Hemogram A
Hemogram A
Hemogram A
I ) - ERITROGRAMA
É a parte do exame hematológico que avalia especificamente a série vermelha, através dos
seguintes parâmetros: número de glóbulos vermelhos, dosagens de hemoglobina e hematócrito e
índices hematimétricos. O eritrograma permite o diagnóstico e o acompanhamento das anemias e
poliglobulias.
Os índices hematimétricos são valores fornecidos pelo contador eletrônico de células que ajudam
a caracterizar o quadro anêmico. Eles podem ser calculados pelas relações apresentadas no
quadro 1:
O número de hemácias, isoladamente, não tem grande valor, mas é fundamental para o cálculo
dos índices. Nos aparelhos automatizados, o hematócrito é calculado e não medido diretamente
e, por esta razão, não é um índice adequado para se avaliar anemia.
De maneira geral, as alterações no tamanho das hemácias são referidas como anisocitose
(microcitose e macrocitose).
HCM e CHCM são índices de cor, refletindo a concentração de hemoglobina presente nas
hemácias.
Valores de CHCM abaixo de 30%: indicam hipocromia, condição em que as hemácias estão
menos coradas que as normais por apresentarem uma concentração hemoglobínica subnormal.
Precursores:
Os precursores das hemácias maduras são os chamados eritroblastos, células nucleadas
que se encontram, normalmente, apenas na medula óssea; tais células só passam ao
sangue periférico em condições de estímulo aumentado à gênese da série vermelha, como
por exemplo na anemia hemolítica.
O precursor imediato da hemácia madura é o reticulócito (nl =1 a 2%; no RN é mais
elevado: a termo, 5%, prematuro, até 10%, normaliza-se ao fim da primeira semana),
célula anucleada com restos ribossômicos em seu citoplasma e cuja contagem é útil para
se avaliar a formação de novas hemácias.
Reticulócitos acima de 2,0% indicam maior estímulo à eritrogênese: anemias
hemolíticas, pós-hemorrágicas. Reticulócitos também aumentam nas anemias ferroprivas
quando se administra ferro (modo indireto de se diagnosticar anemia ferropriva)
Contagem inferior a 0,5% sugere falta de produção medular de glóbulos vermelhos
(provável anemia ferropriva ou aplástica).
Alterações da forma:
anisocitose é a variação de tamanho das hemácias, medida pelos índices VCM e RDW
poiquilocitose é a variaçâo da forma das hemácias
Alterações de forma das hemácias podem sugerir tipos específicos de anemias,
necessitando-se eventualmente de outros exames para confirmação diagnóstica. São tipos
de poiquilócitos: esferócitos (esferocitose hereditária), ovalócitos (ovalocitose), hemácias
em alvo (talassemia ou HbC), hemácias em lágrima ou dacriócitos (mielofibrose),
estomatócitos (estomatocitose), esquizócitos (coagulação intravascular disseminada,
prótese valvar, microangiopatia), equinócitos ou crenadas (uremia), acantócitos
(dislipidemia) e hemácias em foice ou drepanócitos (anemia falciforme).
Alterações da cor:
hipocromia e hipercromia referem-se à variação de cor e são indicadas pela CHCM
o termo policromasia refere-se à cor azulada que as hemácias mais jovens – reticulócitos
- assumem quando presentes no sangue periférico.
Atenção:
A anemia carencial ferropriva é a mais comum das anemias da infância
A idade de aparecimento geralmente é de 6meses a 2 anos, com pico de 6 a 10 meses, mas
os sintomas geralmente se tornam evidentes mais tarde
São fatores de risco: prematuridade ou baixo pesos ao nascer, anemia materna, ingestão
exagerada de leite de vaca (ou de cabra), dieta prolongada com mamadeiras (atraso em
iniciar alimentos sólidos), perda gastrointestinal ( diarréia crônica, ancilostomíse, RGE,
alergia a leite de vaca, anomalias anatômicas, úlcera péptica).
É HIPOCÔMICA E MICROCÍTICA COM REICULÓCITOS BAIXOS E RDW
ELEVADO
Adinamia, fraqueza, desânimo, mau desempenho físico e escolar são comuns. Pode haver
vontade de comer terra ou gelo. Esplenomegalia pode ser palpada em 15% dos doentes.
