Anamnese Da Criança e Adolescente

FICHA DE ANAMNESE DE CRIANÇA E/OU ADOLESCENTE
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Sexo: M ( ) F ( ) Outro ( ): Qual? _________
Idade: Cor/Raça/Etnia: Negro/Preto ( ) Pardo ( ) Asiático ( ) Indígena ( ) Branco ( )
Data de nascimento: / / Escolaridade:
Escola:
2. DADOS FAMILIARES
Nome da mãe:
Nome do pai:
Responsável:
Renda familiar: _____ (em salário mínimo X R$ 1.045)
Nº de irmãos / sexo / idades:
Posição no bloco familiar:
Pais: ( ) Casados ( ) Separados Em caso de separação, a criança vive com quem?
Reação da criança à situação:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo A criança é ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não
Reação da criança à situação:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
1
3. HISTÓRICO
Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser importante.
Gestação: ( ) Completa ( ) Pré-termo
Saúde da mãe durante a gravidez: ( ) Doenças ( ) Inquietações
Parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido
Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala? ( ) N ( ) S
Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( ) N ( ) S
Tem enurese noturna? ( ) N ( ) S
Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( ) N ( ) S
Perturbações no sono? (pesadelos, sonambulismo, agitação.): ( ) N ( ) S
Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( ) N ( ) S
Troca letras, fonemas? ( ) N ( ) S Quais?
Fatos que afetaram o desenvolvimento (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras ocorrências:
2
4. ESTADO ATUAL DA CRIANÇA
4.1. Apresenta alguma dificuldade:

Na fala: ( ) N ( ) S Qual?
Na visão: ( ) N ( ) S Qual?
Locomoção: ( ) N ( ) S Qual?
4.2. É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

Toma banho sozinho? ( ) N ( ) S
Escova os dentes sozinho? ( ) N ( ) S
Usa o banheiro sozinho? ( ) N ( ) S
Necessita de auxílio para se vestir ou despir? ( ) N ( ) S
Em que idade se deu a retirada das fraldas?
4.3. Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( ) N ( ) S
Apresenta choro fácil? ( ) N ( ) S
Recusa auxílio? ( ) N ( ) S
Tem resistência ao toque (afago, carinho) ( ) N ( ) S
4.4. Situação escolar

Escolaridade:
Escola:
A criança já estudou antes em outra escola?
Qual?
Já repetiu algum ano? ( ) N ( ) S - Se sim qual?
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( ) N ( ) S
Quem oferece? Durante quanto tempo?
3
Participa de alguma atividade extraclasse? Qual (is)?
4.5. Sociabilidade
Faz amigos com facilidade?
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha
Atividades preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( ) Outros. Quais?
Como você descreveria seu filho:
____________________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________________
_
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador
Atitudes emocionais predominantes: (assinalar)

( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso ( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso
Data e local de preenchimento: Duque de Caxias, / / 20
Nome e matrícula do(a) acadêmico(a) Assinatura do(a) acadêmico(a)

4
Nome e matrícula do(a) acadêmico(a) Assinatura do(a) acadêmico(a)
Assinatura e carimbo do preceptor

Anamnese Da Criança e Adolescente

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anamnese Da Criança e Adolescente

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anamnese Da Criança e Adolescente

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FICHA DE ANAMNESE DE CRIANÇA E/OU ADOLESCENTE

Idade: Cor/Raça/Etnia: Negro/Preto ( ) Pardo ( ) Asiático ( ) Indígena ( ) Branco ( )

Data de nascimento: / / Escolaridade:

Renda familiar: _____ (em salário mínimo X R$ 1.045)

Nº de irmãos / sexo / idades:

Posição no bloco familiar:

Pais: ( ) Casados ( ) Separados Em caso de separação, a criança vive com quem?

Reação da criança à situação:

Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo A criança é ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não

Reação da criança à situação:

Saúde da mãe durante a gravidez: ( ) Doenças ( ) Inquietações

Parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido

Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial

Apresentou atraso ou problema na fala? ( ) N ( ) S

Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( ) N ( ) S

Tem enurese noturna? ( ) N ( ) S

Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( ) N ( ) S

Perturbações no sono? (pesadelos, sonambulismo, agitação.): ( ) N ( ) S

Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( ) N ( ) S

Troca letras, fonemas? ( ) N ( ) S Quais?

4.1. Apresenta alguma dificuldade:

4.2. É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

Escova os dentes sozinho? ( ) N ( ) S

Usa o banheiro sozinho? ( ) N ( ) S

Necessita de auxílio para se vestir ou despir? ( ) N ( ) S

Em que idade se deu a retirada das fraldas?

4.3. Tendências Próprias:

Apresenta choro fácil? ( ) N ( ) S

Tem resistência ao toque (afago, carinho) ( ) N ( ) S

4.4. Situação escolar

A criança já estudou antes em outra escola?

Já repetiu algum ano? ( ) N ( ) S - Se sim qual?

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( ) N ( ) S

Quem oferece? Durante quanto tempo?

Faz amigos com facilidade?

Adapta-se facilmente ao meio?

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

Atividades preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( ) Outros. Quais?

Como você descreveria seu filho:

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

Atitudes emocionais predominantes: (assinalar)

Data e local de preenchimento: Duque de Caxias, / / 20

Nome e matrícula do(a) acadêmico(a) Assinatura do(a) acadêmico(a)

Assinatura e carimbo do preceptor

Você também pode gostar