Anamnese Psicológica

Data: / /
Anamnese Psicológica
Identificação Pessoal:
Nome Registro: Profissão:
Nome social:
Endereço:
Reside com outras pessoas: ( ) Sim ( ) Não
Com quem: ______________________________________________.
Data de nascimento:__/__/__ Religião:
Idade:
Filhos:
Sexo:
Gênero:
Raça/Etnia: Escolaridade:
Ocupação atual:
Estado Civil: Telefone:( )
Cidade de residência: E-mail:
Cidade de nascimento:
Enf: _______________ Lt:______________ Nº Pront: ______________.
Acompanhante (Nome)_______________________________________.
Grau de parentesco: ________________________.
Atendimento remoto: ( ) Sim ( ) Não
Identificação dos Pais:
Nome da Mãe: Idade:
Escolaridade: Profissão: Telefone:( )

Nome do Pai: Idade:
Escolaridade: Profissão: Telefone:( )
Solicitações de atendimento:
( ) Sim ( ) Não.
Solicitante: ______________________________.
Histórico de adoecimento:
Causa da internação:
Como começou:
Foi repentino ou Gradual:
Quais transformações ocorreram:
Sintomas:
Quadro clínico:
Medicações:
Histórico de transtorno mental:
Possui outras doenças:
Histórico de adoecimento familiar:
Queixas secundárias ou aspectos de preocupação:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
ASPECTOS CONGNITIVOS (Percepção*):
Atenção:
Consciência:
Orientação em tempo e espaço:
Preservação de memória:
Linguagem e discurso coerentes:
Estado de humor:
Evolução da queixa:
1. Quando os primeiros sintomas apareceram, sentiu dificuldade em

manter contato social?

( ) sim ( ) não ( ) talvez
2. Tem atrapalhado a vida pessoal?
3. Tem feito uso de medicamentos?

( ) sim ( ) não
4. Tem atrapalhado a vida profissional?
5. Tem sentido sintomas psicológicos?

( ) sim ( ) não
6. Tem chorado com facilidade?

( ) sim ( ) não
História Social
1. Se considera uma pessoa sociável?

( ) sim ( ) não
2. Se considera uma pessoa de muitos amigos?
( ) sim ( ) não
3. O que mais gosta de fazer quando se refere a vida social?
( ) Sair com os amigos

( ) Receber amigos em casa
( ) Viajar
( ) outro: __________________________.

4. Faz amizade facilmente? ( ) sim ( ) não
Autoestima:
Sentimentos ao se
olhar:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Gosta do que
vê:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Gosta de seu jeito de ser:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Sente que é querido (a):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Acha que precisa mudar/o que poderia ou deveria
mudar:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Futuro:
O que poderia ser feito para melhorar a
vida:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Medos
futuros:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Atendimento psicológico:
O que pensa sobre o tratamento psicológico:
( ) Importante ( ) não gosta ( ) desnecessário ( ) outros.
_______________.
Acha que precisa: ( ) Sim ( ) não. Por que________________________.
Deseja continuar: ( ) Sim ( ) Não. Por que ___________________.
Obrigado!
Responsáveis:
Ass.:
___________________________.
___________________________.

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Estado Civil: Telefone:( )

Cidade de residência: E-mail:

Enf: _______________ Lt:______________ Nº Pront: ______________.

Grau de parentesco: ________________________.

Atendimento remoto: ( ) Sim ( ) Não

Identificação dos Pais:

Nome da Mãe: Idade:

Escolaridade: Profissão: Telefone:( )

Escolaridade: Profissão: Telefone:( )

Foi repentino ou Gradual:

Quais transformações ocorreram:

Histórico de transtorno mental:

Possui outras doenças:

Histórico de adoecimento familiar:

Queixas secundárias ou aspectos de preocupação:

ASPECTOS CONGNITIVOS (Percepção*):

Orientação em tempo e espaço:

Linguagem e discurso coerentes:

1. Quando os primeiros sintomas apareceram, sentiu dificuldade em

2. Tem atrapalhado a vida pessoal?

( ) sim ( ) não ( ) talvez

3. Tem feito uso de medicamentos?

4. Tem atrapalhado a vida profissional?

( ) sim ( ) não ( ) talvez

5. Tem sentido sintomas psicológicos?

6. Tem chorado com facilidade?

1. Se considera uma pessoa sociável?

( ) Sair com os amigos

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Enf: _ Lt: Nº Pront: __.