Sífilis

Por 

Sheldon R. Morris
, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificação do conteúdo mar 2018

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Sífilis é uma doença sistêmica causada por Treponema pallidum,
caracterizada por 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas
separadas por períodos de infecção latente assintomática. Sintomas
comuns incluem úlceras genitais, lesões cutâneas, meningite, doença
aórtica e síndromes neurológicas. O diagnóstico é feito por sorologias
e estudos selecionados adjuntivos fundamentados na fase da doença.
Penicilina é o fármaco de escolha.
(Ver também Visão geral das doenças sexualmente transmissíveis  e Sífilis congênita .)
A sífilis é provocada por T. pallidum, um espiroqueta que não pode sobreviver muito
tempo fora do corpo humano. Na sífilis sexualmente adquirida, T. pallidum entra pelas
membranas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais dentro de horas e
rapidamente se dissemina ao longo do corpo.
Sífilis ocorre em 3 etapas ( Classificação da sífilis ):
 Primária

 Secundária

 Terciária

Há longos períodos latentes entre os estágios. Uma pessoa com sífilis permanece
infectante nas primeiras 2 fases.

TABELA
Classificação da sífilis

A infecção geralmente é transmitida por meio de contato sexual (incluindo genital,

orogenital e anogenital), mas pode ser transmitida não sexualmente por contato
cutâneo ou transplacentário, causando sífilis congênita. O risco de transmissão é de
aproximadamente 30% com um único encontro sexual com uma pessoa com sífilis
primária e de 60 a 80% de uma mãe infectada para o feto. Infecção anterior não
confere imunidade contra reinfecção.
Sinais e sintomas
A sífilis pode ser diagnosticada em qualquer fase e pode afetar um ou múltiplos
órgãos, imitando muitas outras doenças. Pode ser acelerada por infecção
concomitante pelo HIV; nesses casos, envolvimento ocular, meningites e outras
complicações neurológicas são mais comuns e mais graves.

Imagens da sífilis primária

Cancros sifilíticos podem aparecer nos órgãos genitais ou ao redor deles.

Imagem cedida por drs. Gavin Hart e N. J. Flumara, através da

Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and
Prevention.
Cancros sifilíticos podem aparecer no ânus ou ao redor do ânus.

Imagem cedida pela Dr. Susan Lindsley via a Public Health Image
Library dos Centers for Disease Control and Prevention.
Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Imagem cortesia da Public Health Image Library of the Centers for

Disease Control and Prevention.
Cancros sifilíticos podem aparecer por volta dos dedos ou em locais de ostomia.

Imagem cortesia da Public Health Image Library of the Centers for

Disease Control and Prevention.
Sífilis primária
Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), uma
lesão primária (cancro — ver Prancha 66) se desenvolve no local de inoculação. A
pápula hiperemiada inicial rapidamente forma um cancro, em geral uma úlcera indolor
com uma base firme; quando inflamada, escoa um soro claro que contém numerosos
espiroquetas. Linfonodos regionais são firmes, discretos e não dolorosos.

Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos
seguintes:

 Pênis, ânus e reto, em homens

 Vulva, cérvice, reto e períneo, em mulheres

  Lábios ou orofaringe, em ambos os sexos

Cerca de metade das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não têm
ciência do cancro porque ele causa poucos sintomas. Cancros no reto ou na boca, que
geralmente ocorrem em homens, muitas vezes não são percebidos.

O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser

completamente saudáveis.

Sífilis secundária
O espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões
mucocutâneas generalizadas (ver Prancha 67), edema dos linfonodos e, menos
comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12
semanas depois do aparecimento do cancro; aproximadamente 25% dos pacientes
continuam a ter um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e
fadiga são comuns. Cefaleia (devido à meningite), perda auditiva (devido à otite),
problemas de equilíbrio (devido à labirintite), distúrbios visuais (por causa de retinite ou
uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também podem ocorrer.

Mais de 80% dos pacientes apresentam lesões mucocutâneas; uma grande variedade
de exantemas e lesões ocorrem e qualquer superfície do corpo pode ser afetada. Sem
tratamento, as lesões podem desaparecer em poucos dias a semanas, persistir por
meses ou, com o tempo, desaparecerem sem cicatrizes.

