ANAMNESE Peelings químicos

Nome: ____________________________________________________Idade: ________________

RG:_______________________________CPF:_________________________________________
Contato: ( ) ________________ Endereço: ____________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________ CIDADE: _____________________

Dados Clínicos
1 O que espera do tratamento: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tomou vacina antitetânica nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
7. Tem alergias a ovo (albumina humana)? ( ) Sim ( ) Não
8. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
9. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
10. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
11. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
12. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
13. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
14. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
15. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
16. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
17. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
18. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
19. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
20. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
21. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
22. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
23. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
24. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
25. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
26. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
27. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
28. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
29. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
30. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________
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RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura paciente: __________________________________________________________________
Data: _____/______/__________
 AVALIAÇÃO Peelings químicos
Profissional

Profundidade: ( ) Superficial ( ) Médio ( ) Profundo

Proposta de tratamento:
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____________________________________________
____________________________________________
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______________________________________________________
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Fototipo: Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides
Acne ativa? ( ) Sim ( ) Não ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia

Grau da acne: Manchas por Alterações Vasculares:

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias
Sequelas:
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide
Formações Sólidas:
Formações com Conteúdo Líquido: ( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Pápulas
( ) Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula ( ) Verrugas ( ) Comedão ( ) Milium ( )Lesão

Alterações de Queratinização:
Tocar a pele:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Lisa ( )Áspera ( )Fina ( )Espessa ( ) Rugosa

Estado Cutâneo: Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não

( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada Grau : _____________________________________

Tipo de pele: Rugas: ( ) Estéticas ( ) Dinâmicas

( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica Preparo de pele:
( ) Eudérmica ( ) Alípica ( ) Limpeza de pele
( ) Hidratação/ Nutrição
( ) Microagulhamento
 TERMO DE
CONSENTIMENTO
Peelings químicos
Pelo presente termo, eu _____________________________________________, portador (a) do
Registro Geral (RG)_______________________ e Cadastro de pessoa física (CPF)
______________________________declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Profissional de
estética ________________________________ a realizar o procedimento estético de Peelings
Químicos.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de produtos tópicos com composição de
ácidos estéticos industrias registrados pela ANVISA ou magistrais (manipulados).

Estou ciente de que este procedimento promove uma inflamação controlada sobre a pele e como
consequência, o processo de reparo libera sob ela substâncias que promovem
ERITEMA/HIPEREMIA: A pele pode ficar vermelha por até 48 horas após o procedimento. A
maquiagem só poderá ser utilizada após 24 horas do procedimento.

Ciente que pode ocorrer:

Descamação transitória,
Sensação de pele ressecada,
Ardor e leve coceira,

Além de formação de acne ou ceratoses (bolinhas), todas estas alterações são consideradas
normais e suavizam dentro de algumas horas/ dias. O filtro solar deverá ser utilizado de forma
contínua durante toda a proposta de tratamento. Bem como, a utilização do Home Care indicado.

Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente de que elas
deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, cosméticos em uso e outros tratamentos por mim realizados e ciente das
regras abaixo:

Regras de atendimento
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Data: ____/_____/_____

Assinatura profissional :

___________________________________________________________________________

Assinatura paciente:

_______________________________________________________________________________
 ORIENTAÇÃO PÓS
Peelings químicos
1.Evitar passar as mãos na região do procedimento.
2.Após o peeling usar o fps todos os dias;
3.Não tomar banhos quentes;
4.Não se expor ao sol;
5.Evitar exposição a fonte de calor (forno, secador, chapinha...),
6.Evitar atritos na pele e passar as mãos na região do procedimento;
7.Não depilar a região;
8.Não tingir cabelos durante o tratamento;
9.Não remover ou puxar a pele que caso entre em processo de renovação celular
(descamação);
10.Evitar que o creme dental fique sobre o local de tratamento;
11.Utilizar somente os produtos domiciliares recomendados e indicados pelo
profissional;
12. Havendo sensibilidade interromper o uso do produto Home Care, e, na sequência, entrar
em contato com a profissional para relatar o corrido e obedecer às orientações
transmitidas quanto ao procedimento a ser seguido;
13.A maquiagem só poderá ser utilizada após 24 horas do procedimento.

Evite Hiperpigmentações:
Fotoproteger a pele de forma diária e constante;
Antioxidantes tópico e oral;
Despigmentantes;
Hidratação e nutrição.

• Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone:

( ) __________________.

OBSERVAÇÃO PROFISSIONAL

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Obrigada pelo confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!
 RECOMENDAÇÕES
PROFISSIONAIS
Dicas para atendimentos
ORIENTAÇÕES PRÉ PROCEDIMENTO
Fazer documentação fotográfica e plano de tratamento escolhido.
Realizar uma limpeza de pele ou protocolo de associação prévia para nutrir e hidratar a
pele (1 semana antes do procedimento).
O cliente deverá suspender produtos de recomendação home care com carga de ácidos
pelo menos 3 dias antes do procedimento.
Não é recomendável realizar procedimentos agressivos (Ex: lasers, peelings) próximos a
data da realização do procedimento.
Orientar o cliente sobre todos os cuidados que ele deverá ter após o procedimento.
Explicar as fases do procedimento e como a pele poderá se comportar diante de cada
uma delas.

ORIENTAÇÕES PARA CASOS DE ALERGIAS

Suspender imediatamente o tratamento;
Atenda-a em lugar privado, sem a presença de outro cliente;
Ouça-a com atenção, neutralizando a sua ansiedade;
Faça perguntas esclarecedoras: Quanto tempo usa o produto? Como usa o produto?
Faz alguma associação com outro cosmético? Tomou muito sol recentemente?
Seja paciente, explique sobre a característica pessoal desta reação;
Jamais seja agressiva, porém não demonstre insegurança;
Faça a substituição (ou troca) do produto se a cliente assim o desejar;
Usar produtos calmantes no local;
Aplicar compressas de soro fisiológico geladas;
Encaminhar o cliente para um dermatologista;
Entrar em contato com o fabricante do produto, que não está obrigado a responder
sobre cada caso particular de alergia – exceto quando seu produto não corresponde
às normas legais e contenha substâncias tóxicas;
Verificar se a suspensão do contato determina rápida melhora;
Somente retornar o uso do produto após o desaparecimento completo das
manifestações e fazê-lo gradativamente após teste na lateral do pescoço.
 PRONTUÁRIO
Peelings químicos
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________
Alergias: _____________________________________________________________________

Resumo de atendimento

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO

RELATÓRIO
 CONTROLE DE SESSÕES
Peelings químicos

DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL ASS. CLIENTE

Relatório Profissional

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PAGAMENTOS RECEBIDOS: