Cirurgia

NEOPLASIAS DA MAMA
Relevância A
D, P, GD

João Teixeira
[email protected]
LEGENDA SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO de
SÍMBOLO COMPETÊNCIA CONHECIMENTO
MECANISMOS ESTRATÉGIA
MD
de DOENÇA PEDAGÓGICA

D
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO MUITO IMPORTANTE

P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO CONHECIMENTO
ESSENCIAL
MENOS perguntável
Elaborar plano de
GD INCOERÊNCIA
GESTÃO DO DOENTE

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA POUCO INTUITIVO

CHECK
a outros capítulos
BIBLIOGRAFIA

CHAPTER 17: “The Breast”

CANCRO DA MAMA

*não cutâneo
Caso Clínico 1
Uma mulher de 62 anos de idade, afroamericana, gesta 3 para 3, vem à sua consulta para avaliação de rotina anual.
Nega queixas e refere sentir-se “muito bem”. Refere que na confeção dos seus pratos tem por hábito temperar
abundantemente com molho de soja. Menopausa aos 51 anos. Sinais vitais com pressão arterial 135/75 mmHg e
frequência cardíaca 80/min. Auscultação cardiopulmonar sem achados de relevo. Exame objetivo mamário revela um
pequeno nódulo, duro e fixo aos plano profundos, no quadrante infero-interno da mama esquerda. Sem alterações
cutâneas mamárias, secreção mamillar ou adenopatias palpáveis. Procedeu-se à realização de mamografia que mostrou
nódulo de 3 cm associado a microcalcificações. Biópsia por agulha grossa do nódulo revelou carcinoma ductal invasivo
com positividade para recetores de estrogénio e negatividade par recetores HER-2.

Qual dos seguintes é o principal fator de risco para o desenvolvimento da neoplasia descrita?

(A) Alimentação rica em soja.

(B) Idade avançada.
(C) Menarca tardia.
(D) Multiparidade.
(E) Raça negra.
Fatores de Risco GÉNERO ▪ 100x mais frequente no sexo feminino

Aumento da exposição a
ESTROGÉNIO estrogénios aumenta o risco! IDADE
↑ → ↑ RISCO +++ em >50 anos
• Menarca precoce
• Menopausa tardia ↓ → PROTETOR
• Obesidade → APENAS na pós-menopausa! • Exercício moderado
• Nuliparidade • >’s períodos de amamentação
• Primeira gravidez tardia • Gravidez de termo

↑ nº de CICLOS MENSTRUAIS → ↑ RISCO

Duração da idade fértil é fator de risco, principalmente a fração de tempo
antes da 1ª gravidez de termo
 Fatores de Risco
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA
GENES SUPRESSORES TUMORAIS
MUTAÇÕES BRCA BRCA1 e BRCA2

≈5% dos carcinomas da mama

AD com PENETRÂNCIA VARIÁVEL
Associadas a:
• Idade de aparecimento mais precoce
• ↑ incidência de cancro bilateral
Lifetime risk de Ca Mama na mulher: até 85%
 Risco de desenvolver Ca Mama ao longo da vida
Fatores de Risco ---------------- Mulher Homem
Basal 11% 0.1%
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA BRCA1 85% 1%
BRCA2 85% 6%
MUTAÇÕES BRCA TESTES GENÉTICOS

Quem tem indicação para teste?

• Cancro mama + ovário • Descendência de Judeus Ashkenazi
• AP ou AF de cancro do ovário • AP ou AF cancro mama bilateral
• ≥ 2 familiares cancro mama • Familiar 1ºG com cancro mama < 50A
• Cancro mama homem (inclui AF)
QQ idade
• Tumores triplos negativos [se ≤60A]
• Cancro de mama em idade jovem (≤45A)
≤ 50A Guidelines 2023
Prevenção
Estratégias de prevenção de acordo com o risco global

Igual à população geral Programa de rastreio nacional

BAIXO RISCO (≈ 10%) 50-69A (2 em 2A)

≈ 15-20% Rastreio ≈ pop geral ou + precoce

RISCO MODERADO (ex: Ca em familiar 1ºG mas Ø outros FR) (ex: aos 40A ou 10A antes de Ca familiar)

Mastectomia profilática
(+++ BRCA)
Risco vitalício ≥20-25%
ALTO RISCO (ex: BRCA +)
Quimioprofilaxia (ex: CLIS)
Vigilância intensiva
(pode incluir RM)
Prevenção
Estudos NÃO mostram benefício claro do exame físico médico
RASTREIO
ou do autoexame mamário nas mulheres com risco basal

≥50 A → MAMOGRAFIA por rotina ↓ mortalidade Ca Mama em 25%

• pode levar a SOBREDIAGNÓSTICO MAS CUSTO-BENEFÍCIO ACEITÁVEL

> 50A com AP de mamoplastia de aumento

sensibilidade para a deteção de cancro é ↓
<50A → CONTROVERSO
• ↓ Sensibilidade (densidade mamária)
Rastreio em idadesmais precoces APENAS
• ↓ Especificidade (> nº de falsos positivos)
• < Risco/<Incidência mulheres com fatores de risco adicionais
Prevenção
RASTREIO EM PORTUGAL Despacho n.º 8254/2017

50-69A de 2 em 2 anos
Os programas de rastreio destinam-se ao diagnóstico precoce de cancro da mama feminina
em população assintomática sem outros fatores de risco para além da idade e do sexo

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
DEFINITIVA TEMPORÁRIA
Mastectomia Mamografia “normal” nos 2A anteriores
AP cancro da mama Prótese mamária
Processo inflamatório ativo
Gravidez ou aleitamento
Prevenção
Outros métodos imagiológicos para rastreio utilizados em casos especiais…

ECOGRAFIA mamária pode ser útil como complemento em mulheres com

densidade mamária elevada ou prótese mamária
>40A → NÃO há evidência de que a ecografia, como teste de rastreio, ↓ a mortalidade

RM NÃO faz parte da AVALIAÇÃO INICIAL

↑ Sensibilidade (+ jovens, sem limitação pela densidade mamária) e Especificidade moderada

Fazer em mulheres com ↑ substancial do risco

+++ se predisposição genética ou história familiar marcada
✓ Risco vitalício ≥20-25% de acordo com modelos de avaliação de risco
✓ Portadoras de mutações BRCA ou indivíduos não testados com familiares portadores
✓ Indivíduo ou familiar em 1ºG com Sd. Li-Fraumeni, Cowden ou Bannayan-Riley-Ruvalcaba
✓ AP de radioterapia torácica entre os 10 e os 30A
Prevenção
Risco de desenvolver Cancro da Mama determina a abordagem preventiva

TERAPÊUTICA HORMONAL DE SUBSTITUIÇÃO Não recomendada!

Risco de Carcinoma da Mama ↑ 3-4x após 4 anos de uso sem ↓ significativa dos riscos
coronário e cerebrovascular.
THS só aprovada para sintomas associados à menopausa!