Dermatite sifilítica é geralmente simétrica, sendo mais evidente nas palmas das mãos
e nas plantas dos pés. As lesões individuais são redondas, frequentemente
descamantes e podem se tornar confluentes para produzir lesões maiores, mas em
geral não apresentam dor ou prurido. Após a resolução das lesões, as áreas afetadas
podem ficar mais claras ou mais escuras do que o normal. Se o couro cabeludo estiver
envolvido, alopecia areata ocorre com frequência.
Condilomas planos são pápulas hipertróficas, planas, levemente róseas ou cinzentas
nas articulações mucocutâneas e em áreas úmidas da pele (p. ex., área perianal,
abaixo das mamas); as lesões são extremamente infecciosas. As lesões de boca,
garganta, laringe, pênis, vulva, ou reto normalmente são circulares, elevadas e muitas
vezes cinzas a brancas com borda vermelha.
A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:

 Cerca da metade dos pacientes apresentam linfadenopatia, normalmente

generalizada, com nódulos discretos não dolorosos e firmes, e na maioria das
vezes hepatosplenomegalia.
  Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesões em outros órgãos como olhos
(uveíte), ossos (periostite), articulações, meninges, rins (glomerulite), fígado
(hepatite) ou baço.

 Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes apresentam meningite leve no LCR,

mas < 1% tem sintomas de meningite, que podem incluir cefaleia, rigidez de
nuca, lesões dos nervos cranianos, surdez e inflamação dos olhos (p. ex.,
neurite óptica, retinite).

Mas a meningite aguda ou subaguda é mais comum em pacientes com infecção pelo
HIV e pode se manifestar como sintomas meníngeos ou acidentes vasculares
encefálicos por vasculite intracraniana.

Imagens da sífilis secundária

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando uma erupção cutânea
difusa que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

Imagem cortesia da Public Health Image Library of the Centers for

Disease Control and Prevention.
A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando uma erupção cutânea
difusa que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

Imagem cortesia da Public Health Image Library of the Centers for

Disease Control and Prevention.
Erupção maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de
sífilis secundária.

Imagem cortesia da Public Health Image Library of the Centers for

Disease Control and Prevention.
Erupção maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de
sífilis secundária.

Imagem cedida por Susan Lindsley via Public Health Image Library
of the Centers for Disease Control and Prevention.
Período latente
Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a
infecção).

Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis
(STS) persistem. Como os sintomas da sífilis primária e secundária são
ocasionalmente mínimos ou ignorados, os pacientes são, com frequência,
diagnosticados na fase latente, por meio de sorologia para sífilis.

A doença pode ficar latente permanentemente, mas recaídas com lesões

mucocutâneas contagiosas podem ocorrer durante o período latente recente.

Pacientes que fazem uso de antibióticos para tratar outras doenças podem ser curados
da sífilis latente, que poderia ser responsável pela raridade da fase tardia em países
desenvolvidos.

Sífilis terciária ou tardia

Aproximadamente um terço das pessoas sem tratamento desenvolve sífilis tardia,
embora, algumas vezes, não muitos anos depois da infecção inicial. Pode-se
classificar clinicamente as lesões como

 Sífilis terciária benigna

 Sífilis cardiovascular

 Neurossífilis

Sífilis gomatosa terciária benigna em geral se desenvolve em 3 a 10 anos depois da

infecção e pode envolver a pele, ossos e órgão internos. Gomas são massas
inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem infiltrar
órgãos ou tecidos de maneira difusa; crescem e se curam lentamente e deixam
cicatrizes.
Sífilis (goma)

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que
causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite.
Sífilis cardiovascular em geral se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial
como qualquer um dos seguintes:
 Dilatação aneurismática da aorta ascendente

 Insuficiência da valva aórtica

 Estenose das artérias coronárias

Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de

estruturas adjacentes no mediastino e na parede torácica. Os sintomas incluem tosse
estridente e estridor por pressão na traqueia, estenose brônquica e infecção
subsequente por compressão do esôfago, rouquidão por compressão do nervo
laríngeo recorrente e erosão dolorosa do esterno e dos arcos costais ou da espinha
por pulsações repetidas da aorta dilatada.

