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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA

À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO INTEGRATIVA

Maria Cristiane Oliveira da Silva*

Rafaela Costa de Medeiros Moura**

RESUMO: A ventilação mecânica embora seja um tratamento importante na presença de

doenças respiratórias, pode trazer uma complicação denominada de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV). O presente estudo objetiva identificar, por meio da literatura
científica nacional, o cuidar de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à
ventilação em pacientes críticos. Trata-se de uma revisão integrativa na qual foram utilizados
artigos indexados nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências de
Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online) indexados na Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS) no período de março a outubro de 2015. Os critérios de inclusão foram artigos
entre 2010 e 2015, completos e em língua portuguesa, publicados nos anos de 2010 a 2015 e
relacionados com a temática. Os critérios de exclusão foram textos em formato de resumo,
língua estrangeira, não condizentes com o tema, publicações anteriores ao ano de 2010, bem
como teses e dissertações. As práticas que interferem diretamente na prevenção da PAV são a
manutenção da cabeceira elevada entre 30º e 45º, a avaliação diária da sedação e diminuição
sempre que possível, bem como a aspiração da secreção acima do balonete (subglótica) e a
higiene oral com antissépticos (clorexidina) três vezes ao dia constituem-se como medidas
fundamentais que previnem diretamente o surgimento da PAV. Conclui-se que a equipe de
enfermagem tem uma responsabilidade considerável no controle e prevenção da PAV. Assim,
é necessário que todos os profissionais façam o que lhe competem a fim de minimizar a
incidência da PAV.

Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Prevenção. Cuidados de

Enfermagem.

ABSTRACT: Mechanical ventilation even though it is an important treatment in the presence

of respiratory diseases, brings complications such as pneumonia associated to ventilation
(VAP). This study aims to identify, through literature, the nursing care in the prevention of
pneumonia associated to ventilation in critically ill patients. It is a literature review where
indexed articles used in the LILACS databases (Latin American Literature in Health
Sciences) and SCIELO (Scientific Electronic Library Online) indexed in Virtual Health
Library (BVS) from March to April 2015. Inclusion criteria were articles between 2006 and
2014, in Portuguese. Exclusion criteria were articles repeated in more than one electronic
database and available only in summary and thesis format. Practices that directly interfere on
VAP prevention are maintaining the head elevated between 30 and 45, the daily assessment of
sedation and decreased whenever possible, aspiration of secretion above the cuff (subglottic)
and oral hygiene with antiseptic (chlorhexidine) three times a day are fundamental to directly
prevent the onset of VAP. It was concluded that the nursing staff has considerable
responsibility in the control and prevention of VAP. It is therefore necessary that all
professionals stay always careful in order to minimize the incidence of VAP.

*
Aluna do curso de enfermagem do UNIFACEX. Contato: [email protected]
**
Professora no UNIFACEX. Contato: [email protected]
Carpe Diem: Revista Cultural e Científica do UNIFACEX. v. 14, n. 2, 2016. ISSN: 2237 – 8685. Paper avaliado
pelo sistema blind review, recebido em 29 de Setembro de 2016; aprovado em 18 de Outubro de 2016.
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Keywords: Ventilator-Associated Pneumonia. Prevention. Nursing Care.

1 INTRODUÇÃO

A pneumonia associada à ventilação (PAV) é uma infecção que surge entre 48 a 72

horas após a intubação traqueal e início da ventilação mecânica invasiva (VMI), como
também até 48 horas após a retirada do tubo, e ocorre em 10 a 40% dos pacientes que são
submetidos a este procedimento. É classificada em função do tempo, sendo precoce quando se
manifesta até o quarto dia de intubação, ou tardia quando ocorre após o quinto dia (GOMES,
2014).
O evento supracitado é responsável por 15% das infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS) e, aproximadamente, em 25% de todas as infecções adquiridas na UTI. A
maioria dessas infecções estão associadas à ventilação mecânica, sua incidência aumenta 3%
por dia nos primeiros 5 dias de ventilação e 2% para cada dia subsequente. A mortalidade
dependerá de vários fatores (severidade da doença de base, falência de órgãos, especificidade
da população) e do tipo de agente etiológico (pode variar de 24% a 76% quando associada à
Pseudomonasspp ou Acinetobacter spp.). Porém Aproximadamente 33% dos pacientes com
PAV morrem em decorrência dessa infecção. Além do impacto na morbimortalidade, ela é
responsável pelo aumento no período de hospitalização, intensificando os custos hospitalares,
chegando a 40.000 dólares por episódio (AMARAL, CORTEZ; PIRES, 2009).
Devido ao grande impacto que a pneumonia associada à ventilação mecânica traz no
aumento dos custos dos cofres públicos e privados, devido o prolongamento de internações,
os hospitais têm demonstrado preocupação e investigado maneiras de prevenir a ocorrência da
PAV em suas UTIs. Desse modo, foi criado pelo Institute for HealthCareImprovement (IHI) o
bundle de ventilação ou pacotes de cuidados, no qual foram estabelecidas medidas para a
prevenção da PAV baseadas em evidências científicas.
A enfermagem enquanto equipe prestadora de cuidados diários ininterruptos aos
pacientes graves, e atuando na execução dos procedimentos que contribuem para conservação
ou recuperação de sua saúde, é coadjuvante no cumprimento das intervenções estabelecidas
no bundle, principalmente no que diz respeito à manutenção do decúbito entre 30° e 45°,
manutenção da higiene oral e aspiração subglótica. Assim, foi elaborado o seguinte
questionamento: Como se encontra, por meio da literatura científica Nacional, o cuidar de
enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação em pacientes críticos?

