Sífilis - Doenças Infecciosas

13/08/2024, 21:13 Sífilis - Doenças infecciosas - Manuais MSD edição para profissionais
MANUAL MSD
Versão para Profissionais de
Saúde
Sífilis
Por Sheldon R. Morris, MD, MPH, University of California San Diego
Revisado/Corrigido: jan. 2023
Sinais e sintomas | Diagnóstico | Tratamento | Pontos-chave | Informações adicionais
Sífilis é uma doença sistêmica causada por Treponema pallidum, caracterizada por 3 fases sequenciais e
sintomáticas separadas por períodos de infecção latente assintomática. Sintomas comuns incluem úlceras
genitais, lesões cutâneas, meningite, doença aórtica e síndromes neurológicas. O diagnóstico é feito por
sorologias e estudos selecionados adjuntivos fundamentados na fase da doença. Penicilina é o tratamento de
escolha.
(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis e Sífilis congênita.)
A sífilis é provocada por T. pallidum, um espiroqueta que não pode sobreviver muito tempo fora do corpo humano. Na sífilis sexualmente
adquirida, T. pallidum entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais dentro de horas e rapidamente se dissemina ao
longo do corpo.
Em 2020, houve mais de 130.000 casos notificados de sífilis nos Estados Unidos. A maioria dos casos de sífilis primária e secundária ocorreu
em homens (81%) e, entre os homens, 53% dos casos ocorreram naqueles que fazem sexo com homens. A incidência da sífilis tem
aumentado rapidamente nos Estados Unidos; de 2015 a 2020, a taxa de sífilis primária e secundária entre mulheres aumentou 147% (de 1,9
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doenças-infecciosas/infecções-sexualmente-transmissíveis/sífilis?query=sífilis 1/24
para 4,7 por 100.000); a taxa entre homens aumentou 34% (de 15,5 para 20,8 por 100.000) (ver Centers for Disease Control and Prevention
Preliminary 2021 STD Surveillance Data e Sexually Transmitted Disease Surveillance 2020: Syphilis).
A sífilis ocorre em 3 estágios (ver tabela Classificação da sífilis):
Primária
Secundária
Terciária
Há longos períodos latentes entre os estágios. Uma pessoa com sífilis permanece infectante nas primeiras 2 fases.
TABELA
Classificação da sífilis
Estágio Descrição Sinais e sintomas
Adquirida
Cancro (pequena lesão cutânea, normalmente indolor); linfadenopatia

Primária Contagiosa
regional
Contagiosa Exantemas (que podem ser confundidos com os decorrentes de outras

Secundária Ocorre semanas a meses doenças), erosões de mucosas, queda de cabelo, febre, muitos outros
após a fase primária sintomas
Assintomática; geralmente
Sífilis latente precoce (infecção com < 1 ano de duração), às vezes,
não contagiosa
com recidiva de lesões infecciosas
Latente Pode persistir
Sífilis latente tardia (infecção ≥ 1 ano de duração), raramente com
indefinidamente ou pode
recorrências; testes sorológicos positivos
evoluir para fase tardia
Classificação clínica: sífilis terciária benigna, sífilis cardiovascular ou

Tardia ou
Sintomática; não contagiosa neurossífilis (p. ex., neurossífilis assintomática, neurossífilis
terciária
meningovascular, ou neurossífilis parenquimatosas; tabes dorsal)
Congênito*†
Sintomático
Doença manifesta (p. ex., hepatoesplenomegalia, icterícia, rinite,
Precoce Ocorre até os 2 anos de exantema linfadenopatia anormalidades esqueléticas)
exantema, linfadenopatia, anormalidades esqueléticas)
idade
Sintomático
Tardio Dentes de Hutchinson, anormalidades ósseas ou ópticas
Ocorre mais tarde na vida
* Sífilis congênita pode resultar em aborto espontâneo, natimortos ou morte neonatal. Aproximadamente 40% dos lactentes nascidos
de mulheres com sífilis não tratada são natimortos ou morrem da infecção enquanto recém-nascidos (ver Centers for Disease Control
and Prevention: Syphilis).
† Também pode existir em estado permanentemente latente (assintomático).
A infecção geralmente é transmitida por meio de contato sexual (incluindo genital, orogenital e anogenital), mas pode ser transmitida não
sexualmente por contato cutâneo ou transplacentário, causando sífilis congênita. O risco de transmissão é de aproximadamente 30% com um
único encontro sexual com uma pessoa com sífilis primária e de 60 a 80% de uma mãe infectada para o feto. Infecção anterior não confere
imunidade contra reinfecção.
Sinais e sintomas da sífilis

