28/11/2024, 11:36 Derrame pleural - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais

Algumas causas de derrame pleural *

Causa Comentários

Transudato

Insuficiência cardíaca Derrame bilateral, 81%; lado direito, 12%; lado esquerdo, 7%†
Na insuficiência ventricular esquerda, há um aumento da pressão intersticial, que
atravessa a pleura visceral e entra no espaço pleural

Cirrose com ascite Derrame do lado direito, 70%; lado esquerdo, 15%; bilateral, 15% ‡
(hidrotórax hepático) O líquido ascítico migra para a cavidade pleural através de orifícios diafragmáticos
Derrame ocorre em 5% dos pacientes com ascite clinicamente aparente

Hipoalbuminemia Incomum
Derrame bilateral em mais de 90%
Diminuição na pressão oncótica intravascular, que leva a derrames pleurais
Associado a anasarca ou edema em outro local

Síndrome nefrótica Derrame geralmente bilateral; comumente subpulmonar

A diminuição da pressão oncótica intravascular associada à hipervolemia provoca
transudação para a cavidade pleural

Hidronefrose A urina disseca o retroperitônio, alcançando o espaço pleural e provocando

urinotórax

Pericardite constritiva Aumento da pressão hidrostática IV nos lados direito e esquerdo

Em alguns pacientes, acompanhado por anasarca maciça e ascite por um mecanismo
semelhante ao do hidrotórax hepático

Atelectasia Aumento da pressão intrapleural negativa

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Causa Comentários

Diálise peritoneal Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático

Líquido pleural tem características semelhantes às do líquido dialisado

Pulmão encarcerado O encarceramento com tecido fibroso aumenta a pressão intrapleural negativa
Pode ser exsudativo ou limítrofe

Síndrome do Rara
extravasamento capilar Evolui com anasarca e derrame pericárdico
sistêmico

Mixedema no Derrame ocorre em cerca de 5%

(hipotireoidismo) Em geral, é transudato se houver também derrame pericárdico, devido a pressões
hidrostáticas elevadas; transudato ou exsudato se for derrame pleural isolado

Exsudato

Pneumonia (derrame Pode ser não complicada (não francamente infectada), ou complicada com loculações
parapneumônico) ou septações, ou purulenta (empiema)
É necessária toracentese para a diferenciação
A química do líquido pleural geralmente mostra LDH muito alto (p. ex., > 900 U/L [15
microkat/L]) e baixa glicose

Câncer Pulmão, linfoma e mama são as neoplasias mais comuns, mas pode haver derrame
com qualquer tumor metastático para a pleura
A dor torácica é tipicamente difusa e constante

Embolia pulmonar Derrame em cerca de 30% dos casos:

Quase sempre exsudativo; sanguinolento em mais de 50%

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Causa Comentários

Presume-se embolia pulmonar quando a dispneia for desproporcional ao tamanho do

derrame

Infecção viral Derrame geralmente pequeno, com ou sem infiltrado parenquimatoso

Predominam sintomas sistêmicos em vez de pulmonares

Cirurgia de Maior ou somente do lado esquerdo: 73%; bilateral e igual: 20%; maior ou somente
revascularização do lado direito: 7%
coronariana > 25% do hemitórax preenchido com líquido no 30° dia de pós-operatório em 10%
dos pacientes
Derrames sanguinolentos relacionados à sangramento pós-operatório provavelmente
se resolvem
Derrames não sanguinolentos têm probabilidade de recorrer; etiologia desconhecida,
mas provavelmente de causa imunológica

Tuberculose (TB) Derrame geralmente unilateral ou ipsilateral aos infiltrados parenquimatosos, se

presentes
Derrame decorrente de reação de hipersensibilidade à proteína da tuberculose
Culturas positivas do líquido pleural para tuberculose acima de 20%
Em geral, baixos níveis de glicose no líquido pleural (no intervalo inferior quase
normal) em comparação com a glicemia

