PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO Guia de Encaminhamento Cadáver destinado ao

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE Nº

SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE de Cadáver SVO IML

Natureza do Óbito: Morte Natural Causa Externa Data do Óbito Hora: _____:_____
ENCAMINHAMENTO
RESPONSÁVEL

Nome do Hospital / PS: CNES:

I
Endereço:
Fone: Distrito Administrativo / Bairro:

Óbito: Fetal (Natimorto) Não Fetal Nº Registro (Hospital/PS): RG:

Nome: Sexo: M F
IDENTIFICAÇÃO DO CADÁVER

Data Nasc.: ____/ ____/ ____ Idade:_______ Anos Meses Dias Horas Minutos Ignorado
Escolaridade (nível / útima série concluída) Ocupação Habitual
Sem escolaridade Médio (antigo 2º grau) (se aposentada/desempregada, informar anterior)
Ignorado Série
II Fundamental I (1ª a 4ª Série) Superior incompleto
Fundamental II (5ª a 8ª Série) Superior completo

Filiação: Mãe:
Endereço resid.: Nº: Compl.:
CEP: Distrito Adm./Bairro: Cidade: UF:
ÓBITOS DE

Óbito de Mulheres em Idade Fértil: a morte ocorreu

EM IDADE

Ignorado
MULHER
FÉRTIL

III
Na gravidez No parto No aborto Até 42 dias após o parto De 43 dias a 1 ano após o parto Não ocorreu nestes períodos

Preenchimento Exclusivo para Óbitos Fetais e de Menores de 1 Ano - Informações sobre a Mãe
Idade Escolaridade (nível / útima série concluída) Ocupação Habitual

L
EM MENORES DE 1 ANO

(anos)
Sem escolaridade Médio (antigo 2º grau) (se aposentada/desempregada, informar anterior)
Ignorado Série
ÓBITOS FETAIS E

Fundamental I (1ª a 4ª Série) Superior incompleto

IM
IV Fundamental II (5ª a 8ª Série) Superior completo
Número de Filhos Tidos Nº semanas Tipo de Gravidez Tipo de Parto Morte em Relação ao Parto
Nascidos Perdas fetais de gestação Antes Durante Depois Ignorado
Vivos Abortos Única Dupla Vaginal
Tripla e mais Cesáreo Peso ao Nascer Número da Declaração Nascido Vivo
Ignorado

Tipo:
Ignorado

Acidente
Ignorado Ignorado

Suicídio (autoagressão)
Ignorado

Agressão por Terceiros

O/ Gramas

Evento de Intenção Indeterminada Intervenção Legal

Acidentes
SV
Acidente de Trânsito (Informação sobre a vítima): Pedestre Condutor Passageiro Ignorado
Veículos envolvidos no acidente: Bicicleta Motocicleta Automóvel Ônibus Outro: Ignorado
ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS

Queda: Laje Andaime Mesmo nível Outro Tipo:

Afogamento Fogo/Incêndio Intoxicação Choque elétrico Outro:
V
do

Suicídio Instrumento ou Meio Utilizado Intoxic./Enven. Substância:

Enforcamento Precipitação de lugar elevado Arma de fogo Outro:

Agressão por Terceiros
Arma de fogo Arma branca Asfixia Uso de força corporal Outros meios: Ignorado
ivo

Local onde Ocorreu o Acidente, Suicídio ou Agressão: Via Pública Domicílio Trabalho Outro Ignorado

Acidente de Trabalho: Sim Não Ignorado

Condição do Paciente/Falecido: Chegou sem vida ao serviço Faleceu ao receber os Primeiros Socorros
us

Faleceu durante o Internação: _____ dias Natimorto ou criança cujo nascimento e óbito ocorreu no Hospital sem alta
INFORMAÇÕES DO SERVIÇO MÉDICO

Quadro clínico ou lesões apresentadas ao chegar ao Hospital:

cl

VI

Síntese da História Clínica e Exames Complementares de Relevância (com cronologia):

ex

Clínico ou Cirúrgico:
o
ATENDIMENTO REALIZADO NO

Us
HOSPITAL / PS

VII Retirada de Corpo Estranho ( se retirar, enviar ao IML ): Não Sim Tipo:

Causa(s) possível do Óbito:

VIII Médico Responsável: Data: ____/ ____/ ____

Carimbo e Assinatura
1ª VIA (Branca): SVO/IML 2ª VIA (Amarela): UNIDADE DE SAÚDE 3ª VIA (Rosa): DELEGACIA DE POLÍCIA “PREENCHER COM CANETA ESFEROGRÁFICA PRETA OU AZUL”
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO Guia de Encaminhamento Cadáver destinado ao
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE Nº
SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE de Cadáver SVO IML

Natureza do Óbito: Morte Natural Causa Externa Data do Óbito Hora: _____:_____
ENCAMINHAMENTO
RESPONSÁVEL

Nome do Hospital / PS: CNES:

I
Endereço:
Fone: Distrito Administrativo / Bairro:

Óbito: Fetal (Natimorto) Não Fetal Nº Registro (Hospital/PS): RG:

Nome: Sexo: M F
IDENTIFICAÇÃO DO CADÁVER

Data Nasc.: ____/ ____/ ____ Idade:______ Anos Meses Dias Horas Minutos Ignorado
Escolaridade (nível / útima série concluída) Ocupação Habitual
Sem escolaridade Médio (antigo 2º grau) (se aposentada/desempregada, informar anterior)
Ignorado Série
II Fundamental I (1ª a 4ª Série) Superior incompleto
Fundamental II (5ª a 8ª Série) Superior completo

Filiação: Mãe:
Endereço resid.: Nº: Compl.:
CEP: Distrito Adm./Bairro: Cidade: UF:
ÓBITOS DE

Óbito de Mulheres em Idade Fértil: a morte ocorreu

EM IDADE

Ignorado
MULHER
FÉRTIL

III
Na gravidez No parto No aborto Até 42 dias após o parto De 43 dias a 1 ano após o parto Não ocorreu nestes períodos

Preenchimento Exclusivo para Óbitos Fetais e de Menores de 1 Ano - Informações sobre a Mãe
Idade Escolaridade (nível / útima série concluída) Ocupação Habitual

L
EM MENORES DE 1 ANO

(anos)
Sem escolaridade Médio (antigo 2º grau) (se aposentada/desempregada, informar anterior)
Ignorado Série
ÓBITOS FETAIS E

Fundamental I (1ª a 4ª Série) Superior incompleto

IM
IV Fundamental II (5ª a 8ª Série) Superior completo
Número de Filhos Tidos Nº semanas Tipo de Gravidez Tipo de Parto Morte em Relação ao Parto
Nascidos Perdas fetais de gestação Antes Durante Depois Ignorado
Vivos Abortos Única Dupla Vaginal
Tripla e mais Cesáreo Peso ao Nascer Número da Declaração Nascido Vivo
Ignorado

Tipo:
Ignorado

Acidente
Ignorado Ignorado

Suicídio (autoagressão)
Ignorado

Agressão por Terceiros

O/ Gramas

Evento de Intenção Indeterminada Intervenção Legal

Acidentes
SV
Acidente de Trânsito (Informação sobre a vítima): Pedestre Condutor Passageiro Ignorado
Veículos envolvidos no acidente: Bicicleta Motocicleta Automóvel Ônibus Outro: Ignorado
ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS

Queda: Laje Andaime Mesmo nível Outro Tipo:

Afogamento Fogo/Incêndio Intoxicação Choque elétrico Outro:
V
do

Suicídio Instrumento ou Meio Utilizado Intoxic./Enven. Substância:

Enforcamento Precipitação de lugar elevado Arma de fogo Outro:

Agressão por Terceiros
Arma de fogo Arma branca Asfixia Uso de força corporal Outros meios: Ignorado
ivo

Local onde Ocorreu o Acidente, Suicídio ou Agressão: Via Pública Domicílio Trabalho Outro Ignorado

Acidente de Trabalho: Sim Não Ignorado

Condição do Paciente/Falecido: Chegou sem vida ao serviço Faleceu ao receber os Primeiros Socorros
us

Faleceu durante o Internação: _____ dias Natimorto ou criança cujo nascimento e óbito ocorreu no Hospital sem alta
INFORMAÇÕES DO SERVIÇO MÉDICO

Quadro clínico ou lesões apresentadas ao chegar ao Hospital:

cl

VI

Síntese da História Clínica e Exames Complementares de Relevância (com cronologia):

ex

Clínico ou Cirúrgico:
o
ATENDIMENTO REALIZADO NO

Us
HOSPITAL / PS

VII Retirada de Corpo Estranho ( se retirar, enviar ao IML ): Não Sim Tipo:

Causa(s) possível do Óbito:

VIII Médico Responsável: Data: ____/ ____/ ____

Carimbo e Assinatura
1ª VIA (Branca): SVO/IML 2ª VIA (Amarela): UNIDADE DE SAÚDE 3ª VIA (Rosa): DELEGACIA DE POLÍCIA “PREENCHER COM CANETA ESFEROGRÁFICA PRETA OU AZUL”
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO Guia de Encaminhamento Cadáver destinado ao
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE Nº
SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE de Cadáver SVO IML

Natureza do Óbito: Morte Natural Causa Externa Data do Óbito Hora: _____:_____
ENCAMINHAMENTO
RESPONSÁVEL

Nome do Hospital / PS: CNES:

I
Endereço:
Fone: Distrito Administrativo / Bairro:

Óbito: Fetal (Natimorto) Não Fetal Nº Registro (Hospital/PS): RG:

Nome: Sexo: M F
IDENTIFICAÇÃO DO CADÁVER

Data Nasc.: ____/ ____/ ____ Idade:______ Anos Meses Dias Horas Minutos Ignorado
Escolaridade (nível / útima série concluída) Ocupação Habitual
Sem escolaridade Médio (antigo 2º grau) (se aposentada/desempregada, informar anterior)
Ignorado Série
II Fundamental I (1ª a 4ª Série) Superior incompleto
Fundamental II (5ª a 8ª Série) Superior completo

Filiação: Mãe:
Endereço resid.: Nº: Compl.:
CEP: Distrito Adm./Bairro: Cidade: UF:
ÓBITOS DE

Óbito de Mulheres em Idade Fértil: a morte ocorreu

EM IDADE

Ignorado
MULHER
FÉRTIL

III
Na gravidez No parto No aborto Até 42 dias após o parto De 43 dias a 1 ano após o parto Não ocorreu nestes períodos

Preenchimento Exclusivo para Óbitos Fetais e de Menores de 1 Ano - Informações sobre a Mãe
Idade Escolaridade (nível / útima série concluída) Ocupação Habitual
EM MENORES DE 1 ANO

ia
(anos)
Sem escolaridade Médio (antigo 2º grau) (se aposentada/desempregada, informar anterior)
Ignorado Série
ÓBITOS FETAIS E

Fundamental I (1ª a 4ª Série) Superior incompleto

líc
IV Fundamental II (5ª a 8ª Série) Superior completo
Número de Filhos Tidos Nº semanas Tipo de Gravidez Tipo de Parto Morte em Relação ao Parto
Nascidos Perdas fetais de gestação Antes Durante Depois Ignorado
Vivos Abortos Única Dupla Vaginal

Po
Tripla e mais Cesáreo Peso ao Nascer Número da Declaração Nascido Vivo
Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Gramas

Tipo: Acidente Suicídio (autoagressão) Agressão por Terceiros Evento de Intenção Indeterminada Intervenção Legal
de
Acidentes
Acidente de Trânsito (Informação sobre a vítima): Pedestre Condutor Passageiro Ignorado
Veículos envolvidos no acidente: Bicicleta Motocicleta Automóvel Ônibus Outro: Ignorado
ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS

Queda: Laje Andaime Mesmo nível Outro Tipo:

ci

Afogamento Fogo/Incêndio Intoxicação Choque elétrico Outro:

V Suicídio
ga

Instrumento ou Meio Utilizado Intoxic./Enven. Substância:

Enforcamento Precipitação de lugar elevado Arma de fogo Outro:

Agressão por Terceiros
le

Arma de fogo Arma branca Asfixia Uso de força corporal Outros meios: Ignorado
De

Local onde Ocorreu o Acidente, Suicídio ou Agressão: Via Pública Domicílio Trabalho Outro Ignorado

Acidente de Trabalho: Sim Não Ignorado

Condição do Paciente/Falecido: Chegou sem vida ao serviço Faleceu ao receber os Primeiros Socorros
da

Faleceu durante o Internação: _____ dias Natimorto ou criança cujo nascimento e óbito ocorreu no Hospital sem alta
INFORMAÇÕES DO SERVIÇO MÉDICO

Quadro clínico ou lesões apresentadas ao chegar ao Hospital:

ivo

VI
us

Síntese da História Clínica e Exames Complementares de Relevância (com cronologia):

cl
ex

Clínico ou Cirúrgico:
ATENDIMENTO REALIZADO NO

o
HOSPITAL / PS

Us

VII Retirada de Corpo Estranho ( se retirar, enviar ao IML ): Não Sim Tipo:

Causa(s) possível do Óbito:

VIII Médico Responsável: Data: ____/ ____/ ____

Carimbo e Assinatura
1ª VIA (Branca): SVO/IML 2ª VIA (Amarela): UNIDADE DE SAÚDE 3ª VIA (Rosa): DELEGACIA DE POLÍCIA “PREENCHER COM CANETA ESFEROGRÁFICA PRETA OU AZUL”