QUIMIOPREVENÇÃO
Tamoxifeno, Raloxifeno e Inibidores da Aromatase
são formas eficazes de prevenir o cancro de mama

MAS só previnem tumores POSITIVOS para recetores de

estrogénios – NÃO têm efeitos nos tumores NEGATIVOS
Prevenção
CIRURGIA REDUTORA DE RISCO NÃO está indicada em mulheres sem ↑ de risco
↓ até 90% o RISCO de desenvolver Ca Mama (em mulheres de alto risco)

MAS POUCOS DADOS sobre: • efeito na QUALIDADE DE VIDA

• efeito na SOBREVIVÊNCIA SE BRCA NEGATIVOS (apesar de ↓ incidência)

BRCA POSITIVOS → Benefício na sobrevivência depende

do RISCO conferido pela mutação!
• MASTECTOMIA – altamente eficaz
• SALPINGO-OOFERECTOMIA - altamente eficaz a ↓ o risco de neoplasia da mama e do
ovário e mortalidade global associada ao cancro da mama e do ovário

Fica sempre tecido mamário residual.

Informar que continuam a ter (algum) risco!
 Prevenção
MUTAÇÕES BRCA
MASTECTOMIA → CONTINUAM EM RISCO (não se retira todo o tecido mamário)

Mastectomia bilateral redutora de risco é o método

mais eficaz para prevenção em portadoras de BRCA1/2
• Mastectomia total
• Mastectomia poupadora de pele Outcomes oncológicos
semelhantes
• Mastectomia com preservação complexo mamilo-areolar

SALPINGOOFORECTOMIA entre os 35-40 A

• ↓ risco de cancro do ovário E mama

 Prevenção
MUTAÇÕES BRCA
QUIMIOPREVENÇÃO Maioria dos tumores com mutação BRCA1 são de alto grau e negativos para recetoresH

NÃO há evidência suficiente para recomendar por rotina TAMOXIFENO se BRCA1

“Tamoxifen as primary prevention may be considered, although the level of evidence is weak [IV, C]” - ESMO Considerar +++ nas BRCA2…

VIGILÂNCIA INTENSIVA A partir dos 25 anos (nas mulheres que não optaram por mastectomia)

Avaliação clínica semestral + Mamografia ANUAL + RM ANUAL

Avaliação clínica 6-12M qd ≥25A ou 10A antes* + Mamografia anual qd ≥30A + RM anual qd ≥25 anos
Ecografia considerada se RM indisponível
Vigilância de Cancro do Ovário

Qd ≥25A: Eco Transvaginal + CA-125 ANUAIS Qd ≥30A: Eco TV + CA-125 semestral

Caso Clínico 2
Uma mulher de 39 anos de idade vem à sua consulta preocupada com o seu risco de desenvolver cancro da mama.
Encontra-se assintomática e bem de saúde. Sem antecedentes pessoais de relevo. Nega medicação habitual à exceção
contracetivo oral combinado. É sexualmente ativa com o seu parceiro de longa data e não pretende engravidar. História
familiar revela pai com diagnóstico de carcinoma do colon aos 60 anos e mãe e irmã com diagnóstico de carcinoma da
mama aos 32 anos e aos 25 anos, respetivamente. Realizou pesquisa de mutação BRCA1 encontrada na mãe e na irmã
que foi positiva. Nega hábitos tabágicos e bebe 1 copo de vinho em contexto social. Sinais vitais dentro dos limites da
normalidade. Exame físico sumário, palpação mamária e exame pélvico sem achados de relevo.

Qual das seguintes é a abordagem mais indicada neste caso?

(A) Avaliação clínica mamária de 2 em 2 anos.

(B) Iniciar tamoxifeno.
(C) Mamografia anual.
(D) Realizar salpingectomia até aos 40 anos.
(E) Suspender contracetivo oral combinado.
Caso Clínico 3
É um médico de Medicina Geral e Familiar e está a avaliar a sua lista de doentes transferidos de outra USF.
Ao analisar a lista de mulheres elegíveis para o programa de rastreio de cancro da mama verifica que uma
proporção considerável da população alvo se encontra a realizá-lo de forma incorreta.

Qual das seguintes doentes está a realizar o rastreio de acordo com as normas nacionais?

(A) Mulher de 25 anos a realizar mamografia de 2 em 2 anos.

(B) Mulher de 45 anos a realizar mamografia de 3 em 3 anos.
(C) Mulher de 55 anos a realizar mamografia anualmente.
(D) Mulher de 60 anos a realizar mamografia de 3 em 3 anos.
(E) Mulher de 65 anos a realizar mamografia de 2 em 2 anos.
 História Natural

DIMENSÃO do tumor primário relaciona-se com a SOBREVIDA

global e livre de doença e com invasão ganglionar axilar

METÁSTASES GANGLIONARES

Fator de PROGNÓSTICO mais importante é

o envolvimento GANGLIONAR AXILAR
Correlação com a sobrevida global e livre de doença

Overall 5-year survival for breast cancer was 89.2% (90.4% for white and 78.7% for black women). The 5-year survival rate for localized
disease (61% of patients) is 98.6%; for regional disease (32% of patients), 84.4%; and for distant metastatic disease (5% of patients), 24.3%.
História Natural
Durante 10 anos após Tx inicial,
METÁSTASES À DISTÂNCIA metástases à distância são a causa + comum de morte

95% das mulheres que morrem de cancro da mama têm metástases à distância

+++ Osso, Pulmão, Pleura, Tecidos Moles, Fígado, Cérebro

Mais comuns em triplo negativos e
HER2+ sob terapêutica anti-HER2

60% mtx surgem nos 1ºs 5 ANOS APÓS Dx

MAS podem ocorrer até 20-30 anos depois

❖ RE NEGATIVOS: tendência para metastizar 1ºs 5A

❖ RE POSITIVOS: risco permanece elevado após os 5 anos
CIS
NÃO INVADE membrana basal nem estroma!
CONFINADO ao espaço alveolar ou ductal
São necessárias múltiplas amostras para confirmar!

DCIS e LCIS podem ser difíceis de distinguir de hiperplasia

atípica ou de cancros invasivos em estádio inicial

Fazer em TODOS MAMOGRAFIA BILATERAL

para avaliar extensão e excluir cancro secundário
CIS
▪ 40-80% são multicêntricos
DUCTAL ▪ 10-20% são bilaterais

+++ mama feminina MAS também na mama masculina

RISCO de carcinoma INVASIVO ↑5x(até 10) na presença de DCIS

Mas muitas lesões de baixo grau não chegam a evoluir o que leva muitas vezes a sobretratamento destas lesões

São visíveis áreas de CALCIFICAÇÃO na região necrótica na mamografia

Se doença NÃO PALPÁVEL → localização por imagem + mamografia da peça
CIS

LOBULAR

Geralmente as microcalcificações são

no tecido envolvente (aspeto ÚNICO)
“there are no specific mammographic findings associated with LCIS”

Idade média de diagnóstico aos 45A

“APENAS” na mama feminina
[+++ mulher raça branca]
CIS Diagnóstico +++ INCIDENTAL
5% apresentam um Ca invasivo síncrono!