A sífilis pode ser diagnosticada em qualquer fase e pode afetar um ou múltiplos órgãos, imitando muitas outras doenças. Pode ser acelerada
por infecção concomitante pelo HIV; nesses casos, envolvimento ocular, meningites e outras complicações neurológicas são mais comuns e
mais graves.
Suspeita-se de sífilis em pacientes com lesões mucocutâneas típicas ou distúrbios neurológicos inexplicados, particularmente em áreas de
alta prevalência da doença. Nessas áreas, deve ser considerada também em pacientes com muitos achados inexplicados. Como existem
diversas manifestações clínicas e as fases avançadas hoje em dia são relativamente raras na maioria dos países desenvolvidos, é mais difícil o
seu reconhecimento.
Imagens da sífilis primária
Sífilis — primária (cancro genital)
Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.
Foto cedida por cortesia de cortesia dos Drs. Gavin Hart e N. J. Flumara via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and
Prevention.
Sífilis — primária (cancro anal)
Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.
Imagem cedida por cortesia de Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Sífilis — primária (cancro bucal)
Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.
Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Sífilis — primária (cancro digital)
Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Sífilis primária
Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), uma lesão primária se desenvolve no local de inoculação. A
pápula hiperemiada inicial rapidamente forma um cancro, geralmente uma úlcera indolor com uma base firme; quando inflamada, escoa um
soro claro que contém numerosos espiroquetas. Linfonodos regionais são firmes, discretos e não dolorosos.
Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos seguintes:
Pênis, ânus e reto, em homens
Vulva, colo do útero, reto e períneo, em mulheres
Lábios ou boca
Cerca de metade das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não têm ciência do cancro porque ele causa poucos sintomas.
Cancros no reto ou na boca, que geralmente ocorrem em homens, muitas vezes não são percebidos.
O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser completamente saudáveis.
Sífilis secundária
O espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos e, menos
comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12 semanas depois do aparecimento do cancro;
aproximadamente 25% dos pacientes continuam a ter um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e fadiga são comuns.
Cefaleia (devido à meningite), perda auditiva (devido à otite), problemas de equilíbrio (devido à labirintite), distúrbios visuais (por causa de
retinite ou uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também podem ocorrer.
Mais de 80% dos pacientes apresentam lesões mucocutâneas; uma grande variedade de exantema e lesões ocorrem e qualquer superfície do
corpo pode ser afetada. Sem tratamento, as lesões podem desaparecer em poucos dias a semanas, persistir por meses ou, com o tempo,
desaparecerem sem cicatrizes.
Dermatite sifilítica é geralmente simétrica, sendo mais evidente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. As lesões individuais são
redondas, frequentemente descamantes e podem se tornar confluentes para produzir lesões maiores, mas geralmente não apresentam dor
ou prurido. Após a resolução das lesões, as áreas afetadas podem ficar mais claras ou mais escuras do que o normal. Se o couro cabeludo
estiver envolvido, alopecia areata ocorre com frequência.
Condilomas planos são pápulas hipertróficas, planas, levemente róseas ou cinzentas nas articulações mucocutâneas e em áreas úmidas da
pele (p. ex., área perianal, abaixo das mamas); as lesões são extremamente infecciosas. As lesões de boca, garganta, laringe, pênis, vulva, ou
reto normalmente são circulares, elevadas e muitas vezes cinzas a brancas com borda vermelha.
A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:
Cerca da metade dos pacientes apresentam linfadenopatia, normalmente generalizada, com nódulos discretos não dolorosos e
firmes, e na maioria das vezes hepatosplenomegalia.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesões em outros órgãos como olhos (uveíte), ossos (periostite), articulações, meninges,
rins (glomerulite), fígado (hepatite) ou baço.
Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes apresentam meningite leve no líquido cefalorraquidiano, mas < 1% tem sintomas de
meningite, que podem incluir cefaleia, rigidez de nuca, lesões dos pares cranianos, surdez e inflamação dos olhos (p. ex., neurite
óptica, retinite).
Mas a meningite aguda ou subaguda é mais comum em pacientes com infecção pelo HIV e pode se manifestar como sintomas meníngeos ou
acidentes vasculares encefálicos por vasculite intracraniana.
Imagens da sífilis secundária
Sífilis secundária (corpo)
A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões
discretas ou confluentes.
... leia mais
Sífilis — secundária (costas)
A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões
Imagem
discretascedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
ou confluentes.
... leia mais
Sífilis — secundária (mãos)
Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.
Sífilis — secundária (plantas dos pés)
Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.
Imagem cedida por cortesia de Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Período latente
Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a infecção).
Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis (STS) persistem. Como os sintomas da sífilis primária e
secundária são ocasionalmente mínimos ou ignorados, os pacientes são, com frequência, diagnosticados na fase latente, por meio de
sorologia para sífilis.
A doença pode ficar latente permanentemente, mas recaídas com lesões mucocutâneas contagiosas podem ocorrer durante o período
latente recente.
Pacientes que fazem uso de antibióticos para tratar outras doenças podem ser curados da sífilis latente, que poderia ser responsável pela
raridade da fase tardia em países desenvolvidos.
Sífilis terciária ou tardia

Aproximadamente um terço das pessoas sem tratamento desenvolve sífilis tardia, embora, algumas vezes, não muitos anos depois da
infecção inicial. Pode-se classificar clinicamente as lesões como
Sífilis terciária benigna
Sífilis cardiovascular
Neurossífilis
Sífilis gomatosa terciária benigna geralmente se desenvolve em 3 a 10 anos depois da infecção e pode envolver a pele, ossos e órgão
internos. Gomas são massas inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem infiltrar órgãos ou tecidos de
maneira difusa; crescem e se curam lentamente e deixam cicatrizes.
Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que
causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite. Sífilis (goma)
Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial como

qualquer um dos seguintes:
Dilatação aneurismática da aorta ascendente

IMAGEM
Insuficiência da valva aórtica
Estenose das artérias coronárias
Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de

estruturas adjacentes no mediastino e na parede torácica. Os sintomas incluem tosse
estridente e estridor por pressão na traqueia, estenose brônquica e infecção
subsequente por compressão do esôfago, rouquidão por compressão do nervo laríngeo
recorrente e erosão dolorosa do esterno e dos arcos costais ou da espinha por pulsações
repetidas da aorta dilatada.
Neurossífilis tem várias formas:
Neurossífilis assintomática
BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO
Neurossífilis meningovascular LIBRARY
Neurossífilis parenquimatosa
Tabes dorsalis
Neurossífilis assintomática causa meningite leve em cerca de 15% das pessoas com diagnóstico original de sífilis latente, em 25 a 40%
daquelas com sífilis secundária, em 12% daquelas com sífilis cardiovascular e em 5% das com sífilis terciária benigna. Sem tratamento, evolui
para neurossífilis sintomática em 5% dos casos. É improvável que uma pessoa cujo líquido cefalorraquidiano é normal > 2 anos após a
infecção inicial desenvolva neurossífilis.
Neurossífilis meningovascular resulta de inflamação das artérias de tamanho médio ou pequeno do cérebro ou da medula espinal; os
sintomas ocorrem tipicamente em 5 a 10 anos após a infecção e variam de nenhum a acidente vascular encefálico. Os sintomas podem
começar com cefaleia, rigidez de nuca, tontura, comportamento estranho, pouca concentração, perda de memória, cansaço, insônia e visão
borrada. O envolvimento da medula espinal pode produzir fraqueza e desgaste da cintura escapular e dos músculos do membro superior,
paraplegia espástica lentamente progressiva com incontinência urinária e/ou fecal e, em casos raros, paralisia súbita das pernas decorrente
de trombose das artérias espinais.
Neurossífilis parenquimatosa (paresia geral ou demência paralítica) resulta de meningoencefalite crônica que provoca destruição do
parênquima cortical. Em geral, desenvolve-se em 15 a 20 anos depois da infecção inicial, na maioria das vezes não afetando pacientes antes
dos 40 ou 50 anos de idade. Produz deterioração progressiva de comportamento e pode mimetizar uma doença mental ou demência.
Irritabilidade, dificuldade de concentração, deterioração de memória, julgamento alterado, cefaleia, insônia, fadiga e letargia são comuns;
convulsões, afasia e hemiparesia transitória são possíveis. A higiene e a aparência do paciente se deterioram. Instabilidade emocional, perda
ponderal, depressão e delírios de grandeza com falta de discernimento podem ocorrer. Os sinais incluem tremores de boca, língua, mãos
estendidas e corpo inteiro; anormalidades de pupila; disartria; hiper-reflexia; e, em alguns casos, respostas do músculo extensor plantar. A
caligrafia é geralmente trêmula e ilegível.
Tabes dorsal (ataxia locomotora) envolve degeneração lenta e progressiva do corno posterior e das raízes nervosas. Desenvolve-se
tipicamente 20 a 30 anos depois da infecção inicial, por um mecanismo desconhecido. Em geral, o sintoma mais precoce e característico é
uma dor intensa em pontada (fisgada) no dorso e nas pernas que recidiva de forma irregular com a perda da sensibilidade vibratória,
propriocepção e reflexos nos membros inferiores. Ataxia de marcha, hiperestesia e parestesia podem produzir uma sensação de caminhar
sobre espuma de borracha. A perda de sensibilidade da bexiga provoca retenção de urina, incontinência e infecções recorrentes. A disfunção
erétil é comum.
A maioria dos pacientes com tabes dorsal é magra e apresenta fácies triste característica e pupilas de Argyll Robertson (pupilas que se
ajustam, mas não respondem à luz). Atrofia óptica pode ocorrer. Exame das pernas revela hipotonia, hiporreflexia, comprometimento da
sensibilidade vibratória e de posição articular, ataxia no teste do calcanhar, ausência de sensação de dor profunda e sinal de Romberg. Tabes
dorsal tende a ser intratável até mesmo com tratamento.
Crises viscerais (dor episódica) são uma variante da tabes dorsalis; paroxismos de dor ocorrem em vários órgãos, mais comumente no
estômago (causando vômitos), mas também no reto, bexiga e laringe.
Outras lesões
Podem ocorrer manifestações sifilíticas oculares e óticas em qualquer fase da doença.
As síndromes oculares podem comprometer praticamente qualquer parte do olho e englobam a queratite intersticial, a uveíte (anterior,
intermediária e posterior), a coriorretinite, a retinite, a vasculite retiniana e as neuropatias ópticas e do par craniano. Casos de sífilis ocular
ocorreram entre homens infectados pelo HIV que fazem sexo com homens. Vários casos resultaram em morbidade significativa, incluindo
cegueira. Pacientes com sífilis ocular têm risco de neurossífilis.
A otossífilis pode comprometer a cóclea (provocando perda de audição e zumbido) ou o sistema vestibular (provocando vertigem e
nistagmo).
Lesões tróficas, secundárias à hipoestesia da pele ou de tecidos periarticulares, podem se desenvolver nas fases posteriores. Úlceras tróficas
podem se desenvolver nas plantas dos pés e penetrar profundamente, até o osso subjacente.
Artropatia neurogênica (articulações de Charcot), uma degeneração articular indolor com edema ósseo e variação anormal de movimento, é
uma manifestação clássica de neuropatia comum.
Diagnóstico da sífilis
Sorologias reagínicas (reagina plasmática rápida [RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) para exame de sangue e
diagnóstico de infecções do sistema nervoso central
Sorologias treponêmicas (p. ex., teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente ou ensaio de micro-
hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum)
A US Preventive Services Task Force recomenda que adolescentes e adultos assintomáticos não gestantes e adultos com maior risco de
infecção por sífilis façam exame de sífilis. (Ver US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection in Nonpregnant Adolescents and Adults:
Screening.)
Os testes diagnósticos realizados dependem da fase da sífilis da qual se suspeita. Infecção neurológica é mais bem detectada por, e seguida
de, testes reagínicos quantitativos do líquido cefalorraquidiano. Os casos devem ser notificados aos órgãos de saúde pública.
Exames diagnósticos para sífilis

Incluem testes sorológicos para sífilis (STS), que consistem em
Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)
Testes confirmatórios (treponêmicos)
Microscopia de campo escuro
O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro. Tradicionalmente, os testes reagínicos eram feitos primeiro, e os resultados
positivos eram confirmados por um teste treponêmico. Alguns laboratórios agora invertem essa sequência; eles fazem testes treponêmicos
baratos mais recentes primeiro e confirmam os resultados positivos utilizando um teste não treponêmico.
Testes não treponêmicos (reagínicos) utilizam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é, lipídios do coração de bovinos) para detectar reaginas
(anticorpos humanos que se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma reagin) são testes
reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para triagem, mas não completamente específicos para sífilis. Resultados podem ser
apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no limite, ou não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex.,
positivo para a diluição de 1:16).
Além de infecções treponêmicas, os seguintes podem produzir um resultado positivo no teste de reagina (biologicamente falso-positivo):
Infecções sistêmicas não relacionadas com a sífilis (como tuberculose, doenças por riquétsias e endocardite)
Imunização (especificamente vacinas contra a covid-19 ou varíola)
Lúpus eritematoso sistêmico
Síndromes do anticorpo antifosfolipídio
Gestação
O exame do líquido cefalorraquidiano com testes reagínicos é razoavelmente sensível para doença recente, mas menos sensível na
neurossífilis tardia. Testes reagínicos no líquido cefalorraquidiano podem ser utilizados para diagnosticar neurossífilis ou monitorar resposta
ao tratamento, quantificando títulos.
Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são muito específicos para a sífilis. Eles incluem:
Teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTA-ABS)
Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)
Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)
Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)
Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)
Se os testes treponêmicos não confirmarem a infecção por treponema, após um teste reagínico positivo, o resultado é considerado
biologicamente falso-positivo. Embora a aplicação dos testes treponêmicos no líquido cefalorraquidiano seja controversa, algumas
autoridades acreditam que o teste FTA-ABS seja sensível.
Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis primária inicial
pode ser negativa e um resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Os títulos reagínicos diminuem pelo menos 4 vezes após
tratamento eficaz, geralmente permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis primária e durante 2 anos na sífilis secundária; contudo,
títulos baixos (≤ 1:8) podem persistir em cerca de 15% dos pacientes, uma resposta conhecida como "reação serofast". Os testes
treponêmicos geralmente permanecem positivos por muitas décadas, apesar de tratamento eficaz e, portanto, não podem ser utilizados para
avaliar a eficácia.
A escolha dos exames e a interpretação dos resultados dos testes dependem de vários fatores, incluindo sífilis anterior, possível exposição à
sífilis e resultados de testes.
Se os pacientes tiveram sífilis, um teste reagínico é feito. Um aumento de 4 vezes no título sugere nova infecção ou tratamento falho.
Se os pacientes não tiveram sífilis, testes treponêmicos e reagínicos são feitos. Os resultados dos testes determinam os próximos passos:
Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova infecção.
Os resultados positivos no teste treponêmico, mas os resultados negativos no teste reagínico: um segundo teste treponêmico é
feito para confirmar o teste positivo. Se os resultados dos testes reagínicos são repetidamente negativos, o tratamento não é
indicado.
Resultados positivos em testes treponêmicos, resultados negativos no teste reagínico, mas a história sugere exposição recente:
um teste reagínico é repetido 2 a 4 semanas após a exposição para certificar-se de que qualquer nova infecção é detectada.
Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina com exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo
para visualizar diretamente os espiroquetas. Embora não disponível frequentemente, a microscopia de campo escuro é o teste mais sensível
e específico para sífilis primária inicial. Os espiroquetas aparecem contra um fundo escuro como espirais delgados brilhantes e móveis, com
aproximadamente 0,25 micrômetros de largura e 5 a 20 micrômetros de comprimento. Devem ser distinguidos morfologicamente dos
espiroquetas não patogênicos, que podem fazer parte da flora normal, em especial da boca. Portanto, não se faz microscopia de campo
escuro das amostras intra-orais para sífilis.
Sífilis primária
Em geral, suspeita-se de sífilis primária com base em úlceras genitais, algumas vezes extragenitais, relativamente indolores. Deve-se
diferenciar úlceras sifilíticas de outras lesões genitais sexualmente transmissíveis (ver tabela Diferenciação das lesões genitais sexualmente
transmitidas comuns). Coinfecções com 2 patógenos (p. ex., herpes-vírus simples e T. pallidum) não são raras.
Microscopia de campo escuro (se disponível) de exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo pode ser diagnóstica. Se os resultados
forem negativos ou se o teste não estiver disponível, deve-se realizar STS reagínica. Se os resultados são negativos ou o teste não pode ser
realizado imediatamente, mas uma lesão cutânea esteve presente por < 3 semanas (antes de a STS se tornar positiva) e um diagnóstico
alternativo parece improvável, o tratamento pode ser instituído, e a STS repetida em 2 a 4 semanas.
Os pacientes com sífilis devem realizar testes para outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecção por HIV, no momento do
diagnóstico e 6 meses mais tarde.
Sífilis secundária
Em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em qualquer caso de rash cutâneo ou lesão de mucosa sem
diagnóstico, em particular se o paciente apresentar um dos seguintes sinais:
Linfadenopatia generalizada
Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés
Condiloma plano
Fatores de risco (p. ex., HIV múltiplos parceiros sexuais)
A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de fármacos, rubeola, mononucleose infecciosa, eritema
multiforme, ptiríase rubra, infecção por fungo ou, particularmente, ptiríase rósea. Condiloma plano pode ser confundido com verrugas,
hemorroidas, ou pênfigo vegetante; lesões no couro cabeludo podem ser confundidas com tinha ou alopecia areata idiopática.
A sífilis secundária é excluída por STS reagínica negativa, que praticamente é sempre reativa nessa fase, com frequência com títulos altos.
Uma síndrome compatível com uma STS positiva (tanto reagínica quanto treponêmica) é fundamental para o tratamento. Não raro, essa
combinação representa sífilis latente coexistindo com outra doença de pele. Pacientes com sífilis secundária devem ser examinados quanto a
outras infecções sexualmente transmissíveis.
Sífilis latente
A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica são positivas, na ausência de sintomas ou sinais de sífilis
ativa. Esses pacientes devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial exames genitais, cutâneos,
neurológicos e cardiovasculares.
Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o ano anterior, testes treponêmicos de negativos para
positivos, um teste não treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou mais nos títulos de teste
reagínico além de qualquer um dos seguintes:
Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária
Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada
Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores
Pacientes com sífilis latente, mas não atendem os critérios acima referidos têm sífilis latente tardia.
Tratamento e acompanhamento sorológico por vários anos podem ser necessários para assegurar o sucesso da terapia, pois títulos
reagínicos de STS diminuem lentamente.
Sífilis latente adquirida deve ser diferenciada de sífilis congênita latente, boubas latentes e outras doenças causadas por treponema.
Sífilis terciária ou tardia

Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades neurológicas inexplicadas) devem realizar STS. Caso esta
seja reagente, devem-se realizar:
Punção lombar para exame do líquido cefalorraquidiano (incluindo STS reagínica)
Exame de imagem do cérebro e da aorta
Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico
Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns casos de tabes dorsal.
Na sífilis terciária benigna, pode ser difícil a diferenciação de outras lesões inflamatórias contendo massas ou úlceras sem biópsia.
Na sífilis cardiovascular, sintomas de compressão de estruturas adjacentes por aneurisma, particularmente estridor ou rouquidão, podem
ser sugestivos e a avaliação clínica pode ser quase patognomônica.
Sugere-se aneurisma da aorta sifilítico em casos de insuficiência aórtica sem estenose aórtica e, na radiografia de tórax, de alargamento da
raiz da aorta e calcificação linear nas paredes da aorta ascendente. O diagnóstico de aneurisma é confirmado com exame de imagem da aorta
(ecocardiograma transesofágico, TC, ou RM).
Com exceção de pupila de Argyll Robertson, a maioria dos sinais e sintomas de neurossífilis não é específica, assim o diagnóstico se baseia
fortemente em um alto índice de suspeita clínica. Na neurossífilis parenquimatosa, os testes reagínicos no líquido cefalorraquidiano e
treponêmicos no soro são reagentes e, tipicamente, o líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. Em
tabes dorsal, testes reagínicos no soro podem ser negativos se o paciente tiver sido previamente tratado, mas testes treponêmicos no soro
são, geralmente, positivos. Embora o líquido cefalorraquidiano mostre, com frequência, pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e, algumas
vezes, positividade nos testes reagínicos ou treponêmicos, em muitos casos tratados o líquido cefalorraquidiano é normal.
O achado do LCR pode ser encontrado em qualquer fase da sífilis. Se punção lombar é feita sem sinais ou sintomas neurológicos, então
realiza-se o diagnóstico da neurossífilis assintomática com base no LCR anormal (tipicamente, pleocitose linfocítica e proteína elevada) e
reação reativa. Teste reagínico do LCR (na ausência de contaminação sanguinolenta macroscópica do LCR). Como o HIV produz pleocitose leve
e uma variedade de outros sintomas neurológicos, pode-se confundir o diagnóstico. A neurossífilis assintomática não exige tratamentos
diferentes dos recomendados para o estágio da sífilis.
E se sífilis ocular é diagnosticada, testes de líquido cefalorraquidiano para neurosífilis devem ser feitos. Pacientes com sintomas oculares e
sorologia reativa à sífilis exigem exame oftalmológico completo, incluindo avaliação do nervo craniano. Se há disfunção de nervo craniano,
deve-se realizar punção lombar. Pacientes com sorologia para sífilis reativa e achado ocular isolado, mas sem disfunção do nervo craniano ou
achado neurológico, não precisam de exame do LCR antes do tratamento. Deve-se tratar a sífilis ocular utilizando o mesmo esquema utilizado
para a neurossífilis.
Pode haver perda auditiva em qualquer estágio da sífilis, que também pode ser isolada ou estar associada à neurossífilis. No caso de
sintomas auditivos isolados e exame neurológico normal, não é recomendável exame do LCR antes do tratamento. Deve-se tratar a otossífilis
utilizando o mesmo esquema utilizado para neurossífilis.
Tratamento da sífilis
Penicilina benzatina para a maioria das infecções
Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis
Tratamento dos parceiros sexuais
O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é
Penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil)
A combinação de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R) não deve ser utilizada.
Deve-se avaliar todos os parceiros sexuais de um paciente diagnosticado com sífilis. Tratam-se os parceiros sexuais nas seguintes
circunstâncias:
Deve-se tratar empiricamente a sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente nos 90 dias antes do
diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce, mesmo que os resultados das sorologias sejam negativos.
Deve-se tratar presuntivamente sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente > 90 dias antes do
diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce se os resultados dos testes sorológicos não estão disponíveis
imediatamente e a oportunidade de acompanhamento é incerta. Se os testes sorológicos são negativos, não é necessário
tratamento. Se os testes sorológicos são positivos, o tratamento deve basear-se na avaliação clínica e sorológica e no estágio da
sífilis.
(Ver também Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis.)
Sífilis primária, secundária e latente precoce