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Por compreender que a infecção relacionada à assistência à saúde mais frequente em

UTIs é a PAV, e diante da necessidade de cuidados especializados aos pacientes que
permanecem em VMI, justifica-se a realização do presente estudo. Assim, objetiva identificar,
por meio da literatura o cuidar de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à
ventilação em pacientes críticos.
O interesse na pesquisa desse presente estudo despertou-se a partir das práticas
vivenciais do cuidado durante a vida acadêmica, quando foi percebido o quanto é importante
o conhecimento para a prestação de cuidados preventivos ao paciente de maneira
multidisciplinar.
Compreender estas publicações facilitará a identificação de todos os estudos já
analisados e discutidos sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica em nosso país,
considerando sua evolução nos últimos anos, como também, será possível especificar novos
questionamentos e oferecer de modo conciso a comunidade acadêmica de enfermagem o
entendimento gerado a respeito da temática, especialmente a sua participação nestas
publicações.
Assim, percebe-se a relevância do presente estudo, pois pretende-se conhecer as
medidas preventivas contra a pneumonia associada à ventilação mecânica e identificar o
processo de trabalho do enfermeiro no enfrentamento dessa patologia.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Segundo Saraiva et al. (2014), a ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma forma de
tratamento ventilatório artificial utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para os
casos mais graves ou refratários de insuficiência respiratória aguda (IRpA). É uma terapia
necessária quando o indivíduo não pode realizar as trocas gasosas de maneira eficaz, mesmo
sob suplementação de oxigênio.
Conforme Carvalho (2006), a ventilação mecânica é uma terapia importante durante o
tratamento de doenças respiratórias, embora apresente efeitos nocivos como instabilidade
hemodinâmica, principalmente em pacientes hipovolêmicos; lesão de mucosa, devido às altas
pressões alveolares e infecções respiratórias, como a pneumonia. Essa última é uma das
complicações frequentemente associada à infecção hospitalar em razão da redução dos
mecanismos de defesa das vias aéreas, riscos deletérios da oxigenoterapia e violação pela
presença de um tubo endotraqueal ou cânula traqueal.

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A pneumonia é a resposta inflamatória dos hospedeiros à invasão e multiplicação dos

microorganismos, particularmente virulentos, ou quando um grande inóculo alcança espaços
pulmonares inferiores (CHEREGATTI, 2010).
No que diz respeito aos principais fatores de risco para o desenvolvimento das
pneumonias, pode-se destacar idosos acima de 70 anos, subalimentação, doenças
preexistentes, rebaixamento do nível de consciência, doenças respiratórias e coronarianas, uso
de sondas ou de cânula nasogástrica, suporte nutricional enteral, posição do paciente e a
elevação insuficiente da cabeceira, ventilação mecânica, intubação ou reintubação
orotraqueal, traqueostomia, uso prévio de antimicrobianos, broncoscopia e broncoaspiração
de microorganismos da orofaringe (AMARAL; CORTEZ; PIRES, 2009; BRASIL, 2013).
Gomes (2014) explica que o diagnóstico de PAV está associado a critérios
radiológicos, clínicos e laboratoriais, tais como, o aparecimento de um novo infiltrado
pulmonar, ou a progressão de um infiltrado prévio na radiografia torácica, concomitante à
presença de sinais e sintomas clínicos como febre maior que 38,4°C ou hipotermia (<36°C),
secreção purulenta (>25 neutrófilos), leucocitose (>11.000) ou leucopenia (<4.000).
O tratamento para a PAV é instituído precocemente a partir dos critérios clínicos,
antes mesmo dos resultados das culturas. A terapia é estabelecida a partir da flora microbiana
local, a fim de acertar a intervenção, diminuindo a toxicidade e resistência, conforme a
Sociedade Paulista de Infectologia.
Segundo BRASIL (2013), as práticas fundamentais e específicas fortemente
recomendadas para a prevenção da pneumonia é manter o paciente com a cabeceira elevada
entre 30º e 45º, avaliar diariamente a sedação e diminuindo sempre que possível, aspirar a
secreção acima do balonete (subglótica) e a higiene oral com antissépticos (clorexidina) três
vezes ao dia.

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa a respeito do cuidado de enfe rmagem na

prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, que a qual é um instrumento que
proporciona a síntese dos conhecimentos e a aplicação de resultados de estudos significativos
no dia a dia. (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Para consolidação do estudo, da mesma seguiu-se as seguintes etapas: escolha do
tema, levantamento bibliográfico preliminar, formulação do problema, elaboração do plano

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provisório de assunto, busca de fontes, leitura do material, fichamento, organização lógica do

assunto e por fim redação do texto (GIL, 2008).
A partir da elucidação da diversidade da pesquisa e dos propósitos do estudo,
processou-se a seleção de artigos que foi realizada entre os meses de março a outubro de
2015, nas seguintes bases de dados eletrônicas: LILACS (Literatura Latino-Americana em
Ciências de Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online) ambas indexadas na
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Empregou-se como Descritores em Ciências da Saúde
(DECs) para a consulta às bases de dados: “pneumonia associada à ventilação mecânica”,
“prevenção” e “cuidados de enfermagem”.
Como critério de inclusão para escolha dos referenciais, delimitou-se: artigos
completos e em língua portuguesa, publicados nos anos de 2010 a 2015 e relacionados com a
temática. Os critérios de exclusão foram textos em formato de resumo, língua estrangeira, não
condizentes com o tema, publicações anteriores ao ano de 2010, bem como teses e
dissertações. Após a seleção dos dados procedeu-se as leituras exploratórias, seletiva,
analítica e por fim a redação do trabalho. Foram analisadas quatro categorias dos artigos:
Título, ano da publicação dos periódicos, autor, periódico e objetivo do artigo.
Para a análise dos dados, optou-se por uma abordagem descritiva, a qual tem como
cuja finalidade observar, descrever e explorar aspectos de uma situação, sem a intenção de
explicar ou compreender os motivos implícitos às variáveis em pesquisa (POLIT, BECK,
HUNGLER, 2005). Ao final foram selecionados 28 artigos, sendo escolhidos 8.

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Quadro 1 - apresenta a distribuição dos artigos desta Revisão integrativa, conforme o

Título, ano de publicação, autor, periódico e objetivo do artigo científico.

Título Ano Autor Periódico Objetivo

Acta Paul enfermagem Identificar as ações da

Ações de enfermagem na equipe de enfermagem
profilaxia da pneumonia relacionadas à profilaxia
2012 Alves, F. et al.
associada à ventilação da pneumonia associada à
mecânica ventilação mecânica
(PAV)
Periódico científico do Descrever os principais
Práticas de enfermagem que núcleo de biociências cuidados de enfermagem
podem minimizar a ocorrência que podem contribuir para
de pneumonia associada à FERREIRA, A. minimização da PAVMI
2013
ventilação mecânica invasiva et al. nas UTIs, a partir de uma
em unidade de terapia revisão de literatura.
intensiva

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Revista enfermagem A pesquisa teve como

