ALUNA: Derlaine

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

13/11/23, 10:50h, N.H.D.F., sexo feminino,16 anos, parda, estatura mediana cerca de
1,54 cm, natural de Maceió – AL, reside no bairro Gruta com os pais, residência com
água encanada e saneamento básico, paciente interna por fratura de tíbia e fíbula,
alergia a dipirona, nega comorbidades, nega etilismo e tabagismo, passado cirúrgico
de retirada de cisto em região inguinal, chegou na unidade de internação
acompanhada por Mãe, e maqueiro, de maca. Paciente responsiva, orientada em
tempo e espaço, afebril, eupneica, queixando-se de dor EVA:08. Ao exame físico: Pele
integra, crânio simétrico, face simétrica, couro cabeludo íntegro, pouca implantação
capilar; orelhas simétricas, nariz sem sujidade e sem desvio aparente, mucosa oral
integra, paciente faz uso de prótese dentaria; tórax, simétrico, expansível
bilateralmente; ACV=RCR em 2t com BNF s/ sopros. Abdômen plano, normotenso,
indolor à palpação superficial e profunda. MMSS com boa perfusão e mobilidade
preservada, MID com boa perfusão e livre de edemas. MIE com fratura em fíbula e
tíbia, extremidades arroxeadas, edema ++++/+4. SSVV: T: 37,4C; P.A:100x60 mmHg;
P/FC: 60bpm; FR: 14 ipm. S:98%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Administrar
medicação conforme
prescrição;
Dor por Fratura Dor por Fratura ausente • Monitorar SSVV;
• Registrar SSVV;
• Orientar sobre Cuidados
com Fratura;
• Cuidados com Fratura;
• Encaminhar a
fisioterapia;
• Orientar a
deambular com
Marcha (Caminhada), Marcha (Caminhada), ajuda quando
prejudicada melhorada liberado;
• Orientar sobre a
restrição no leito;
• Obter Dados sobre
Capacidade para
Andar.
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

21/11/23, 10:22hrs E.G.S, sexo feminino, 21 anos, branca, católica, estudante,

solteira, possui 1 filho, reside em Maceió – AL, possui água encanada e saneamento
básico, nega comorbidades, possui histórico de depressão pós parto, nega alergia
medicamentosa, paciente deu entrada por motivo de, falta de ar devido a ansiedade,
inapetência e perca de peso acentuada, paciente encontra-se em repouso no leito,
pouco responsiva, acompanhada por familiar, em uso de cateter nasal, 2L, afebril ao
toque, acianótica, anictérica, normocorada. A observar padrão de sono e repouso,
aceitação de dieta ofertada e eliminações vesicais e eliminações intestinais. Ao exame
físico: pele sem lesões, crânio, simétrico, ausência de abaulamento, couro cabeludo
íntegro e com boa implantação; pavilhões auriculares e retroauriculares íntegros. tórax
plano, com boa expansibilidade pulmonar bilateral, abdome plano, flácido e indolor à
palpação. MMSS livre de edema e íntegros, com boa mobilidade, cotovelos hidratados
e íntegros. Genitália não inspecionada. MMII sem edema, face interna dos joelhos e
panturrilhas íntegras; calcâneos e maléolos íntegros. SSVV: PA:111X70 mmHg,
HGT:74, FC:59 bpm: FR:14 rpm, S:99%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Monitorar SSVV;
• Encaminhar ao
psicólogo;
Ansiedade Ansiedade, reduzida • Obter Dados sobre
Ansiedade;
• Obter Dados sobre
Apoio Emocional;
• Administrar
medicação conforme
prescrição medica.
• Obter Dados sobre
Apetite;
Falta de Apetite Apetite, Positivo • Monitorar peso;
• Encaminhar ao
serviço de nutrição
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