Deficiência de ferro está relacionada com déficit de aprendizado, menor desempenho
intelectual e de atenção, tanto em crianças quanto em adolescentes.
Geralmente e microcitose e hipocromia e poiquilocitose mais a história clínica são
suficientes para o diagnóstico e início do tratamento. Quando a história é típica e a palidez
inquestionável o tratamento pode ser iniciado mesmo antes do resultado do laboratório
Quando persiste dúvida estuda-se o ferro sérico e suas proteínas transportadoras
O ferro sérico está baixo na anemia ferropriva mas em lactentes seu valor se
superpõe à faixa normal, portanto, O FERRO SÉRICO ISOLADO É UM MAU
MARCADOR DE ANEMIA FERROPRIVA (o valor limite normal varia com a
idade)
A ferritina sérica é a proteína que se liga ao ferro nos tecidos. Reflete o total de
ferro no organismo. Está diminuída na anemia ferropriva, exceto nos casos
associados de infecção/inflamação. O valor da Ferritina Sérica pode ter aumento
de duas a quatro vezes na presença de infecções e processos inflamatórios , o que
faz diminuir o seu valor diagnóstico.
Quase todo o ferro do soro está ligado à transferrina, a proteína de transporte do
ferro. Na anemia ferropriva aumenta muito a síntese de transferrina para
compensar o transporte e a absorção. Valor normal varia de 300 a 360 microg/dL
O índice de saturação da transferrina é baixo.Valores abaixo de 10% da saturação
de transferrina são indicativos de anemia ferropriva, entre 10 e 16%, duvidoso e
acima de 16% normal.
Atenção:
É a parte do hemograma que inclui a avaliação dos glóbulos brancos. Compreende as contagens
global e diferencial dos leucócitos, além da avaliação morfológica do esfregaço sanguíneo ao
microscópio.
Este exame está indicado no diagnóstico e acompanhamento dos processos infecciosos, inf
lamatórios, alérgicos, tóxicos e neoplásicos.
Os valores de referência para leucócitos totais e para os diferentes tipos leucocitários variam com
a idade. Crianças costumam apresentar contagens globais mais altas, com porcentagens relativas
de linfócitos superiores às dos adultos, diferença esta que tende a desaparecer após a puberdade.
número global de leucócitos é alto no recém-nascido, e começa a cair ano fim de 2 ou 3 dias.
A contagem relativa dos leucócitos é de uso corrente na prática clínica, mas pode não traduzir
uma real alteração; esta deve ser comprovada pela contagem absoluta, a qual considera o número
global dos leucócitos.
Fórmula leucocitária
Cada um dos tipos de leucócito está envolvido com uma função particular.
Na avaliação dos resultados devem-se considerar os valores de referência para idade, sexo e
etnia, bem como as condições de coleta do sangue. Situações de estresse, gravidez, exercício
físico, alimentação e uso de corticóides podem aumentar a leucometria, mais especificamente o
número de neutrófilos circulantes.
Na maior parte das viroses há leve leucopenia com linfocitose, mas às vezes o número de
leucócitos não se modifica ou se mostra um pouco elevado
Em certas infecções bacterianas, como febre tifóide e paratifóide
Em infecções bacterianas habitualmente acompanhadas de leucocitose, em condições
particulares, o aparecimento de leucopenia traduz um prognóstico de gravidade em
relação à infecção (falha dos meios de defesa do organismo).
Nas riquetsioses (primeira semana de evolução do tifo exantemático)
Malária crônica
Leishmaniose visceral
Início do choque anafilático
Várias doenças do sangue: anemia aplástica, leucemia aguda (formas leucopênicas)
Carência de ácido fólico ou vitamina B12. desnutrição grave.
LES
Certas doenças acompanhadas de esplenomegalia (como a doença de Gaucher)
Como efeito de agentes depressores da medula óssea: medicamentos (cloranfenicol,
imunodepressores), tóxicos ( DDT), irradiação.
EXAMES DE URINA
Num indivíduo adulto normal, aproximadamente um litro de sangue perfunde os dois rins a cada
minuto, possibilitando a formação de um ultrafiltrado do plasma. Este filtrado possui pH e
osmolalidade semelhantes aos do plasma sanguíneo, ou seja, 7,4 e 285mOsm/kg de água,
respectivamente. A densidade é de aproximadamente 1010.
