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    FICHA DE ANAMNESE - Facial

    Enviado por

    Jessica B. E. Mendes
    O documento é uma ficha de avaliação facial que coleta dados pessoais e realiza uma avaliação detalhada do estado da pele, incluindo biotipo, textura, acne, manchas, lesões, cicatrizes e flacidez. O documento também descreve os objetivos e tratamento proposto e pede que o paciente assine um termo de responsabilidade.

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    FICHA DE ANAMNESE - Facial

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    Jessica B. E. Mendes
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    O documento é uma ficha de avaliação facial que coleta dados pessoais e realiza uma avaliação detalhada do estado da pele, incluindo biotipo, textura, acne, manchas, lesões, cicatrizes e flacidez. O documento também descreve os objetivos e tratamento proposto e pede que o paciente assine um termo de responsabilidade.

    Título original

    FICHA DE ANAMNESE_ Facial (1)

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    FICHA DE ANAMNESE - Facial

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    Jessica B. E. Mendes
    O documento é uma ficha de avaliação facial que coleta dados pessoais e realiza uma avaliação detalhada do estado da pele, incluindo biotipo, textura, acne, manchas, lesões, cicatrizes e flacidez. O documento também descreve os objetivos e tratamento proposto e pede que o paciente assine um termo de responsabilidade.

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    FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

    DADOS PESSOAIS
    Nome:_____________________________________________________________ Idade: _______________________
    Endereço: __________________________________________________________ CEP: ________________________
    Bairro: _____________________________Cidade:______________________________ Estado:_________________
    Tel.Res. ( )____________________ Tel.Com. ( ) _________________________ Cel. ( )____________________
    Data de nasc. _________________ Profissão:______________________________ Estado Civil: _________________
    E- mail: ________________________________________________________________________________________
    BIOTIPO CUTÂNEO
    ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
    ESTADO CUTÂNEO
    ( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
    TEXTURA
    ( ) Lisa ( ) Áspera
    ESPESSURA
    ( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
    ÓSTIOS
    ( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
    ACNE
    ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
    INVOLUÇÃO CUTÂNEA
    ( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
    Local: __________________________________________________________________________________________
    FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
    ( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V
    FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU
    ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V
    Obs: ___________________________________________________________________________________________
    MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)
    ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
    ( ) Outros: ____________________________________________________________________________________
    ALTERAÇÕES VASCULARES
    ( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritema ( ) Rosácea
    Outros: ________________________________________________________________________________________
    LESÕES DE PELE
    ( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
    ( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
    ( ) Psoríase ( ) Outros:_________________________________________________________________________
    CICATRIZ
    ( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
    PELOS
    ( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
    OLHEIRAS
    ( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________________________
    FLACIDEZ
    Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
    ( ) Tissular ( ) Muscular
    Localização da flacidez tissular:_____________________________________________________________________
    Localização da flacidez muscular:___________________________________________________________________
    Objetivos e Tratamento Proposto:
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Observações e Indicação pós tratamento:


    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    TERMO DE RESPONSABILIDADE
    Eu_____________________________________________________________________________________, declaro
    ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações,
    principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
    ____________________________________________________________. Comprometo-me a seguir todas as
    orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
    verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
    Rio de Janeiro, ______ de ____________________________ de _____________.

    _____________________________________ ____________________________________
    Assinatura do paciente / CPF Assinatura do Profissional

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