Neurossífilis tem várias formas:

 Neurossífilis assintomática

 Neurossífilis meningovascular

 Neurossífilis parenquimatosa

 Tabes dorsalis

Neurossífilis assintomática causa meningite leve em cerca de 15% das pessoas com

diagnóstico original de sífilis latente, em 25 a 40% daquelas com sífilis secundária, em
12% daquelas com sífilis cardiovascular e em 5% das com sífilis terciária benigna.
Sem tratamento, evolui para neurossífilis sintomática em 5% dos casos. É improvável
que uma pessoa cujo LCR é normal > 2 anos após a infecção inicial desenvolva
neurossífilis.
Neurossífilis meningovascular resulta de inflamação das artérias de tamanho médio
ou pequeno do cérebro ou da coluna vertebral; os sintomas ocorrem tipicamente em 5
a 10 anos após a infecção e variam de nenhum a infartos. Os sintomas podem
começar com cefaleia, rigidez de nuca, vertigem, comportamento estranho, pouca
concentração, perda de memória, cansaço, insônia e visão borrada. O envolvimento da
coluna vertebral pode produzir fraqueza e desgaste da cintura escapular e dos
músculos do braço, paraplegia espástica lentamente progressiva com incontinência
urinária e/ou fecal e, em casos raros, paralisia súbita das pernas decorrente de
trombose das artérias espinais.
Neurossífilis parenquimatosa (paresia geral ou demência paralítica) resulta de
meningoencefalite crônica que provoca destruição do parênquima cortical. Em geral,
desenvolve-se em 15 a 20 anos depois da infecção inicial, na maioria das vezes não
afetando pacientes antes dos 40 ou 50 anos de idade. Produz deterioração
progressiva de comportamento e pode mimetizar uma doença mental ou demência.
Irritabilidade, dificuldade de concentração, deterioração de memória, julgamento
alterado, cefaleia, insônia, fadiga e letargia são comuns; convulsões, afasia e
hemiparesia transitória são possíveis. A higiene e a aparência do paciente se
deterioram. Instabilidade emocional, perda ponderal, depressão e delírios de grandeza
com falta de discernimento podem ocorrer. Os sinais incluem tremores de boca, língua,
mãos estendidas e corpo inteiro; anormalidades de pupila; disartria; hiper-reflexia; e,
em alguns casos, respostas do músculo extensor plantar. A caligrafia é geralmente
trêmula e ilegível.
Tabes dorsal (ataxia locomotora) envolve degeneração lenta e progressiva do corno
posterior e das raízes nervosas. Desenvolve-se tipicamente 20 a 30 anos depois da
infecção inicial, por um mecanismo desconhecido. O sintoma mais precoce e
característico é, em geral, uma intensa dor em pontada (fisgada) nas costas e nas
pernas, que recidiva de forma irregular. Ataxia de marcha, hiperestesia e parestesia
podem produzir uma sensação de caminhar sobre espuma de borracha. A perda de
sensibilidade da bexiga provoca retenção de urina, incontinência e infecções
recorrentes. A disfunção erétil é comum.
A maioria dos pacientes com tabes dorsal é magra e apresenta fácies triste
característica e pupilas de Argyll Robertson (pupilas que se ajustam, mas não
respondem à luz). Atrofia óptica pode ocorrer. Exame das pernas revela hipotonia,
hiporreflexia, comprometimento da sensibilidade vibratória e de posição articular,
ataxia no teste do calcanhar, ausência de sensação de dor profunda e sinal de
Romberg. Tabes dorsal tende a ser intratável até mesmo com tratamento.

Crises viscerais (dor episódica) são uma variante da tabes dorsalis; paroxismos de dor
ocorrem em vários órgãos, mais comumente no estômago (causando vômitos), mas
também no reto, bexiga e laringe.

Outras lesões
Podem ocorrer manifestações sifilíticas oculares e óticas em qualquer fase da doença.

