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    Ficha de Anamnese Facial 3

    Enviado por

    Thayanne Frazão França
    Este documento contém uma ficha de anamnese facial que coleta informações pessoais e histórico médico de um cliente. As informações incluem nome, idade, endereço, telefone, hábitos de vida, histórico de tratamentos estéticos anteriores, queixas atuais, histórico clínico e termo de consentimento para tratamentos.

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    Ficha de Anamnese Facial 3

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    Thayanne Frazão França
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    Descrição original:

    Ficha de anamnese

    Título original

    FICHA DE ANAMNESE FACIAL 3

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    FICHA DE ANAMNESE FACIAL

    Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________

    Endereço:_______________________________________________CEP:_____________Bairro:________
    Cidade:_________________________ Estado:_____ Tel.fixo. ( )__________________________

    Cel. ( ) _______________ Data de nasc. _______________ Profissão:______________________

    E-mail: ________________________________Telefone para emergências: ___________________

    Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________


    Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

    Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________

    Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não

    Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia
    Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima. Quantas horas / noite: _______________

    Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima


    Alimentos de preferência: _________________________________________________________

    Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não. Qual _________________________________________

    Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

    Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não


    Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________

    Já teve alergia á algum produto? ( )Sim ( )Não. Se sim, quais__________________________________

    Como foi sua experiência nos tratamentos estéticos anteriores?


    _____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    O que mais te incomoda? O que gostaria de priorizar?

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    O que levou a procurar um tratamento estético facial?

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    Teve indicação de alguém? Como conhece a técnica que deseja?

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    HISTÓRICO CLÍNICO

    Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:_______________________

    Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais ___________________________________

    Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

    Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________

    Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________

    Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________

    Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. _____________________________________________________

    Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

    Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________________

    Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

    TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

    Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________

    Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

    Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________

    ANÁLISE CUTÂNEA:

    Grau da Acne:______________________________________________________________________

    1. Comedões:_________________________________________________________________________

    2. Manchas. Tipos:_____________________________________________________________________

    3. Oleosidade: ________________________________________________________________________

    4. Fototipo de pele: ____________________________________________________________________

    Tipo de pele: _______________________________________________________________________

    5. Rugas______________________________________________________________________________
    Olheiras____________________________________________________________________________

    TERMO DE RESPONSABILIDADE

    As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
    omitidas.

    Data:

    Local:
    Testemunha

    ________________________________

    Assinatura do cliente com CPF

    TERMO DE CONSENTIMENTO

    Eu..................................................................., declaro ter sido informado e esclarecido sobre todas as


    minhas dúvidas em relação ao procedimento que será executado, os benefícios, os riscos, as indicações,
    contraindicações e todas e qualquer orientação citada pelo profissional.

    Assumo e prometo seguir as orientações e ser fiel às orientações e indicações pelo profissional que irá
    conduzir meu tratamento estético, isentando neste ato o mesmo e assumindo a responsabilidade, já
    que fui informada que o resultado está subordinado também ao meu comportamento e disciplina
    durante todo o tratamento estético e tempo posterior ao mesmo.

    Assumo por minha livre e espontânea vontade em realizar o procedimento descrito abaixo:
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    Orientações do profissional para o cliente:

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    Riscos, contraindicações e cuidados especiais:

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    Nome da (o) cliente:......................................................................................

    RG:.........................................

    Assinatura ........................................................................................

    Profissional responsável:...............................................................................

    RG:............................................
    Assinatura do profissional............................................................................

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