Revista Perspectivas Online: Biológicas & Saúde

Novembro de 2017, Vol.7, nº 25, p. 1- 24

ISSN: 2236-8868 (Online)
DOI: 10.25242/886872520171136

EFETIVIDADE DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA NA UTI

Thatiany Batista Paes Nascimento1, Criscila Henriques Ramos1, Thiago dos Santos Silva1 &
Vanessa Pio dos Santos Torres2*

NASCIMENTO, T.B.P.; RAMOS, C.H.; SILVA, T.S. & TORRES, V.P.S. Efetividade das medidas de prevenção e
controle de pneumonia associada à ventilação mecânica na UTI. Perspectivas Online: Biológicas e Saúde, v.7, n.25,
p.1- 24, 2017.

RESUMO

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica desenvolvida na UTI de um hospital de grande

(PAVM) é considerada a segunda infecção mais porte no município de Campos dos Goytacazes
frequente nas UTIs Americanas, e na Europa. RJ, no período de setembro a dezembro/2015, e
Destacando o Brasil, estudos revelam que a compuseram a amostra 51 pacientes que estavam
PAVM é uma das maiores infecções hospitalares em uso de prótese ventilatória. Na UTI do hospital
resultando em altos índices de internações referido foi obtido um percentual significativo de
prolongadas. A Sociedade Brasileira de pacientes diagnosticados com PAVM referente a
Pneumologia define a PAVM como aquela que 27,4%. Pode-se ressaltar a conformidade de geral
ocorre após 48h a instalação de ventilação de 33,3% e não conformidade geral de 66,6%.
mecânica. O estudo objetivou-se em destacar a Este cenário demonstrou que as medidas foram
importância da implementação das medidas de realizadas de forma insatisfatória pelos
prevenção e controle da PAVM na UTI pelos profissionais de enfermagem, evidenciando baixa
profissionais de enfermagem. A metodologia adesão as medidas essenciais para minimizar a
adotada foi a pesquisa exploratória, descritiva e incidência de PAVM.
observacional com abordagem quantitativa,

Palavras-chave: Pneumonia; Infecções Hospitalares; Unidade de Terapia Intensiva; Cuidados de

Enfermagem.

1
 ABSTRACT

Mechanical Ventilation Associated Pneumonia quantitative approach, developed in the ICU of a

(PAVM) is considered the second most frequent large hospital in the municipality of Campos dos
infection in American ICUs, and in Europe. Goytacazes RJ, from September to December /
Highlighting Brazil, studies show that VAP is one 2015, and the sample consisted of 51 patients who
of the largest hospital infections resulting in high were in Use of ventilatory prosthesis. In the ICU
rates of prolonged hospitalizations. The Brazilian of the mentioned hospital a significant percentage
Society of Pulmonology defines PAVM as the one of patients diagnosed with VAP were obtained,
that occurs after 48 hours the installation of corresponding to 27.4%. Overall compliance of
mechanical ventilation. The study aimed to 33.3% and overall non-compliance of 66.6% can
highlight the importance of the implementation of be highlighted. This scenario demonstrated that
measures of prevention and control of VAP in the the measurements were performed unsatisfactorily
ICU by the nursing professionals. The by nursing professionals, showing low adherence
methodology used was the exploratory, to the essential measures to minimize the
descriptive and observational study with a incidence of VAP.

Keywords: Pneumonia; Hospital Infections; Intensive Care Unitis; Nursing Care.

1
Acadêmicos em Enfermagem do ISECENSA - Rua Salvador Correa, 139, Centro, Campos dos Goytacazes, RJ, CEP:
28035-310, Brasil;
2
Enfermeira Intensivista/ UERJ/RJ e professora do ISECENSA – Rua Salvador Correa, 139, Centro, Campos dos
Goytacazes, RJ, CEP: 28035-310, Brasil;
(*) e-mail: [email protected]
Data de chegada: 13/03/2017 Data para publicação: 30/11/2017

2
 1. INTRODUÇÃO

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) é aquela que desenvolve-se após 48h de
ventilação mecânica, excluindo-se os casos de pneumonias como causa da insuficiência respiratória. É
considerada a segunda infecção mais frequente em UTIs americanas e a mais frequente na Europa.
Entretanto no Brasil estudos individuais demonstram que a PAVM é considerada como uma das maiores
causas de infecções hospitalares que conduzem altos índices de internações prolongadas, aumento dos custos
hospitalares e consequentemente agravos no quadro clínico de pacientes (Sociedade Brasileira de
Pneumologia, 2013).

Tendo em vista, que a PAVM é considerada uma das maiores infecções hospitalares, um estudo
conduzido em 99 hospitais brasileiros, demonstrou que do total de infecções no ambiente hospitalar, 28,9%
foi de pneumonia e, destas, 50% ocorreram em pacientes ventilados mecanicamente na unidade de terapia
intensiva (BRASIL, 2014).

A UTI destina-se ao cuidado intensivo, ininterrupto a pacientes graves ou de risco, tais pacientes
podem apresentar comprometimento em seus sistemas fisiológicos o que resulta muitas vezes na perda da
sua capacidade de autorregularão, sendo potencialmente recuperáveis com auxílio de equipe
multiprofissional, alta tecnologia e recursos humanos especializados (JERONIMO, 2010).

Bork, Gaspar e Reche (2015), afirmam que pacientes internados na UTI, estão expostos a uma ampla
variedade de microrganismos patogênicos, tal setor representa menos de 2% dos leitos hospitalares
disponíveis, porém favorece com de 25% das infecções hospitalares, com significativo impacto nos índices
de morbidade e mortalidade.

A manutenção da vida dos pacientes críticos em sua maioria ocorre através da substituição de
funções orgânicas por métodos artificiais, necessitando de monitorização e suporte contínuo para manter
estáveis as funções vitais aumentando a sobrevida desses pacientes. Dentre esses métodos pode-se citar a
ventilação mecânica ou a traqueostomia que, por sua vez, rompem as barreiras imunológicas, afetam os
mecanismos de defesas do trato respiratório, tais intervenções também podem ser danosas expondo-os a
riscos de adquirir infecções comprometendo de forma significativa a sua recuperação (GOMES, 2016;
PERUGINI et al., 2015; MELO et al., 2015).

A infeção hospitalar decorrente das complicações é descrita como qualquer infecção adquirida após a
internação hospitalar ou pode manifestar-se logo após a alta, quando relacionada com o procedimento ou
internação, em contrapartida difere-se de outras patologias por ser causada por agentes múltiplos e por sua
cadeia de transmissão ser muito variável. Assim, destaca-se a pneumonia que quando associada à ventilação
mecânica sua incidência é de 86% com a prevalência de 20,5 a 34,4 casos por 1.000 dias de VM, tendo uma
variação entre 10% e 50% para desenvolver a doença com risco aproximado de 1% a 3% por dia de VM,
podendo elevar os custos hospitalares e aumento do tempo de internações repercutindo de forma expressiva
no quadro do paciente tendo como principal consequência mortalidade (ALMEIDA et al., 2015; CALIL et
al., 2014).

Frente a esta problemática foi lançada uma campanha “Protecting 5 Million Lives”, coordenada pelo
Institute Healthcare Improvement (IHI), que consistiu em promover a prevenção das Infecções Relacionadas
à Assistência em Saúde (IRAS) em procedimentos invasivos. Recomendam-se pacotes de medidas
preventivas, nomeados “bundles”, que individualmente resultam em melhoria da assistência, e, quando
implantadas em conjunto, resultam em melhorias ainda mais expressivas (CAMBRIDGE, 2008).

A equipe de enfermagem dispõe da maioria dos cuidados à vida dos pacientes críticos em uma UTI
de forma ininterrupta, o que implica ao enfermeiro a vivenciar um desafio na edificação do conhecimento
sobre o qual se fundamenta sua prática, ainda como parte desse desafio elenca-se o desenvolvimento do
3
processo de trabalho da enfermagem com objetivo de promover, manter ou restaurar o nível de saúde desses
pacientes (CHAGAS, PEREIRA; CASTRO 2015).

Ao discorrer sobre cuidados a pacientes críticos em UTI, é necessário enfatizar a humanização, isto
é, tornar humano e complacente, sendo compreendida como um modo que busca resgatar o respeito a vida
humana nos aspectos sociais, fisiológicos e biológicos. Dessa forma é necessário que o profissional frente ao
paciente adote uma prática considerando o conjunto desses aspectos como parte da sua assistência
humanizada, assumindo uma posição ética de respeito ao próximo (COLAÇO et al., 2015).

Segundo o Center for Disease Control and Prevention (CDC) 2016, algumas medidas de prevenção
de PAVM são fundamentadas em quatro critérios: conhecimento dos profissionais de saúde acerca do
controle e de prevenção; a vigilância e notificação de casos diagnosticados; prevenção da transmissão por
microrganismos e minimizar o risco para infecção.

Marras & Lapena (2015) afirmam que a equipe multiprofissional exerce papel fundamental no que
diz respeito à prevenção das infecções no ambiente hospitalar, o que implica a equipe de saúde adoção de
medidas preventivas padronizadas, treinamento de equipes, educação continuada no processo assistencial
com vistas a evitar falhas neste processo, uma vez que a PAVM é de origem infecciosa com diagnostico
multicausal.

Assim, justifica-se a importância e relevância da presente pesquisa, que propõe abordar os cuidados
voltados para o indivíduo submetidos à ventilação mecânica, pois a equipe enfermagem compõe a força
motriz dos cuidados assistenciais, e necessita estar capacitada para evitar eventos adversos.

Diante ao exposto, a pesquisa teve como objetivo destacar a importância da implementação das
medidas de prevenção e controle da pneumonia associada à ventilação mecânica pela equipe de enfermagem
na unidade de terapia intensiva.

2. METODOLOGIA

A pesquisa realizou-se na UTI Adulta de uma instituição pública referência no atendimento de

emergência em Campos dos Goytacazes, RJ. O hospital, que existe há 59 anos, é reconhecido pelo
Ministério da Saúde com classificação de Nível III (máximo) em atendimento de emergência. Optou-se pela
determinada instituição devido o elevado quantitativo de leitos (24 leitos), consequente demanda de
profissionais de enfermagem na UTI e também por ser referência no atendimento de emergência na rede
Sistema Único de Saúde (SUS).

Os sujeitos da pesquisa foram 51 pacientes de ambos os sexos internados no setor de UTI dessa
unidade, em uso de prótese ventilatória, rebaixamento do nível de consciência e/ou uso de sondas digestivas
excluindo-se da pesquisa pacientes diagnosticados com pneumonia na admissão hospitalar ou aqueles que
desenvolveram nas primeiras 24 de internação na UTI.

A coleta de dados foi realizada através de dois instrumentos, aplicados no período de 07h as 12h,
entre setembro a novembro de 2015 são eles:

Instrumento I: Impresso de caracterização que foi alimentado por meio da análise de prontuário do
paciente a fim de conhecer os fatores específicos da clínica, tais como, tempo de internação e diagnóstico de
pneumonia. Sendo seguido por preenchimento de um checklist observacional referenciado nas evidências
científicas de bundles, guidelines e manuais (Agência de Vigilância Sanitária Brasileira), com base nas
orientações de ações e boas práticas para a prevenção e controle da PAVM. Este foi alimentado por meio de
observação direta não-participante dos procedimentos assistenciais dispensados aos pacientes que se
enquadrarem nos critérios de inclusão desta pesquisa.

4
 Instrumento II: Foi utilizado o Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção e
Controle de Pneumonia em Pacientes de Alto Risco (IRPR), o qual foi desenvolvido e validado por
especialistas sendo disponibilizado no Manual de Indicadores de Avaliação de Práticas de Controle de
Infecção Hospitalar, sendo de domínio público esse instrumento é composto por uma planilha e
fundamentado na observação da aplicabilidade de medidas de prevenção e controle de pneumonia hospitalar,
tais como: decúbito elevado, utilização de soluções estéreis nos equipamentos de terapia respiratória,
fisioterapia respiratória, e adesão à rotina de troca dos inaladores estabelecida na instituição (Secretaria da
Saúde do estado de São Paulo, 2006).

O instrumento I possibilitou conhecer a incidência de pneumonia e relacioná-la com a efetividade da

implementação de medidas preventivas. Os dados coletados foram digitados no programa Microsoft Office
Excel versão: 14.0. Ano 2010 para Windows com análise estatística descritiva.

O instrumento II possibilitou registrar as avaliações e um constructo operacional que orienta e

explica a aplicação da avaliação da prática que o corresponde. As operações são dispostas de forma concreta
indicando o que se avalia como proceder a coleta de informações e como devem ser mensuradas, visando
garantir uniformidade na avaliação e legitimidade na representação empírica dos dados, apresentando melhor
prática disponível, fundamentada cientificamente, possibilitando calcular os índices de conformidades após
avaliação.

Para calcular os índices de conformidade das práticas contidas no indicador, foi utilizada a fórmula
recomendada pelo Construto Operacional dos Indicadores de Avaliação de Práticas de Controle e Prevenção
de Infecção Hospitalar. O Controle e prevenção de infecção respiratória descrita abaixo, analisando-se a
conformidade geral do IRPR e a conformidade de cada componente do indicador.

Nº total de pacientes sob assistência ventilatória, com rebaixamento de consciência e ou nutrição por
sondas digestivas em que todos os componentes de controle para pneumonia hospitalar estão corretamente
aplicados.
_______________________________________________________________________________ x 100
Nº total de pacientes avaliados, sob as condições descritas no numerador.

A planilha é composta por quatro categorias de evidências relacionadas aos procedimentos de

assistência respiratória sendo elas: Soluções estéreis (A); Inalador e/ou umidificador respeitando a rotina de
troca estabelecida (C); Atendimento diário de fisioterapia respiratória (C); Decúbito elevado a 30-45° (C),
que foram analisadas pelos seguintes critérios de avaliação: A (atende); NA (não atende); AP (atende
parcialmente) IN (inaplicável, quando o serviço não é realizado); registrar Sem Aplicação (SA) nos casos
em que o paciente tenha contraindicação de algum procedimento descrito pelo IRPR.

Dentre os critérios de avaliação o uso de soluções estéreis para nebulizadores e umidificadores foi
utilizado à observação direta, considerando Atende (A) quando não forem encontrados frascos de água
destilada abertos ou seringas com soros fisiológicos preparados; os circuitos de terapia inalatória (inalador
e/ou umidificador) em uso e respeitando a rotina de troca estabelecida, foi verificada através da avaliação
direta sob a existência de rotina descrita para cuidado com estes materiais e checar se a mesma está sendo
seguida com a avaliação indireta de acordo com as informações contidas no prontuário quanto a prescrição
de enfermagem ou fisioterapia com registro das trocas; o atendimento diário de fisioterapia respiratória foi
analisado através da observação direta e indireta pelo prontuário do paciente, procurar as informações na
evolução e anotações da equipe de fisioterapia e cabeceira elevada a 30-40° através da observação direta.

5
 O projeto encontra-se aprovado pelo CEP – ISECENSA no dia 15/08/2015 de acordo com a
resolução n° 466/12 sob número de CAAE: 47287115.8.0000.5524 . Versão: 1.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para caracterização da amostra foi realizada uma análise documental através da leitura dos materiais
disponíveis na instituição, tais como: prontuários contendo todas as informações pertinentes a clínica dos
pacientes, tempo de permanência na UTI, com evoluções e prescrições de toda a equipe multidisciplinar
desta unidade, ainda foi possível observar os protocolos como os checklists (bundles), que são preenchidos
exclusivamente pelos enfermeiros que atuam no setor.