▪ 60-90% são multicêntricos RISCO Ca Mama ↑10x

LOBULAR ▪ 50-70% são bilaterais na presença de LCIS

Carcinoma INVASIVO desenvolve-se em 25-35% das mulheres,

geralmente DUCTAL (65%) e NÃO LOBULAR!

LCIS +++ marcador de risco e NÃO PRECURSOR

“LCIS is not cancer, though it is a nonobligate precursor lesion […] generally managed as
risk indicators” UptoDate©
Carcinoma Invasivo
SUBTIPOS

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO 80%

+++ perimenopausa (40-60A) associado a pior prognóstico
75% RE Positivo

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 10% >90% com RH positivos

+++ insidioso e difícil de detetar MAS melhor prognóstico

Frequentemente multifocal, multicêntrico e bilateral

OUTROS Medular (4%), tubular (2%), mucinoso (2%), papilar (2%)…

Geralmente associados a melhor prognóstico!

 Diagnóstico
Exame Objetivo
30% dos casos a mulher descobre um tumor na mama por palpação de NÓDULO
Características de malignidade: nódulo duro, indolor, de contornos irregulares e fixo aos planos profundos

Outros sinais menos frequentes…

Qdte súperoexterno Doença de
i. Aumento ou assimetria mamária Paget da mama
ii. Alterações mamilares (retração, secreção ou “tipo-eczema”)
iii. Ulceração ou eritema da pele
iv. Massa axilar
v. Desconforto musculoesquelético (sintoma!)

DOR está +++ associada a patologia benigna

Também aparência quística!
 GOLD
Avaliar clinicamente e
imagiologicamente a
mama CONTRALATERAL

Mamografia caso a caso ou

segundo indicação do radiologista!

Em PT complementamos o estudo com Eco por rotina…

EUA utilizam +
cutoff de 30A
 Diagnóstico
SUSPEITA de malignidade

<35A ECOGRAFIA apenas!

• Mamografia NÃO indicada EXCETO em circunstâncias especiais como uma forte suspeita
clínica de malignidade ou quando recomendada pelo radiologista!

≥35A MAMOGRAFIA
• Se mamografia negativa + sinais/sintomas de malignidade → ECOGRAFIA ✓ extensão tumoral
• Se mamografia deteta lesão MALIGNA → ECOGRAFIA para caracterizar ✓ multifocalidade
✓ envolvimento gg
❖ Mulheres >40A (?) com sintomas persistentes NÃO SUSPEITOS de Ca Mama (hipersensibilidade
mamária, nódulos generalizados ou retração antiga do mamilo) → NÃO RECOMENDADA
Diagnóstico

DOR ECOGRAFIA (mamografia NÃO recomendada!)

NÃO realizar se DOR CÍCLICA na ausência de outros sinais clínicos!!!

ECOGRAFIA está indicada como método de orientação da drenagem de abcessos

Alterações morfológicas → MAMOGRAFIA + ECOGRAFIA

Nódulo mamário; retração, edema ou espessamento cutâneos; retração mamilar recente;
secreção mamilar unilateral ou eczema do mamilo unilateral

AP de Ca MAMA (submetidas a cirurgia) → MAMOGRAFIA + ECOGRAFIA

Avaliação periódica também da mama contralateral
Diagnóstico
Maioria dos cancros da mama são diagnosticados
MAMOGRAFIA através da mamografia de rastreio!
Tem 2 funções:
• Guiar procedimentos interventivos
• Diagnóstico: + precisa que EO para diagnóstico precoce

Achados sugestivos de MALIGNIDADE

▪ Massa sólida com ou sem aspeto estrelado/espiculado
▪ Microcalcificações agrupadas
▪ Espessamento assimétrico
▪ Linha fina calcificada perto de uma lesão suspeita
Em mulheres mais jovens pode ser o único sinal de neoplasia!
50% dos cancros não palpáveis
Diagnóstico
ECOGRAFIA NÃO é fidedigna para detetar lesões <1 cm
Tem 2 funções:
• Guiar procedimentos interventivos
• Diagnóstico:
✓ +++ Benignas: margens bem definidas, contornos lisos
I. Achados mamográficos equívocos ✓ Ca Mama - paredes irregulares ou regulares com reforço
II. Lesões quísticas
III. Propriedades ecogénicas de massas sólidas

• Analisar os gânglios linfáticos

▪ >10mm dimensão, gg arredondado (rácio < 2:1), espessamento cortical, zonas hipoecoicas…

Sugerem malignidade!
>10mm eixo curto
Diagnóstico
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO por rotina!
• Rastreio de mulheres de alto risco
• Ca RECÉM diagnosticado para avaliar mama contralateral (controverso!)

Se clínica + mamografia negativas

% diagnóstico por RM ↓↓ baixa

Mamografia + ecografia negativas → RM pode ser útil para guiar biopsia

Também usada se…

• Metástase gg Ca da mama oculto • Selecionar doentes para irRadiação parcial

• Avaliar Resposta a QT neoadjuvante • Avaliação de Recorrência
Diagnóstico
Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®) is a standardized system
of reporting breast pathology as seen on mammogram, ultrasound, and MRI.
Diagnóstico
BIÓPSIA Uma biópsia normal NÃO EXCLUI o diagnóstico

Punção por Agulha Fina → exame CITOLÓGICO

Biópsia com Agulha Grossa → exame HISTOLÓGICO
Permite orientar abordagem
preferível à biópsia cirúrgica

+++ SE RESULTADOS de Biópsia com Agulha Grossa forem

BIÓPSIA EXCISIONAL DISCORDANTES da clínica ou dos exames de imagem
Remoção completa da lesão com uma
margem de tecido de aparência normal
Diagnóstico
BIÓPSIA In contemporary practice, most palpable
lesions (…) are biopsied with image
guidance. [UptoDate]

MASSA PALPÁVEL → biópsia GUIADA POR PALPAÇÃO

MASSA NÃO PALPÁVEL → biópsias GUIADAS POR IMAGEM

ECOGRAFIA
• Se MASSA → biópsia guiada por ecografia
• Se Ø MASSA* → técnica estereotáxica

Deve ser deixado um biomarcador no local para direcionar intervenções futuras

*microcalcificações ou distorção da arquitetura

Caso Clínico 4
Uma mulher de 43 anos de idade, casada, regressa ao consultório médico duas semanas após uma mamografia
de rastreio. O exame revelou uma área de densidade tecidular com microcalcificações, com 3,5 cm nos
quadrantes externos da mama esquerda. Menarca aos 12 anos, quatro gravidezes prévias e três filhos. Os ciclos
menstruais são regulares. A avó materna teve cancro da mama aos 63 anos, encontrando-se viva e bem de
saúde. Não fuma nem bebe bebidas alcoólicas e não faz contraceção. Bom estado geral. Ao exame físico nota-se
uma zona endurecida, com edema e retração cutânea, com aproximadamente 5 cm × 6 cm na mama esquerda.
Na axila esquerda, detetam-se três adenomegalias, medindo entre 1 cm e 1,5 cm.