28/11/23, 08:58hrs, S.S.F. sexo masculino, 54 anos, pardo, católico, casado,

bombeiro civil aposentado, reside em (Maceió/AL), residência com saneamento
básico e água potável, nega passado cirúrgico, nega comorbidades, desconhece
alergias, ingere bebidas alcoólicas esporadicamente em folgas, nega tabagismo,
eliminações fisiológicas sem alterações e presentes, deu entrada por queixa de
incontinência urinaria, o mesmo relata que está apesentando diurese espontânea a 2
dias. No momento da visita paciente responsivo as solicitações verbais, visivelmente
estressado por condição de falta de controle urinario, orientado em tempo e espaço,
eupneico, normorado, afebril, nega dor EVA:0. Ao exame físico: crânio simétrico sem
lesão, couro cabeludo livre de sujidades, com boa implantação capilar, face simétrica,
pavilhão auricular sem sujidades. Nariz simétrico, mucosa nasal integra, mucosa oral
e lábios íntegros, sem presença de lesões, Pescoço com gânglios impalpáveis. Tórax,
simétrico AP=MVUA (+) em AHT s/ RA, ACV=RCR em 2t com BNF s/ sopros, estalidos
ou palpitações, abdômen do tipo globoso, normotenso, indolor à palpação superficial
e profunda. Fígado impalpável. MMSS com boa perfusão, MMII sem edemas. SSVV:
PA: 120X80 mmHg, T: 35,8°C, FC: 69 BPM, FR: 15 RPM, S:99%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Administrar
Medicação;
Incontinência Urinária Incontinência Urinária • Gerenciar
melhorada Incontinência
Urinária;
• Obter Dados sobre
Condição Urinária.
• Orientar a ingesta
Condição Geniturinária, Condição Geniturinária, hídrica;
prejudicada eficaz • Avaliar Condição
Geniturinária;
• Cateterizar Bexiga
Urinária;
• Orientar exercícios
para fortalecimento
de musculatura.
• Apoiar Condição
Psicológica;
• Orientar sobre
Manejo (Controle)
Estresse, presente Estresse, diminuído do Estresse;
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• Obter Dados sobre
Nível de Estresse.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

01/12/23, 10:00h, M.D..S sexo masculino, 68 anos, branco, estatura média, reside
bairro Pajuçara, casado, religião não informada, condições de moradia satisfatórias,
motivo de internação: edema agudo de pulmão, apresentando desconforto
respiratório, Tosse com expectoração espumosa, nega comorbidades, nega alergia,
nega, tabagismo e etilismo. PVP MSD, N°22, no momento da visita de enfermagem,
encontra-se no leito em Fowler alto, acordado, lúcido, orientado no tempo e espaço,
responsivo às solicitações verbais, em venturi 4L, acianótico, afebril, normotenso,
normocorado, portando PVP sem sinais flogísticos e pérvio. Refere boa aceitação da
dieta ofertada, sono e repouso preservados, eliminações vesicais e intestinais
presentes. Ao exame físico: pele integra, crânio simétrico e sem abaulamentos, couro
cabeludo íntegro e higienizado, pavilhões auriculares íntegros e livre de sujidades.
mucosas normocoradas, pupilas isocóricas, acuidade visual preservada. tórax
simétrico e com boa expansibilidade, estertores crepitantes em ausculta pulmonar,
abdome: normotenso, plano e indolor a palpação superficial. MMSS íntegros, sem
edemas e perfundidos MMII edemaciados ++/+4, mobilidade preservada. SSVV:
PA:111X70mmHg, HGT:86, FC:70 BPM: FR:15 RPM, T:35.9°C, S:98%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Monitorar SSVV;
• Manter Vias Aéreas;
• Sugar (ou Aspirar)
Vias Aéreas;
Limpeza das Vias Aéreas, Limpeza das Vias Aéreas, • Administrar oxigénio
prejudicada eficaz para evitar e
prevenir hipóxia e
dispneia;
• Aspirar secreções
se necessário para
manter as vias
aéreas permeáveis.
• Manter o paciente
em posição elevada
para diminuir o
Tosse presente Tosse melhorada retorno venoso e
facilitar a expansão
pulmonar;
• Monitorizar os sinais
vitais.
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