Através destes, foi observado que as fases desses impressos são realizadas, porém pode-se mencionar
a fragmentação do conteúdo através de impressos incompletos que são preenchidos pelos profissionais
durante a evolução dos preenchimentos.

Conforme a Resolução COFEN - 358/2009 que revoga a Resolução COFEN nº 272/2002, designa
em seu artigo 1º que é privativo ao enfermeiro a “implantação, planejamento, organização, execução e
avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: histórico de enfermagem, exame
físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução”.

Diante o exposto, a inadequação do registro de enfermagem, segundo a resolução descrita acima,

transforma a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) incompleta, demonstrando controvérsia
entre o que é determinado e o que é aplicado.

A análise dos resultados obtidos proporcionou a construção do perfil clínico epidemiológico dos
pacientes internados em UTI submetidos a suporte ventilatório invasivo.

A PAVM além de compor um grupo significativo de infecções na UTI, é considerada uma Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS), representando números expressivos nas taxas de
morbimortalidade, repercutindo, progressivamente, em danos e agravos à saúde dos indivíduos expostos a tal
enfermidade, refletindo assim, significativamente no tempo de internação hospitalar e custos assistenciais
para as instituições de saúde e o usuário em questão (SILVA, NASCIMENTO; SALLES 2012).

Durante o período de realização do estudo, foi possível observar 51 pacientes. No que tange ao
suporte ventilatório destaca-se que 64,7% pacientes estavam em uso de Tubo Orotraqueal (TOT), e 35,2%
em uso da Traqueostomia (TQT), ambos acoplados a ventilação mecânica, configurando critério de inclusão
da amostra. Ainda relatando critérios de inclusão para o estudo, destaca-se que todos os componentes, ou
seja, 100% pacientes encontravam-se com rebaixamento de nível de consciência (sedação), e em uso de
sonda enteral, validando dados que alimentaram o IRPR, descritos na tabela 1.

Tabela 1: Dados referentes à amostra do estudo (n=51) - Campos dos Goytacazes, RJ – 2016.

Item N %
Acoplado em Suporte ventilatório TOT 33 64,7
Acoplado em Suporte ventilatório TQT 18 35,2
Rebaixamento de nível de consciência 51 100
Uso de sonda enteral 51 100

6
 A necessidade de suporte ventilatório é decorrente da incapacidade, temporária ou não, do sistema
respiratório em desempenhar suas funções, de forma a atender as necessidades do paciente, onde a VM
apresenta-se como um importante instrumento utilizado para a recuperação dos pacientes críticos internados
em UTI, entretanto expõem estes a riscos de adquirir a pneumonia associada ao ventilador mecânico,
sobretudo pela diminuição das defesas naturais das vias aéreas superiores (MELO et al., 2015).

Atualmente o uso traqueostomia está entre os procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados
em pacientes gravemente enfermos, tendo indicação para os que necessitam de suporte ventilatório invasivo
prolongado, no manuseio dos portadores de desmame difícil da prótese ventilatória ou para facilitar a higiene
das vias aéreas, oferecendo maior segurança e conforto para o paciente, permitindo a retirada do tubo
orotraqueal e a diminuição da sedação durante a VM (LISBOA et al., 2012).

Pesquisas recentes revelam benefícios significativos da traqueostomia precoce em relação a um bom

prognostico dos resultados clínicos, incluindo redução na duração da ventilação mecânica, no número de
internações na UTI e, consequentemente, na incidência de pneumonia adquirida, que é diretamente associada
à ventilação mecânica; os principais fatores responsáveis por tais resultados apresentados são a diminuição
de sedação e a mobilidade precoce do paciente, entretanto, restam muitas dúvidas a respeito de qual seria a
definição de traqueostomia precoce consiste naquela realizada com 7 ou 10 dias de ventilação mecânica e
acerca de para quais pacientes essa técnica seria mais benéfica (FERREIRA; CAVENAGHI, 2011).

Reforçando as vantagens da traqueostomia em relação ao tubo orotraqueal, Cardoso et al. (2014)

afirmam que a traqueostomia (TQT) é capaz de reduzir o risco de auto-extubação, promove mais conforto
para o paciente, possibilita este a receber nutrição por via oral, melhor higiene oral e maior facilidade para
enfermagem no manuseio do paciente.

Os principais fatores predisponentes à lesão da mucosa correspondem tempo de intubação,

antecedentes de intubação difícil ou traumática, intubações repetidas, material do tubo, fixação inadequada
da cânula e movimentos repetidos do paciente, intubação muito alta (com a ponta do tubo no terço superior
da traqueia), infecção das vias aéreas superiores e manuseio inadequado da equipe de enfermagem
(CARDOSO et al., 2014).

Observou-se de forma geral que 100% dos pacientes estavam com rebaixamento de nível de
consciência registrado em prontuário, durante a internação na UTI, e verificou-se que estes ainda receberam
algum tipo de sedação, visto que encontravam-se em uso de suporte ventilatório invasivo, portanto, o uso
dessas medicações torna-se necessário a fim de manter a sincronia entre o paciente e o ventilador mecânico.

Em contrapartida, tendo em vista que a sedação é uma situação dinâmica que se apresenta em
gradação, é fundamental que seja realizado o acompanhamento contínuo do paciente, o qual é baseado em
escalas. Sendo assim, O rebaixamento do nível de consciência nos pacientes compõe um dos fatores de risco
para o desenvolvimento de PAVM, visto que, o paciente perde alguns de seus reflexos fisiológicos como de
deglutição aumentando o risco de broncoaspiração por estarem com sondas digestivas (SAKATA, 2012).

Diante da influência do estado nutricional na evolução clínica de pacientes hospitalizados em UTI,

surge a necessidade dos pacientes com TOT ou TQT usarem suporte nutricional, já que apresentavam déficit
na função de deglutição. Dessa maneira, a quase totalidade dos pacientes utilizou algum tipo de via para
alimentação que não a via oral.

Além do fato dos pacientes estarem impossibilitados de deglutir em função da prótese ventilatória,
convém enfatizar que pacientes internados em UTI apresentam frequentemente imonunutrição, associada à
resposta metabólica ao estresse, a qual promove intenso catabolismo e mobilização de proteínas para reparo
de tecidos lesados e fornecimento de energia (DIESTEL et al., 2013).

7
 O suporte nutricional oferecido ao paciente crítico através de sondas pode ocasionar possíveis
complicações, que podem estar associadas a erros na sua introdução como estenose e perfuração do esôfago,
pneumotórax, inserção da Sonda Nasogástrica (SNG) em brônquios possibilitando pneumonia aspirativa e
eventualmente óbito, inúmeros fatores podem predispor à aspiração de conteúdo gástrico para o pulmão,
principalmente nos pacientes críticos com rebaixamento do nível de consciência, posição supina, vômitos
frequentes, idade avançada e principalmente em ventilação mecânica, este risco aumenta quando o tubo é
posicionado próximo à transição esofagogástrica provocando refluxo gastroesofágico, ou quando ocorre
deslocamento após tosse, náusea ou vômito (MALTA et al., 2013).

O tempo de permanência na UTI, variou de 2 à mais de 30 dias, onde 64,7% encontravam-se

internadas de 2 à 10 dias; 27,4% pacientes 11 à 30 dias e 7,8% pacientes permaneceram na UTI por mais de
30 dias, como ilustra a figura 1. Vale ressaltar que diante da revisão documental para obtenção dos dados, os
pacientes desenvolveram pneumonia após o 4ºDIH.

