Carta Resultado

BRADESCO SAUDE
CNPJ: 92.693.118/0001-60
AVENIDA RIO DE JANEIRO - 555 TERREO - CAJU - RIO DE JANEIRO - RJ - 20931675
EVANDRO MANOEL DA SILVA

634 - 72339 - WIPRO DO BRASIL
SUCURSAL - 634
SUBFATURA - 002 - WIPRO DO BRASIL TECNOLOGIA LTD
0058696 - EVANDRO MANOEL DA SILVA
Prezado Cliente, Rio de Janeiro, 11 de Agosto de 2023
Procedemos à análise dos documentos apresentados para fins de cálculo prévio de reembolso de acordo com o que estabelece a
apólice contratada. A estimativa dos valores a que faz jus está especificado no quadro a seguir.
QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÉVIA

Estipulante Tipo de Evento Plano
WIPRO DO BRASIL Prévia de Cirurgia/Internações TNQ2
Paciente Cartão Bradesco Saúde Data do Evento Prévia
EVANDRO MANOEL DA SILVA 772 339 058696 00 2 05/08/2023 2023.0005175737.00
DETALHE DA PRÉVIA
Equipe Qtd Valor Reembolsável
Cirurgião
HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 3.210,04

HONORARIOS MEDICOS - 31009336 - HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEO 1 736,23
Total Orçado:R$ 30.000,00 Total Reembolsável: R$ 3.946,27
Primeiro Auxiliar
HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 963,01

Segundo Auxiliar

Total Orçado:R$ 6.000,00 Total Reembolsável: R$ 642,01
Instrumentador

Total Orçado:R$ 3.000,00 Total Reembolsável: R$ 394,62
Anestesista
HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 2.503,52

Atenção:
Prévia informada conforme senha GA6ARG5. Para fins de reembolso necessário encaminhar boletim operatório e laudo
anatomopatológico. Caso contrário a prévia será desconsiderada, pois possui caráter meramente informativo. A visita da equipe
cirúrgica está incluída nos honorários da cirurgia pelo período de 10 dias a partir da data da mesma.
Inexistência de cobertura para técnica por robótica, conforme disposto no artigo 12, da RN 465/ANS;
Código: 31009336 - Procedimento não contempla a participação do 2° auxiliar.
Importante:
O cálculo prévio de reembolso é provisório e ilustrativo fornecendo ao segurado uma estimativa do valor a ser reembolsado, com
base na documentação enviada. Não se configura autorização para realização de procedimento e nem garantia de pagamento.
O pagamento do reembolso está vinculado à análise da documentação comprobatória e condições gerais do seu contrato na data
efetiva da realização do procedimento considerando: cobertura, carências, cobertura parcial temporária, coparticipação ou regras
especificas da apólice. Caso haja inclusão de outro procedimento médico ou alteração das informações prestadas, o valor do
pagamento de reembolso poderá ser alterado.
Observações: O cálculo da prévia de reembolso é o produto das variáveis abaixo:

Qtde Urs/Cr/Crs: Quantidade de Unidade de Reembolso de Seguro da Tabela Contratada. Valor Urs: Valor de 1 (uma) Unidade de Reembolso de Seguro.
Qtde do Procedimento: Quantidade Realizada do procedimento. % de Acréscimo: Variável de acordo com o Honorário do procedimento e adicional de Vídeo.
Fator de Reembolso: Fator de Reembolso variável de acordo com o procedimento. Coparticipação VT - Valor de coparticipação de reembolso de Tabela Bradesco Saúde.
Valor Reembolsável: Valor limite do Reembolso conforme Contrato e incidência de coparticipação. Coparticipação VS - Valor de coparticipação de reembolso de valor solicitado.
Para informações de CRS acesse a área exclusiva do cliente em www.bradescoseguros.com.br, Serviços de Reembolso, Valores de
coeficientes e múltiplos de reembolso.
Eventuais diferenças podem estar relacionadas a condições especificas da apólice contratada.
Qualquer esclarecimento adicional que julgar necessário poderá ser obtido através da Central de Relacionamento com o Cliente pelo
telefone 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou DDG Discagem Direta Gratuita: 0800 701 2700 (Demais localidades) -
SAC: 0800 727 9966 - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 - Ouvidoria: 0800 701 7000
Atenciosamente,
Thais Jorge de O. e Silva Sylvio Vilardi

Diretora Médica Diretor

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Prezado Cliente, Rio de Janeiro, 11 de Agosto de 2023

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HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 3.210,04

HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 963,01

HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 642,01

HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 321,00

HONORARIOS MEDICOS - 31005470 - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP 1 2.503,52

Observações: O cálculo da prévia de reembolso é o produto das variáveis abaixo:

Thais Jorge de O. e Silva Sylvio Vilardi

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