07/12/23, 7:30h, E.B.C. sexo masculino, 19 anos, branco, solteiro, estado civil não
informado, religião não informada, condições de moradia satisfatórias, motivo de
internação: infecção intestinal após ingesta de alimento, e diarreia, nega
comorbidades, nega alergia, nega, tabagismo e etilismo. No momento da visita de
enfermagem, encontra-se no leito, cabeceira elevada em 45°, acordado, lúcido,
orientado no tempo e espaço, responsivo às solicitações verbais, em ar ambiente,
acianótico, afebril, normotenso, normocorado, portando PVP sem sinais flogísticos e
pérvio. Refere pouca aceitação da dieta ofertada, motivo de inapetência e desconforto
abdominal, sono e repouso preservados, eliminações vesicais presentes, sem
alterações, intestinais presentes em aspecto diarreico, evacuou seis vezes. Ao exame
físico: pele integra, crânio simétrico e sem abaulamentos, couro cabeludo íntegro e
higienizado, pavilhões auriculares íntegros e livre de sujidades. mucosas
normocoradas, pupilas isocóricas, acuidade visual preservada. tórax simétrico e com
boa expansibilidade, abdome: normotenso, plano e indolor a palpação superficial.
MMSS íntegros, sem edemas e perfundidos MMII livres de edemas, e com mobilidade
preservada. SSVV: PA:120X80mmHg, FC:72 BPM: FR:14 RPM, T:35.5°C, S:100%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Monitorar SSVV;
• Monitorar peso;
• Gerenciar Diarreia;
• Obter Dados sobre
Diarreia Diarreia, ausente Diarreia;
• Orientar sobre
Manejo (Controle)
da Diarreia.
• Monitorar Sinais e
Infecção Infecção, ausente Sintomas de
Infecção;
• Obter Dados sobre
Sinais e Sintomas
de Infecção.
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

11/12/23, 10:10h, C.F.S.S sexo feminino, 38 anos, parda, residência não informada,
casada, religião não informada, condições de moradia satisfatórias, água encanada e
saneamento básico, ensino médio completo, motivo de internação: infecção urinaria,
ardência e dor pélvica, nega comorbidades, nega alergia medicamentosa, nega,
tabagismo e etilismo. No momento da visita de enfermagem, encontra-se no leito
sentada, acordada, lúcida, orientada no tempo e espaço, responsiva às solicitações
verbais, acianótica, afebril, normotensa, normocorada, portando PVP sem sinais
flogísticos e pérvio. Refere boa aceitação da dieta ofertada, sono e repouso
preservados, eliminações vesicais presentes, diurese de coloração amarelo escuro,
livre de grumos, e em pouca quantidade, eliminações intestinais presentes, sem
alterações. Ao exame físico: crânio simétrico sem abaulamentos, couro cabeludo livre
de sujidades, com boa implantação capilar, face simétrica, pavilhão auricular sem
sujidades, boa acuidade auditiva. Nariz simétrico, mucosa nasal integra, mucosa oral
e lábios íntegros, sem presença de lesões, Pescoço com gânglios impalpáveis. Tórax,
simétrico AP=MVUA (+) em AHT s/ RA, ACV=RCR em 2t com BNF s/ sopros, estalidos
ou palpitações, abdômen do tipo globoso, normotenso, indolor à palpação superficial
e profunda. Fígado impalpável. MMSS com boa perfusão, MMII sem edemas. SSVV:
PA: 120X70 mmHg, T: 36,8°C, FC: 65 BPM, FR: 14 RPM, S:99%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Orientar a higiene
de forma adequada;
• Orientar banho de
assento com
Infecção do Trato Urinário Infecção do Trato Urinário camomila;
ausente • Administrar
medicação conforme
prescrição medica;
• Incentivar a ingesta
hídrica.
• Registrar queixas;
• Monitorar frequência
da dor e
Dor presente Dor melhorada intensidade;
• Monitorizar os sinais
vitais.
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