Qual dos seguintes é o passo inicial mais adequado?

(A) Biópsia ganglionar axilar.

(B) Biópsia por agulha grossa da massa mamária.
(C) Cefuroxima oral.
(D) Ecografia mamária.
(E) Mastectomia radical modificada.
Estadiamento
Avaliação de METÁSTASES GAGLIONARES

EO +/- ECO axilar +/- biópsia com agulha fina/grossa

+ sensível que palpação Permite diagnóstico

mais definitivo

Avaliação de METÁSTASES À DISTÂNCIA

▪ Hemograma, Ca2+ sérico, função hepática, função renal e LDH
▪ TC/RM cerebral se suspeita de envolvimento do SNC
▪ Rx/TC tórax
▪ Eco/TC abdominal Sinais ou Sintomas
Ca invasivo
▪ Cintigrafia óssea Ca Localm/ avançado
INICIAL
(caso a caso se INICIAL)
 Estadiamento

Stage

• Tumor > 5 cm e N0
* I - II

e N1
III (N2 ou N3)

IV

PROGNÓSTICO AOS 5A
Sobrevivência global média: ≈85% N1 = metástases em 1-3 gânglios axilares
Tis: ≈100%; I: 98%; II: 90%; III: 70%; IV: 25% N2 = metástases em 4-9 gânglios axilares
N3 = metástases em gânglios supra/infraclaviculares ou ≥10 axilares
Caso Clínico 5
Uma mulher de 48 anos de idade vem à sua consulta por assimetria mamária com 2 meses evolução. Refere
que a mama esquerda teria previamente o “contorno externo mais arredondado”. Nega mastalgia ou
corrimento mamilar. Antecedentes de hipertensão arterial medicada com captopril. Sem antecedentes
familiares de relevo. Tem um filho de 22 anos saudável. É ex-fumadora (10 UMA). Sinais vitais dentro dos
parâmetros da normalidade. Exame físico mamário revela assimetria mamária agravada pela contração dos
músculos peitorais e aquando da elevação dos braços. Nota ligeira retração cutânea com cerca de 2x2cm à
esquerda. Não são palpáveis massas mamárias nem adenopatias axilares. Opta por realizar uma mamografia
bilateral que revela um nódulo suspeito de 12mm na união dos quadrantes esquerdos. O estudo foi
complementado por ecografia mamária seguida de aspiração por agulha fina do nódulo. O estudo citológico
revelou células malignas.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
(A) Biópsia com agulha grossa.
(B) Biópsia excisional.
(C) Mastectomia radical modificada com biópsia do gânglio sentinela.
(D) Mastectomia radical modificada com esvaziamento ganglionar.
(E) Quimioterapia neoadjuvante.
Estadiamento
Os MAIS importantes são
BIOMARCADORES recetores de Estrogénio, Progesterona e HER-2

RECETOR DE HORMONAS ESTEROIDES

Recetores hormonais positivos → sobrevida ↑2-3X se doença metastizada
↑ resposta a hormonoterapia (se ambos (E/P) positivos) → maior a resposta

TODOS os primários INVASIVOS → testar recetores

Tumores negativos para recetores hormonais (E/P)

NÃO têm indicação para hormonoterapia
Estadiamento
BIOMARCADORES

HER-2 É um fator prognóstico importante!

Sobreexpressão de HER-2: ↑ crescimento, proliferação, invasão e metastização

Tumores mais indiferenciados com altas taxas de proliferação, gânglios positivos,
hormononegativos e com maior taxa de recorrência e morte!

TODOS os primários INVASIVOS → testar HER-2

Cancros positivos para HER-2 são candidatos a terapêutica com Trastuzumab

Se >0.5 cm de dimensão
Caso Clínico 6
Uma mulher de 55 anos de idade é encaminhada para uma consulta de aferição de patologia mamária
após realização de mamografia de rastreio classificada como BI-RADS 4b. A mamografia detetou
microcalcificações suspeitas no quadrante superoexterno da mama direita. Refere encontrar-se
assintomática e bem de saúde. Sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Palpação mamária e
das cadeias ganglionares axilares e supraclavivulares sem achados suspeitos. Decide avançar para biópsia
de agulha grossa com técnica estereotáxica que revela carcinoma lobular in situ.

Qual das seguintes é a abordagem mais indicada?

(A) Cirurgia conservadora da mama.

(B) Mamografia anual.
(C) Mastectomia radical modificada direita com esvaziamento ganglionar.
(D) Mastectomia radical modificada direita com pesquisa de gânglio sentinela.
(E) Radioterapia mamária.
 Tratamento CHECK: LCIS +++ marcador RISCO (e NÃO PRECURSOR)
c

CIS
Muitos casos com envolvimento difuso das duas mamas!
LOBULAR Logo, risco de cancro invasivo é igual em ambas!

Objetivo do TT: prevenção e deteção precoce de carcinoma invasivo

NÃO há benefício em REMOVER APENAS A LESÃO

Abordagens terapêuticas possíveis (discussão partilhada):

• Vigilância (clínica e imagiológica) – ie. exame físico 6-12M + mamografia anual
• Quimioprevenção Tamoxifeno pode ser considerado para ↓ risco
• Mastectomia total profilática bilateral (menos usada neste contexto)
 Tratamento
CIS
DUCTAL O papel da pesquisa de gg sentinela é limitado
EXCETO se indicação para Mastectomia

+++ MASTECTOMIA
se doença EXTENSA (>4cm ou >1Qdt)

Margem livre
Se MAIS LIMITADA CIRURGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA adj adequada >2mm
Sem indicação para QT adjuvante

▪ Durante 5A após CC + RT
Tamoxifeno (se ER +) ↓ recidiva local ▪ ↓ risco Ca INVASIVO e ↓ risco Ca contralateral
▪ NÃO indicado se mastectomia bilateral
 Tratamento INVASIVO INICIAL
+++ ≤ 5cm E ≤ 3gg+ E M0

OBRIGATÓRIO --> estadiamento axilar

ESTÁDIOS I e II → CIRURGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA adj

Abordagem preferencial na mulher com doença UNIFOCAL e não portadora de mutação BRCA

Considerar Cirurgia Conservadora em TODOS EXCEPTO se mutação BRCA

Melhor resultado estético e sobrevida global equivalente à mastectomia

Favorecer MASTECTOMIA se…

▪ Rácio tumor/mama ↑, microcalcificações ↑, cancro multicêntrico, central ou subareolar
▪ Radioterapia torácica prévia, gravidez ou antecedentes de lúpus sistémico ou esclerodermia
▪ Margens positivas na reexcisão ou impossibilidade de resultado cosmético aceitável
▪ Opção da doente
Tratamento INVASIVO INICIAL
+++ ≤ 5cm E ≤ 3gg+ E M0

OBRIGATÓRIO --> estadiamento axilar

ESTÁDIOS I e II → CIRURGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA adj

