ARTIGO ORIGINAL

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2017;62(3):130-8
https://doi.org/10.26432/1809-3019.2017.62.3.130

Pneumonia associada à ventilação mecânica: avaliação do

conhecimento da equipe de enfermagem de uma terapia
intensiva
Ventilator-associated pneumonia: knowledge level of the nursing team of an intensive care
Bruna Christine Floriano Brabo1, Sandra Salloum Zeitoun2

Resumo Descritores: Pneumonia associada à ventilação mecânica,

Fatores de risco, Conhecimento, Equipe de enfermagem
Objetivo: Avaliar o conhecimento da equipe de enfermagem
quanto aos fatores que induzem a pneumonia associada à Abstract
ventilação mecânica e respectivas intervenções e condutas.
Método: Trata-se de um estudo exploratório descritivo, de Objectives: To evaluate the nursing staff on the recognition
abordagem quantitativa. A coleta de dados ocorreu através of the factors that induce pneumonia associated with me-
da aplicação de um questionário semi estruturado contendo chanical ventilation and their interventions and behaviors.
questões abertas e fechadas, após aprovação do Comitê de Methods: It is a descriptive exploratory study with a quan-
Ética em Pesquisa, no Núcleo do Hospital de Força Aérea de titative approach. The data were collected through a semi-
São Paulo. Resultados: Incluídos 14 (100%) profissionais, -structured questionnaire with open and closed questions,
sendo 7 (50%) enfermeiros e 7 (50%) técnicos de enferma- after approval by the Research Ethics Committee at the core
gem. Em relação às condições do paciente, a idade avançada of Air Force Hospital of São Paulo. Results: Included were
foi considerada o principal fator de risco pelos profissionais 14 (100%) professionals, of whom 7 (50%) were nurses and
12 (85,7%). Em relação ao uso do ventilador mecânico, a 7 (50%) were nursing technicians. Regarding the patient’s
intubação e reintubação traqueal foram consideradas o prin- condition, advanced age was the main risk factor for profes-
cipal fator de risco por 13 (92,8%) dos profissionais, seguida sionals 12 (85.7%). In relation to a mechanical ventilator,
do tempo prolongado de ventilação mecânica e biofilme no tracheal intubation and reintubation were considered the
interior do tubo por 11 (78,5%) dos profissionais. Quanto às main risk factor by 13 (92.8%) of the professionals, the
intervenções de enfermagem, todos os enfermeiros citaram a prolonged time of mechanical ventilation and non-tube
necessidade da manutenção do decúbito elevado entre 35º a biofilm by 11 (78.5%), of professionals. Regarding nursing
45º, e 6 (85,7%) destacam como prioridade a realização da interventions, all nurses cited the need to maintain a high
higiene oral com gluconato de clorexidine a 0,12%. Conclu- lying position between 35º and 45º, and 6 (85.7%) empha-
são: Pode-se concluir que a equipe de enfermagem possui sized oral hygiene with 0.1% chlorhexidine gluconate as a
falhas no conhecimento dos fatores determinantes para o priority. Conclusion: It can be concluded that the nursing
desenvolvimento da PAV. Isso demonstra a necessidade da team has flaws without knowledge of the factors that de-
educação continuada sobre o assunto, visando o aumento termine the development of VAP. This demonstrates a need
do conhecimento dos profissionais e melhoria da qualidade for continuing education on the subject, aiming to increase
de assistência ao paciente. people’s knowledge and average patient care.

Keywords: Pneumonia, ventilator-associated; Risk factors;

1. Enfermeira graduada em Enfermagem pelo Instituto de Ciências Knowledge; Nursing-team
da Saúde da Universidade Paulista
2. Professora Titular do Curso de Enfermagem do Instituto de Ci- Introdução
ências da Saúde da Universidade Paulista
Trabalho realizado: Curso de Enfermagem da Universidade Uma das principais tecnologias utilizadas atual-
Paulista mente nas UTIs é a ventilação mecânica (VM). Um
Endereço para correspondência: Bruna Christine Floriano Bra-
paciente que utiliza esse tipo de suporte acaba se
bo. Av. Edilu, 98- Jardim Santo Inácio - 09861-400 – São Bernardo
do Campo – SP. Email: [email protected] expondo a agentes infecciosos, já que a presença dos
Declaramos que não houve fontes de auxílio no desenvolvimento tubos traqueais reduz o mecanismo natural de defesa
desta pesquisa e conflito de interesse na elaboração desse manus- das vias aéreas superiores e do pulmão, que incluem
crito desde pêlos até mucosas e epitélio ciliar, além de pre-