18/12/23, 10:00h, M.D..S sexo masculino, 68 anos, branco, estatura média, reside
bairro Pajuçara, casado, religião não informada, condições de moradia satisfatórias,
motivo de internação: edema agudo de pulmão, apresentando desconforto
respiratório, Tosse com expectoração espumosa, nega comorbidades, nega alergia,
nega, tabagismo e etilismo. PVP MSD, N°22, no momento da visita de enfermagem,
encontra-se no leito em Fowler alto, acordado, lúcido, orientado no tempo e espaço,
responsivo às solicitações verbais, em venturi 4L, acianótico, afebril, normotenso,
normocorado, portando PVP sem sinais flogísticos e pérvio. Refere boa aceitação da
dieta ofertada, sono e repouso preservados, eliminações vesicais e intestinais
presentes. Ao exame físico: pele integra, crânio simétrico e sem abaulamentos, couro
cabeludo íntegro e higienizado, pavilhões auriculares íntegros e livre de sujidades.
mucosas normocoradas, pupilas isocóricas, acuidade visual preservada. tórax
simétrico e com boa expansibilidade, estertores crepitantes em ausculta pulmonar,
abdome: normotenso, plano e indolor a palpação superficial. MMSS íntegros, sem
edemas e perfundidos MMII livre edemaciados ++/+4, mobilidade preservada. SSVV:
PA:111X70mmHg, HGT:86, FC:70 BPM: FR:15 RPM, T:35.9°C, S:98%.
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PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENÇÃO DE

ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Monitorar SSVV;
• Manter Vias Aéreas;
• Sugar (ou Aspirar)
Vias Aéreas;
Limpeza das Vias Aéreas, Limpeza das Vias Aéreas, • Administrar oxigénio
prejudicada eficaz para evitar e
prevenir hipóxia e
dispneia;
• Aspirar secreções
se necessário para
manter as vias
aéreas permeáveis.
• Manter o paciente
em posição elevada
para diminuir o
Tosse presente Tosse melhorada retorno venoso e
facilitar a expansão
pulmonar;
• Monitorizar os sinais
vitais.
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

25/12/2023, 9:30hrs, B.B.S sexo feminino, 59 anos, solteiro, negro, nível fundamental
incompleto, atualmente desempregado, natural de Maceió, reside em bairro Jacintinho
– Maceió/AL, moradia com condições precárias, deu entrada por alcoolismo, tremores
em MMSS, relutação em aceitar condição de saúde atual, nega alergias
medicamentosas, cirrose hepática, etilista e tabagista, no momento da visita de
enfermagem paciente encontra-se sentado no leito, responsivo, agitado,
taquicardíaco, hipocorado, afebril ao toque, eliminações fisiológicas normais, sem
alterações, repouso prejudicado por motivo de agitação e tremores em MMSS, a
observar aceitação da dieta. Ao exame físico: pele ressecada, apresentando
descamações, crânio simétrico e sem abaulamentos, face simétrica, com movimentos
preservados, pavilhão auricular com sujidades, com acuidade auditiva preservada,
pupilas isocóricas, foto reagentes, esclerótica hipocorada, nariz simétrico, sem
sujidades aparente, mucosa nasal integra, sem desvio aparente, tórax, simétrico,
expansível bilateralmente; ACV=RCR em 2t com BNF s/ sopros. abdômen semi
globoso, flácido, indolor em palpação superficial. MMSS com boa perfusão livre de
edemas, apresentando tremores; MMIl com mobilidade preservada, perfundidos
extremidades apresentando sujidades e livres de edemas: SSVV: T: 35,2°C; P.A:
140x80 mmHg; P/FC: 101 bpm; FR: 18 ipm, S:97%
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PLANO DE CUIDADO

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

ENFERMAGEM ESPERADO
• Administrar medicação;
• Conhecimento sobre Abuso de Álcool;
Alcoolismo presente Alcoolismo melhorado • Orientar sobre Abuso de Álcool;
• Facilitar Recuperação de Abuso de Álcool
• Encaminhar ao psicólogo;
• Orientar serviço de apoio e rodas de
conversa.
• Orientar sobre o mal que pode causar;
Abuso de Tabaco Abuso de Tabaco, • Relatar Condição a Membro da Família;
ausente • Orientar o abandono do tabaco.
• Promover Condição Psicológica, Positiva;
• Promover Aceitação de Condição de
Aceitação da Aceitação da Condição Saúde;
Condição de Saúde de Saúde, prejudicada • Obter Dados sobre Aceitação da
Condição de Saúde.
• Monitorar SSVV;
• Obter Dados sobre SSVV;
Agitação Agitação, reduzida • Orientar sobre se acalmar, ficar em
repouso no leito.