Sarcoidose Derrame em 1–2%

Pacientes têm sarcoide parenquimatoso extenso e, com frequência, sarcoide
extratorácico
Granulomas pleurais em muitos pacientes sem derrame
Líquido pleural é predominantemente linfocítico

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Causa Comentários

Uremia Derrame em cerca de 3%

Mais de 50% têm sintomas secundários ao derrame: mais comumente febre (50%),
dor torácica (30%), tosse (35%) e dispneia (20%)
Diagnóstico por exclusão

Abscesso Causa derrame subpulmonar “simpático”

infradiafragmático Neutrófilos predominam no líquido pleural
pH e dextrose normais

Infecção pelo HIV Derrame com múltiplos fatores etiológicos: pneumonias (parapneumônico), incluindo
pneumonia por Pneumocystis jirovecii, outras infecções oportunistas, tuberculose e
sarcoma de Kaposi pulmonar

Artrite reumatoide O paciente é tipicamente um homem idoso com nódulos reumatoides e artrite
deformante
Deve-se diferenciar do derrame parapneumônico (ambos caracterizados por baixo
nível de glicose e pH e LDH alta)

Lúpus eritematoso O derrame pode ser a primeira manifestação do LES

sistêmico (LES) Comum no LES induzido por fármaco
Diagnóstico estabelecido por provas sorológicas do sangue e não do líquido pleural

Medicamentos Muitos fármacos, principalmente a bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína,

interleucina-2 (para o tratamento de câncer de células renais e melanoma), inibidores
de tirosina quinase (p. ex., dasatinibe), amiodarona e metisergida

Síndrome de Síndrome que ocorre como uma complicação da indução da ovulação com
hiperestimulação ovariana gonadotropina coriônica humana (hCG) e, ocasionalmente, clomifeno
Derrame desenvolve-se 7–14 dias após a injeção de hCG
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Causa Comentários

52% no lado direito; 27%, bilateral

Pancreatite Aguda: derrame ocorre em cerca de 50%: bilateral, 77%; do lado esquerdo, 16%; do
lado direito, 8%
O derrame decorre da passagem de líquido inflamatório exsudativo do diafragma e
inflamação diafragmática
Crônica: derrame decorre de trato sinusal do pseudocisto pancreático através do
diafragma até a cavidade pleural
Predomínio dos sintomas torácicos em vez de abdominais
Pacientes com caquexia que se assemelha à do câncer

Síndrome da veia cava Derrame geralmente causado por obstrução do fluxo linfático intratorácico venoso
superior por câncer ou trombose em um catéter central
Pode ser um exsudado ou um quilotórax

Ruptura esofágica Pacientes em estado grave

Emergência médica
Morbidade e mortalidade decorrentes de infecção do mediastino e da cavidade
pleural

Derrame pleural benigno Derrame ocorre em menos de 30 anos após a exposição inicial
da amiantose Frequentemente assintomático
Tende a regredir e reincidir
Diagnóstico de exclusão; deve-se excluir mesotelioma

Tumor ovariano benigno Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático

(síndrome de Meigs) Cirurgia às vezes indicada para pacientes com massa ovariana, ascite e derrame
pleural

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Causa Comentários

O diagnóstico requer o desaparecimento da ascite e do derrame no pós-operatório

Síndrome das unhas Tríade de derrame pleural, linfedema e unhas amarelas algumas vezes surgem depois
amarelas de décadas
Líquido pleural tem teor relativamente elevado de proteína e baixo de lactato
desidrogenase
Derrame tende a recorrer
Ausência de dor torácica pleurítica

* As causas estão listadas primeiro em ordem aproximada de maior frequência.

† Morales-Rull JL, Bielsa S, Conde-Martel A, et al. Pleural effusions in acute decompensated heart failure: Prevalence and prognostic
implications. Eur J Intern Med 2018;52:49-53. doi:10.1016/j.ejim.2018.02.004

‡ Alonso JC. Pleural effusion in liver disease. Semin Respir Crit Care Med 2010;31(6):698-705. doi:10.1055/s-0030-1269829

hCG = gonadotropina coriônica humana; IV = intravenosa; LDH = lactato desidrogenase.

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