A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis séricos suficientemente altos por 2 semanas para curar
sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente administradas em cada nádega para
que se reduzam as reações locais.
Devem-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões de unidades 7 e 14 dias após a primeira (total de 3 doses) para sífilis tardia (> 1 ano) ou
sífilis latente de duração desconhecida por causa da persistência ocasional do treponema no líquido cefalorraquidiano após esquemas de
dosagem única. O tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.
Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia,

broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral duas
Dicas e conselhos
vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração
desconhecida). Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente Usar apenas penicilina
primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação benzatina pura (Bicillin L-A) para
sífilis; não utilizar a combinação
que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do mundo, incluindo
com nome semelhante de
os Estados Unidos, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.
benzatina e penicilina procaína
Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. (Bicillin C-R).
Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.
Ceftriaxona 1 g IM ou IV uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes
com sífilis precoce e pode ser eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da terapia ideal são desconhecidas.
Sífilis terciária ou latente tardia

Pode-se tratar a sífilis tardia latente com penicilina G benzatina no total de 7,2 milhões de unidades, administrada em 3 doses de 2,4
milhões de unidades IM, cada uma em intervalos de 1 semana.
A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.
Para sífilis ocular, sífilis ótica ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes:
Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode ser não
ser prática)
Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia
Administram-se os dois medicamentos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez por semana por 1
a 3 semanas após a conclusão desses regimes de tratamento da neuros sífilis para fornecer uma duração total da terapia comparável àquela
para sífilis latente tardia.
Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, uma vez ao dia, durante 14 dias, também pode ser eficaz, mas a sensibilidade
cruzada com as cefalosporinas pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque a azitromicina e a doxiciclina
não foram adequadamente avaliadas em pacientes com neurossífilis.
Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando necessário; a carbamazepina (200 mg por via oral 3 ou 4
vezes ao dia) algumas vezes é útil.
Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR)

