Apendicite Aguda

Hospital de Curry Cabral

Servio de Cirurgia Geral Dir. Dr Eduardo Barroso

Embriologia do Apndice

8 semana pequena protuberncia na poro terminal do cego Desenvolvimento pr e ps-natal- cego excede a do apndice

Anatomia do apndice

Pequeno tubo cilndrico

Face interna do cego 2-3 cm abaixo da Valv. leo-cecal

Confluncia das 3 fitas clicas Dimenses <1cm a 30cm mdia 6 a 9 cm diam. 6 a 8 mm Meso-apndice (dependncia do mesentrio), forma triangular

Anatomia do apndice

Posies : Retro-cecal Plvico Sub-cecal Pr-leal (mais frequente) Para-clica direita Nota- no raros retro-cecal e para-clica so subserosos

Anatomia do Apendice

Anatomia do Apendice

Anatomia do Apendice

Anatomia do Apndice

Vascularizao:
Artria apndicular, ramo da Art. Ileo-clica (mais freq.) Por sua vez ramo da Art. Mesentrica Superior

Art. Apend. caminha por baixo do leon terminal

Epidemiologia

Uma das causas mais freq emergncia cirrgica abdominal

1% das operaes cirrgicas Incidncia paralela ao desenvolvimento linfoide Raro 1s 2 anos de vida Incidncia crescente Pico max 10-30 anos, depois decrescente

Adolescentes 3H / 2M
Adulto jovem H/M tende a igualar

Nota Histrica

1500 peritifilite 1736 1 apndicectomia com sucesso 1886 Reginald Fitz, remoo cirrgica como terapia curativa 1889 Charles McBurney, Classic Report na NYSS 1894 Charles McBurney descreve a inciso muscular

Etiopatogenia

O apndice no vestigial mas sim um orgo imunolgico

Etiopatogenia

Teoria mais aceite: Obstruo seguida de Infeco Obstruo: Fecalitos (mais freq) Hiperplasia dos n. linfoides submucosos Tumores Estenoses Outros: brio, sementes, ascris
Fecalitos - 40% de ap ag simples - 65% de ap ag gangrenadas sem perfurao - 90% de ap ag gangrenadas com perfurao

Etiopatogenia
Obst. prox. Distenso Obst linftica

Edema

Secreo contnua de muco

Estimulao de fibras viscerais aferentes da dor

Dor abd, difusa, visceral, moinha, pouco intensa

Estimulao do peristaltismo

Clica Abdominal

Edema

Apndicite catarral

Etiopatogenia
Secreo contnua de muco Progresso da distenso Aumento da presso intraluminal Excede a presso venosa Vascularizao arterial mantida Ocluso capilar e venular

Multiplicao bact. e formao de ps

Relativa inelasticidade da serosa

Nauseas e vmitos reflexos Dor abdominal mais intensa

Edema e congesto vascular

Edema e congesto vascular

Apndicite catarral/ fleimonosa

Etiopatogenia
Processo inflamatrio serosa Contacto com peritoneu parietal Deslocao da dor para o quadrante inferior direito

medida que todo o processo se desenvolve

H invaso bacteriana das camadas mais profundas

Mucosa muito sensvel a alt da vascularizao Compromisso arterial Edema, congesto vascular comp. arterial e enfartes

Enfartes no bordo antimesentrico (zona de menor vascularizao)

Apndicite fleimonosa /gangrenosa

Distenso
Invaso bacteriana Compromisso vascular Enfarte abcesso Perfurao

Apndicite gangrenosa perfurada

peritonite

Quadro Clnico

Vai depender - Estadio da doena - Localizao do apndice Importncia da sequncia no diagnstico diferencial 95% dos casos - 1 anorexia e/ou nauseas - Dor abd difusa - Vmitos ( eventualmente) - Dor na F.I.D

Dor Sintoma Major

Fase inicial - Dor abd. difusa tipo monha (precoce) - por vezes clicas - hiperestesia, contractura ou defesa muito localizada - afebril, subfebril, anortico, nauseado Fase inicial - dor localiza-se F.I.D. (1-12h mdia 4-6h) (tardia) - defesa, eventual s.Blumberg e s.Rovsing - subfebril/ febril (38) - nauseas c/s vmitos

Quadro Clnico

Posteriormente - Intensificao da dor F.I.D. - Defesa exuberante - Eventual massa e sinais de irritao peritoneal francos - Febre (38-39) eventualmente - Dor muito intensa - Defesa

Hipogastro Flanco F.I.E.

- Peritonite generalizada - Febre alta, Taquicrdia Nota: Sequncia varivel Diferentes localizaes do apndice

Dor noutras localizaes

Exames Complementares de Diagnstico

Exames Analticos
Pode cursar com leucocitose com neutrofilia ligeira a moderada Ap.Ag. no complicada (10000-18000) > 18000 suspeita de perfurao com abcesso ou com peritonite Mas No h relao clnico-laboratorial direta!! apendicite aguda sem leucocitose no h correlao entre valor absoluto e grau de inflamao Bioqumica Urina II diagnstico diferencial da Inf.Urin. no entanto a Ap.Ag. pode cursar com alteraes.

Importante

achados clnicos tm precedncia sobre os laboratoriais

Exames Complementares de Diagnstico

Teleradiografia simples do abdmen em p:

Pouco interesse diagnstico ( com raras excepes) Ex. fecalito visvel, ansa sentinela no quad. inf. dto ( mais freq) Importante para excluso de outros diagnsticos Ex. perfurao de lcera duodenal, etc.

Ecografia:
Prescindvel Serve para diagnstico critrios bem definidos Sensibilidade 78-96 % , Especificidade 85-98 % Importante serve para a excluso do diagnstico de Apendicite Aguda

T.A.C.

Diagnstico essncialmente clnico

Avaliao Imagiolgica Diagnstico em dvida. No deve substituir, nem deve atrasar a interveno cirrgica quando indicada.

Diagnstico Diferencial

Depende de: - localizao anatmica - estadio ( simples ou perfurada ) - idade e o sexo

Crianas novas - gastroenterite aguda - linfadenite mesentrica - pielonefrite - diverticulite de Meckel - invaginao intestinal - pneumonia da base

Diagnstico Diferencial
Adolescentes e adultos jovens independentes do sexo : gastroenterite aguda : linfadenite mesentrica : patologia excretora renal obstrutiva : pielonefrite : diverticulite de Meckel : Doena de Crohn : perfurao por corpo estranho - especficas do sexo feminino: patologia das trompas e ovrios - gravidez ectpica - ruptura de um folculo de Graaf - endometriose - D.I.P - toro de quisto de ovrio : (obstipao crnica)

Diagnstico Diferencial

Especificas do sexo masculino: toro do testculo : epididimite aguda

eventualmente

Nos individuos mais idosos : colecistite aguda : diverticulite : neoplasias do cego/colon ascendente e apndice : pancreatite aguda : perfurao de lcera : uropatia obstrutiva
: gastroenterite aguda : patologia anexial : trombose da mesentrica : corpos estranhos : obstruo intestinal : ruptura de aneurisma da aorta

Indicaes Operatrias

Apndicte aguda diagnosticada Dvida diagnstica Operar

Risco de perfurao ( Mortalidade, Morbilidade)

8 10% Apndicites brancas

Preparao pr-operatria

Hidratao Administrao de anitipirticos (se necessrio) Antibioterapia prfiltica ou teraputica

Tcnica Cirrgica

Laparotomia Clssico McBurney Rocky-Davis Lapartomia mediana

Tcnica Cirrgica

Abertura por planos

Grande oblquo

Pequeno oblquo
Fascia transversalis

Peritoneu

Tcnica Cirrgica

Mobilizao e exposio do cego

Exposio do apndice

Tcnica Cirrgica

Tcnica directa / retrgrada

Laqueao dos vasos do meso-apndice

Tcnica Cirrgica

Esmagamento da base e laqueao da mesma na zona de esmagamento

Tcnica Cirrgica

Sutura em bolsa de tabaco da parede do cego junto base do apndice

Tcnica Cirrgica

Seco do apndice logo abaixo da pina

Tcnica Cirrgica

Invaginao do coto apndicular

Tcnica Cirrgica

Reintroduo do cego Explorao da cavidade abdominal sobretudo em caso de apndice no inflamado - orgos plvicos (imp M) - int delgado (25 a 30 cm) (diverticulite de Meckel) - cego e mesentrio - tentativa de examinar os quadrantes superiores Drenar ? - Abcesso!, Encerramento do coto?, Hemostase? Encerramento por planos

Tcnica Cirrgica

Tcnica Indirecta / Antergrada ~ Processo inverso - Ap. paracecal, retrocecal, aderente

laqueao e seco do apndice

Tcnica Cirrgica

Invaginao do coto apndicular

Laqueao do meso-apndice

Tcnica Cirrgica

Laparoscopia
Diagnstico e Tratamento Mulheres em idade frtil com suspeita de Apndicite Aguda Indivduos Obesos No entanto: comparvel ao mtodo aberto - complicaes - durao da interveno - durao do internamento : Mais caro

Ps-operatrio

Hidratao

Dieta ligeira no dia da operao

Deambulao no 1 dia ps-operatrio

Em caso de sepsis peritoneal - antibioterapia (continuao para alem do 1 dia com memso ou outro) - entubao naso-gstrica (S.O.S) - balano hdrico

Prognstico

Mortalidade depende : perfurao

: idade do doente 0.06 % Apendicite Aguda simples 3% perfurada (15% nos idosos) Causas : sepsis incontrolvel peritonite, abcesso intra-abd., sepsis a gram (-) : embolia pulmonar (alguns) : aspirao de vmito

Morbilidade depende : perfurao

: idade do doente 3-5 % Ap. Aguda simples 30- 47 % perfurada Causas : infeco : fstula : hrnia incisional : obstruo intestinal

Neoplasias do Apndice

Raros (0,5 %)
Achados de laparotomia ou quadro de apendicite aguda T. Carcinoide (0.27%) Adenocarcinoma (0.14%)
Linfoma (mais raro)

Tumor Carcinoide
Localizao + freq. Apndice. Tumor + freq. do Apndice Raramente d sintomas. >> Ap. Aguda Critrios de resseo: < 2cm sem extenso ao meso>> apendicectomia : >2cm >> Hemicolectomia Dta

Adenocarcinoma
Apresentao + freq >>> Ap. Aguda Sobrevida 5 anos = 55% depedendo do estadio e grau Risco de tumores sncronos Terapia recomendada >>> Hemicolectomia Dta

Apendicite Aguda

Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected Appendicitis. N Engl J Med 2003; 348:236-242 Zuidema, George D.: Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract vol IV, Chapter 12 Appendix, W.B.Saunders Company 1996 Perreira, C. Alves : Cirurgia Patologia e Clnica, Mcgraw-Hill 1999 Schwartz, S.: Principles of Surgery. 6 edio, Mcgraw- Hill 1994 Chapter 27 Appendix Peiser JG, Greenberg D, Laparoscopic versus open appendectomy: results of a retrospective comparison in an Israeli hospital. Isr Med Assoc J 2002 Feb;4(2):91-4 Zolinger & Zolinger, Atlas of Surgical Operations, 7th Edition, Mcgraw-Hill 1993 Sabiston, Atlas Of General Surgery, Saunders Company 1994 Netter, Atlas of Human Anatomy, Ciba-Geigy corp.1989