À medida que o ultrafiltrado flui pelos túbulos de cada néfron e pelos duetos coletores de cada
rim, ocorrem modificações em sua constituição química e suas características físicas, que
resultam em um volume de urina com composição final extremamente diferente daquela inicial
do ultrafiltrado, seja pela reabsorção da maioria das substâncias, seja pela secreção de outras
tantas.
O volume final de urina formada depende do estado de hidratação do indivíduo. Os 180 litros de
filtrado glomerular formados a cada 24 horas são reduzidos a um ou dois litros de urina. A tabela
8 apresenta os volumes de urina habitualmente observados nas diferentes faixas etárias.
Frente a algumas situações clínicas, pode ser útil a realização de dosagens bioquímicas na urina
coletada por períodos de 12 ou 24 horas. A coleta de urina por períodos longos, ainda que mais
representativa, pode se constituir em grande obstáculo nos pacientes pediátricos. Uma possível
solução para este problema é a adoção de valores de referência parametrizados em relação à
excreção urinária de creatinina.
A excreção urinária de cálcio, por exemplo, pode ser avaliada em amostras de urina de 24 horas
ou isoladas, sendo expressa por creatinina (mg/g). Os intervalos de referência nas diferentes
faixas etárias são:
Relação cálcio/creatinina
0 a 6 meses – inferior a 0,86
7 a 18 meses – infenor a 0,60
19 a 24 meses – inferior a 0,42
acima de 2 anos – inferior a 0,2
Tabela 9: Relação ácido úrico / creatinina (mg/g) e oxalato / creatinina (mg/g): intervalos de
referencia nas diversas faixas etárias
Idade Ácido Úrico/ Creatinina Oxalato/creatinina
Este exame pode fornecer informações úteis para o diagnóstico de processos irritativos,
inflamatórios e infecciosos, bem como de alguns distúrbios metabólicos, como por exemplo,
diabetes e acidose. Graças às diferentes substâncias pesquisadas é possível, também, a detecção
até mesmo de algumas doenças não relacionadas com o rim ou vias urinárias, como distúrbios
hemolíticos, hepatite, etc.
Como todos os demais exames laboratoriais, a ocasião e as condições de coleta são fundamentais
para a obtenção de resultados úteis e confiáveis. Idealmente, deve-se utilizar amostra recente
coletada após um período de, pelo menos, duas horas sem que o indivíduo tenha urinado. A urina
deve ser colhida após assepsia local, desprezando-se o primeiro jato sempre que possível.
O exame é constituído por três fases: análises física, química e de elementos figurados.
Análise física
Aspecto: a urina normal possui aspecto claro, transparente. Pode, porém, se apresentar
turva devido à presença de formações de uratos ou fosfatos amorfos.
Análise química
Proteínas: proteinúria pode ser indicadora de lesão renal. Em relação à intensidade, ela
pode ser classificada em:
Em relação à etiologia e local de origem, a proteinúria pode ser classificada como se segue:
Outros açúcares podem ser encontrados na urina, seja por simples sobrecarga alimentar, seja por
deficiência de algumas enzimas responsáveis pelo metabolismo dos carboidratos. Estes erros
inatos do metabolismo podem resultar em galactosúria, frutosúria e pentosúria. As fitas reagentes
utilizadas na realização dos exames de urina de rotina são baseadas na reação com glicose--
oxidase, o que lhes confere elevadas sensibilidade e especialidade. Para a identificação de outros
açúcares, é necessária a utilização de metodologias específicas.
Corpos cetônicos: cetonúria ocorre no jejum prolongado, em estados febris, após exercícios
físicos intensos, no frio intenso e no diabetes mellitus mal controlado. Os três corpos cetônicos
presentes são: ácido acetoacético (20%), acetona (2%) e ácido beta hidroxibutírico (78%).
doença hepática: a bilirrubina direta não é excretada, como ocorre, por exemplo, na
obstrução biliar, ref luindo para o sangue. Como essa bilirrubina é filtrada pelos
glomérulos renais, à medida que sua concentração aumenta no sangue, aumenta sua
excreção renal. Como não chega bilirrubina no intestino, a produção de urobilinogênio é
reduzida, chegando a ser negativa sua pesquisa na urina.
