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    Ficha de Avaliação Facial

    Enviado por

    Lívia Eler
    (1) Este documento é uma ficha de avaliação facial completa que coleta detalhes sobre a saúde, histórico médico e estilo de vida de um cliente. (2) A ficha inclui seções sobre dados pessoais, informações de saúde, hábitos alimentares e de bebida, uso de cosméticos, e uma avaliação detalhada da pele feita pelo esteticista. (3) O cliente assina no final para dar consentimento para qualquer tratamento proposto pelo esteticista.

    Direitos autorais:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Título original

    FICHA+DE+AVALIAÇÃO+FACIAL

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    FICHA DE AVALIAO FACIAL

    Dados Pessoais
    Nome: ___________________________________________________________Data de Nasc. ___/___/______
    Estado Civil:______________Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Filhos: ( ) Sim ( ) No - Quantos: ______
    Profisso: _________________________________________________________________________________
    Endereo: _________________________________________________________________________________
    Bairro: ________________________________ Estado: _____________________________ UF: ___________
    Fone Res. ( ) ___________ Fone Celular ( ) ___________ Fone Rec. ( ) ___________ Com ____________
    E-mail: ___________________________________________________________________________________
    Motivo da visita: ___________________________________________________________________________
    Indicao: ________________________________________________________________________________
    Atendido (a) pelo esteticista: _______________________________________________ Data: ___/___/______
    Informaes:
    J recebeu algum tratamento esttico? ( ) Sim ( ) No Qual? _____________________________________
    O que achou: ______________________________________________________________________________
    Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) No ( )
    Tipo de medicamento: ( ) Fitoterpico ( ) Nutricosmticos ( ) Homeopata ( ) Alopticos ( ) Ortomoleculares
    de uso prolongado? ( ) Sim ( ) No
    Durao e prescrio: _______________________________________________________________________
    Faz uso de Cosmticos? ( ) Sim ( ) No - Qual? ________________________________________________
    Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) No
    Com que freqncia? ____________________ Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) No ( ) as vezes
    Alergia a medicamentos / cosmticos? ( ) Sim ( ) No - Qual? ____________________________________
    J fez algum procedimento cirrgico? ( ) Sim ( ) No
    Qual (ais)? ________________________________________________ H quanto tempo? ________________
    Est gestante? ( ) Sim ( ) No - Tempo de gestao: ____________ Lactante: ( ) Sim ( ) No
    Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular
    Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) No - Qual? _____________________________________________
    Funcionamento Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
    Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) No
    Portador de marcapasso? ( ) Sim ( ) No Prtese: ( ) Sim ( ) No - Que tipo: ( ) Dentria ( ) Pino ( )
    Placa ( ) Polimetilmetacrilato ( ) Em qual regio da face est localizada: ____________________________
    Complicaes
    Diabetes ( ) Sim ( ) No Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________________________
    Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Faz controle? ____ Qual o medicamento?___________________________
    Asma

    ( ) Sim ( ) No

    Bronquite ( ) Sim ( ) No

    Cncer ( ) Sim ( ) No

    Epiltico ( ) Sim ( ) No

    Hepatite ( ) Sim ( ) No

    Rinite ( ) Sim ( ) No

    Cardaco ( ) Sim ( ) No

    Tireide ( ) Sim ( ) No Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( )


    Problemas endcrinos: ( ) Sim ( ) No Quais? _____________________________________________________

    Hbitos Alimentares: composio do cardpio


    (
    (
    (
    (

    ) Aucar e/ouDoces( ) Frutas


    ( ) Leite e derivados
    ) Frituras/gorduras
    ( ) Verduras
    ( ) Industrializados (enlatados, congelados)
    ) Massa/molhos
    ( ) Legumes
    ( ) Diet / Light
    ) Cereais
    ( ) Oleaginosas
    ( ) Bebida alcolica

    Prtica atividades fsicas / esportes? ( ) Sim ( ) No


    Qual (ais)? _________________________________________________________ Freqncia: ____________
    Fumante: ( ) Sim ( ) No H quanto tempo? __________ Quantidade de cigarros por dia: ____________
    Bebe gua com freqncia ? ( ) Sim No ( ) Quantidade:_____litros ou ______ Copos por dia.
    Usa filtro / bloqueador solar regularmente ( ) Sim ( ) No FPS:________
    Uso do Esteticista
    Avaliao da Pele:
    Fitzpatrick:
    ( ) Tipo I
    ( ) Tipo II
    ( ) Tipo III
    ( ) Tipo IV
    ( ) Tipo V
    ( ) Tipo VI

    Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia


    Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
    Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
    Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
    Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
    Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

    Biotipo cutneo:
    Pele com acne:
    Superfcie:
    Desidratao:
    Tnus muscular:
    ( ) Alpica
    ( ) Grau I
    ( ) Lisa
    ( ) Superficial
    ( ) Normal
    ( ) Lipdica
    ( ) Grau I I
    ( ) spera
    ( ) Profunda
    ( ) Hipotnico
    ( ) Eudmica ( ) Grau III
    ( ) Fina
    ( ) Hipertnico
    ( ) Mista
    ( ) Grau I V
    ( ) Muito fina
    ( ) Espessa
    ( ) Rugosa
    Leses:
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (

    ) Comedes abertos
    ) Comedes fechados
    ) Ppula
    ) Pstula
    ) Cisto
    ) Escoriao
    ) Ptose
    ) Dermatose P. Nigra
    ) Vitiligo
    ) Ceratose solar

    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (

    ) Ndulos
    ) Abscessos
    ) Millium
    ) Nevo melanoctico
    ) Nevo azul
    ) Nevo vascular
    ) Eczema
    ) Lupus eritematoso
    ) Eritema
    ) Pitirase alba

    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (

    ) Nevo aracndeo
    ) Telangiectasia
    ) Rugas
    ) Foliculite
    ) Hirsutismo
    ) Tricose
    ) Ceratose Senil
    ) Psorse
    ) Siringoma

    Manchas:
    ( ) Eflides

    ( ) Melasma

    ( ) Cloasma

    ( ) Discromia

    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (
    (

    ) Seborria
    ) Cicatriz
    ) Quelide
    ) Verrugas
    ) Roscea
    ) Xantelasma
    ) Herpes
    ) Molusco
    ) Rinofima

    Acompanhamento Estticos:
    Nome :_______________________________________________________________
    Atendido (a) pelo esteticista: _____________________________________________

    Tipo de tratamento

    Tratamento em Cabine
    Produto utilizado

    Data: ____/____/_______

    Orientao para o cliente

    Retorno

    Assinatura
    do cliente

    Data

    Minha assinatura me deixa ciente das informaes prestadas, e onde expresso meu consentimento para o tratamento proposto.
    Observaes:
    _____________________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________________

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