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judicarem o reflexo da tosse, permitindo assim que os enfermeiros, que trabalha na UTI em todos os plantões.
microrganismos tenham acesso ao trato respiratório Foram incluídos nesse estudo os profissionais com, no
inferior(1). mínimo, 6 meses de vivência em UTI, de ambos os sexos
Dentre as principais infecções que acometem os e que aceitassem assinar o termo de consentimento livre
pacientes internados nas UTIs, a pneumonia é a mais e esclarecido. Foram excluídos aqueles que se negaram
comum, afetando 90% dos pacientes submetidos, so- a assinar o referido Termo.
bretudo, ao suporte ventilatório invasivo(2-3). Sabe-se O instrumento de coleta de dados foi um questio-
também que, pacientes com pneumonia possuem uma nário, elaborado pelas pesquisadoras, contendo ques-
taxa de mortalidade 2 a 10 vezes maior do que um pa- tões referentes ao perfil sócio-demográfico da amostra,
ciente sem esse tipo de infecção, independentemente tais como: sexo, idade, categoria profissional, tempo
de estarem ou não com a ventilação mecânica. Quando de trabalho em UTI, formação profissional e partici-
comparado às infecções cutâneas, do trato urinário e pação em eventos sobre o assunto. Havia questões
de outros órgãos, a infecção pulmonar tem uma taxa que avaliavam o conhecimento teórico da equipe de
de mortalidade que varia de 20% a 70%(4-5). Pesquisa enfermagem acerca dos fatores de risco da PAV, além
desenvolvida na Europa indicou que a pneumonia de questões voltadas somente para os enfermeiros
associada à ventilação mecânica (PAV) foi a infecção envolvendo diagnósticos de enfermagem, e questões
nosocomial mais frequente, correspondendo a 13,9 voltadas somente para os técnicos de enfermagem
episódios para cada 1.000 dias de VM ou 2,1%. A Fran- relacionadas aos cuidados prestados ao paciente. As
ça apresentou uma taxa de 16,9 episódios/1.000dias informações obtidas foram armazenadas no software
de VM(6-7). Nas UTIs americanas, diferentemente das aplicativo Microsoft Excel® e, posteriormente, foram
europeias, a PAV foi a segunda causa mais frequente analisadas de maneira descritiva, calculando-se as
de infecção, atingindo 27% dos pacientes críticos(8). No frequências absolutas e relativas para todas as vari-
Brasil, foi registrado uma taxa de 58,2 episódios/1.000 áveis analisadas.
dias de VM, o equivalente a 18,8% dos casos(9).
A PAV é definida como infecção do parênquima Resultados
pulmonar causada por bactérias, vírus ou fungos, que
ocorre entre 48 a 72 horas após a intubação endotra- Foram preenchidos 14 questionários nos quais 7
queal e a instituição de ventilação mecânica invasiva. (50%) foram respondidos por enfermeiros e 7 (50%)
Geralmente, o primeiro agente etiológico são as bacté- por técnicos de enfermagem. As idades variaram entre
rias sensíveis aos antibióticos e o segundo são outros 18 e 41 anos, sendo o maior número de profissionais
germes multirresistentes(10). com idade de 34 a 41 anos (42,8%), de sexo femini-
É sabido que a equipe de enfermagem tem um no (64,2%), com atuação em UTI há mais de 2 anos
papel fundamental dentro da UTI, entretanto também (71,4%) e com mais de 2 anos de formação (85,7%).
pode constituir um importante agente de transmissão Com relação à especialização, somente 35,7% se espe-
das infecções respiratórias. Por isso, deve conhecer os cializaram. Dentre os profissionais que responderam
mecanismos para evitar a exposição do paciente a esse ao questionário, somente 6 (42,8%) participaram de
risco, atuando de modo a promover com qualidade eventos científicos que abordavam a pneumonia as-
uma assistência de enfermagem ao paciente inter- sociada a ventilação.
nado em uma UTI. Desta maneira, o objetivo deste Com relação ao conhecimento teórico da equipe de
estudo foi avaliar a equipe de enfermagem quanto ao enfermagem sobre os fatores de risco para o desenvol-
conhecimento dos fatores que induzem a pneumonia vimento PAV que estão relacionados às características
associada à ventilação mecânica e suas respectivas do paciente e suas condições clínicas, 100% dos pro-
intervenções e condutas. fissionais responderam que o sexo não é considerado
um fator de risco (Tabela 1).
Métodos Quanto aos fatores relacionados ao ventilador
mecânico, o tempo prolongado de ventilação foi con-
Trata-se de um estudo descritivo/exploratório, siderado o principal fator de risco, sendo assinalado
com abordagem quantitativa, desenvolvido na UTI por 11 (78,5%) profissionais, enquanto o aspirado do
do Núcleo do Hospital de Força Aérea de São Paulo, condensado do circuito do ventilador foi considerado
localizado na grande São Paulo-SP. A coleta de dados fator de risco somente para 5(35,7%). A sonda nasoen-
ocorreu no período de agosto a setembro de 2015, após teral e a sonda nasogástrica foram consideradas fatores
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob proto- de risco para 28,5% e 21,4% dos participantes, respecti-
colo n° 75394 (CAAE: 47327715.4.0000.5512). A amostra vamente. A aspiração endógena do paciente foi citada
deste estudo foi composta por 14 membros da equipe de por 14,2% dos sujeitos, enquanto a distensão gástrica
enfermagem, constituída por técnicos de enfermagem e foi assinalada por 35,7% dos profissionais (Tabela 2).

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Tabela 1
Fatores de risco relacionados às características e condições do paciente. São Paulo, 2015.
Fatores de risco relacionados a características e condições do Sim Não
paciente n % n %
Sexo masculino - - 14 100
Sexo feminino - - 14 100
Idade avançada maior que 70 anos 12 85,7 2 7,1
Baixa imunidade do hospedeiro 9 64,2 5 35,7
Coma e sedação 10 71,4 4 28,5
Aspiração de placa bacteriana dentária 10 71,4 4 28,5
Aspiração endógena 2 14,2 12 85,7
Distensão gástrica 5 35,7 9 64,2

