Anamnese Facial Lavieen

FICHA DE ANAMNESE
Data:____/____/________
Nome:__________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________
CEP:________________ Cidade:_____________________ Bairro:_________________
Telefone Residencial:_________________________ Celular:______________________
Email:________________________________________
Idade:__________ Sexo:___________________ Data de Nascimento:______________
Profissão:___________________ Estado Civil:_____________________
RG:____________________________ CPF:______________________________
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Alguma alergia? ( ) sim ( ) não Qual?__________________

Esta sob tratamento médico? ( ) sim ( ) não Qual?__________________
Toma algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? __________________
Está gravida? ( ) sim ( ) não
Esta amamentando? ( ) sim ( ) não
Bebe ou fuma? ( ) sim ( ) não
Problema hormonal? ( ) sim ( ) não
Distúrbio circulatório? ( ) sim ( ) não
Exposição ao sol? ( ) sim ( ) não
Já teve trombose? ( ) sim ( ) não
Distúrbio Renal? ( ) sim ( ) não
Diabetes? ( ) sim ( ) não
Hipertensão? ( ) sim ( ) não
Epilepsia/Convulsão? ( ) sim ( ) não
Alterações Cardíacas ( ) sim ( ) não
Marcapasso? ( ) sim ( ) não
Já realizou alguma cirurgia ( ) sim ( ) não
Qual tratamento você esta buscando?________________________________________

______________________________________________________________________
Araçatuba, ______ de ______________ de _________
_________________________________________
Assinatura do Paciente
Queixas:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Parâmetros:
Duração de Pulso:_____ us
Energia:_____ w
Distância:____ mm
Overlap:____ th
Modo: ( ) Contínuo ( ) Stak (pontual)
Observações Pós Procedimento:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
DRUG DELIVERY associado ( )

APLICAÇÃO DE FPS ( )
OBSERVAÇÕES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Araçatuba, ______ de ______________ de _________
_________________________________________
Assinatura do Paciente
_________________________________________
Assinatura do Profissinal

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Alguma alergia? ( ) sim ( ) não Qual?__________________

Qual tratamento você esta buscando?________________________________________

Araçatuba, de de _

Observações Pós Procedimento:

DRUG DELIVERY associado ( )

Araçatuba, de de _

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