Cirurgia conservadora = Lumpectomia

= Mastectomia parcial/segmentar = Excisão local alargada

Se SEM margem limpa

MARGEM POSITIVA REEXCISÃO MASTECTOMIA

 Tratamento INVASIVO INICIAL
+++ ≤ 5cm E ≤ 3gg+ E M0
RADIOTERAPIA adj

Cirurgia Conservadora Mastectomia

TODOS* os doentes [I,A] Doentes de ALTO risco [I,A]

▪ T3(>5cm)-T4
▪ ≥ 4 gânglios + (considerar se ≥ 1-3)
▪ Margens positivas

*Alguns estudos não mostram benefício na OS em doentes

idosas (>65-70A) com tumores ER+ de baixo risco…
Caso Clínico 7
Uma mulher de 59 anos de idade, caucasiana, vem à sua consulta devido a um resultado anormal na
mamografia de rastreio. A doente nega sintomatologia mamária associada. A mamografia revelou a
presença de um nódulo com 8 mm de maior diâmetro, contornos irregulares e limites espiculados.
Antecedentes de miomatose uterina submetida a histerectomia. Sob terapêutica hormonal de substituição
com estrogénio em monoterapia desde os 54 anos. Sem antecedentes familiares de relevo. Exame mamário
sem massas ou lesões palpáveis. Sem adenopatias regionais palpáveis. A biópsia com agulha grossa da lesão
mostra carcinoma ductal invasivo com sobreexpressão de HER-2 e negatividade para recetores hormonais.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais indicado?
(A) Anastrozol.
(B) Cirurgia conservadora seguida de radioterapia.
(C) Mastectomia bilateral.
(D) Tamoxifeno.
(E) Trastuzumab.
Caso Clínico 8
Uma mulher de 72 anos de idade é convocada para uma reunião de decisão terapêutica multidisciplinar. Foi
diagnosticada com carcinoma da mama há 1 mês após investigação de massa mamária que notou enquanto
se vestia. Antecedentes de hipertensão arterial sistólica isolada e dislipidemia medicadas com amlodipina e
sinvastatina. O exame objetivo revela mamas atróficas e de pequena dimensão. Palpa-se uma massa dura e
fixa à pele localizada no quadrante súperoexterno da mama direita. Sem adenopatias palpáveis. A anatomia
patológica descreve carcinoma ductal invasivo unifocal com 3 cm de maior diâmetro.

Qual dos seguintes favorece a realização de mastectomia?

(A) Biópsia excisional prévia.

(B) Doença unifocal.
(C) Idade.
(D) Margens positivas após resseção primária.
(E) Rácio tumor/mama elevado.
 Tratamento INVASIVO INICIAL

Taxano: docetaxel e paclitaxel

QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE Antraciclina: doxorrubicina
Trastuzumab: anti-HER2
Idealmente 2 a 6 semanas após a cirurgia
↓ risco de recorrência no estádio I e II

+++ MONOTERAPIA EM SEQUÊNCIA

ASSOCIAÇÃO DE CITOSTÁTICOS se doença
rapidamente progressiva ou muito sintomática

MONOTERAPIA EM SEQUÊNCIA Vs ASSOCIAÇÃO com resultados semelhantes

CONTUDO, poliquimioterapia tem MAIOR toxicidade
Tratamento INVASIVO INICIAL

NÃO recomendada se
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
T1aN0 (≤5mm)
Indicada se…
• Triplos negativos
• Recetores hormonais negativos
• HER-2 +
N0 e ≥6-10 mm + • Alto grau nuclear ou histológico
• Invasão vascular ou linfática
• Risco de recorrência >15% (score 21 genes)

N0 e >10mm ER+ ≥N1 (1-3 gg +)

Avaliação de fatores de prognóstico e
scores de risco auxilia na decisão
Caso Clínico 9
Uma mulher de 55 anos de idade é submetida a mastectomia com esvaziamento ganglionar axilar.
Diagnosticada há 3 meses com carcinoma lobular invasivo com 4 cm de maior diâmetro no quadrante
inferomedial da mama esquerda e 5 gânglios linfáticos positivos. O tumor revelou positividade para recetores
de estrogénio e progesterona e negatividade para HER-2. Antecedentes de asma medicada com associação de
formoterol e budesonida inalados. Menarca aos 13 anos e menopausa aos 48 anos.

Qual dos seguintes é o esquema terapêutico mais indicado?

(A) Antraciclina e inibidor da aromatase em simultâneo.

(B) Antraciclina, taxano, inibidor da aromatase e tamoxifeno sequenciais.
(C) Antraciclina e trastuzumab em simultâneo.
(D) Sem indicação para tratamento adjuvante.
(E) Tamoxifeno em monoterapia.
 Tratamento
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE

ANTRACICLINA +/- TAXANO de forma SEQUENCIAL

EVITAR tratamento prolongado

devido a ↑ toxicidade cardíaca

ECOCARDIOGRAMA com doppler ou ANGIOGRAFIA/VENTRICULOGRAFIA se

terapêutica com ANTRACICLINAS e/ou ANTI-HER-2
No início da terapêutica e de 3 em 3 meses
Tratamento
ANTICORPO monoclonal humanizado
TRASTUZUMAB QT (Neo)Adjuvante

HER-2 + e >0.5cm → TRASTUZUMAB

CONCOMITANTEMENTE com TAXANO OU HORMONOTERAPIA

SEMPRE SEQUENCIALMENTE
À ANTRACICLINA
Tumores com sobreexpressão de HER-2 têm melhor outcome
com terapêutica baseada em antraciclinas

Trastuzumab + Antracicilinas = CARDIOTOXICIDADE ↑↑↑

EM SIMULTÂNEO
Tratamento
TERAPIA HORMONAL

se RECETORES HORMONAIS POSITIVOS → Terapia Hormonal ≥5A

TODOS os tumores HORMONOPOSITIVOS devem ser considerados para
TERAPÊUTICA ENDÓCRINA ADJUVANTE

Quimioterapia e Terapia Hormonal NÃO

devem ser administradas concomitantemente

Recetores Hormonais Positivos → ↓resposta à Quimioterapia

Resposta à QT é 3x maior nos tumores com RH negativos
Tratamento
TERAPIA HORMONAL

se RECETORES HORMONAIS POSITIVOS → Terapia Hormonal ≥5A

Sequencial à Quimioterapia ou Monoterapia se:
• ≤3cm • G1
• Recetores Estrogénio >75% • Ki67 <14%
• Recetores de Progesterona +

PRÉ-MENOPAUSA → Tamoxifeno ≥5A

PÓS-MENOPAUSA → IA (e/ou Tamoxifeno) ≥5A
Terapia sequencial em qualquer ordem!
Tratamento
TERAPIA HORMONAL

DURAÇÃO MÍNIMA
5 ANOS

+ 5 anos se ALTO RISCO (≈indicações p/ QT) com:

• Tamoxifeno se PRÉ-MENOPAUSA
• IA ou Tamoxifeno se PÓS-MENOPAUSA
Tratamento
TERAPIA HORMONAL