A intubação e a reintubação traqueal, juntamente clorexidine a 0,12% por (85,7%). Nenhum enfermeiro
com o biofilme de bactéria no interior do tubo foram incluiu em seu plano de cuidados a preferência de
predominantemente citados como fator de risco. A nutrição parenteral e a aspiração contínua subglótica
intubação nasotraqueal foi considerada como fator de (Tabela 4).
risco para 21,4% profissionais. (Tabela 2). Sobre os principais diagnósticos de enfermagem
Foi constatado que todos os sujeitos da pesquisa para um paciente sob ventilação mecânica, todos os
descartaram a posição supina como fator desencade- enfermeiros (100%) identificaram o padrão respirató-
ante da PAV, no entanto consideraram o monitoramen- rio ineficaz e 71,4% mencionaram o risco de aspiração
to da pressão intracraniana um agente desencadeador (Tabela 5).
da doença. Somente 7,1% consideraram o transporte Considerando as informações dos técnicos de
para fora da UTI como fator de risco (Tabela 3). enfermagem, todos asseguram a correta fixação do
Dentre os principais cuidados de enfermagem tubo orotraqueal após o procedimento de higienização
que devem ser direcionados ao paciente intubado, bucal, todos mantêm a cabeceira do paciente elevada e
todos os enfermeiros da UTI citaram a necessidade higienizam a língua do paciente, utilizando o glucona-
da manutenção do decúbito elevado entre 35º a 45º, to de clorexidine a 0,12% e 71,4% verificam a pressão
seguida da realização da higiene oral com gluconato de do balonete do tubo orotraqueal (Tabela 6).

Tabela 2
Fatores de risco relacionados aos equipamentos e manuseio. São Paulo, 2015.
Fatores de risco relacionados ao ventilador mecânico e outros Sim Não
equipamentos n % n %
Tempo prolongado de ventilação mecânica 11 78,5 3 21,4
Desmame da ventilação mecânica com sucesso - - 14 100
Aspirado do condensado dos circuitos do ventilador 5 35,7 9 64,2
Inoculação direta nos pulmões por equipamentos utilizados 8 57,1 6 42,8
na terapia inalatória
Intubação e reintubação traqueal 13 92,8 1 7,1
Intubação nasotraqueal 3 21,4 11 78,5
Biofilme de bactéria no interior do tubo 11 78,5 3 21,4
Pressão do “cuff” mantida com 20 cm de H2O. 1 7,1 13 92,8
Vazamento ao redor do “cuff” e aspiração traqueal 10 71,4 4 28,5
inadequada
Aspiração traqueal adequada 1 7,1 13 92,8
Sonda nasoenteral 4 28,5 10 71,4
Sonda gástrica 3 21,4 11 78,5

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Tabela 3
Fatores de risco para o desenvolvimento de PAV relacionados às condutas. São Paulo, 2015.
Sim Não
Fatores de risco relacionados ao tratamento
n % n %
Posição supina - - 14 100
Forma de tratamento: a profilaxia e o uso abusivo de 2 14,2 12 85,7
antibióticos
Monitoramento da pressão intracraniana - - 14 100
Transporte para fora da unidade de terapia intensiva 1 7,1 13 92,8

Tabela 4
Intervenções dos enfermeiros a pacientes com PAV. São Paulo, 2015.
Intervenções Sim Não
n % n %
Decúbito elevado entre 30º a 45º 7 100 - -
Aspiração a cada 2 horas 2 28,5 5 71,4
Aspiração somente quando necessário 5 71,4 2 28,5
Aspiração contínua subglótica - - 7 100
Controle da pressão do balonete do tubo endotraqueal 5 71,4 2 28,5
Troca do circuito do ventilador a cada 24 horas 4 57,1 3 42,8
Escolha da nutrição parenteral à enteral - - 7 100
Higienização bucal com gluconato de clorexidine 0,12% 6 85,7 1 14,2
Drenagem do conteúdo presente no circuito do respirador 5 71,4 2 28,5
Verificação da possibilidade de desmame 5 71,4 2 28,5

Tabela 5
Diagnósticos de enfermagem identificados em pacientes sob ventilação mecânica. São Paulo, 2015.
Sim Não
Diagnósticos de enfermagem
n % n %
Padrão respiratório ineficaz 7 100 - -
Desobstrução ineficaz de vias respiratórias 3 42,8 4 57,1
Risco de aspiração 5 71,4 2 28,5
Desobstrução ineficaz de vias respiratórias 3 42,8 4 57,1
Distúrbio do sono 1 14,2 6 85,7

Ao prestar os cuidados a um paciente com sonda modificáveis e não modificáveis. Dentre os fatores
enteral, todos os técnicos de enfermagem indicaram não modificáveis Kollef et al(1997)(11) durante um
que mantém a cabeceira do paciente elevada entre 30º e estudo de análise multivariada, verificou que o
40º e fecham a dieta antes da troca de decúbito. Menos sexo masculino é mais predisposto a desenvolver a
da metade (42,8%) verifica a pressão do balonete do PAV. Outro estudo recente com o objetivo de avaliar
tubo orotraqueal, enquanto 57,1% checam a motilidade os fatores de riscos da PAV através de um estudo
gástrica (Tabela 6). Com relação ao período de troca retrospectivo usando um banco de dados de uma
do filtro antibacteriano do VM constatou-se que todos unidade de saúde norte americana, contatou que o
os técnicos a realizam a cada 24 horas. sexo masculino foi predominante em casos de PAV,
e foi considerado um fator de risco independente(12).
Discussão Já a American Thoracic Society(5) considera que o
sexo masculino é um fator de risco para o desenvol-
Os fatores de risco para PAV são divididos em vimento de infecções no âmbito hospitalar em geral,

