)
 TRAUMA ESPLÊNICO
• CONDUTA CONSERVADORA:

- Estabilidade hemodinâmica;
- Exame abdominal negativo para irritação peritoneal;
- Ausência de indicações precisas de laparotomia ou de
lesões associadas que necessitem de intervenção
cirúrgica;
- Ausência de condições clínicas que aumentem o risco
de sangramento;
- Lesões esplênicas graus I a III.
 TRAUMA ESPLÊNICO
• Contrast blush  Embolização angiográfica da
lesão sangrante em vez de laparotomia.
TRAUMA ESPLÊNICO
 TRAUMA ESPLÊNICO
Conduta não-cirúrgica
UTI por 48-72h/ Repouso absoluto/ Cateter
nasogástrico  Medidas seriadas Ht (se queda,
recomenda-se nova TC de abdome) e Avaliação
clínica (exame abdominal frequente) 
Normalidade: Transferência para Unidade
intermediária/ Caminhar/ Iniciar dieta

Conduta cirúrgica (Laparotomia exploradora)

Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação
peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou
FAST positivos, lesões graus IV e V (AAST) e
coagulopatia.
 TRAUMA ESPLÊNICO
• ESPLENECTOMIA – lesões graves

- Imunização para prevenção de infecções

pneumocócicas, meningocócicas e por
Haemophilus influenzae tipo B  Após o 14° dia
de pós-operatório.
TRAUMA
HEPÁTICO
• CASO 2 (USP-RP)

Homem, 57 anos, vítima de colisão moto x carro em rodovia, trazido

pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital de referência em
25 minutos após o evento, com colar cervical, em prancha longa e
ansioso. Durante o atendimento pré-hospitalar e transporte recebeu 2L
de solução cristaloide. Exame físico: saturação O2= 98%, frequência
respiratória= 20 irpm; frequência cardíaca= 90 bpm; pressão arterial=
110 x 70 mmHg; escala de coma de Glasgow= 14; pupilas
isofotorreagentes, sem fraturas ou outras lesões. Foi submetido à
tomografia computadorizada de corpo todo que evidenciou grande
quantidade de líquido intraperitoneal, lesão hepática Grau IV com
extravasamento de contraste livre para a cavidade abdominal. Logo
após exame de imagem, apresentou rebaixamento do nível de
consciência, frequência cardíaca= 145 bpm e pressão arterial= 60 x 50
mmHg. A melhor conduta é:
 TRAUMA HEPÁTICO
• Segundo órgão mais acometido no trauma
fechado de abdome. E, segundo o ATLS, o
terceiro mais identificado em lesões
abdominais penetrantes, principalmente
devido à extensão de seu parênquima.
 TRAUMA HEPÁTICO
TRATAMENTO CONSERVADOR
Estáveis hemodinamicamente sem sinais de
peritonite  Repouso absoluto por 5 dias (as
primeiras 48h em UTI)/ Acompanhamento de sinais
vitais/ Medidas de Ht seriadas (Se queda, solicita-se
nova TC de abdome)

Extravasamento de contraste na fase arterial da TC

Tipo 1  Laparotomia
Tipo 2  Angiografia + Embolização
Tipo 3  Angiografia
 TRAUMA HEPÁTICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO

Várias técnicas, dependendo da localização e

gravidade da laceração  Sutura, aplicação de
clipes cirúrgicos, tamponamento com
compressas, ligadura vascular, cirurgia para
controle de dano, ressecção, etc.
 TRAUMA HEPÁTICO
• MANOBRA DE PRINGLE
Em algumas situações, o controle do
sangramento não melhora com essa
manobra ou a área de lesão é muito
extensa  Tamponamento com
compressas - ESTADO GERAL do
paciente. A manutenção das
compressas é feita porque o paciente
não toleraria perder mais sangue e
uma cirurgia prolongada poderia piorar
a hipotermia e acidose metabólica.

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS

Compressas deixadas + parede

abdominal não é fechada
(peritoneostomia) + UTI  Corrigir
coagulopatia, hipotermia e acidose 
nova laparotomia (24-48h depois) a fim
de realizar a intervenção definitiva.
• CASO 2 (USP-RP)

Homem, 57 anos, vítima de colisão moto x carro em rodovia, trazido

pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital de referência em
25 minutos após o evento, com colar cervical, em prancha longa e
ansioso. Durante o atendimento pré-hospitalar e transporte recebeu 2L
de solução cristaloide. Exame físico: saturação O2= 98%, frequência
respiratória= 20 irpm; frequência cardíaca= 90 bpm; pressão arterial=
110 x 70 mmHg; escala de coma de Glasgow= 14; pupilas
isofotorreagentes, sem fraturas ou outras lesões. Foi submetido à
tomografia computadorizada de corpo todo que evidenciou grande
quantidade de líquido intraperitoneal, lesão hepática Grau IV com
extravasamento de contraste livre para a cavidade abdominal. Logo
após exame de imagem, apresentou rebaixamento do nível de
consciência, frequência cardíaca= 145 bpm e pressão arterial= 60 x 50
mmHg. A melhor conduta é:
A) Laparotomia exploradora e tratamento definitivo
das lesões
B) Arteriografia e embolização hepática
C) Laparotomia exploradora com controle de
danos seguido de embolização hepática
D) Iniciar protocolo de transfusão maciça seguido
de embolização hepática