Tempo de Permanência na UTI

100%

050%

000%
Até 10 dias 11 a 30 dias Mais de 30 dias
Tempo de internação 065% 027% 008%

Figura 1: Distribuição dos pacientes segundo o tempo de permanência na Unidade de Terapia

Intensiva - Campos dos Goytacazes, RJ – 2016.

Dado os inúmeros fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia associada ao ventilador, o

escore de gravidade do paciente na UTI, rebaixamento do nível de consciência e a permanência do mesmo
no setor influenciam diretamente no prognóstico deste paciente, visto sua maior vulnerabilidade de adquirir
infecções da própria microbiota do setor e pelos inúmeros procedimentos invasivos aos quais são
submetidos.

Segundo Gomes; Santos (2016), a PAVM é a infecção pulmonar que desenvolve-se 48 a 72h após
intubação endotraqueal. Um estudo canadense mostrou que até o quinto dia de Ventilação Mecânica (VM) o
risco de desenvolver pneumonia aumenta 3,3% ao dia, ainda afirma que após este tempo o risco começa a
diminuir, chegando a 1,3% no 15º dia de VM, isso reflete que o maior risco desenvolver PAVM ate o 5º dia
sendo causada principalmente por microorganismos comuns no trato respiratório e orofaringe.

Devido à incidência de PAVM nas UTIs, sua associação com o aumento do tempo de internação
hospitalar e as possíveis complicações na UTI, é possível afirmar que os pacientes observados na pesquisa
estão suscetíveis à pneumonia hospitalar pelo tempo de estadia no setor corroborando diretamente com a
literatura.

Clínica

O diagnóstico prevalente especificado nos prontuários foi representado pelas pneumopatias, com
39,2% pacientes, o diagnóstico de PAVM que constituiu 27,4% pacientes descritos na Figura 2. Em seguida,
por ordem de ocorrência, obteve-se: acidente vascular encefálico (AVE), com 17,6% pacientes; sepse, com
5,8%; e cardiopatias com 9,8% pacientes, mencionados na figura 2.

8
 Vale ressaltar que certas doenças foram agrupadas e inseridas no grupo das pneumopatias, incluindo
as pneumonias e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ambas são condições que afetam o trato
respiratório do paciente podendo levar a complicações graves.

Registros Diagnósticos
050%
039%
040% 033%
027%
030%
020%
010%
000%

PAVM Pneumopatias Outros

Figura 2: Distribuição dos pacientes segundo o diagnóstico médico internados na Unidade de
Terapia Intensiva - Campos dos Goytacazes, RJ – 2016.

A pneumonia é considerada um das principais infecções na UTI, sendo responsável por elevada taxa
mortalidade. Doenças crônicas, especialmente as cardiovasculares e pulmonares, nível de consciência
reduzido, uso de nutrição enteral, diabetes, tabagismo e terapia imunossupressora, são fatores predisponentes
para essa infecção (MELO et al., 2015).

Um estudo realizado em 2010 com pacientes internados em terapia intensiva obteve como principal
diagnóstico responsável pelo desenvolvimento da PAVM a insuficiência respiratória aguda, representando
53,85% dos casos, assemelhando-se, de certo modo, aos achados desta pesquisa, visto que, as pneumopatias
podem levar os pacientes a um quadro agudo mais grave, necessitando de maior permanência na UTI e
consequentemente inúmeros procedimentos invasivos que podem favorecer o desenvolvimento da PAVM
(PADRÃO et al., 2010).

Estudos epidemiológicos envolvendo pneumonias apresentam limitações relacionadas à dificuldade

de realização do diagnóstico de certeza, ausência frequente de distinção entre pneumonia hospitalar e PAVM
definidos nos trabalhos e dificuldades de análise de fatores de risco e de mortalidade (JÚNIOR, FERRAZ;
LAPCHICK, 2015).

Reafirmando a dificuldade de diagnóstico de pneumonia e sua distinção, Araújo et al. (2015)

defendem que atualmente não existe um teste padrão ouro e um método especifico para este diagnóstico em
pacientes ventilados mecanicamente demostrando febre e síndrome de disfunção orgânica múltipla,
representando um desafio para a detecção dessa doença.

Em contrapartida Silva et al. (2011) apontam que a suspeita clínica da presença de PAVM ocorre em
função do aparecimento de um novo infiltrado pulmonar, ou à progressão de um infiltrado prévio na
radiografia de tórax, associados a condições clínicas do paciente, alterações laboratoriais, como presença de
febre, leucopenia, leucocitose e secreção purulenta.

Embora a definição diagnóstica de PAVM ainda seja um desafio, é necessário que todos os
profissionais envolvidos com o paciente crítico reconheçam a importância dos fatores de risco modificáveis a
cerca de prevenir o desenvolvimento da PAVM, especialmente à equipe de enfermagem que além de compor
a força motriz nos serviços de saúde, é a classe que mais estabelece contato direto com os pacientes que em

9
sua grande maioria dependem exclusivamente dos cuidados da equipe para aumentar a sua sobrevida
(ALMEIDA et al., 2015).

Sendo assim, a execução de medidas de prevenção baseadas em evidências científicas é capaz de

reduzir a incidência PAVM de forma significativa e sustentada, trazendo segurança na assistência e redução
de custos, livrando o paciente de todas as implicações clínicas de uma infecção do trato respiratório
hospitalar (GUIMARÃES et al., 2011).

Indicador de Avaliação de Adesão às Medidas de Prevenção e Controle de Pneumonia em Pacientes de

Alto Risco (IRPR).

O índice de conformidade geral em todas as medidas de prevenção e controle de PAVM, que

considera a somatória das quatro medidas corretas ao mesmo tempo correspondeu a 33,3%, como descrito o
cálculo abaixo. Na tabela 2 são apresentados os dados referentes às observações realizadas no período da
manhã no hospital referido de acordo com a conformidade e não conformidade geral.

Tabela 2 – Distribuição das observações dos pacientes em números absolutos e os respectivos

percentuais de conformidade geral e não conformidade geral das medidas específicas de prevenção e
controle de pneumonia associada á ventilação mecânica da UTI - Campos dos Goytacazes, RJ – 2016.

Item N %

Número total 51 100

Nº Total de Conformidade Geral 17 33,3
Nº Total de Não conformidade Geral 34 66,6

As infecções Hospitalares (IHs) são consideradas um problema de saúde pública e ainda constituem
risco significativo à saúde dos pacientes, e, dessa forma, sua prevenção e controle são de extrema
importância e envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar, através de ações que resultem a
melhoria da qualidade da assistência à saúde, reduzem esforços complicações e recursos.

Conforme o Manual de Indicadores de Avaliação da Qualidade de Práticas de Controle de Infecção

Hospitalar, o uso de um sistema de avaliação e qualificação do controle e prevenção de infecções adquiridas
em serviços de saúde necessita ser atualizados de forma constante, incorporando novas práticas e abordagens
que respondam pela dinamicidade da evolução da assistência clínica e de novas evidências científicas (SÃO
PAULO, 2006).

As avaliações através do IRPR exigiram o predomínio da observação direta na averiguação dos

procedimentos, a manutenção da elevação cabeceira a 30-45º, uso de solução estéril nos umidificadores dos
ventiladores mecânicos e implementação da rotina de troca de material de terapia inalatória, na qual pode-se
observar os circuitos do ventilador mecânico que, segundo o protocolo da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) da instituição, devem ser trocados a cada 96 horas e se houver sujidade visível como

10
sangue e secreções. O atendimento da fisioterapia respiratória foi possível verificar através de seu registro no
prontuário.