PRÉ-MENOPAUSA* PÓS-MENOPAUSA
IA** (e/ou TAMOXIFENO)
1ºs 5A TAMOXIFENO Sequencial

2ºs 5A
TAMOXIFENO IA** (e/ou TAMOXIFENO)
se doença de ALTO RISCO!
decisão individualizada se BAIXO risco…

*Inibidor da Aromatase (IA) na mulher pré-menopausa apenas se tumor de ALTO risco (ou ≤35A) mas SEMPRE
associado a supressão da função ovárica (aGnRH, ooforectomia ou RT ovárica)
**IA são considerados 1ªL na pós-menopausa, contudo, benefício limitado em prolongar IA por >5A
Tratamento
Inibidor competitivo dos recetores
TERAPIA HORMONAL TAMOXIFENO de estrogénio na mama

Tamoxifeno ADJUVANTE durante 5 anos ↓ mortalidade em 1/3

e ↓ risco cancro contralateral em 39%

EFEITOS ADVERSOS
Dor óssea, náuseas/vómitos, afrontamentos,
retenção hídrica, eventos tromboembólicos,
catarata e hiperplasia/cancro endométrio
Hipersensibilidade, AP de TVP ou TEP,
CI coagulopatia, gravidez e amamentação
Caso Clínico 10
Uma mulher de 53 anos de idade, gesta 2 para 2, regressa ao consultório médico para consulta de seguimento,
6 meses após ser submetida a mastectomia esquerda com esvaziamento ganglionar como tratamento para
cancro de mama positivo para receptor de estrogénios à esquerda. Refere que, desde a cirurgia se sente
cansada e fraca. O último período menstrual foi há 2 anos. Tem diabetes mellitus tipo 2 tratada com glicazida e
HTA tratada com hidroclorotiazida. É alérgica a penicilina e tetraciclina. Tem 163cm de altura e pesa 57 kg; IMC
22kg/m2. Os sinais vitais são normais. O exame físico mostra cicatriz no hemitórax esquerdo. Pescreve terapia
com tamoxifeno. A doente pergunta: “Qual a reação adversa que devo esperar com esta medicação?”
Qual das seguintes reações adversas do tamoxifeno é mais provável acontecer nesta mulher?
(A) Afrontamentos.
(B) Aumento da lubrificação vaginal.
(C) Aumento da perda óssea vertebral.
(D) Aumento da tensão arterial.
(E) Diminuição da resistência à insulina.
Tratamento
TERAPIA HORMONAL INIBIDORES DA AROMATASE
Anastrozol, letrozol e exemestano

↓ recorrências locais e à distância

EFEITOS ADVERSOS
• Afrontamentos
• Dores articulares
risco revertido
• Desmineralização óssea com bifosfonatos

MENOR risco de TVP e cancro endométrio que Tamoxifeno

Caso Clínico 11
Uma mulher de 58 anos de idade vem à consulta por queixas de secura vaginal. Nega perdas hemorrágicas
vaginais, dor pélvica ou dor abdominal. Sem sintomas constitucionais. Há cerca de meio ano foi
diagnosticada com carcinoma da mama metastizado e está atualmente a realizar quimioterapia adjuvante.
Hábitos tabágicos de 10 UMA com cessação aquando do diagnóstico de cancro. Ao exame físico é visível
vaginite atrófica. Realizou densitometria óssea que revelou T score de -2,7. O T score há 6 meses era -1,5.

Qual dos seguintes fármacos está mais provavelmente implicado no quadro descrito?
(A) Letrozol.
(B) Tamoxifeno.
(C) Trastuzumab.
(D) Raloxifeno.
(E) Pamidronato.
Tratamento
TERAPIA HORMONAL VIGILÂNCIA
Eco pélvica TV NÃO
indicada por rotina!

TAMOXIFENO EXAME GINECOLÓGICO ANUAL

INIBIDORES
DENSITOMETRIA ÓSSEA
AROMATASE Avaliação periódica a cada 1-2A

Se Osteopenia/Osteoporose
suplementos de Cálcio/Vit D ± Bifosfonatos
Caso Clínico 12
Uma mulher de 44 anos de idade é submetida a lumpectomia e esvaziamento ganglionar após ter sido
diagnosticada com carcinoma ductal invasivo da mama direita. A lesão media 2 cm de maior eixo. As
margens foram negativas e, dos 15 gânglios ressecados, 5 mostravam invasão por células malignas. O tumor
revelou positividade para recetores hormonais e negatividade para HER-2.

Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?

(A) Quimioterapia adjuvante.

(B) Quimioterapia e radioterapia adjuvante.
(C) Quimioterapia, radioterapia e tamoxifeno adjuvante.
(D) Radioterapia adjuvante.
(E) Tamoxifeno adjuvante.
Tratamento
NÃO fazer esvaziamento ganglionar para ESTADIAMENTO por ROTINA

EO + ECO NEGATIVOS EO/ECO SUSPEITOS

Pesquisa de - BIÓPSIA
Gânglio Sentinela
+
Esvaziamento Axilar (ou Tx Neoadj)
Referenciar para fisioterapia aos
primeiros sinais de LINFEDEMA
Tratamento
Primeiro local de drenagem
PESQUISA DE GÂNGLIO SENTINELA dos linfáticos do tumor

Indicada na avaliação de invasão ganglionar em cancro estádio inicial

com estadiamento clínico e imagiológico negativos

Também utilizada em tumores T3N0, contudo, devido à elevada probabilidade de invasão gg neste contexto (75%),
a avaliação deve ser pré-cirúrgica de modo a permitir decidir sobre a necessidade de esvaziamento ganglionar

Timing relativamente a QT Neoadjuvante é controverso!

Avaliação do gânglio sentinela é feita

sempre ANTES DA REMOÇÃO do tumor PRIMÁRIO
Tratamento
PESQUISA DE GÂNGLIO SENTINELA

NÃO RECOMENDADA
• Adenopatia palpável
• Metástase comprovada
• Carcinoma inflamatório
• Cirurgia axilar prévia
• DCIS sem mastectomia
Injeção de radioisótopo + azul de metileno

Quantos mais gânglios forem removidos na cirurgia,

menor a taxa de falsos negativos!
Tratamento
PESQUISA DE GÂNGLIO SENTINELA

POSITIVA
NEGATIVA
Esvaziamento ganglionar
NÃO É NECESSÁRIO
esvaziamento Pode NÃO ser necessário se…
ganglionar • mulheres mais velhas
• recetores de estrogénio positivos
• ≤2 gânglios positivos seguida de RT
 LOCALMENTE
Tratamento AVANÇADO
T4 (invasão pele ou parede torácica) OU ≥ 4gg+ E M0

ESTÁDIOS IIIA-B → QUIMIO Neoadj + CIRURGIA + RADIOTERAPIA adj

↑ sobrevida livre de doença
Fazer em TODOS OS CASOS pelo
↑ risco de recorrência

QUIMIOTERAPIA Deve ser considerada como abordagem

inicial
NEOADJUVANTE +++ se Recetores Hormonais NEGATIVOS

Se Recetores Hormonais POSITIVOS e crescimento

TERAPIA HORMONAL indolente pode ser 1ªL +++ se comorbilidades
 LOCALMENTE
Tratamento AVANÇADO
Tratamento METASTIZADO
Não é terapêutica curativa,
mas pode ↑ sobrevida e qualidade de vida

