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BRADESCO SAUDE

CNPJ: 92693118/0001-60
Endereço: AVENIDA RIO DE JANEIRO - 555 - TERREO - CAJU - RIO DE JANEIRO - RJ - 20931-675

TAMIRES DA COSTA PEREIRA


6013 - CIELO S.A

Prezado(a) cliente, RIO DE JANEIRO, 29 de Julho de 2024

TAMIRES DA COSTA PEREIRA

Procedemos à análise dos documentos apresentados para fins de cálculo prévio de reembolso de acordo com o que estabelece
a apólice contratada. A estimativa dos valores a que faz jus está especificado no quadro a seguir.

Quadro Demonstrativo de Prévia

Estipulante Tipo de evento Plano


CIELO S.A Prévia de Cirurgia/Internações TNQ2
Paciente Cartao Bradesco Saúde Data do Evento Prévia
TAMIRES DA COSTA PEREIRA 960 130 164500 00 9 25/07/2024 2024.0003916033.00

Detalhe da Prévia

Equipe Qtd Valor Reembolsável


Cirurgião
HONORARIOS MEDICOS - 30208033 - OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 1 R$ 2.103,22
HONORARIOS MEDICOS - 30208017 - ARTROPL P/ LUX RECIDIVANTE ARTICULACAO TEMP-MAND 2 R$ 1.608,37
HONORARIOS MEDICOS - 30209021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA 1 R$ 885,29
Total Orçado: R$ 160.000,00 Total Reembolsável: R$ 4.596,88
Primeiro Auxiliar
HONORARIOS MEDICOS - 30208033 - OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 1 R$ 630,97
HONORARIOS MEDICOS - 30208017 - ARTROPL P/ LUX RECIDIVANTE ARTICULACAO TEMP-MAND 2 R$ 482,51
HONORARIOS MEDICOS - 30209021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA 1 R$ 265,59
Total Orçado: R$ 42.000,00 Total Reembolsável: R$ 1.379,07
Segundo Auxiliar
HONORARIOS MEDICOS - 30208017 - ARTROPL P/ LUX RECIDIVANTE ARTICULACAO TEMP-MAND 2 R$ 321,67
HONORARIOS MEDICOS - 30209021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA 1 R$ 177,06
Total Orçado: R$ 33.000,00 Total Reembolsável: R$ 498,73
Instrumentador
HONORARIOS MEDICOS - 30208033 - OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 1 R$ 210,32
HONORARIOS MEDICOS - 30208017 - ARTROPL P/ LUX RECIDIVANTE ARTICULACAO TEMP-MAND 2 R$ 160,84
HONORARIOS MEDICOS - 30209021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA 1 R$ 88,53
Total Orçado: R$ 4.800,00 Total Reembolsável: R$ 459,69
Anestesista
HONORARIOS MEDICOS - 30208017 - ARTROPL P/ LUX RECIDIVANTE ARTICULACAO TEMP-MAND 2 R$ 1.502,47
HONORARIOS MEDICOS - 30209021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA 1 R$ 751,24
HONORARIOS MEDICOS - 30208033 - OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 1 R$ 741,22
Total Orçado: R$ 48.920,00 Total Reembolsável: R$ 2.994,93
Terceiro Auxiliar
HONORARIOS MEDICOS - 30208033 - OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 1 R$ 0,00
Parecer: Prévia não autorizada para profissional não previsto na TUSS, conforme disposto na cláusula de Limite de Reembolso de Honorário Médicos.
Total Orçado: R$ 33.000,00 Total Reembolsável: R$ 0,00

Atenção:
Prévia informada conforme senha 4S9MX90.
Para fins de reembolso necessário encaminhar boletim operatório e laudo de exame referente a patologia causa do
atendimento. Caso contrário a prévia será desconsiderada, pois possui caráter meramente informativo. A visita da equipe
cirúrgica está incluída nos honorários da cirurgia pelo período de 10 dias a partir da data da mesma.
Código, 30208033 procedimento não contempla a participação do 2° auxiliar.
Códigos, 30208033 30209021 30208017 procedimentos não contemplam a participação do 3° auxiliar.

Importante:
O cálculo prévio de reembolso é provisório e ilustrativo fornecendo ao beneficiário uma estimativa do valor a ser reembolsado,
com base na documentação enviada. Não se configura autorização para realização de procedimento e nem garantia de
pagamento.
O pagamento do reembolso está vinculado à análise da documentação comprobatória e condições gerais do seu contrato na
data efetiva da realização do procedimento considerando: cobertura, carências, cobertura parcial temporária, coparticipação
ou regras especificas da apólice. Caso haja inclusão de outro procedimento médico ou alteração das informações prestadas, o
valor do pagamento de reembolso poderá ser alterado.

Observações: O cálculo da prévia de reembolso é o produto das variáveis abaixo:

Qtde Urs/Cr/Crs: Quantidade de Unidade de Reembolso de Valor Urs: Valor de 1 (uma) Unidade de Reembolso de Seguro
Seguro da Tabela Contratada Qtde do Procedimento: % de Acréscimo: Variável de acordo com o Honorário do
Quantidade Realizada do procedimento. Fator de Reembolso: procedimento e adicional de Vídeo. Coparticipação VT - Valor
Fator de Reembolso variável de acordo com o procedimento. de coparticipação de reembolso de Tabela Bradesco Saúde.
Valor Reembolsável: Valor limite do Reembolso conforme Coparticipação VS - Valor de coparticipação de reembolso de
Contrato e incidência de coparticipação. Valor solicitado.

Para informações de CRS acesse a área exclusiva do cliente em www.bradescoseguros.com.br, Serviços de Reembolso, Valores
coeficientes e múltiplos de reembolso. Eventuais diferenças podem estar relacionadas a condições especificas da apólice
contratada.

Qualquer esclarecimento adicional que julgar necessário poderá ser obtido através da Central de Relacionamento com o
Cliente pelo telefone 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou DDG, Discagem Direta Gratuita: 0800 701 2700(Demais
localidades) - SAC: 0800 727 9966 - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 - Ouvidoria: 0800 701 7000.

Atenciosamente,

Thais Jorge de O. e Silva Sylvio Vilardi

Diretora Medica Diretor

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