integrada objetivo investigar as
condições de higiene oral e
a realização da técnica de
higiene da cavidade bucal
Higiene oral de pacientes em
MAIA. P C; de pacientes que se
intubação orotraqueal
2011 ALEXANDRE. encontravam em intubação
internados em uma unidade de
R. DA S. C. orotraqueal internados em
terapia intensiva
uma Unidade de Terapia
Intensiva-UTI de um
hospital da Região
Metropolitana do Vale do
Aço.
Revista de Avaliar a aderência às
Auditoria em unidade de epidemiologia e medidas específicas de
MICHELS, M.
terapia intensiva: vigilância 2013 controle de infecção prevenção de IRAS em
A. et al.
de procedimentos invasivos procedimentos invasivos
na UTI.
Revista Interdisciplinar Identificar nas bases de
dados científicos artigos
Medidas de prevenção da relacionados ao
pneumonia associada à RODRIGUES, conhecimento sobre as
2014
ventilação mecânica: uma P. et al. práticas de prevenção da
revisão integrativa pneumonia associada à
ventilação mecânica -
PAVM.
Revista brasileira Avaliar a adesão ao bundle
terapia intensiva de ventilação mecânica em
Adesão às medidas de uma unidade de terapia
um bundle para prevenção de SACHETTI, A. intensiva, bem como o
2014
pneumonia associada à et al. impacto dessa adesão nas
ventilação mecânica. taxas de pneumonia
associada à ventilação
mecânica.
Revista Nursing Estudo objetivou
Higiene oral ao paciente identificar na literatura
SILVA, L. D,
crítico intubado: revisão de 2012 artigos relacionados a
et al
literatura higiene oral nos pacientes
intubados.
VALE, Eucléia Revista brasileira de Construir um conceito de
Construção de um conceito de
Gomes; enfermagem cuidado de enfermagem, a
cuidado de enfermagem:
2011 PAGLIUCA, partir da compreensão de
contribuição para o ensino de
Lorita Marlena enfermeiros e alunos de
graduação.
Freitag um curso de graduação
J Bras Pneumol. Revisar a literatura sobre a
Pneumonia nosocomial: Amaral. S. M, importância do
importância da microbiota 2009 CORTEZ. A. microambiente oral no
oral Q, PIRES F. R. desenvolvimento da
pneumonia nosocomial.
Fonte: da pesquisa

As intervenções utilizadas para prevenção da PAV são executadas pela equipe

multiprofissional, em especial pela equipe de enfermagem, que é responsável pelo cuidado
diário do paciente.

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Vale e Pagliuca (2011) afirma que o cuidado de enfermagem na prevenção da PAV

necessita do estabelecimento de um vínculo entre o cuidador e o ser cuidado, através de
conhecimentos e técnicas, embasadas na ciência e ética, com um olhar subjetivo, envolvendo
solidariedade e amor.
Dentre estes cuidados de enfermagem, Segundo ANVISA (2013) a elevação da
cabeceira de 30° e 45° é um procedimento simples de ser executado e que minimiza o risco de
broncoaspiração, consequentemente da PAV, principalmente em pacientes que recebem
suporte nutricional enteral. O Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (2012)
recomenda a posição de Trendelenburg reverso na presença de condições clínicas que
impeçam a manutenção da cabeceira na angulação de 30° a 45°.
Entretanto, Alves et al (2012) diz que a dificuldade na adesão dessa conduta 30° a 45°
é a necessidade de trocas de decúbito e de posição do paciente para realização de
procedimentos e prevenção da úlcera por pressão, impossibilitando a manutenção da
angulação adequada da cabeceira.
De acordo com Silva (2010), a interrupção diária da sedação, estimula a ventilação
espontânea e uma extubação precoce, minimizando o tempo de ventilação mecânica,
consequentemente diminuindo as chances de se adquirir a PAV. Apesar dos benefícios, a
ANVISA (2013) e Ferreira et al., (2013), reforçam a importância da monitorização e
vigilância do paciente quanto a esta conduta, a fim de evitar extubações acidentais,
intensificação da dor e da ansiedade, quedas da cama, assincronia a ventilação, gerando
intervalos de dessaturação. Cabe à enfermagem ficar atenta às reações do paciente e
comunicar ao médico quaisquer possíveis riscos para o paciente.
Segundo Menezes (2009), um paciente submetido à ventilação mecânica perde a
barreira natural entre a orofaringe e a traqueia, e quando sedado, perde o reflexo da tosse,
acumulando secreções acima do cuff da cânula endotraqueal, possibilitando uma maior
colonização traqueobrônquica, predispondo migração dessas secreções para as vias aéreas
inferiores.
Desse modo, Maia e Alexandre (2011) enfatizam a aspiração endotraqueal para
manutenção das vias aéreas pérvias e conseguinte redução de consolidação de secreções e
atelectasia, responsáveis pela ventilação inadequada. Ressaltam a importância de seguir a
ordem preconizada no momento da aspiração (tubo, nariz e boca), respectivamente, a fim de
impedir a migração de patógenos da cavidade oral para o trato respiratório.
É necessário que o enfermeiro capacite sua equipe exaustivamente para que a técnica
de aspiração seja executada de maneira específica sem causar danos ou prejuízos ao paciente.
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A American Association Respiratory Care - AARC (2010) traz a importância da utilização de

técnica asséptica, uso de luvas estéreis, aumento da oxigenação um minuto antes e após o
procedimento, de forma a prevenir a hipoxemia. A técnica não deve exceder 15 segundos e a
instilação de 5 ml de solução fisiológica durante todo o procedimento.
Silva et al. (2012) e Michels et al. (2013) enfatizam a higienização oral como um
procedimento que merece atenção especial pela equipe intensivista e, principalmente, pela
equipe de enfermagem. A perda do reflexo da tosse, o sistema mucociliar deficiente, a
diminuição da produção salivar e impossibilidade da mastigação favorecem o aparecimento
do biofilme dental, tornando-se reservatório para patógenos, principalmente gram-negativos
multirresistentes, oferecendo risco à ocorrência da PAV.
Ainda sobre a higienização oral, a ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA
BRASILEIRA- AMIB (2013) preconiza o uso da clorexidina oral a 0,12%, com uma esponja,
evitando lesões, de três a quatro vezes ao dia para descontaminação da cavidade oral. A
higiene da cavidade oral deverá ser feita da região posterior à anterior, evitando a deslocação
bacteriana da cavidade oral para a orofaringe, minimizando o risco de broncoaspiração,
conforme recomendação de Brasil (2013). Tal procedimento é considerado simples e
sinônimo somente de bem-estar, desconhecido com uma medida preventiva da PAV, o que
resulta em baixa adesão por parte dos profissionais.
Tendo em vista este desconhecimento, Ferreira et al., (2013) afirmam que o
enfermeiro deve acompanhar e esclarecer sua equipe quanto aos cuidados prestados através da
educação permanente. ANVISA (2013) diz que a educação permanente é entendida como o
reconhecimento das dificuldades diárias no trabalho de uma equipe multiprofissional,
permitindo o aprendizado, considerando a experiência da equipe, em busca de transformações
das práticas técnicas e sociais.
A higiene das mãos é uma das técnicas mais importantes na precaução e vigilância na
transmissão de doenças, embora não seja recomendada pelo Bundle, afirma Silva (2010).
Muito embora não seja uma medida aderida com frequência pelos profissionais, sendo
responsável pelo aumento da incidência das infecções.
Outras medidas no controle da PAV podem ainda ser destacadas como a profilaxia da
trombose venosa profunda (TVP) e a profilaxia de úlcera de estresse as quais são precauções
que diminuem a incidência da morbimortalidade e de internações hospitalares (BRASIL,
2013).
Com relação à prevenção da TVP, o uso de anticoagulantes é feito a fim de diminuir o
risco de uma embolia pulmonar, situação está que retarda a extubação do paciente,
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aumentando o tempo de uso da VMI. Essa prevenção é indicada para pacientes acamados,
principalmente os que estão em VMI e sedados (RODRIGUES et al., 2014).
Outra medida indireta é a manutenção da pressão do cuff ou balonete. Se insuflado de
maneira excessiva, pode causar isquemia local lesionando a mucosa traqueal ocasionando
estenoses e fístulas, se insuflado insuficientemente pode dificultar a ventilação por pressão
positiva e translocação da secreção subglótica entre o tubo e a traqueia, causando a
microaspiração. Logo, recomenda-se uma pressão entre 20 e 25 cmH²O (BRASIL, 2013).
Ainda com relação às medidas indiretas na prevenção da PAV é necessária também a
troca do circuito somente quando houver sujidades e na presença de condensados. A
enfermagem deve desprezar o conteúdo evitando o retorno do líquido para os pulmões do
paciente; a troca do filtro não menos que 48 horas e não se utilizar da antibioticoterapia
preventiva, pois aumenta a resistência microbiana (BRASIL, 2013).
Devido uma crescente preocupação na busca de uma assistência qualificada e
padronizada, o enfermeiro enquanto líder, educador e gestor é fundamental na implementação
de condutas e de protocolos para garantir a segurança do paciente.

5 CONCLUSÃO

É sabido que a equipe de enfermagem tem uma responsabilidade considerável no

controle e prevenção da PAV, já que ela realiza a maioria dos cuidados relativos ao uso de
Ventilação mecânica na UTI. Muito embora, não exclui a responsabilidade da equipe
multiprofissional no cumprimento das medidas profiláticas da pneumonia. É necessário que
todos os profissionais façam o que lhe competem legalmente a fim de minimizar a incidência
da PAV. Por isso que é importante que se promova educação permanente em toda a equipe
que presta assistência ao paciente crítico e a vigilância constante da assistência prestada ao
paciente.
Espera-se que, os resultados desta revisão de literatura, possam contribuir para
despertar na equipe de enfermagem quanto à importância de uma assistência direcionada para
a prevenção da PAV em pacientes que fazem uso da ventilação mecânica.

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