Terapia Hormonal é preferível à QT

se RH positivos pela menor toxicidade

NÃO fazer Hormonoterapia se…

• RH NEGATIVOS !!!
• Doença rapidamente progressiva MASTECTOMIA
• Doença visceral extensa +++ NÃO indicada
• Suspeita de ↑ resistência à hormonoterapia
Tratamento
METASTIZADO
Tratamento METASTIZADO

METÁSTASES ÓSSEAS → BIFOSFONATO

• dor
RADIOTERAPIA
• risco de fractura
e/ou CIRURGIA CHECK
• risco de compressão medular

METÁSTASES CEREBRAIS → Tx LOCORREGIONAL

RADIOTERAPIA e/ou CIRURGIA

COMPLICAÇÕES LOCAIS → Cirurgia ou Radioterapia

Metástases cerebrais, obstrução biliar, derrame pleural, obstrução ureteral, derrame
pericárdico, metástases com dor, compressão medular, fratura patológica
SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
SECREÇÃO MAMILAR
+++ MALIGNA se:
• Idade ≥ 40A
• Unilateral Papiloma intraductal é uma causa
Paget mama
• Espontânea freq. de secreção serossanguinolenta
• Uniductal
Teste para presença de
• +++ Sanguinolenta (tmb clara ou serosa)
Hemoglobina é útil
• Associada a uma massa

Avaliação imagiológica: Mamografia + Eco mamária (+/- ductografia)

Dx DEFINITIVO: BIÓPSIA EXCISIONAL do ducto envolvido + massa associada

Se BENIGNA → excluir causas de hiperprolactinemia

Caso Clínico 13
Uma mulher de 33 anos de idade, caucasiana, vem à consulta aberta do centro de saúde por ter notado
um nódulo persistente e indolor na sua mama esquerda. Sem outras queixas mamárias associadas. Data
da última menstruação há 6 semanas. Altura 1,65m e peso 55Kg. IMC de 20 Kg/m2. Sinais vitais dentro dos
limites da normalidade. Exame objetivo mamário revela uma massa de pequena dimensão, móvel e
indolor. Sem evidência de alterações cutâneas ou adenopatias regionais. Realiza uma ecografia que mostra
uma massa sólida de 1 cm, localizada no quadrante súperoexterno da mama esquerda, com
microcalcificações associadas. A biópsia por agulha grossa mostra carcinoma ductal invasivo triplo positivo.
Pede beta-hCG sérica que vem positiva.

Qual das seguintes é a abordagem mais indicada neste caso?

(A) Cirurgia conservadora seguida de radioterapia adjuvante.

(B) Iniciar quimioterapia neoadjuvante seguida de mastectomia radical modificada.
(C) Interrupção da gravidez seguida de mastectomia radical modificada.
(D) Mastectomia radical modificada.
(E) Radioterapia imediata seguida de mastectomia radical modificada no pós-parto.
 SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
Alterações do tecido mamário que ocorrem
GRAVIDEZ no contexto da gravidez ofuscam os cancros precoces

Grávidas com cancro da mama apresentam-se Até 75% com gg +

com > frequência em estádio + AVANÇADO aquando do Dx

Têm prognóstico (estádio por estádio) semelhante a mulheres não

Incidência: 1:3000 grávidas com cancro da mama
Idade média: 34A
Dx: ECOGRAFIA MAMÁRIA + BIÓPSIA

MAMOGRAFIA RARAMENTE INDICADA

↓ sensibilidade durante gravidez e amamentação
SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
GRAVIDEZ ESVAZIAMENTO AXILAR é o gold standard!
A pesquisa de gânglio sentinela é controversa.

❖ 1º e 2ºT: MASTECTOMIA RADICAL modificada

(↑risco de aborto espontâneo pela anestesia no 1º trimestre)

• 3ºT: CIRURGIA CONSERVADORA (se RT puder ser adiada para o pós-parto)

RADIOTERAPIA ESTÁ CONTRAINDICADA NA GRAVIDEZ

❖ 1ºT: QUIMIOTERAPIA com risco de aborto espontâneo e malformações

• 2º e 3ºT: QUIMIOTERAPIA sem evidência de teratogenicidade
SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
CANCRO DA MAMA MASCULINO <1% de todos os cancros da mama
Precedido de ginecomastia em 20% dos casos

FATORES DE RISCO +++ Adulto dos 50-60A

• Mutação BRCA (2>1) Ca Ductal Invasivo (>85%)
• Hiperestrogenismo Também CIS ductal (<15%)
• Radiação
• Síndrome de insensibilidade aos androgénios ABORDAGEM Dx e Tx é semelhante à mulher!
• Síndrome de Klinefelter (XXY) EXCEÇÃO na abordagem cirúrgica (+mastectomia)

Homens com cancro da mama apresentam-se

com > frequência em estádio + AVANÇADO

Têm prognóstico (estádio por estádio) semelhante ao sexo feminino

 SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
CARCINOMA INFLAMATÓRIO Estádio IIIB-IV

• Eritema com bordos elevados

• Edema “Peau d’Orange”
• Endurecimento cutâneo
Por vezes, diagnóstico
• +/- massa associada diferencial com mastite é difícil!

75% tem adenopatias axilares e

frequentemente têm metástases à distância
PET/CT deve ser considerada aquando do diagnóstico
Ocorre por invasão dos para excluir doença metastática concomitante
vasos linfáticos dérmicos
pelas células malignas QT neoadjuvante (c/Antraciclina) → ↑ regressão
Mastectomia + RT adj → indicada se M0 e doença locorregional ressecável
ESVAZIAMENTO AXILAR é o gold standard!
LESÕES BENIGNAS
DA MAMA
Caso Clínico 14
Uma mulher de 27 anos de idade vem à consulta por ter palpado um nódulo de novo na sua mama direita.
Nega dor ou desconforto associado ao nódulo. Sem antecedentes pessoais relevantes. Sem antecedentes
familiares de carcinoma da mama. Ao exame objetivo, a massa é de consistência elástica, móvel e de limites
bem definidos. Sem alterações cutâneas. Sem adenopatias na palpação axilar. Realiza ecografia mamária que
mostra uma lesão anecoica com reforço acústico posterior, 1 cm de maior eixo e bordos bem definidos na
área onde havia sido palpada a massa (ver imagem).

Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?

(A) Aspiração do quisto.