O processo de cuidar não é isento de riscos, que muitas vezes pode ocasionar danos de diferentes
graus de gravidade, mesmo que a intenção tenha sido fornecer benefícios ao paciente. Diante dos inúmeros
eventos adversos, salienta-se a complexidade dos cuidados de enfermagem associados a dispositivos
invasivos, visto que, estes profissionais devem possuir competência técnica e habilidades para garantir a
descontaminação, higiene, e manipulação adequada de todos os dispositivos que envolvem o cuidado a esses
pacientes (LANZILLOTTI et al., 2013).

Rocha et al. (2012) contextualizam a importância do reconhecimento dos fatores que podem
contribuir para o surgimento de complicações, bem como implementação de ações de prevenção, que em sua
maioria compete ao enfermeiro a elaboração destes protocolos contendo algumas recomendações para
reduzir a PAVM, que incluem medidas educativas para os profissionais de saúde, a vigilância
epidemiológica das infecções hospitalares, a interrupção na transmissão de microrganismos pelo uso
apropriado de equipamento hospitalar, a prevenção na transmissão de uma pessoa para outra e a modificação
de fatores de risco para o desenvolvimento de infecções bacterianas

Diante disso Cogo et al. (2012), afirmam que o reconhecimento dos riscos e a implementação de
medidas preventivas compõem algumas das etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem,
considerada uma necessidade que deve se estender dos desenvolvimento profissional para o serviço de
enfermagem por meio de sua operacionalização, que irá permear a organização, o planejamento de ações
sistematizadas de gerenciamento e o cuidado do cliente que está no ambiente hospitalar. A mesma atende às
necessidades do paciente em sua complexidade e constrói a autonomia profissional do enfermeiro mediante a
sua equipe.

Paiano et al., (2014) expõem que a padronização das ações de enfermagem fundamentadas na SAE
almeja qualificar o cuidado dispensado, oferecer atendimento planejado e individualizado, preservar a
organização do setor, otimizar o tempo identificando as prioridades para a tomada de decisões, favorecer a
valorização do profissional enfermeiro e consequentemente a valorização da equipe.

A tabela 3 permite verificar a conformidade e não conformidade de cada medida específica de

prevenção e controle de PAVM. Verificou-se que cada medida, isolada obteve índice de conformidade
sempre superior ao da conformidade geral (33,3%), o qual associou todas as medidas por pacientes.

Tabela 3: Total de observações e índices de conformidade e não conformidade de cada medida

específica de controle e prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica da Unidade de
Terapia Intensiva - Campos dos Goytacazes, RJ – 2016.

Total Conformidade Não Conformidade

VARIÁVEIS
100% n %
n %

Uso de solução estéril 51 23 45,0 28 55,0

Troca de material de Terapia Respiratória 51 20 39,2 31 60,8

Atendimento da Fisioterapia 51 27 52,9 24 47,1

Cabeceira elevada de 30-45º 51 29 56,8 22 43,2

Calculando as medidas, isoladamente constatou-se que a “troca de circuito de terapia inalatória

respeitando a rotina”, foi a principal responsável pela não obtenção da conformidade geral, com (60,8%).
11
Dentre todas as medidas, relacionado à conformidade nenhuma superou este índice, com o atendimento da
fisioterapia alcançou (52,9%) de conformidade e a cabeceira elevada 30-45º (56,8%), constatando-se que tais
recomendações estão bem estabelecidas na assistência ao paciente sob prótese ventilatória e além de
constituírem medidas dos bundles de ventilação.

Vale ressaltar que durante a observação direta para verificar o uso de soluções estéreis para
nebulizadores e umidificadores, foi obtido como resultado 55,0% de não conformidade, visto que, foram
encontrados frascos de água destilada abertos ou seringas com soros fisiológicos preparados em balcões,
conforme o manual do indicador clínico respalda como quesito na observação.

Com relação à manutenção da cabeceira elevada a 30–45º Almeida et al. (2015) afirmam que é uma
medida simples e não demanda custos adicionais, considerada uma das principais recomendações para evitar
broncoaspiração e, consequentemente a PAVM, que pode contribuir para uma melhoria no volume corrente e
ventilatório, e minimizando os casos de atelectasia, embora esta seja uma prática simples, é necessário ser
realizada com responsabilidade e valorizada pelos profissionais, visto que, configura um cuidado essencial
na prevenção da pneumonia associada ao ventilador mecânico.

Contudo alguns estudos revelam que, a manutenção da cabeira elevada encontra algumas resistências
na prática assistencial, com justificativas de que o paciente escorrega no leito. Como alternativa para
cabeceira elevada, um estudo pioneiro mostrou que a posição de trendelenburg lateral como mostra a Figura
3, pode contribuir na prevenção de PAVM, visto que, este posicionamento além de evitar aspiração
pulmonar contribui para limpeza do muco em pacientes intubados (LI BASSI; TORRES, 2011).

Figura 3: Posição Trendelenburg Lateral. Consiste no decúbito lateral, com o corpo inclinado
para o lado, pernas e pés conforme o nível de cabeça. FONTE: Manual de procedimentos para estágio de
enfermagem – São Paulo: Martinari, 2013.

Embora esta medida tenha sido realizada em conformidade com as propostas descritas em bundles
implementados na UTI, alguns estudos demonstram que a aplicação desta medida ainda carece de maior
incorporação pelos profissionais da saúde envolvidos na prática assistencial (SILVA et al., 2011).

Ainda sobre a tabela 3, com relação à troca do material de terapia inalatória respeitando o tempo de
troca, obteve-se o percentual de 60,8% de não conformidade.

Assim, Cruz et al. (2011) afirmam que os acessórios da ventilação mecânica como o circuito do
ventilador constituem uma fonte de patógenos, através da formação de condensado com acúmulo de líquido
contaminado por patógenos do próprio paciente, pode ser fonte de infecção para o mesmo sendo necessária
sua troca a segundo a rotina da instituição.

Em contrapartida Kusahara et al. (2012) apontam que quanto aos equipamentos de terapia inalatória
não há vantagens significativas em trocar os circuitos do ventilador a cada 48 horas, uma vez que, os
ventiladores mecânicos com umidificadores podem ter aumentado a condensação da tubulação, entretanto
traz como medida de prevenção da PAVM a cautela em evitar o refluxo do líquido condensado na traqueia
do paciente.

12
 Um estudo Europeu, realizado em 2010 abordou o pacote de cuidados Europeu de Prevenção de
PAVM, e demonstrou que não há nenhuma necessidade de troca de circuito, exceto se especificamente
indicada, mas propõem a importância da equipe de enfermagem em sua prática assistencial em evitar o
desvio inadvertido de líquidos do circuito para o tubo, ou de volta para o umidificador durante manobras
para modificar o decúbito do paciente, e ao se elevar a grade lateral do leito, quando se utiliza a nebulização
(RELLO et al., 2010).

Diante desse contexto a equipe de enfermagem necessita possuir conhecimento referente às possíveis
alterações hemodinâmicas, assim como as modalidades terapêuticas e aos cuidados específicos do manuseio
adequado do ventilador mecânico, a fim de oferecer uma assistência qualificada, proporcionando mais
chances de recuperação.

Medidas de Controle e Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

A higiene das mãos é considerada uma medida básica nos serviços de saúde como prática essencial
na assistência. As mãos dos profissionais de saúde vêm sendo implicadas como fonte de transmissão de
microrganismo no ambiente hospitalar, que são contaminadas por sua vez durante o contato direto com
paciente ou indireto com produtos e equipamento no ambiente próximo a este, como bombas de infusão,
barras protetoras dos leitos e estetoscópio, entre outros. Diante disso foi observado a higienização das mãos
dos profissionais de enfermagem pré e pós realização de procedimentos dispensados aos pacientes críticos,
descritos na Tabela 4.

Tabela 4: Higienização das mãos pré e pós procedimentos para prevenção da pneumonia associada ao
ventilador mecânico, UTI – Campos dos Goytacazes, RJ 2016.

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Pré – procedimento Pós - procedimento

SIM NÃO SIM NÃO

n (%) n (%) n (%) n (%)

1. Limpeza, desinfecção, montagem e teste do ventilador 18 (35,2) 20 (39,2) 17 (33,3) 21 (41,1)

2. Manuseio dos circuitos durante a VM 20 (39,2) 31 (60,7) 35 (68,6) 16 (31,3)

3. Troca e manuseio de frascos 22 (43,1) 29 (56,8) 33 (64,7) 18 (35,2)

4. Verificação de pressão cuff * __ __ __ __

5. Posicionamento no leito 40 (78,4) 11 (21,5) 45 (88,2) 6 (11,7)

6. Higiene Brônquica 31 (60,7) 20 (39,2) 35 (68,6) 16 (31,3)

7. Higiene Bucal 11 (21,5) 40 (78,4) 12 (23,5) 39 (76,4)

*No período da pesquisa não foi possível observar a verificação da pressão do Cuff do tubo orotraqueal.

Perante o exposto, ressaltou-se neste estudo que a precaução universal, lavagem das mãos ou
higienização das mãos pré e pós procedimentos dispensados a pacientes ventilados mecanicamente na

13
tratamento intensivo, obteve pouca adesão especialmente no pós-procedimento, pela equipe de enfermagem
que foram os profissionais que realizaram grande parte desse procedimentos.

Embora os cuidados relacionados aos circuitos, nebulizadores e filtro não façam parte dos bundles do
ventilador, no entanto a falta de assepsia durante a montagem dos circuitos e manuseio inadequado dos
nebulizadores e filtros são preocupantes nos resultado deste estudo.

É sabida a importância das precauções padrão, principalmente a lavagem das mãos, que foi
apresentada como prática pouco aderida pela equipe de enfermagem, representando negativamente na
assistência prestada, apesar das legalizações reforçarem o papel da lavagem das mãos como ação mais
importante na prevenção e controle de infecções em serviços de saúde.

Corroborando com o estudo Silva et al. (2011) afirmam que há diversos registros na literatura que
enfatizam a importância da transmissão da infecção cruzada como fonte de surtos de infecção relacionada à
assistência à saúde principalmente na UTI. Ainda que indiretamente, e que não haja comprovação da
colonização das mãos dos profissionais de saúde, já foi demonstrado que a baixa adesão à higienização das
mãos era uma das causas dos surtos de colonização e infecção em centros intensivos agravando
significativamente o quadro dos pacientes.

Nesse contexto Al-Tawfiq; Tambiah (2014), apontam que as infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS) são um problema de saúde pública, por representarem significativo risco à segurança do
paciente e pelo impacto econômico que geram, especialmente, nos países em desenvolvimento, onde se
observa que, quanto menor o desenvolvimento econômico, maiores os índices de IRAS.

A higienização das mãos é uma medida que deve ser incorporada por toda equipe multidisciplinar
que compõe a UTI, sejam com a água e sabão líquido ou pelo uso do álcool a 70% antes e depois pré e pós
todos os procedimentos realizados, visto que, a literatura mostra comprovação da alta eficácia na prevenção e
controle de infecções (CAETANO et al., 2011).

Pereira et al. (2016) o enfermeiro quanto líder de toda equipe de enfermagem da UTI deve dispor de
treinamentos e educação continuada diante das falhas, além de dispor de instrumentos que facilitem a
entendimento e a realização de medidas de prevenção, visto que a assistência prestada é o aspecto
fundamental para o processo de tratamento e reabilitação do paciente onde deve-se ser respaldado o
conhecimento cientifico, para conduzir o atendimento do mesmo com a devida segurança.

Outra medida observada durante a pesquisa foi quanto à realização da higiene da cavidade oral,
descritos na tabela 5, foi possível verificar que algumas etapas deste processo não foram executadas
conforme o preconizado nos Bundles de ventilação, o que compromete significativamente a eficácia deste
procedimento além de não assegurar a redução das taxas de PAVM.

14
Tabela 5: Cuidados realizados na higienização bucal em pacientes críticos de uma Unidade de Terapia
Intensiva - Campos dos Goytacazes, RJ – 2016.

HIGIENIZAÇÃO BUCAL
CUIDADOS N %
1. Interrupção da dieta enteral antes do procedimento 21 41,1
2. Manteve cabeceira elevada durante o procedimento 23 45,0
3. Verificou a pressão do cuff antes do procedimento * --- ---
4. Aspirou vias aéreas durante o procedimento 4 7,8
5. Trocou fixação dos tubos 10 19,6
6. Realizou limpeza dos dentes 51 100
7. Higienizou a língua 35 68,6
8. Utilizou antisséptico ao termino do procedimento 41 80,3
9. Hidratou os lábios 23 45,8
10. Checou prescrição de enfermagem 48 94,1
11. Registrou procedimento no prontuário 45 88,2
*No período da pesquisa não foi possível observar a verificação da pressão do Cuff do tubo orotraqueal.

Dentre as 51 possibilidades de observações com relação a higiene oral, a limpeza dos dentes foi feita
com gazes envolvidas em espátula (abaixador de língua) em 68,6% dos pacientes e 31,3% em gazes
envolvidas no próprio dedo.

Como exposto na tabela 5 a etapa que foi executada em todas as observações do estudo foi à limpeza
dos dentes 100%, seguida pela utilização de antissépticos ao término do procedimento 80,3%.

O Bundle de ventilação traz enfoque na utilização de antissépticos como a clorexidina (0,12%) para
descontaminação da cavidade oral e concomitante redução da incidência infecção hospitalar especialmente a
PAVM, ainda relata que o antisséptico deve ser utilizado a cada 12h, que permite a redução de mais de 30%
da clorexidina nos tecidos moles, estendendo o período de atividade antimicrobiana e a limpeza simples da
cavidade oral em no mínimo três vezes/dia utilizando solução oral (CRUZ, ARAÚJO; MOREIRA 2016).

Um estudo realizado nos Estados Unidos dividiu 547 pacientes internados na UTI em quatro grupos
para os seguintes tratamentos, swab de clorexidina, solução oral três vezes ao dia, escovação três vezes ao
dia e a realização tanto da escovação quanto o uso de clorexidina. Foi perceptível em três dias de análise que
a clorexidina reduziu significativamente a incidência de PAVM a partir do terceiro dia (JONES et al., 2010).

Conforme Caldeira (2011), geralmente a técnica de higiene bucal não é seguida com o rigor
necessário, isso se deve a falta de alguns procedimentos, assim como em relação a sua frequência,
comprometendo sua qualidade, ainda como fator contribuinte, traz a utilização de substâncias que não
oferecem as ações antissépticas desejadas para a redução da microbiota oral, gerando maior probabilidade de
PAVM e complicações infecciosas que possam vir a comprometer a morbimortalidade dos pacientes
internados na UTI.

15
 Vale destacar que outro aspecto observado durante a pesquisa foi que a equipe de enfermagem
especialmente os técnicos foram os profissionais que realizaram a maioria dos procedimentos referentes à
higiene oral dos pacientes.

Dado os riscos bacterianos oriundos da cavidade bucal que favorecem o desenvolvimento da PAVM,
reforça-se a importância da completa limpeza cavidade, considerando a avaliação de um cirurgião dentista.
Nos dias atuais não há padrão de higienização bucal em paciente na UTI quanto a quem deve executar o
procedimento de forma privativa, a realidade é que os profissionais de enfermagem que realizam onde
muitas vezes carecem de tempo hábil pela demanda de pacientes executar esta tarefa completamente
(SANTOS et al., 2013).