A maioria dos pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com sífilis secundária, tem uma JHR dentro de 6 a 12 horas do
tratamento inicial. Apresenta-se tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou uma exacerbação temporária
das lesões sifilíticas. O mecanismo não é compreendido e a JHR pode ser diagnosticada como uma reação alérgica.
JHR geralmente cede em 24 horas e não apresenta qualquer risco. Entretanto, pacientes com paresia geral ou uma contagem alta de células
no líquido cefalorraquidiano podem manifestar uma reação mais grave, incluindo convulsões ou derrames, devendo ser alertados e
observados de forma adequada.
JHR inesperada pode ocorrer em pacientes com sífilis não diagnosticada a quem são dados antibióticos contra treponema para outras
condições.
Vigilância pós-tratamento
Após o tratamento, os pacientes devem fazer
Exames e testes reagínicos aos 3, 6 e 12 meses e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes ou até que uma
redução 4 vezes maior durável no título seja alcançada
Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja normal
A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente antes do tratamento. Exames e testes reagínicos
devem ser feitos aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes. A ausência de redução
do título em 4 vezes, após 6 meses, sugere insucesso do tratamento. Após o sucesso do tratamento, as lesões primárias se curam
rapidamente e os títulos reagínicos diminuem, geralmente tornando-se qualitativamente negativos dentro de 9 a 12 meses.
Em cerca de 15% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme as recomendações, os títulos reagínicos não diminuem 4
vezes — critério utilizado para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser acompanhados clínica e
sorologicamente; eles também devem ser avaliados para infecção pelo HIV.
Se forem identificados sinais ou sintomas neurológicos, recomenda-se avaliação do LCR, com os achados orientando o tratamento. Se não for
possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis deve ser verificada no líquido cefalorraquidiano (porque a neurossífilis não
reconhecida pode ser a causa da insucesso do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados novamente com penicilina benzatina 2,4
milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.
Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de modo permanente e não se necessita que sejam medidos
periodicamente. Recaída clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, geralmente afetando o sistema nervoso, mas a
causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.
Pacientes com neurossífilis sem infecção pelo HIV ou aqueles com infecção pelo HIV que estão recebendo TARV eficaz e que apresentam
respostas sorológicas (normalização dos títulos séricos de RPR) e clínicas após o tratamento não precisam de exames repetidos do LCR. Nos
pacientes infectados pelo HIV os casos de pleocitose persistente do líquido cefalorraquidiano podem representar efeitos do HIV em vez de
neurossífilis persistente. Contagem normal de células no líquido cefalorraquidiano, resultados de testes sorológicos reagínicos e resultados
negativos de exame neurológico por 2 anos indicam provável cura. Se qualquer um dos seguintes estiver presente, o retratamento com um
esquema mais intensivo de antibióticos é indicado:
Contagem de células no líquido cefalorraquidiano que permanece anormal por > 2 anos
Um teste reagínico sérico que permanece reativo por > 2 anos
Um título de teste reagínico sérico aumentado
Recidiva clínica
Pontos-chave
Sífilis tem 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por períodos de infecção latente assintomática.
Lesão cutânea característica (cancro) geralmente aparece no local da infecção primária.
Subsequentemente, quase todos os órgãos podem ser afetados, mas pele, mucosas, olhos, ossos, aorta, meninges e
cérebro costumam ser atingidos.
Diagnosticar utilizando um teste não treponêmico (reagínico) [p. ex., reagina plasmática rápida (RPR) ou Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL)] e confirmar os resultados positivos utilizando um teste de anticorpos treponêmicos.
Tratar com penicilina benzatina (Benzetacil) sempre que possível, exceto que a sífilis ocular, a sífilis ótica e a neurosífilis
são inicialmente tratadas com penicilina G IV.
Notificar os casos de sífilis aos órgãos de saúde pública.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection: Screening: recomendações para adultos e adolescentes não gestantes
assintomáticos, com risco aumentado de infecção por sífilis
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis: A source of clinical
guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations
Direitos autorais © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

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13/08/2024, 21:13 Sífilis - Doenças infecciosas - Manuais MSD edição para profissionais

Revisado/Corrigido: jan. 2023

Sinais e sintomas | Diagnóstico | Tratamento | Pontos-chave | Informações adicionais

A sífilis ocorre em 3 estágios (ver tabela Classificação da sífilis):

Estágio Descrição Sinais e sintomas

Cancro (pequena lesão cutânea, normalmente indolor); linfadenopatia

Contagiosa Exantemas (que podem ser confundidos com os decorrentes de outras

Classificação clínica: sífilis terciária benigna, sífilis cardiovascular ou

† Também pode existir em estado permanentemente latente (assintomático).

Sinais e sintomas da sífilis

Imagens da sífilis primária

Sífilis — primária (cancro genital)

Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.

Sífilis — primária (cancro anal)

Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.

Sífilis — primária (cancro bucal)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Sífilis — primária (cancro digital)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Pênis, ânus e reto, em homens

Vulva, colo do útero, reto e períneo, em mulheres

A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:

Imagens da sífilis secundária

Sífilis secundária (corpo)

Sífilis — secundária (costas)

Sífilis — secundária (mãos)

Sífilis — secundária (plantas dos pés)

Sífilis terciária ou tardia

Sífilis terciária benigna

Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial como

Dilatação aneurismática da aorta ascendente

Estenose das artérias coronárias

Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de

Neurossífilis tem várias formas:

Exames diagnósticos para sífilis

Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)

Testes confirmatórios (treponêmicos)

Microscopia de campo escuro

Imunização (especificamente vacinas contra a covid-19 ou varíola)

Lúpus eritematoso sistêmico

Síndromes do anticorpo antifosfolipídio

Teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTA-ABS)

Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)

Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)

Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)

Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)

Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova infecção.

Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés

Fatores de risco (p. ex., HIV múltiplos parceiros sexuais)

Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária

Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada

Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores

Sífilis terciária ou tardia

Punção lombar para exame do líquido cefalorraquidiano (incluindo STS reagínica)

Exame de imagem do cérebro e da aorta

Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico

Penicilina benzatina para a maioria das infecções

Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis

Tratamento dos parceiros sexuais

O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é