As síndromes oculares podem comprometer praticamente qualquer parte do olho e

englobam a queratite intersticial, a uveíte (anterior, intermediária e posterior), a
coriorretinite, a retinite, a vasculite retiniana e as neuropatias ópticas e do nervo
craniano. Casos de sífilis ocular ocorreram entre homens infectados pelo HIV que
fazem sexo com homens. Vários casos resultaram em morbidade significativa,
incluindo cegueira. Pacientes com sífilis ocular têm risco de neurossífilis.
A otossífilis pode comprometer a cóclea (provocando perda de audição e zumbido) ou
o sistema vestibular (provocando vertigem e nistagmo).
Lesões tróficas, secundárias à hipoestesia da pele ou de tecidos periarticulares,
podem se desenvolver nas fases posteriores. Úlceras tróficas podem se desenvolver
nas plantas dos pés e penetrar profundamente, até o osso subjacente.
Artropatia neurogênica  (articulações de Charcot), uma degeneração articular indolor
com edema ósseo e variação anormal de movimento, é uma manifestação clássica de
neuropatia comum.
Diagnóstico
 Sorologias reagínicas (reagina plasmática rápida [RPR] ou Venereal Disease
Research Laboratory [VDRL]) para exame de sangue e diagnóstico de infecções
do SNC.

 Sorologias treponêmicas (p. ex., absorção de anticorpo treponêmico

fluorescente ou ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T.
pallidum)
(Ver também the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations
regarding screening for syphilis infection .)
Suspeita-se de sífilis em pacientes com lesões mucocutâneas típicas ou distúrbios
neurológicos inexplicados, particularmente em áreas de alta prevalência da doença.
Nessas áreas, deve ser considerada também em pacientes com muitos achados
inexplicados. Como existem diversas manifestações clínicas e as fases avançadas
hoje em dia são relativamente raras na maioria dos países desenvolvidos, é mais difícil
o seu reconhecimento. Pacientes com HIV e sífilis podem ter a doença atípica ou
rapidamente progressiva.

Os testes diagnósticos realizados dependem da fase da sífilis da qual se suspeita.

Infecção neurológica é mais bem detectada por, e seguida de, testes reagínicos
quantitativos do LCR. Os casos devem ser notificados aos órgãos de saúde pública.

Exames diagnósticos para sífilis

Incluem testes sorológicos para sífilis (STS), que consistem em

 Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)

 Testes confirmatórios (treponêmicos)

 Microscopia de campo escuro

O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro. Tradicionalmente, os

testes reagínicos eram feitos primeiro, e os resultados positivos eram confirmados por
um teste treponêmico. Alguns laboratórios agora invertem essa sequência; eles fazem
testes treponêmicos baratos mais recentes primeiro e confirmam os resultados
positivos usando um teste não treponêmico.
Testes não treponêmicos (reagínicos) usam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é,
lipídios do coração de bovinos) para detectar reaginas (i.e., anticorpos humanos que
se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas (RPR,
rapid plasma reagin) são testes reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para
triagem, mas não completamente específicos para sífilis. Resultados podem ser
apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no limite, ou
não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex., positivo para a diluição de 1:16).
Condições múltiplas diferentes de infecções por treponema (p. ex., LES, síndromes
com anticorpo antifosfolipídico) podem produzir um teste reagínico positivo
(biologicamente falso-positivo). O exame do LCR com testes reagínicos é
razoavelmente sensível para doença recente, mas menos sensível na neurossífilis
tardia. Testes reagínicos no LCR podem ser usados para diagnosticar neurossífilis ou
monitorar resposta ao tratamento, quantificando títulos.
Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são
muito específicos para a sífilis. Eles incluem:
 Teste de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS)

 Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)

 Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)
 Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)
 Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)

Se os testes treponêmicos não confirmarem a infecção por treponema, após um teste

reagínico positivo, o resultado é considerado biologicamente falso-positivo. Embora a
aplicação dos testes treponêmicos no LCR seja controversa, algumas autoridades
acreditam que o teste FTA-ABS seja sensível.

Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a

infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis primária inicial pode ser negativa e um
resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Títulos reagínicos
diminuem após tratamento eficaz, permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis
primária e durante 2 anos na sífilis secundária. Testes treponêmicos em geral
permanecem positivos por muitas décadas, apesar do tratamento eficaz e, portanto,
não podem ser utilizados para avaliar a eficácia.

A escolha dos exames e a interpretação dos resultados dos testes dependem de

vários fatores, incluindo sífilis anterior, possível exposição à sífilis e resultados de
testes.

Se os pacientes tiveram sífilis, um teste reagínico é feito. Um aumento de 4 vezes

no título sugere nova infecção ou tratamento falho.
Se os pacientes não tiveram sífilis, testes treponêmicos e reagínicos são feitos. Os
resultados dos testes determinam os próximos passos:
 Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova
infecção.