A responsabilidade quanto à necessidade do cuidado bucal segue compartilhada e integrada entre a

enfermagem e a odontologia, dada à importância e participação de um profissional cirurgião-dentista na
equipe é condição fundamental para avaliar e acompanhar o acometimento da saúde bucal dos pacientes, em
especial os pacientes em modalidade de ventilação mecânica (GOMES; ESTEVES, 2012).

Destacou-se ainda que no período de observação do estudo, não foi possível verificar a calibração da
pressão do cuff do tubo orotraqueal, embora os estudos recomendem que a pressão deve ser aferida no
mínimo três vezes por dia ou a cada quatro horas.

Embora não tenha sido possível observar a mensuração da pressão do cuff, salienta-se a
responsabilidade da equipe de enfermagem e fisioterapia neste procedimento visto que, que é necessário
manter insuflado numa pressão ideal para evitar escape de ar entre o tubo e a traqueia e o escoamento de
bactérias os quais podem aumentar e dificultar a eliminação das secreções do trato respiratório (SANTOS;
FIGUEIREDO, 2010).

Souza; Santana (2012) apontam que o tubo orotraqueal e a cânula de traqueostomia ambos
apresentam o cuff, balonete indicado para vedar as vias aéreas inferiores durante a ventilação mecânica, o
qual deve ser aferido a cada quatro horas e mantido insuflado com uma pressão ideal de 20 a 25 cmH2O,
visto que, a pressão superior pode levar a lesão da parede traqueal, a pressão inferior pode ocasionar
broncoaspiração e consequentemente o desenvolvimento da PAVM.

Assim, a manutenção da correta pressão de cuff é essencial, uma vez que, a pressão excessiva ou
insuficiente pode ocasionar complicações ao paciente em ventilação mecânica. Recomenda-se, portanto, que
esta pressão permaneça entre 20 e 25cm H2O, sendo verificado em pelo menos três vezes ao dia (BRASIL,
2013).

A manutenção dos níveis pressóricos propostos pela literatura tem sido um desafio na prática clínica,
uma vez que, em UTIs são utilizados materiais como forma de improviso na mensuração da pressão, sendo
considerado pela literatura ineficazes, além dos inúmeros fatores influenciam na variação desta pressão,
como mudança no tônus da musculatura traqueal, hipotermia, e posição do paciente e do cuff, reforçando a
necessidade de monitorização e de ajuste frequente da pressão de cuff com o manômetro especifico
(ANNONI; JUNIOR 2015).

Embora os estudos relatem que inúmeras técnicas são incorporadas para mensuração da pressão de
cuff, acredita-se que o método mais eficaz para atingir as pressões recomendadas seja aquele que se utiliza de
um manômetro aneroide, geralmente portátil, específico para tal função. Entretanto, no Brasil, muitas
unidades hospitalares não possuem tal dispositivo devido ao seu alto custo, e a pressão é verificada por
aferições indiretas (GONÇALVES et al., 2012).

Diante disso, estudos demonstram que o monitoramento da pressão do balonete (cuff) além de
compor uma medida essencial em pacientes críticos, são técnicas comprovadas e que estão descritas em
16
Bundles de ventilação, são capazes de reduzir significativamente o risco da aspiração de secreções
respiratórias presentes no espaço supraglótico e consequentemente reduzindo as taxas de PAVM (PINTO et
al., 2015).

Salienta-se a responsabilidade da equipe de enfermagem e de fisioterapeutas a verificação do cuff do

tubo endotraqueal, manter a insuflação do volume com uma pressão ideal, para evitar escape de ar entre o
tubo e a traqueia e o escoamento de bactérias, os quais podem aumentar e dificultar eliminação das secreções
do trato respiratório inferior além de aumentar os riscos de PAVM (BORCK, GASPAR; RECHE 2015).

Outro cuidado recomendado para profilaxia de PAVM é a aspiração traqueal, visto que, o acúmulo
de secreções nesse espaço está associado ao maior risco de desenvolvimento desse agravo (PEREIRA,
2016).

No que concerne à higiene brônquica, o sistema aberto de aspiração foi predominante realizado
72,5%, e 27,4% foi utilizado sistema fechado de aspiração. Ficou evidente no estudo que a equipe de
enfermagem foi o maior responsável pela execução desse procedimento em especial os enfermeiros, seguido
pelos técnicos de enfermagem e fisioterapeutas.

Quanto os sistemas de aspiração aberto ou fechado são igualmente eficazes na remoção da secreção,
entretanto o sistema fechado possui vantagem que em sua realização não é necessário à desconexão do
respirador. Que conforme um estudo realizado na Grã-Bretanha em 2008 observou-se que não houve
diferença entre os sistemas de aspiração aberto e fechado em relação à incidência de PAVM, tempo de
internação na UTI ou mortalidade (SIEMPOS, VARDAKAS; FALAGAS 2008).

17
Tabela 6: Cuidados com a higienização brônquica em pacientes críticos na UTI – Campos dos
Goytacazes, RJ. 2016.

HIGIENIZAÇÃO BRÔNQUICA

CUIDADOS N %

1. Interrompeu a dieta enteral durante o procedimento 4 7,8

2. Realizou pré-oxigenação (100%) ou dobrou FiO² antes do procedimento 6 11,7

3. Abriu pacote do cateter aspiração e conectou cateter ao látex sem contaminar 31 60,7

4. Seguiu a sequência da aspiração 36 70,5

5. Trocou o cateter após a aspiração do tubo 22 43,1

6. Utilizou gaze estéril para limpar secreções no cateter 48 94,1

7. Teve contato com o cateter somente com luva estéril 33 64,7

8. Trocou luva/ cateter em caso de contaminação da luva ou cateter 20 39,2

9. Realizou hiperoxigenação após aspiração traqueal ou nos intervalos 2 3,9

10. Protegeu o látex após aspiração em embalagem limpa e seca 50 98,0

11. Reavaliou paciente após termino do procedimento 7 13,7

12. Anotou procedimento e características da secreção aspirada 39 76,4

Os profissionais da equipe multidisciplinar podem e devem realizar a aspiração traqueal desde que
tenham treinamento específico e, dentre os envolvidos na prática diária estão os fisioterapeutas, enfermeiros,
técnicos e auxiliares de enfermagem.

Com relação à equipe de enfermagem a Resolução COREN 012/2012 confirma este dado
considerando o grau de formação cientifica e técnica dos profissionais de enfermagem, é estabelecido que
compete a realização do procedimento de aspiração de pacientes internados em hospitais e congêneres ser de
competência do Enfermeiro, técnico de enfermagem e do auxiliar de enfermagem, de acordo com suas
qualificação técnicas o grau de complexidade desse atendimento mediante a prescrição de enfermagem.

Dessa maneira, a singularidade da assistência da equipe de enfermagem na UTI quanto às medidas

de profilaxia da PAVM mais uma vez tem representado uma parcela significativa, por constituir a principal
equipe frente às atividades assistenciais e gerenciais, dessa forma, a SAE, vem pra somar todo o processo
assistencial garantindo ao profissional a qualificação do gerenciamento do cuidado e o planejamento de suas
atividades, além de servir como guia para suas ações, uma vez que, estes pacientes necessitam de cuidado
especializado a fim de minimizar os riscos de infecções hospitalares (CAMELO, 2012).

Assim a equipe de técnicos em enfermagem é a grande encarregada pela aplicação da prescrição de

enfermagem, precisamente por colaborar com a avaliação do paciente no decorrer do cuidado dispensado, e é
18
de extrema importância que o enfermeiro oriente-os acerca da dimensão dos benefícios que a execução
correta das prescrições pode oferecer, a fim de minimizar a resistência em praticá-las.