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Tabela 6
Cuidados dos técnicos de enfermagem ao prestarem assistência a um paciente com sonda enteral e durante
higienização bucal. São Paulo, 2015.
Procedimentos Sim Não
n % n %
Manter a cabeceira elevada de 30º a 45º 7 100 0 0
Verifica a pressão do balonete 3 42,85 4 57,1
Sonda enteral Fecha a dieta antes da troca de decúbito 7 100 0 0
Avalia a presença de resíduo gástrico 6 85,7 1 14,2
Checa motilidade gástrica 4 57,1 3 42,8
Interrompe a dieta enteral 6 85,7 1 14,2
Higienização bucal Assegura a correta fixação do tubo 7 100 0 0
Verifica a pressão do balonete 5 71,4 2 28,5
Mantém a cabeceira elevada 7 100 0 0
Lateralização da cabeça 4 57,1 3 42,8
Higienização da língua 7 100 0 0
Uso de gluconato de clorexidine 0,12% 7 100 0 0
No termino da higienização, verifica se ficou 6 85,7 1 14,2
resíduos

mostrando assim o desconhecimento da equipe sobre pelo fechamento das vias aéreas protegendo as assim
estes dados. contra a penetração e aspiração de vias aéreas. Com
O condensado formado internamente nos circuitos esse comprometimento fisiológico, a pneumonia
dos ventiladores mecânicos é um potente desencade- pode se desenvolver através de aspiração de fluidos
ante de PAV, já que pode ser facilmente colonizado contaminados(15).
pela flora do próprio paciente, no qual, as partículas Michels et al(2013)16, relatam ainda que a mani-
acabam sendo inoculadas na via aérea superior du- pulação excessiva do paciente pode levar a instabili-
rante o manuseio do tubo(13). O resultado da pesquisa dade do tubo orotraqueal ou até mesmo da cânula de
atual mostra o desconhecimento sobre este risco abor- traqueostomia. Esse fator eleva o risco de extubações
dado na literatura, já que somente 5 dos profissionais acidentais e, portantoreintubações repetidas. É sabido
consideraram como fator de risco. Segundo Goldani, ainda que, reintubações principalmente de caráter de
2001(14), os equipamentos respiratórios que são usados urgência, traumatizam as vias aéreas com lacerações
de maneira inadequada são fontes de risco para PAV, e edemas, podendo assim levar a broncoaspiração,
já que os circuitos respiratórios são colonizados por contribuindo para um aumento de permanência do
microorganismos, geralmente por bactérias, servindo paciente no ventilador mecânico. O desencadeamento
assim como um potencial reservatório de germes. A desses fatores potencializa o risco para PAV.
formação desse condensado a partir desse reservató- Em 2004, em um estudo realizado com base em
rio, caso não drenado, pode ser jogado para as vias evidencias clínicas, concluiu-se que a intubação oro-
aéreas do paciente ventilado através da inalação ou traqueal está associada a menor incidência de PAV
aspiração. em comparação com a nasotraqueal, já que a segun-
Ao se tratar de intubações e reintubações a equi- da tem maior risco do paciente desenvolver sinusite
pe de enfermagem mostra ter conhecimento sobre o hospitalar e desencadear como complicação a PAV(17).
fator de risco. A literatura afirma que durante uma Nas Diretrizes sobre Pneumonia Associada à Venti-
intubação, o paciente acaba perdendo a motricidade lação Mecânica(18), é relatada também a preferência
e a sensibilidade local que por consequência acabam da intubação orotraqueal sobre a nasotraqueal pelo
por comprometer o processo como o de deglutição. mesmo motivo.
Segundo estudos dos mesmos autores, as principais O cuff deve ser mantido com 20cm de H2O con-
fases prejudicadas pelo paciente intubado são as de forme as recomendações das Diretrizes da American
deglutição, que é responsável por conter, preparar e Thoracic Society(5), para que os patógenos não sejam
posicionar o bolo alimentar, e a fase faríngea, respon- aspirados para as vias respiratórias. As diretrizes
sável principalmente pelo transporte até o esôfago e brasileiras ainda complementam, afirmando que não