 Os resultados positivos no teste treponêmico, mas os resultados negativos no

teste reagínico: um segundo teste treponêmico é feito para confirmar o teste
positivo. Se os resultados dos testes reagínicos são repetidamente negativos, o
tratamento não é indicado.

 Resultados positivos em testes treponêmicos, resultados negativos no teste

reagínico, mas a história sugere exposição recente: um teste reagínico é
repetido 2 a 4 semanas após a exposição para certificar-se de que qualquer
nova infecção é detectada.
Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina
com exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo para visualizar diretamente os
espiroquetas. Embora não disponível frequentemente, a microscopia de campo escuro
é o teste mais sensível e específico para sífilis primária inicial. Os espiroquetas
aparecem contra um fundo escuro como espirais delgados brilhantes e móveis, com
aproximadamente 0,25 μm de largura e 5 a 20 μm de comprimento. Devem ser
distinguidos morfologicamente dos espiroquetas não patogênicos, que podem fazer
parte da flora normal, em especial da boca. Portanto, não se faz microscopia de campo
escuro das amostras intra-orais para sífilis.

Sífilis primária
Em geral, suspeita-se de sífilis primária com base em úlceras genitais, algumas vezes
extragenitais, relativamente indolores. Características diferenciais de algumas causas
de úlceras genitais sexualmente transmissíveis ( Diferenciação de lesões genitais
sexualmente transmitidas comuns ). Coinfecções com 2 patógenos (p. ex., herpes-vírus
simples e T. pallidum) não são raras.
Microscopia de campo escuro (se disponível) de exsudato de um cancro ou aspirado
de linfonodo pode ser diagnóstica. Se os resultados forem negativos ou se o teste não
estiver disponível, deve-se realizar STS reagínica. Se os resultados são negativos ou o
teste não pode ser realizado imediatamente, mas uma lesão cutânea esteve presente
por < 3 semanas (antes de a STS se tornar positiva) e um diagnóstico alternativo
parece improvável, o tratamento pode ser instituído, e a STS repetida em 2 a 4
semanas.
Os pacientes com sífilis devem realizar testes para outras DST, incluindo infecção por
HIV, no momento do diagnóstico e 6 meses mais tarde.

Sífilis secundária
Em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em
qualquer caso de rash cutâneo ou lesão de mucosa sem diagnóstico, em particular se
o paciente apresentar um dos seguintes sinais:

 Linfadenopatia generalizada

 Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés

 Condiloma plano

 Fatores de risco (p. ex., HIV, múltiplos parceiros sexuais)

A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de

fármacos , rubéola , mononucleose infecciosa , eritema multiforme , ptiríase
rubra, infecção por fungo  ou, particularmente, ptiríase rósea. Condiloma plano pode
ser confundido com verrugas, hemorroidas , ou pênfigo vegetante; lesões no couro
cabeludo podem ser confundidas com tinha ou alopecia areata  idiopática.
A sífilis secundária é excluída por STS reagínica negativa, que praticamente é sempre
reativa nessa fase, com frequência com títulos altos. Uma síndrome compatível com
uma STS positiva (tanto reagínica quanto treponêmica) é fundamental para o
tratamento. Não raro, essa combinação representa sífilis latente coexistindo com outra
doença de pele. Pacientes com sífilis secundária devem ser examinados quanto a
outras DST e neurossífilis assintomática.

Sífilis latente
A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica
são positivas, na ausência de sintomas ou sinais de sífilis ativa. Esses pacientes
devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial
exames genitais, cutâneos, neurológicos e cardiovasculares.

Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o
ano anterior, testes treponêmicos de negativos para positivos, um teste não
treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou
mais nos títulos de teste reagínico além de qualquer um dos seguintes:

 Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária

 Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce

documentada

 Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores

Pacientes com sífilis latente, mas não atendem os critérios acima referidos têm sífilis
latente tardia.

Tratamento e acompanhamento sorológico por vários anos podem ser necessários

para assegurar o sucesso da terapia, pois títulos reagínicos de STS diminuem
lentamente.

Sífilis latente adquirida deve ser diferenciada de sífilis congênita

latente , boubas latentes e outras doenças causadas por treponema.