Brito, Silva; Montenegro (2012) afirmam que uma alternativa é a educação permanente no serviço da
unidade de terapia intensiva contribui para a atualização, aperfeiçoamento e reciclagem dos conhecimentos,
promovendo a adaptação do indivíduo frente pacientes gravemente enfermos que necessitam de cuidados
ininterruptos.

Outro aspecto destacado na tabela 5 foi à técnica asséptica para conduzir o procedimento de higiene
brônquica. Alguns critérios obtiveram um percentual positivo como abrir o pacote do cateter de aspiração e
conectar o látex sem contaminar com 60,7%, seguir a sequência da aspiração 70,5%, utilização de gaze
estéril para limpar secreções no cateter 94,1% e o contato com o cateter foi somente com luva estéril 64,7%.
Desse modo, ficou evidente que a técnica asséptica de aspiração do tubo orotraqueal foi seguida na maioria
das vezes.

Reafirmando a importância da aspiração do tubo orotraqueal como medida de conforto e terapêutica

do paciente, é essencial que sua realização seja em rigorosa da técnica asséptica por ser um procedimento
invasivo que pode trazer agravos ao paciente. Dessa maneira, é imprescindível que o profissional possua não
só domínio técnico, como também o conhecimento da fisiopatologia do problema respiratório do paciente,
pois, somente assim, o procedimento poderá ser aplicado de maneira segura, interferindo o mínimo possível
na evolução e no sucesso do tratamento (COCENTINO, 2012).

Com relação à realização da pré-oxigenação e hiperoxigenação nos intervalos ou no término do

procedimento ficou evidente que essas medidas não foram levadas em consideração na maioria das vezes, a
pré-oxigenação com 11,7% e a hiperoxigenação obteve 3,9%, entretanto estes procedimentos remetem
contradições entre autores Ambrozin et al. (2013), ressaltam que deve-se hiperoxigenar o paciente minutos
antes da aspiração, para prevenir hipoxemia e consequentemente não agravar o seu quadro clínico. Corrêa et
al. (2014), salientam durante pesquisa que nos Estados Unidos muitas instituições realizam esta conduta. Já,
Marras & Lanpena (2015) afirmam que uma concentração muito elevada de oxigênio pode levar a efeitos
tóxicos, como alterações da fisiologia normal, podendo ocorrer depressão da respiração, diminuição do
débito cardíaco, vasoconstrição sistêmica, vasodilatação pulmonar, e traqueobronquite.

Outra medida importante obteve baixa adesão quanto prevenção de PAVM, foi cessar a dieta para
aspiração com 7,8% que segundo Diestel et al. (2013), afirmam que métodos são utilizados para prevenir a
aspiração pulmonar que envolve o controle do conteúdo gástrico, redução do refluxo gastroesofágico e
proteção das vias aéreas, destacando que a interrupção da dieta antes de aspirar o paciente compõe uma
medida importante. Malta et al. (2013) reforçam que os pacientes com risco de aspiração sob uso de sondas
digestivas, além da necessidade de cessar a dieta antes do procedimento, devem ser posicionados
horizontalmente com dorso elevado em relação ao restante do corpo, onde esta posição evitará a
regurgitação, mas caso aconteça, deve-se mudar imediatamente a posição da mesa de maneira que a cabeça
fique posicionada abaixo do tronco, evitando-se aspiração e consequentemente a PAVM.

4. CONCLUSÕES

A PAVM constitui o evento adverso mais frequente na UTI, no entanto, analisar sua incidência não é
tarefa fácil, devido às muitas variáveis que podem estar associadas ao seu desenvolvimento, a baixa
qualidade dos registros, a dificuldade em se obter dados confiáveis, ou ainda, a falta de padronização das
ações de vigilância, mesmo quando se dispõe de recursos sofisticados.

No que tange os resultados obtidos no estudo, evidenciou-se na UTI do hospital referido um

percentual significativo de pacientes diagnosticados com PAVM referente a 27,4%. Pode-se ressaltar ainda a

19
conformidade de geral das medidas de controle e prevenção com 33,3% e a não conformidade geral foi
66,6%.

Este cenário demonstrou que as medidas foram realizadas de forma insatisfatória, ficando evidente
que apesar de serem recomendações simples e que demandam pouco tempo para serem realizadas houve
baixa adesão dos profissionais a essas medidas essenciais para minimizar a incidência de PAVM.

Por conseguinte o cuidado interdisciplinar pode oferecer inúmeras vantagens ao paciente crítico
fundamentado em evidencias científicas, como a implementação de Bundles, que veem pra substituir as
medidas isoladas de prevenção. Além de confirmar a importância de ações educativas permanentes e de
fortalecer a importância da SAE na UTI frente às prescrições de enfermagem voltadas a profilaxia da
pneumonia.

Dessa forma o estudo apontou métodos contidos em bundles que devem ser incorporados na prática
assistencial, objetivando reduzir consideravelmente a incidência de PAVM. O conjunto de ações, atribuídas à
enfermagem são o alicerce para prevenção desta pneumonia visto que esses profissionais são responsáveis
por mediar processo de trabalho que irá promover a assistência e direcionar o cuidado, proporcionando não
somente a segurança do paciente, como também a dos profissionais envolvidos.

Diante da gama de eventos adversos, salienta-se a complexidade dos cuidados de enfermagem

associados a dispositivos invasivos. Dessa maneira é fundamental que ações de prevenção de PAVM sejam
implantadas de forma prioritária em todas as instituições de saúde, com intuito de minimizar esta incidência
e promover maior segurança dos pacientes que necessitam de assistência ventilatória invasiva durante sua
internação na UTI, contudo estratégias para redução dessas infecções são complexas, pois existem muitos
fatores a serem considerados como os cuidados da equipe multiprofissional, o ambiente hospitalar, a
condição clínica do paciente, o tipo do patógeno, e o uso de antimicrobianos.

Com isso, o enfermeiro necessita desenvolver seu trabalho fundamentado na SAE, com foco
principal na identificação das necessidades do paciente, apontando um plano direcionado ao seu atendimento
e cuidado, conduzindo a equipe de enfermagem nas ações a serem realizadas, com um processo dinâmico
onde carece de conhecimento técnico-científico na prática assistencial reconhecendo a importância dos
fatores que podem contribuir para o surgimento dessas infecções, bem como implementar ações para
prevenir essas complicações.

Conclui-se que o estudo possibilitou ampliar os conhecimentos sobre os mecanismos da VM,

correlacionados com benefícios e consequências oriundos deste complexo. Foi possível ainda elucidar uma
reflexão a cerca da importância sensibilização da equipe de interdisciplinar para proporcionar um cuidado
seguro ao paciente, contribuindo de forma significativa para um bom prognóstico do paciente minimizando
os riscos e aumentando a sobrevida.

5. AGRADECIMENTOS

As instituições de pesquisa Hospital Ferreira Machado (HFM) e ao Hospital Geral de Guarus

(HGG), por abrirem suas portas e disponibilizarem o campo para que nossa pesquisa fosse realizada com
sucesso, agradecemos também pela recepção de cada encontro, pela gentileza de cada funcionário em
especial a Edmery e a Gilberto.

20
 6. REFERÊNCIAS

ALMEIDA, K.M.V.; BARROS, O.M.C.; SANTOS, G.J.C.; VALENÇA, M.P.; CAVALCANTI, A.T.A.;
FERREIRA, K.O. Adesão às medidas de prevenção para pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev
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AL-TAWFIQ, J.A.; TAMBIAH, P.A. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public
Health. v.7, n.4, p.339. Jul/Ago. 2014.
AMBROZIN, A.R.P.; GONÇALVES, A.C.C.; ROSA, C.M.; NAVEGA, M.T. Efeitos da higienização
brônquica nas variáveis cardiorrespiratórias de pacientes em ventilação mecânica. Fisioter Mov. v.26, n.2,
p.251. Abr/Jun. 2013.
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