Pode ser realizada por microscopia óptica ou por citometria de fluxo. A microscopia é realizada
no sedimento urinário obtido por centrifugação, enquanto na citometria de fluxo, a identificação
e a contagem de elementos figurados são realizadas por equipamentos automatizados, em urina
não centrifugada.
Células epiteliais: três diferentes tipos de células epiteliais podem ser observados na
urina, quais sejam: escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prática diária, pouca
atenção é dispensada a estes elementos, uma vez que podem raramente ref letir alguma
doença; no entanto, a presença de células com morfologia anômala deve ser considerada
como indicativa de eventual processo neoplásico, havendo necessidade de exames mais
específicos.
Em urinas muito diluídas, com densidade entre 1002 e 1005, as hemácias podem
se romper, liberando hemoglobina. Nesta eventualidade, o exame é negativo para
hemácias, mas a pesquisa de hemoglobina se mantém positiva. Como a membrana
celular é bastante flexível e distintamente permeável a solutos e água, a
morfologia típica de disco bicôncavo dos eritrócitos pode ser alterada, em
resposta a modificações na osmolalidade urinária. Quando a urina é hipertônica,
verifica-se um deslocamento de água intracelular para o meio externo e a célula
assume uma forma irregular, descrita como crenada. Quando a urina, ao contrário,
está hipotônica, o fluxo de água ocorre em sentido contrário, fazendo com que as
hemácias assumam a forma esférica.
Estas características dismórficas não são devidas às modificações do meio ambiente urinário,
mas sim da estrutura intrínseca da membrana celular e têm sido detectadas, com altos graus de
sensibilidade (99%), e especificidade (93%) nos processos glomerulares. A referência ao
dismorfismo eritrocitário só tem sentido quando se constata a presença de hematúria, uma vez
que a maioria das hemácias observadas na urina de indivíduos normais apresenta algum grau de
dismorfismo, sem nenhum significado clínico relevante.
Hematúria macroscópica é evento relativamente raro na clínica pediátrica, sendo relatada uma
incidência anual de 1,3 por mil. Hematúria microscópica, porém, é encontrada com grande
frequência na prática diária (ver definições de hematúrias macroscópica e microscópica no
parágrafo abaixo). A ocorrência descrita na literatura varia na dependência dos critérios
utilizados para diagnóstico, dos métodos laboratoriais, do número de amostras por indivíduo e
das características da população estudada, entre outros fatores. Vehaskari e colaboradores,
pesquisando crianças com idades entre oito e quinze anos, encontraram prevalência de 4,1% de
hematúria microscópica definida como pelo menos uma amostra positiva em quatro; esta
prevalência caiu para 1,1% quando houve exigência de duas amostras positivas em quatro.
Doodge e colaboradores, ao analisarem amostras seriadas de urina de crianças com idades entre
seis e doze anos, encontraram prevalência de 3,5 casos de hematúria por mil meninos e de 6,4
casos por mil meninas, considerando a ocorrência de pelo menos duas amostras positivas em
três.
Hematúria pode ser consequência de diferentes tipos de lesões em variados locais do trato
urinário, dos rins até a uretra. Ainda que um mesmo evento possa causar sangramento em
diferentes locais do trato urinário, pode-se definir, sob o aspecto didático, quatro locais como
fontes potenciais de hematúria: glomérulos, interstício renal, sistema vascular e vias urinárias. O
reconhecimento da origem do sangramento, se renal ou pós-renal, é útil no direcionamento da
elucidação etiológica, na escolha dos procedimentos diagnósticos e na definição da conduta a ser
instituída.
Cristais: podem ser observados ao exame microscópico de pessoas normais. Alguns são
decorrentes de alterações posteriores à coleta, tais como rebaixamento da temperatura ou
variações do pH, não possuindo nenhuma importância diagnóstica; outros ref letem
características da composição da dieta habitual do indivíduo ou situações metabólicas
particulares, mas não patológicas; por fim, raros tipos de cristais podem indicar a presença de
distúrbios metabólicos específicos. Incluem-se entre estes os cristais de cistina, de
fosfatoamoníaco-magnesiano, de tirosina e de leucina. Os principais descritos são: