QUESTIONÁRIO PARA OS PAIS

Nome:__________________________________________________ Data da Avaliação:____/____/____

Data de Nascimento:___/___/____ Idade:___________ Sexo: F____ M_____
Escola:________________________________________ Série:_____ Canhoto/Destro:__________
Responsável durante a entrevista: Mãe___ Pai___ Avó ____ Outros________
Pais casados?_________ Separados?____________
Se, houve separação ou divórcio, quando anos a criança tinha na época?_____
Brevemente, descreva o motivo que o trouxe aqui?
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Lista de Comportamentos

( ) Dificuldade na fala ( ) Há freqüente mau humor/irritação

( ) Dificuldade na audição ( ) Há freqüente pesadelos
( ) Dificuldade na linguagem ( ) Há dificuldades para dormir
( ) Dificuldade na visão ( ) Balança-se para frente e para trás
( ) Dificuldade na coordenação ( ) Alimenta-se mal
( ) Prefere brincar sozinho ( ) É teimoso
( ) Não se relaciona bem com irmãos ( ) É muito agitado/inquieto
( ) É agressivo ( ) É grosseiro
( ) É tímido ou introvertido ( ) É impulsivo/age sem pensar
( ) Não é muito interessado nas pessoas ( ) Apresente comportamento ousado
( ) Coloca-se em situações que podem ser perigosas ( ) É lento para aprender
( ) Tem algum medo, hábito ou tic (descreva) ( ) Desiste facilmente
( ) Molha a cama ( ) Não se relaciona bem com os amigos
( ) Rói a unha ( ) Distraído
( ) Chupa o dedo ( ) Agride outras pessoas (verbal/fisicamente)
( ) Dificuldade em fazer amigos ( ) Dificuldade em inibir o comportamento
( ) Necessita de muita atenção dos pais ( ) Baixa tolerância à frustração

Sono: ( ) 7-9 h ( ) mais de 9h ( ) 4-6 h ( ) menos de 4 h

( ) Diagnosticado com distúrbio de sono
( ) Dificuldade em adormecer
( ) Acorda muito cedo
( ) Dificuldade em voltar a dormir, caso acorde de madrugada
( ) Muita dificuldade para acordar

Apetite:
( ) Pouco apetite
( ) Excessivo apetite
( ) Compulsivo

Habilidade social:
( ) Cooperativo ( ) Responsável
( ) Assertivo ( ) Empático

Problemas Comportamentais:
( ) Externalização ( ) Internalização ( ) Hiperatividade ( ) Impulsividade

Mais ou menos, quantos amigos íntimos seu filho/a tem? (não incluir irmãos)
( ) nenhum ( )1 ( ) 2 ou 3 ( ) 4 ou mais

Mais ou menos, quantas horas por semana seu filho/a brinca com amigos fora da hora regular do colégio?
( ) menos de 1 ( ) 1 ou 2 ( ) 3 ou mais
Comparado com outros da mesma idade, como é seu comportamento nas seguintes áreas:
Pior Igual Melhor
a. relacionamento com os irmão ( ) ( ) ( ) ( ) filho único
b. relacionamento com outra crianças ( ) ( ) ( )
c. relacionamento com os pais ( ) ( ) ( )
d. brinca e trabalha sozinho ( ) ( ) ( )

Para maiores de seis anos - desempenho escolar:

( ) não está estudando porque
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Desempenho escolar:
Abaixo da média na média superior à media
Leitura ( ) ( ) ( )
Escrita ( ) ( ) ( )
Matemática ( ) ( ) ( )
Atenção/organização ( ) ( ) ( )
Linguagem ( ) ( ) ( )

Seu filho/a recebe (ou já recebeu) reforço escolar? ( ) Não

( ) Sim – qual série?_____________

Seu filho/a já repetiu algum ano escolar? ( ) Não

( ) Sim – qual série?_____________

Seu filho/a apresente algum problema escolar ou comportamental na escola?

( ) Não ( ) Sim
Descreva:____________________________________________________________________________
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Quando esses problemas começarem?

Descreva:___________________________________________________________________________
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Seu filho/a apresenta algum distúrbio ou doença (tanto física quanto mental)? ( ) Não ( ) Sim
Descreva:_____________________________________________________________________________
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Seu filho/a faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Quais ?_______________________________________________________________________________

Seu filho/a possui algum hábito ou tique ? ( ) Sim ( ) Não Qual?

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Qual a sua maior preocupação em relação ao seu filho/a?

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Por favor, descreva as qualidades do seu filho/a?

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Questionário de habilidades sociais:
MEU FILHO

1. É fraco nesta habilidade.

2. Exerce esta habilidade tanto quanto as outras crianças.
3. Exerce mais esta habilidade que as outras crianças.

( ) Conhecer novas pessoas

( ) Iniciar uma conversação
( ) Ser atento durante uma conversação
( ) Terminar uma conversação
( ) Procurar e gostar de atividades coletivas
( ) Formular questões adequadamente
( ) Ser solicito com os colegas
( ) Ser solicito com os adultos
( ) Compartilhar
( ) Interpretar linguagem corporal
( ) Participar de jogos
( ) Sugerir atividades para os outros
( ) Trabalhar em grupo, cooperativamente
( ) Se oferecer para ajudar os outros
( ) Dizer obrigado
( ) Elogiar os outros
( ) Aceitar elogio
( ) Pedir desculpas
( ) Compreender o impacto de seu comportamento sobre os demais
( ) Demonstrar capacidade para compreender o comportamento dos outros
( ) Contentar-se com pouco
( ) Seguir instruções
Logo abaixo você encontrará uma lista de afirmações que descrevem crianças. Para cada afirmação que
descreve seu/sua filho/a NO MOMENTO ou NOS ÚLTIMOS SEIS MESES. Trace um círculo ‘a volta do
2 se a afirmação é MUITO VERDADEIRA OU FREQUENTEMENTE VERDADEIRA em relação ao
seu filho/a. Trace um circulo à volta do 1 se afirmação é ALGUMAS VEZES VERDADEIRA em relação
ao seu filho/a. Se a afirmação NÃO É VERDADEIRA em relação ao seu filho (a) trace um circulo à volta
do 0.
Por favor, responda a todas as afirmações o melhor que possa, mesmo que algumas não pareçam aplicar-
se ao seu filho.

0 – não é verdadeira 1 – algumas vezes verdadeira 2 – freqüentemente verdadeira

1 – 0 1 2 age de maneira muito infantil para sua idade

2 – 0 1 2 tem alergias (descreva) ________________________________
3 – 0 1 2 discute muito
4 – 0 1 2 tem asma
5 – 0 1 2 comporta-se como uma criança do sexo oposto
6 – 0 1 2 faz suas necessidades fora do banheiro
7 – 0 1 2 vaidoso
8 – 0 1 2 não consegue concentrar-se, não consegue ficar atento muito tempo
9 – 0 1 2 não consegue tirar pensamentos da cabeça, obsessões (descreva)
10- 0 1 2 não consegue ficar sentado(a), é inquieto(a) ou hiperativo(a)
11- 0 1 2 agarra-se aos adultos ou é muito dependente
12- 0 1 2 reclama de estar muito sozinho(a)
13- 0 1 2 fica confuso(a) ou parece ficar sem saber onde está
14- 0 1 2 chora muito
15- 0 1 2 é cruel com animais
16- 0 1 2 manifesta crueldade, intimidação ou maldade para com os outros
17- 0 1 2 sonha acordado ou se perde em seus pensamentos
18- 0 1 2 já tentou suicidar-se
19- 0 1 2 solicita muita atenção
20- 0 1 2 destrói suas próprias coisas
21- 0 1 2 destrói objetos que pertencem a sua família ou a outras
22- 0 1 2 desobediente em casa
23- 0 1 2 desobediente na escola
24- 0 1 2 não se alimenta bem
25- 0 1 2 não se dá bem com outras crianças
26- 0 1 2 não parece sentir-se culpado após um mal comportamento
27- 0 1 2 facilmente ciumento
28- 0 1 2 come ou bebe coisas que não são próprias para comer/berber (descreva)
29- 0 1 2 apresenta medo de certos animais, situações ou lugares, sem incluir a escola
30- 0 1 2 apresenta medo ao ir para a escola
31- 0 1 2 demonstra medo de pensar ou fazer algo mau
32- 0 1 2 sente que tem que ser perfeito(a)
33- 0 1 2 sente ou queixa-se que ninguém gosta dele(a)
34- 0 1 2 sente que os outros o perseguem
35- 0 1 2 sente-se pior que os outros
36- 0 1 2 machuca-se facilmente, é propenso à acidentes
37- 0 1 2 envolve-se em várias brigas
38- 0 1 2 as pessoas riem dele
39- 0 1 2 anda com crianças que se metem em brigas
40- 0 1 2 ouve voz ou vozes que não estão presentes (descreva)
41- 0 1 2 impulsivo ou age sem pensar
42- 0 1 2 gosta de estar sozinho
43- 0 1 2 mente
44- 0 1 2 rói unha
45- 0 1 2 nervoso/a, muito excitado/a ou tenso/a
46- 0 1 2 tem movimentos nevorsos/tiques (descreva)
47- 0 1 2 tem pesadelos
48- 0 1 2 não é querido por outras crianças
49- 0 1 2 apresenta prisão de ventre
50- 0 1 2 tem medo de tudo
51- 0 1 2 sente tonturas
52- 0 1 2 sente-se muito culpado
53- 0 1 2 come muito
54- 0 1 2 cansa-se muito
55- 0 1 2 tem peso excessivo
56- 0 1 2 problemas físicos sem causa médica conhecida:
a) dores ou sofrimento b) dor de cabeça c) enjôo
d) problemas com os olhos (descreva)
e) erupções ou problema de pele f) dor de estômago ou cãibras g) vômito h) outros (descreva)
57- 0 1 2 agride outras pessoas fisicamente
58- 0 1 2 tira coisas do nariz, da pele ou em outras partes do corpo (descreva)
59- 0 1 2 brinca com seus órgãos sexuais em público
60- 0 1 2 brinca muito com seus órgãos sexuais
61- 0 1 2 fraco desempenho escolar
62- 0 1 2 é desastroso(a) ou tem falta de coordenação
63- 0 1 2 prefere brincar com crianças mais velhas
64- 0 1 2 prefere brincar com crianças mais novas
65- 0 1 2 recusa-se a falar
66- 0 1 2 apresenta ações repetidas; compulsões (descreva)
67- 0 1 2 foge de casa
68- 0 1 2 grita muito
69- 0 1 2 é reservado(a) e guarda coisas para si
70- 0 1 2 vê coisas que não estão presentes (descreva)
71- 0 1 2 mostra-se pouco à vontade ou facilmente embaraçado(a)
72- 0 1 2 provoca incêndio
73- 0 1 2 tem problemas sexuais (descreva)
74- 0 1 2 gosta de exibir-se, fazer palhaçadas
75- 0 1 2 é tímido(a) ou envergonhado(a)
76- 0 1 2 dorme menos do que as outras crianças
77- 0 1 2 dorme mais do que as outras crianças durante o dia e/ou durante a noite (descreva)
78- 0 1 2 faz porcarias ou brinca com suas fezes
79- 0 1 2 tem problemas na linguagem ou dificuldades de articulação (descreva)
80- 0 1 2 fica olhando fixamente para o espaço para “o nada “
81- 0 1 2 rouba coisas em casa
82- 0 1 2 rouba coisas na rua
83- 0 1 2 acumula coisas que não precisa (descreva)
84- 0 1 2 apresenta comportamentos estranhos (descreva)
85- 0 1 2 apresenta idéias estranhas (descreva)
86- 0 1 2 mal humorado(a) ou irritável ou teimoso(a)
87- 0 1 2 muda de humor ou sentimento repentinamente (alegre/triste)
88- 0 1 2 se aborrece com facilidade
89- 0 1 2 é desconfiado
90- 0 1 2 fala palavrões
91- 0 1 2 fala sobre matar-se
92- 0 1 2 fala ou caminha dormindo
93- 0 1 2 fala muito
94- 0 1 2 perturba os outros frequentemente
95- 0 1 2 tem crises de raiva/temperamento exaltado
96- 0 1 2 pensa muito em sexo
97- 0 1 2 ameaça as pessoas
98- 0 1 2 chupa o dedo
99- 0 1 2 muito preocupado com limpeza ou a elegância
100-0 1 2 tem problemas para dormir (descreva)
101-0 1 2 falta à escola sem necessidade (“mata aula”)
102-0 1 2 é pouco ativo(a), move-se com lentidão ou falta de energia
103-0 1 2 triste ou depressivo, infeliz
104-0 1 2 fala muito alto
105-0 1 2 faz uso de álcool ou drogas por motivos na médicos (descreva)
106-0 1 2 comete atos de vandalismo
107-0 1 2 urina-se durante o dia
108-0 1 2 urina na cama
109-0 1 2 choraminga, lamenta-se
110-0 1 2 desejaria ser do sexo oposto
111-0 1 2 isola-se, não cria relações afetivas com os outros
112-0 1 2 preocupa-se muito

113-0 Por favor, se houver algum problema que seu filho/a tenha e não esteja na lista acima descreva-o.
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