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    Ficha de Análise Facial

    Enviado por

    Vitória Aguiar
    1. Este documento contém uma ficha de anamnese estética facial preenchida por Enilde. 2. São coletados dados pessoais, hábitos diários, histórico clínico, cirurgias e tratamentos anteriores. 3. O profissional avalia a pele, possíveis sinais de envelhecimento, acne, manchas e hidratação para estabelecer um plano de tratamento.

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    Ficha de Análise Facial

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    Vitória Aguiar
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    1. Este documento contém uma ficha de anamnese estética facial preenchida por Enilde. 2. São coletados dados pessoais, hábitos diários, histórico clínico, cirurgias e tratamentos anteriores. 3. O profissional avalia a pele, possíveis sinais de envelhecimento, acne, manchas e hidratação para estabelecer um plano de tratamento.

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    ficha de análise facial

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    Ficha de Análise Facial

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    1. Este documento contém uma ficha de anamnese estética facial preenchida por Enilde. 2. São coletados dados pessoais, hábitos diários, histórico clínico, cirurgias e tratamentos anteriores. 3. O profissional avalia a pele, possíveis sinais de envelhecimento, acne, manchas e hidratação para estabelecer um plano de tratamento.

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    1 FICHA DE ANAMNESE ESTETICA FACIAL *

    ENILDE

    DADOS PESSOAIS

    Nome:______________________________________________________________ Idade: _________Data de nasc.


    ____/____/______
    Endereço: ______________________________________________
    Bairro:___________________________Cidade________________
    Estado Civil: _______________ Profissão:______________________ ____E- mail:
    ___________________________________________
    Tel.Res. ( )_____________________ Tel.Com. ( ) _____________________ Cel.
    ( )____________________________________
    Qual sua Queixa__________________________________________________________________Duração:
    _______________________
    Como ficou sabendo do meu
    trabalho:________________________________________________________________________________

    HÁBITOS DIÁRIOS

    Utiliza lentes de contato? Sim ( ) Não ( ) Tabagismo Sim ( ) Não ( ) Bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( )
    Está período Menstrual? Sim ( ) Não ( ) Data Menstruação _______/_____/_______
    Ingere água com frequência? Sim ( ) Não ( ) Quantos copos p/ dia? __________________________________________
    Boa qualidade de sono? Sim ( ) Não ( ) Horas noite ___________________________________________________
    Tratamento estético facial anterior: Sim ( ) Não ( ) Qual?
    ________________________________________________________
    Cremes ou loções faciais? Sim ( ) Não ( ) Quais?_______________________________________________________
    Exposição ao sol? Sim ( ) Não ( ) Frequência:___________________________________________________
    Filtro solar? Sim ( ) Não ( ) Frequência: __________________________________________________
    Possui algum tipo de alergia? Sim ( ) Não ( )
    Especifique:__________________________________________________
    Possui boa alimentação? Sim ( ) Não ( ) Alimento preferido?____________________________________________
    Estresse: Sim ( ) Não ( ) Obs. _______________________________________________________
    Pratica atividade Física Sim ( ) Não ( ) Frequência e tipo:
    ____________________________________________

    HISTÓRICO CLÍNICO / ESTÉTICA E CIRÚRGICA

    Alterações psicológicas/ psiquiátricas: Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________________________


    Tratamento médico atual: Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em
    uso:____________________________________ Tratamento médico (estética) atual: Sim ( ) Não ( )
    Medicamentos em uso:____________________________________
    Antecedentes alérgicos Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________________________
    Portador de marcapasso: Sim ( ) Não ( ) Alterações cardíacas: Sim ( ) Não ( ) Quais: __________________
    Hipo/hipertensão arterial: Sim ( ) Não ( ) Se sim -
    estabilizada?_______________________________________
    Distúrbio circulatório: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________
    Distúrbio renal: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________ Distúrbio
    hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual: __________________________________________________
    Distúrbio gastro- intestinal: Sim ( ) Não ( ) Qual: __________________________________________________
    Epilepsia- convulsões: Sim ( ) Não ( ) Frequência: ______________________________________________
    oncológicos: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________ Diabetes: Sim
    ( ) Não ( ) Tipo: ____________________________________________________
    Algum tipo de doença: Sim ( ) Não ( ) Qual:
    ____________________________________________________ Tratamentos Dermatológico/ Estético: Sim ( ) Não ( )
    Qual: ____________________________________________________
    Uso de anticoncepcional: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________
    Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: Sim ( ) Não ( )
    Houve gestações? Sim ( ) Não ( ) Quantas:___________ A quanto tempo: _______________________
    Implante dentário: Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________________________
    Cirurgia Plástica Estética ou Reparadora Sim ( ) Não ( )
    Qual:______________________________________________________
    Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 Vezes semana ( )3-4 Vezes semana ( )1-2 Vezes semana ( ) MAIS DE 3 Vezes

    TERMO DE RESPONSABILIDADE

    Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por possíveis
    informações omitidas nessa avaliação.

    Data: ____/____/______ Assinatura Cliente


    _________________________________

    Algum problema / ocorrência que acha necessário comentar antes tratamento?


    __________________________________________________
    2 FICHA DE ANAMNESE ESTETICA FACIAL * ENILDE
    AVALIAÇÃO ESTETICA
    Preencher profissional

    Peles: seca ( ) oleosa ( ) mista ( ) normal ( Sinais de Sim ( ) Não (


    ) envelhecimento: )
    Cor da pele: Sensibilidade da pele:
    __________________________ _____________________________
    Possui Acne: Sim ( ) Não Grau I Grau II Grau III Grau IV ( )
    ( ) ( ) ( ) ( )
    Millium: Sim ( ) Não Mancha: Sim ( ) Não TIipo
    ( ) ( ) _______________________________________
    Hidratação Desidratada ( ) Normal ( Cicatriz:
    Sim ( ) Não ( )
    : )
    Observações e plano de tratamentos:

    Data: ______/______/________
    Assinatura do Profissional __________________________________

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