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se deve manter o cuff com a pressão inferior a 20cm devido a facilidade que o patógeno tem de penetrar
de H2O para prevenir uma aspiração excessiva, e que ao trato respiratório. A inibição da tosse e deglutição, a
não se deve manter o mesmo com a pressão superior degradação da fibronectina da superfície celular da
a 30cm de H2O para evitar uma possível isquemia de mucosa faríngea, a antibioticoterapia, duração da
mucosa traqueal. hospitalização e o uso de agentes que aumentam o pH
Somente 28,5% e 21,4% consideraram a sonda na- gástrico, acaba favorecendo a colonização do estomago
soenteral e a sonda gástrica, respectivamente, fatores por bactérias gram-negativas podendo atingir o trato
de risco. A sonda nasoenteral (SNE) é utilizada na respiratório através de refluxos. A predisposição para
maioria dos pacientes com ventilador mecânico com o a PAV fica clara ao se somar o clearance muco-ciliar do
objetivo de dar suporte nutricional, além de prevenir paciente prejudicado devido os tubos endotraqueais,
a distensão abdominal e drenar a secreção gástrica e ventiladores, a facilidade de aspiração de secreções
enteral. Mas em contrapartida a SNE favorece a colo- altas devido ao rebaixamento de consciência, sondas
nização da orofaringe, refluxo gastroesofágico e risco e restrição ao leito, e defesas pulmonares diminuídas
de aspiração(19). Carrilho, 1998(20) verificou que a SNE por conta de alterações da afinidade dos macrófagos(26).
é um fator de risco para a PAV devido ao calibre do Tanto nas Diretrizes Brasileiras(23) quanto nas Dire-
dispositivo, a infusão de dieta e a posição do paciente trizes da American Thoracic Society5, a distensão gástrica
no leito. A nutrição enteral pode desencadear a PAV é citada como um fator de risco que deve ser evitado
devido à elevação do pH, predispondo a uma coloni- como forma de reduzir aspiração e regurgitamento,
zação gástrica, aumentando assim o risco de refluxo do impedindo assim a translocação bacteriana. Sobre
paciente e a aspiração. A sonda nasogástrica é citada o monitoramento da pressão intracraniana, muitos
na literatura também como fator de risco devido a autores citam como um fator de risco(27-28). Cruz et al,
predisposição de refluxo gastresofágico e aumento 2016(29) ainda acrescentam que uma melhora rápida
do potencial para aspiração(21). Outro autor, ainda do paciente com suporte ventilatório juntamente
demonstrou durante uma pesquisa que a nutrição com a normalização da pressão intracraniana torna a
enteral foi um fator independente juntamente com a pneumonia algo improvável. Quanto ao transporte do
posição supina(22). paciente para fora da UTI, Kollef et al, 1997(11) durante
A posição do paciente, portanto, é de extrema im- seu estudo verificaram que dos 521 pacientes com VM,
portância, devendo o mesmo ser mantido em posição 273 (52,4%) tinham sido removidos pelo menos uma
semi-sentada, ou seja, 30º a 45º prevenindo assim a vez para fora da UTI, e que este fator esteve associado
aspiração. Na Diretriz Brasileira(23), a posição supina a um risco quatro vezes maior de desenvolvimento
(0º) é considerada um fator de risco já que várias pes- de pneumonia. Elward et al, 2002(30) confirmaram a
quisas afirmam que esta posição aumenta o risco de mesma ideia de Kollef et al, 1997(11), e ainda esclareceu
ocorrência de microaspirações do conteúdo gástrico, junto a mais autores que esta incidência é justificada
quando comparada com a posição de 45º. Portanto, pelo maior risco de aspiração, assim como a posição
é possível visualizar que existe uma falta de conhe- supina em que são mantidos muitas vezes durante o
cimento dos profissionais sobre ambos os aspectos transporte por tempos prolongados e ainda a possível
comparado com a literatura disponível, já que nenhum manipulação da cânula endotraqueal e circuito ven-
dos profissionais considerou este um fator de risco. tilatório, elevando assim o risco de uma extubação.
Diversos tipos de bactérias podem colonizar a ca- Quanto a profilaxia e uso abusivo de antibióticos,
vidade oral em algumas situações, principalmente em 85,7% dos sujeitos da pesquisa consideraram como
pacientes em UTI onde normalmente a higiene bucal é fator de risco. Conforme encontrado nas Diretrizes
precária, possuem uma diminuição da limpeza natural Brasileiras(23), o uso indiscriminado de antibióticos faz
da boca através da mastigação, diminuição da movi- com que aumente a taxa de microorganismos resis-
mentação da língua e bochechas durante a fala, e ainda tentes a determinados tipos de tratamentos. Em duas
diminuição do fluxo salivar devido ao uso de alguns pesquisas recentes(31-32) o uso de antibióticos de forma
medicamentos. Essa série de fatores contribuem para inadequada foi associado ao surgimento de PAV, onde
uma colonização oral por esse tipo de patógenos, que 35 a 48% dos pacientes que receberam terapia empí-
acabam sendo transportados ao trato respiratório atra- rica desenvolveram a pneumonia. Assim se mostra a
vés da aspiração(24-25). Somente 2 (14,2%) dos sujeitos importância do conhecimento da fonte infecciosa e
da pesquisa consideraram que a aspiração endógena quais os microorganismos mais prováveis, para que
do paciente é um fator de risco. Goldani(2001)(14) con- seja iniciado um tratamento adequado e favorável na
sidera que o principal meio de desenvolvimento da evolução clínica do paciente(23).
PAV é a aspiração endógena da flora orofaringe e/ou Dentre os principais cuidados assinalados pelos
gástrica. O CDC(6) ainda afirma que esta é a principal enfermeiros da unidade, ambos os cuidados são pre-
causa das altas incidências de infecção respiratória conizados pela ANVISA(33) e pelas Diretrizes Brasilei-

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ras(23), na qual a posição entre 35º a 45º além de reduzir diminuição significativa na incidência de PAV, assim
a aspiração de secreções nasofaríngea, orofaríngea e como da PAV precoce e diminuição do tempo de
gastrointestinal, melhora os parâmetros ventilatórios, ventilação mecânica(36).Ainda segundo a ANVISA(33),
e a higienização preconizada é a com gluconato de visto que o acúmulo de secreção no espaço subglótico
clorexidine 0,12%, no qual estudos demonstraram que está associado ao desenvolvimento de PAV, a secreção
a descontaminação com esse antisséptico reduz em deve ser aspirada de acordo com a necessidade de cada
65% o risco de desenvolvimento de PAV. paciente e com técnica estéril, visando a prevenção da
Quanto aos cuidados de enfermagem, é preconi- aspiração de secreção.
zado que a aspiração seja feita por demanda, ou seja, Os diagnósticos propostos pelos enfermeiros
quando for necessário, e não em horários programa- possuem um grau de importância e embasamento
dos. Já o balonete deve ser insuflado e mantido à 20cm científico. O primeiro respectivamente, se trata de uma
de H2O para que não haja passagem de secreção e inspiração e/ou expiração que não proporciona uma
vazamento de ar. Ainda é citado na literatura que, o ventilação adequada ao paciente, este diagnóstico é
controle da pressão do balonete é de extrema impor- encontrado em muitas literaturas nas quais os auto-
tância, já que uma pressão excessiva pode compro- res entendem que uma pessoa que tenha pneumonia
meter a microcirculação da mucosa traqueal, além de possui uma frequência respiratória alterada, ou seja,
ainda causar lesões isquêmicas, e a pressão reduzida, uma ventilação mais rápida na qual acaba por inter-
pode ocorrer o vazamento da secreção subglótica en- ferir na oferta de oxigênio e eliminação de CO2(37-39).
tre o tubo e traqueia e dificuldade na ventilação com Carpenito, 2002(38) afirma que esse diagnóstico visa a
pressão positiva(5,33). intervenção do enfermeiro através de prescrição de
A troca de circuito do ventilador a cada 24 horas ações que controle de maneira efetiva a qualidade da
foi assinalado por 4 (57,1%) dos 7 enfermeiros. Algu- ventilação. Dentre essas intervenções, a manutenção
mas pesquisas antigas como a de Hess et al, 1995(34) do posicionamento confortável favorece a expansão
e Kollef et al, 1995(35) concluíram que não existe uma pulmonar, reduzindo assim o esforço respiratório(40).
diferença significativa quando o circuito é trocado em O risco de aspiração segundo o NANDA(37) é o ris-
48 horas versus sete dias, e a cada sete dias versus a co de entrada de secreções gastrintestinais, orofarínge-
não troca de ventilador. Atualmente, o CDC(26) assim as, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. Esse
como a ANVISA(33), preconizam que seja feito a troca diagnóstico tem como fatores de risco alimentação
do circuito do ventilador somente quando necessário por sonda, deglutição prejudicada, presença de tubo
ou mau funcionamento do equipamento, e afirmam intratraqueal, reflexo de tosse e faríngeo diminuídos,
ainda que a troca do circuito não influencia na inci- entre outros, enquadrando-se nele, portanto um pa-
dência de PAV. ciente ventilado. A desobstrução ineficaz de vias aéreas
Nenhum dos enfermeiros incluiu em seu plano de é citada por vários autores nos quais concluíram que
cuidados a preferência de nutrição parenteral à enteral com uma via aérea obstruída por edema na mucosa
e aspiração contínua subglótica. Nas Diretrizes Brasi- ou por secreções espessas provenientes de inflama-
leiras(23) a nutrição enteral aparece como recomendada, ções, acaba por ocasionar uma interrupção parcial da
já que a mesma reduz complicações relacionadas ao passagem de ar, comprometendo assim a difusão de
uso de cateteres intravenosos centrais e ainda previne O2 e CO2, portanto se faz necessário que o enfermeiro
atrofia vilosa de refluxo da mucosa intestinal evitando tome medidas que promovam a desobstrução dessas
assim o deslocamento de bactérias. Alguns estudos vias. A mudança constante de posição, técnicas te-
comprovaram que existe uma redução de incidência rapêuticas como percussão torácica, manutenção da
de PAV quando se é optada pela nutrição enteral, os permeabilidade das vias respiratórias, hidratação e
mesmo estudos indicaram que a sonda enteral está umidificação durante a oxigenoterapia são algumas
relacionada com o menor regurgitamento gastroesofá- intervenções propostas pelos autores(38-40).
gico comparada com a gástrica(5). Quanto à aspiração É preconizado que seja feito a higiene bucal em
subglótica contínua, vários autores propõem esse pacientes ventilados a cada 12 horas com solução
método como um estratégia nova para prevenção da gluconato de clorexidine a 0,12% e nos intervalos, a
PAVM, no qual a secreção acumulada acima do cuff en- higiene deve ser realizada com água destilada ou fil-
dotraqueal é retirada continuamente através de tubos trada quatro vezes ao dia(41-42). A lateralização da cabeça
impedindo que a mesma chegue a via aérea inferior do do paciente durante a escovação assim como a checa-
paciente por microcanais do balonete(13,17). Em estudos gem de resíduos após a mesma, minimiza o risco de
prospectivos em pacientes críticos foram comparados aspiração de resíduos provenientes da higienização(43).
à utilização de tubos com possibilidade de aspiração Quanto os cuidados com a administração de nu-
subglótica com tubos traqueais tradicionais, a utiliza- trição enteral, a posição supina está fortemente ligada
ção do primeiro, respectivamente, demonstrou uma ao desenvolvimento de PAV, portanto é recomendado