Sífilis terciária ou tardia

Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades
neurológicas inexplicadas) devem realizar STS. Caso esta seja reagente, devem-se
realizar:

 Punção lombar  para exame do LCR (incluindo STS reagínica)

 Exame de imagem do cérebro e da aorta

 Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico

Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns
casos de tabes dorsal.

Na sífilis terciária benigna, pode ser difícil a diferenciação de outras lesões

inflamatórias contendo massas ou úlceras sem biópsia.
Na sífilis cardiovascular, sintomas de compressão de estruturas adjacentes por
aneurisma, particularmente estridor ou rouquidão, podem ser sugestivos e a avaliação
clínica pode ser quase patognomônica.
Sugere-se aneurisma aórtico sifilítico em casos de insuficiência aórtica sem
estenose aórtica e, na radiografia de tórax, de alargamento da raiz da aorta e
calcificação linear nas paredes da aorta ascendente. O diagnóstico de aneurisma é
confirmado com exame de imagem da aorta (ecocardiograma transesofágico,
tomografia computadorizada, ou ressonância magnética).
Com exceção de pupila de Argyll Robertson, a maioria dos sinais e sintomas
de neurossífilis não é específica, assim o diagnóstico se baseia fortemente em um
alto índice de suspeita clínica. A neurossífilis assintomática é diagnosticada com base
em LCR anormal (tipicamente, pleocitose linfocítica e proteína elevada) e teste
reagínico positivo no LCR. Na neurossífilis parenquimatosa, os testes reagínicos no
LCR e treponêmicos no soro são reagentes e, tipicamente, o LCR apresenta pleocitose
linfocítica e proteínas elevadas. Como o HIV produz pleocitose leve e uma variedade
de outros sintomas neurológicos, pode-se confundir o diagnóstico.
E se sífilis ocular é diagnosticada, testes de LCR para neurosífilis devem ser feitos.
Em tabes dorsal, testes reagínicos no soro podem ser negativos se o paciente tiver
sido previamente tratado, mas testes treponêmicos no soro são, em geral, positivos.
Embora o LCR mostre, com frequência, pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e,
algumas vezes, positividade nos testes reagínicos ou treponêmicos, em muitos casos
tratados o LCR é normal.
Tratamento
 Penicilina benzatina para a maioria das infecções

 Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis

 Tratamento dos parceiros sexuais

O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é

 Penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil)

A combinação de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R) não deve ser usada.

Deve-se avaliar todos os parceiros sexuais de um paciente diagnosticado com sífilis.
Tratam-se os parceiros sexuais nas seguintes circunstâncias:
  Deve-se tratar empiricamente a sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato
sexual com um paciente nos 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária,
secundária ou latente precoce, mesmo que os resultados das sorologias sejam
negativos.

 Deve-se tratar presuntivamente sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato
sexual com um paciente > 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária,
secundária ou latente precoce se os resultados dos testes sorológicos não estão
disponíveis imediatamente e a oportunidade de acompanhamento é incerta. Se
os testes sorológicos são negativos, não é necessário tratamento. Se os testes
sorológicos são positivos, o tratamento deve basear-se na avaliação clínica e
sorológica e no estágio da sífilis.

Dicas e conselhos
Usar apenas penicilina benzatina pura (Bicillin L-A) para sífilis; não usar a
combinação com nome semelhante de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R).

Sífilis primária, secundária e latente

Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, em dose única, produz níveis
sanguíneos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária
e latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente
administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais.
Injeções adicionais de 2,4 milhões de unidades devem ser administradas 7 e 14 dias
mais tarde para sífilis latente tardia (> 1 ano) ou de duração desconhecida, por causa
da persistência ocasional do treponema no LCR, após esquema de dosagem única. O
tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.
Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia,
broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg VO 2 vezes
ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração
desconhecida). Azitromicina 2 g VO em dose única é eficaz para a sífilis latente
primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única
mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do
mundo, incluindo os EUA, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.

Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia.
Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à
penicilina.

Ceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes

com sífilis precoce e pode ser eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da
terapia ideal são desconhecidas.
Sífilis terciária ou tardia
A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira
que a sífilis latente tardia.
Para sífilis ocular ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes:
 Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 h (penetra melhor no
SNC, mas pode ser não ser prática)

 Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez/dia mais

probenecida 500 mg VO 4 vezes/dia

Administram-se os dois fármacos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina,

2,4 milhões de unidades, IM, 1 vez/semana por até 3 semanas para fornecer uma
duração total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.

Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, 1 vez/dia, durante 14

dias, também pode ser eficaz, mas a sensibilidade cruzada com as cefalosporinas
pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque a
azitromicina e a doxiciclina não foram adequadamente avaliadas em pacientes com
neurossífilis.

O tratamento de neurossífilis assintomática parece prevenir o desenvolvimento de

novos déficits neurológicos. O tratamento sintomático de neurossífilis pode incluir
antipsicóticos orais ou intramusculares que possam ajudar a controlar paresias.
Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando
necessário; a carbamazepina (200 mg, VO, 3 ou 4 vezes/dia) algumas vezes é útil.

Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR)

A maioria dos pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com
sífilis secundária, tem uma JHR dentro de 6 a 12 h do tratamento inicial. Apresenta-se
tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou uma
exacerbação temporária das lesões sifilíticas. O mecanismo não é compreendido e a
JHR pode ser diagnosticada como uma reação alérgica.

JHR geralmente cede em 24 h e não apresenta qualquer risco. Entretanto, pacientes
com paresia geral ou uma contagem alta de células no LCR podem manifestar uma
reação mais grave, incluindo convulsões ou derrames, devendo ser alertados e
observados de forma adequada.

JHR inesperada pode ocorrer em pacientes com sífilis não diagnosticada a quem são
dados antibióticos contra treponema para outras condições.

Vigilância pós-tratamento
Após o tratamento, os pacientes devem fazer
  Exames e testes reagínicos aos 3, 6 e 12 meses e anualmente, depois disso,
até que se tornem não reagentes ou até que uma redução 4 vezes maior durável
no título seja alcançada

 Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja
normal

A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente
antes do tratamento. Exames e testes reagínicos devem ser feitos aos 3, 6 e 12 meses
após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes. A
ausência de redução do título em 4 vezes, após 6 meses, sugere falha do tratamento.
Após o sucesso do tratamento, as lesões primárias se curam rapidamente e os títulos
reagínicos diminuem, em geral tornando-se qualitativamente negativos dentro de 9 a
12 meses.

Em cerca de 15% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme
as recomendações, os títulos reagínicos não diminuem 4 vezes — critério utilizado
para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser
acompanhados clínica e sorologicamente; eles também devem ser avaliados para
infecção pelo HIV. Se não for possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis
deve ser verificada no LCR (porque a neurossífilis não reconhecida pode ser a causa
da falha do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados novamente com penicilina
benzatina 2,4 milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.

Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de

modo permanente e não se necessita que sejam medidos periodicamente. Recaída
clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, em geral afetando o
sistema nervoso, mas a causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.

Pacientes com neurossífilis devem ser submetidos a testes de LCR a cada 6 meses,
até que a celularidade do líquor esteja normal. Nos pacientes infectados pelo HIV, os
casos de pleocitose persistente do LCR podem representar efeitos do HIV em vez de
neurossífilis persistente. Contagem normal de células no LCR, resultados de testes
sorológicos reagínicos e resultados negativos de exame neurológico por 2 anos
indicam provável cura. Se qualquer um dos seguintes estiver presente, o retratamento
com um esquema mais intensivo de antibióticos é indicado:

 Contagem de células no LCR que permanece anormal por > 2 anos

 Um teste reagínico sérico que permanece reativo por > 2 anos

 Um título de teste reagínico sérico aumentado

 Recidiva clínica
Pontos-chave
 Sífilis tem 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por
períodos de infecção latente assintomática.

 Lesão cutânea característica (cancro) geralmente aparece no local da

infecção primária.

 Subsequentemente, quase todos os órgãos podem ser afetados, mas

pele, mucosas, olhos, ossos, aorta, meninges e cérebro costumam ser
atingidos.

 Diagnosticar usando um teste não treponêmico (reagínico) (p. ex., RPR,

VDRL), e confirmar os resultados positivos usando um teste de anticorpos
treponêmicos.

 Tratar com penicilina benzatina (Benzetacil) sempre que possível.

 Notificar os casos de sífilis aos órgãos de saúde pública.