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que os pacientes sejam mantidos em posição semi- umidificador higroscópico ou trocador de calor. Não
-sentada, ou seja, em decúbito de 30º à 45º para assim existe nenhuma comprovação de que a troca anteci-
prevenir a aspiração(23,6). pada diminua a incidência de PAV(49).
Somente 3 (42,8%) sujeitos da pesquisa verificam a
pressão do balonete, enquanto que 4 (57,1%) checam a Conclusão
motilidade gástrica. O controle efetivo da pressão do
cuff da cânula endotraqueal é de extrema importância, Com a análise dos resultados do estudo, foi pos-
já que esta manutenção deve assegurar a vedação da sível verificar que existem falhas no reconhecimento
traqueia impedindo assim microaspirações para o dos fatores de risco de desenvolvimento da PAV tanto
trato respiratório inferior(5,23). O COREN(44) afirma que por parte dos enfermeiros, quanto dos técnicos de en-
a verificação e adequação da pressão do balonete está fermagem, embora realizem alguns cuidados voltados
descrita e prevista na literatura como um cuidado de ao reconhecimento e até mesmo prevenção da PAV.
enfermagem, assim como a técnica está descrita em Portanto faz-se necessário a atualização dos mesmos
documentos de enfermagem, mas a realização do quanto aos novos resultados de pesquisas e dados da
procedimento de mensuração e regularização é de literatura sobre o assunto.
competência do enfermeiro e pode ser delegada ao
técnico mediante supervisão. O COREN ainda ressalta Referencias
que os níveis da pressão do cuff devem ser baseados
em evidencias científicas, não sendo assim determi- 1. Adams DH, Hughes M, Elliott TS. Microbial colonization of
nadas pelo profissional médico ou fisioterapeuta(44). closed-system suction catheters used in liver transplant patients.
Intensive Crit Care Nurs. 1997;13(2):72-6.
Já 85,7% dos participantes, assinalaram que avaliam 2. Ramirez P, Bassi GL, Torres A. Measures to prevent nosocomial
a presença de resíduo gástrico. O volume residual gás- infections during mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care.
trico deve ser observado antes da infusão da dieta, já 2012;18(1):86-92.
que é um meio importante para verificação de locação 3. Díaz, LA; Llauradó, M; Rello, J; Restrepo, MI. Prevención no
da sonda, volume e outras características. Um volume farmacológica de la neumonia asociada a ventilación mecânica.
Arch Bronconeumol. 2010;46(4):188-95.
residual alto, por exemplo, pode indicar uma intolerân- 4. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa
cia gástrica à dieta. Além do objetivo de nutrir o pacien- D, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated
te crítico, a nutrição enteral quando fracionada pode pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1998;
impedir a atrofia da mucosa gástrica e ainda diminuir 129(6):433-40.
a translocação bacteriana(45-46). O enfermeiro, portanto, 5. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of
America. Guidelines for the management of adults with hos-
tem o importante papel de prevenir complicações como
pital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
diarreia, e principalmente náusea, que é resultante de pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.
um esvaziamento gástrico lento devido aos sedativos 6. Tablan OF, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hallej R, Healthca-
utilizados na UTI, e a broncoaspiração. A equipe deve re Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines
estar atenta a volumes acima de 140ml, já que podem for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. MMWR
causar refluxo aumentando o risco de aspiração(47). Recomm Rep. 2004; 53(RR-3):1-36.
7. Alp E, Güven M, Yildiz O, Aygen B, Voss A, Doganay M. Inci-
Com relação ao período de troca do filtro antibac- dence, risk factors and mortality of no­socomial pneumonia in
teriano, todos os técnicos de enfermagem responde- intensive care units: a prospective study. Ann Clin Microbiol
ram que deve ser a cada 24 horas. Os umidificadores Antimicrob. 2004; 3:17.
passivos ou trocadores de calor e umidade (Heatand- 8. Hortal J, Giannella M, Pérez MJ, Barrio JM, Desco M, Bouza
MoistureExchanger – HMEs) obtiveram uma grande E, et al. Incidence and risk factors for ventilator-associated
pneumonia after major heart surgery. Intensive Care Med. 2009;
adesão durante os cuidados clínicos, dentre os HMEs 35(9):1518-25.
mais utilizados estão o higroscópico e o hidrofóbico. O 9. Zahar JR, Nguile-Makao M, Français A, Schwebel C, Garrouste-
primeiro respectivamente é caracterizado pela maior -Orgeas M, Goldgran-Toledano D, et al. Predicting the risk of
umidificação e menor filtração bacteriana, já o segundo documented ventilator-associated pneumonia for benchma-
é caracterizado pela maior filtração bacteriana e me- rking: construction and validation of a score. Crit Care Med.
2009; 37(9):2545-51.
nor capacidade de umidificação. O uso desses filtros
10. Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-associated pneumonia: di-
contribui para que seja evitada inalação de germes de agnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Rev. 2006;
fonte exógena(48). 19(4):637-57.
A ANVISA(33) recomenda que a troca desses umidi- 11. Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, Shapiro SD, Silver P, St.John
ficadores não seja feita antes de 48 horas, enquanto que R, et al. Patient transport from intensive care increases the risk
of developing ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;
o manual canadense recomenda a troca entre 5 a 7 dias.
112(3):765-73.
O Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica(49) ainda 12. Rello JMD, Ollendorf DA, Bellm L, Redman, R, Oster G, Kollef
complementa que não se deve trocar rotineiramente MH, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated
o circuito do ventilador quando se estiver usando um pneumonia in a large US database. Chest. 2002; 122(6):2115-21.

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Brabo BCF, Zeitoun SS. Pneumonia associada à ventilação mecânica: avaliação do conhecimento da equipe de enfermagem de uma terapia intensiva. Arq Med
Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2017;62(3):130-8.

13. Fernandes AT, Zamorano PO, Torezan MA. Pneumonia hospi- intensive care unit of a Brazilian university hospital: incidence,
talar. In: Fernandes TA, Fernandes MOV, Ribeiro M. Infecção risk factors, etiology, and antibiotic resistance. Braz J Infect Dis.
hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Athe- 2008; 12(1):80-5.
neu; 2000. p. 516-28. 33. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de
14. Goldani LZ. Pneumonia nosocomial. In: Barreto SSM, Vieira prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Brasília:
SRR, Pinheiro CTS. Rotinas em terapia intensiva. Porto Alegre: Ministério da Saúde; 2017. 201p. (Série Segurança do Paciente
Artmed; 2001. p. 184-90. e Qualidade em Serviços de Saúde)
15. Kunigk, MRG; Chehter, E. Disfagia orofaríngea em pacientes 34. Hess D, Burns E, Romagnoli D, Kacmarek RM. Weekly ventila-
submetidos à intubação orotraqueal. Rev Soc Bras Fonoaudiol. tor circuit changes: a strategy to reduce costs without affecting
2007; 12(4):287-91. pneumonia rates. Anesthesiology. 1995; 82(4):903-11.
16. Michels MA, Dick NRM, Zimerman RA, Malinsky RR. Auditoria 35. Kollef MH, Shapiro SD, Fraser VJ, Silver P, Murphy DM, Hossin
em unidade de terapia intensiva: vigilância de procedimentos L, et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit
invasivos Rev Epidemiol Control Infect. 2013; 3(1):12-6. charges. Ann Intern Med. 1995; 123(3):168-74.
17. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, et 36. Wang F, Bo L, Tang L, Lou J, Wu Y, Chen F, Li J, et al. Subglottic
al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention secretion drainage for preventing ventilator-associated pneu-
of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004; monia: an updated meta-analysis of randomized controlled
141(4):305-13. trials. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(5):1276-85.
18. Sociedade Paulista de Infectologia. Diretrizes sobre Pneumonia 37. Barros ALBL. Diagnósticos de enfermagem NANDA. Porto
associada à ventilação mecânica (PAV). São Paulo: Sociedade Alegre: Artmed; 2013. 590p.
Paulista de Infectologia; 2006. 20p. 38. Carpenito, LJ. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática.
19. Carrilho CM, Grion CM, Carvalho LM, Grion AS, Matsuo 8ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 1039p.
T. Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade 39. Potter PA, Perry AG. Grande tratado de enfermagem prática:
de Terapia Intensiva cirúrgica. Rev Bras Ter Intensiva. 2006; clínica e prática hospitalar. 3ª. ed. São Paulo: Santos; 2002. 999p
18(1):38-44. 40. Sparks SM, Taylor CM, Dyer JG. Diagnósticos em enfermagem.
20. Carrilho CMDM. Fatores associados ao risco de desenvolvimen- Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; 2000. 368p.
to de pneumonia hospitalar na unidade de terapia intensiva 41. Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM,
do Hospital Universitário. Londrina, PR. Tese [Mestrado]. Duarte AC, et al. Recomendações brasileiras de ventilação me-
Londrina: Faculdade de Medicina da Universidade Estadual cânica 2013 – Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
de Londrina; 1998. 42. Vieira DFVB. Implantação de protocolo de prevenção da pneu-
21. Braz JRC. Castiglia, YMM. Temas de anestesiologia. 2ª ed. São monia associada à ventilação mecânica: impacto do cuidado não
Paulo: UNESP; 2000. 316p. farmacológico. Tese (Doutorado) Porto Alegre: Universidade
22. Apostolopoulou E, Bakakos P, Katostaras T, Gregorakos L. Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina; 2009.
Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia 43. Brito LFS, Vargas MAO, Leal SMC. Higiene oral em pacientes
in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens, Greece. no estado de síndrome do déficit no autocuidado. Rev Gaúch
Respir Care. 2003; 48(7):681-8. Enferm. 2007; 28 (3):359-67.
23. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Comissão 44. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo
de Infecções Respiratórias e Micoses Pulmonares. Diretrizes (COREN). Parecer COREN-SP 018 /2013 – CT. PRCI n° 99.921.
brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no Ticket n°: 277.722, 281.257, 286.317. Ementa: Mensuração e
hospital e das associadas à ventilação mecânica – 2007. J Bras regularização da pressão do ‘cuff’ (balonete) de cânulas de
Pneumol. 2007; 33(Suppl 1):s1-s30. entubação e traqueostomia por enfermeiro. São Paulo: COREN;
24. Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care 2013.
unit: state of the science. Am J Crit Care. 2004; 13(1):25-33. 45. Serpa LF. Complicações a nutrição enteral em pacientes de
25. Raghavendran K, Mylotte JM, Scannapieco FA. Nursing home- UTI: comparação entre os métodos de administração continua
associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia and e intermitente. Dissertação [Mestrado]. São Paulo: Escola de
ventilator-associated pneumonia: the contribution of dental Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2001.
biofilms and periodontal inflammation. Periodontol 2000. 46. Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Van deMark H,
2007;44:164-77. Guyatt G. Enteral nutrition in the critically ill patient: a pros-
26. David C. Ventilação mecânica: da fisiologia a clínica. São Paulo: pective survey. Crit Care Med.1995; 23(6):1055-60.
Revinter; 2001. 528p. 47. Mori S, Matsuba CST, Whitaker IY. Verificação do volume resi-
27. de Man P, Verhoeven BA, Verbrugh HA, Vos MC, van den Anker dual gástrico em unidade de terapia intensiva. Res Bras Enferm.
JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. 2003; 56(6):661-4.
Lancet. 2000; 355(9208):973-8. 48. Galvão AM, GalindoFilho VC, Marinho PEM, Gomes R, França
28. Fonoff ET, Cabrera HN. Hipertensão intracraniana. In: Lopes EET, Brandão DC, et al. Estudo comparativo entre sistemas de
AC, editor. Tratado de clínico médica. São Paulo: Roca; 2006. v. umidificação aquoso aquecido e trocador de calor e umidade na
3, p.4742-52. via aérea artificial de pacientes em ventilação mecânica invasiva.
29. Cruz, AS; Menezes, S; Silva, M. Edema pulmonar neurogênico Rev Bras Fisioter. 2006; 10(3):303-8.
devido à disfunção da derivação ventrículo-atrial: relato de 49. David CMN, coordenador. Complicações da ventilação mecâni-
caso. Rev Bras Anestesiol. 2016; 66(2):200-3. ca. In: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Asso-
30. Elward AM, Warren DK, Fraser VJ. Ventilator-associated pneu- ciação de Medicina Intensiva Brasileira. II Consenso Brasileiro
monia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and de Ventilação Mecânica. J Pneumol. 2000; 26(Supl 2):S45-S54.
outcomes. Pediatrics. 2002; 109(5):758-64.
31. Silva RM. Pneumonia associada à ventilação mecânica: fatores
de risco. Rev Bras Clin Med. 2011; 9(1):5-10. Trabalho recebido: 19/07/2017
32. Rocha LA, Vilela CA, Cezário RC, Almeida AB, Gontijo Filho Trabalho aprovado: 25/10/2017
G. Ventilator-associated pneumonia in adult clinical surgical

138