(B) Biópsia excisional.
(C) Biópsia por agulha grossa guiada por ecografia.
(D) Mamografia.
(E) Vigilância clínica.
Alterações benignas da mama

Geralmente sem ↑ risco Ca Mama

↑ ligeiro (1.5-2x) risco Ca Mama

↑10x risco Ca Mama

Quistos ↑ incidência e frequentemente múltiplos

Podem ser:
• Simples: raramente malignos
Surgem em todas as faixas etárias!
• Complexos: por vezes malignos Pico de incidência entre os 35-50A

Dx diferencial de massa sólida NÃO pode ser realizado

apenas com exame físico ou mamografia

Dx por ecografia ± aspiração por agulha fina

Se fluido hemático → pedir citologia
Vigilância!
Aspiração (agulha fina) +++ se sintomas
Fibroadenoma

Mais comum em mulheres mais jovens (15-25A)

HORMONODEPENDENTES
Secretam leite na amamentação e involuem após a menopausa

+++ crescem até 1-2cm estabilizando depois o seu tamanho (mas podem crescer mais)
Geralmente indolores mas podem associar-se a desconforto (+++ pré-menstrual)

Podem ser:
• Normais se <1cm
• Variantes do normal – se ≤3cm 80% solitários
20% múltiplos
• Patológicos se >3cm ou múltiplos (nº >5)
Fibroadenoma Palpação: textura “borracha”,
bem definidos e móveis!

Simples: não ↑ risco de cancro

Complexos: +++ se idade avançada ou AF de Ca mama → ↑ incidência de carcinoma

DG: ecografia + biópsia com agulha grossa

pode NÃO ser necessária se <25A e alterações patognomónicas na ecografia

por vezes, AUTOLIMITADOS → diminuem de tamanho e deixam de ser palpáveis (+++ se <2cm)

• Observação (follow-up apertado)

• <3cm: crioablação ou biópsia por vácuo ecoguiada
• >3cm: resseção cirúrgica
Hiperplasia Ductal Usual
• Ligeira: 3-4 camadas de células acima da membrana basal
• Moderada: ≥5 camadas de células acima da membrana basal
• Florida: quando mais de 70% do lúmen minor está envolvido
• Pode ser encontrada em >20% das biópsias mamárias
• ↑ risco de cancro

Papiloma intraductal +++ <0,5cm (mas podem ter >5cm)

+++ pré-menopausa
Apresentação comum: secreção mamilar unilateral (sanguinolenta ou serosa)

Não ↑ risco de carcinoma (exceto se presença de atipia)

STANDARD
mas se múltiplos, em mulheres mais jovens e menos associados Excisão cirúrgica
a secreção mamilar podem ter transformação maligna
Hiperplasia Ductal Atípica Semelhante a DCIS de baixo grau
• Se <3mm → HDA
• Se ≥3mm → DCIS

Dx é freq/ difícil por agulha grossa → biópsia excisional na maioria dos casos

↑ risco carcinoma → ESTRATÉGIAS DE ↓ RISCO

Hiperplasia Lobular Atípica Distorção mínima dos lóbulos

se DISTORÇÃO da unidade ductolobular terminal → LCIS

HLA e LCIS são semelhantes –> abordagem terapêutica é IGUAL

Caso Clínico 15
Uma mulher de 37 anos, de origem africana, vem ao centro de saúde para consulta de vigilância. Ela está
preocupada porque a sua mãe teve diagnóstico de cancro da mama antes da menopausa, aos 47 anos. Ela não
tem outros familiares com o mesmo diagnóstico. Nega consumo de álcool ou tabaco e não faz medicação
habitual. A citologia cervicovaginal realizada anteriormente é normal. Há dois anos, surgiu um quisto volumoso
na mama direita, que foi confirmado por ecografia e mamografia e que resolveu espontaneamente. Os sinais
vitais e exame físico encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade.

Qual das seguintes alternativas é o método mais adequado para o rastreio de cancro da mama nesta mulher?

(A) Análise imediata do gene BRCA-1.

(B) Ecografia mamária anual.
(C) Exame físico mamário bianual.
(D) Mamografia anual a partir dos 40 anos.
(E) RM mamária.
 Medicina

NEOPLASIAS DA PELE
Relevância B
MD, D, P

João Teixeira
[email protected]
Caso Clínico 1
Um homem de 52 anos, caucasiano, vem à consulta para avaliação de uma lesão pigmentada no dorso.
Refere que notou a lesão pela primeira vez há 3 meses e que, desde então, tem noção de crescimento
progressivo. Nega prurido, dor ou hemorragia associada à lesão. Sem outras queixas na revisão de sistemas.
Trabalha atualmente como professor de Biologia mas entre os 18 e os 25 anos teve um part-time como
nadador salvador. A pele e mucosas estão coradas e hidratadas. Identifica-se uma mácula na região dorsal
superior esquerda com 8 mm de maior eixo, assimétrica, com contornos irregulares e pigmentação não
uniforme.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

(A) Carcinoma basocelular.

(B) Carcinoma espinhocelular.
(C) Melanoma maligno.
(D) Nevo melanocítico adquirido.
(E) Queratose seborreica.
Neoplasias da pele
Princípios gerais

ORIGEM DAS NEOPLASIAS MALIGNAS

Não melanoma Melanoma

CBC → Queratinócitos do estrato basal Melanócitos
CEC → Queratinócitos
Ca Merkel → Células de Merkel
Linfoma T cutâneo → Linfócitos T
…
Neoplasias da pele
Princípios gerais

Abordagem inicial inclui história clínica e exame físico

com ênfase na inspeção de todo o tegumento
O exame físico pode ser complementado com dermatoscopia que aumenta a acuidade diagnóstica

História clínica deve incluir dados demográficos do doente (sexo, idade, fototipo), duração da lesão, evolução (crescimento, alteração da
coloração, aparecimento de ulceração/crosta), sintomas locais (hipostesia, parestesias, dor ou prurido), antecedentes pessoais (lesões
prévias e imunossupressão), antecedentes familiares (+++ cancro cutâneo), fatores de risco (exposição solar e medidas preventivas) e
revisão de sistemas (+++ sintomas constitucionais perante suspeita de lesões com alto potencial metastático).
Exame físico deve incluir inspeção de todo o tegumento e palpação da(s) lesão! Perante suspeita de lesões malignas,
sobretudo no contexto de lesão localmente avançada ou com potencial metastático, deve palpar-se as cadeias
ganglionares regionais, pesquisar organomegalias e restante exame físico de acordo com as queixas do doente.

Perante suspeita de cancro da pele deve realizar-se BIÓPSIA e avaliação anatomopatológica da lesão
Melanoma A grande maioria são lesões de novo!
APENAS 25% tem origem em lesões melanocíticas pré-existentes

Fatores de Risco
• Exposição solar
– Mais comum em indivíduos de pele clara que NÃO tendem a ficar morenos
– Intensa e intermitente, especialmente durante a infância
– Incidência correlaciona-se com a latitude de residência
– Exposição em solários também tem risco
– Exposição crónica ou ocupacional tem < risco
• Sexo masculino
• Idade - maior incidência > 55-60 anos
• Antecedentes pessoais e familiares de melanoma

• Nevos atípicos e múltiplos nevos típicos (+++ se >40)

↓
Vigilância para TODA a vida Melanoma é responsável
por >90% das mortes
por cancro cutâneo
Melanoma
Fatores de Risco
Melanoma
Fisiopatologia
Melanoma
Melanoma
Subtipos Clinicopatológicos
• Extensão superficial
• O SUBTIPO MAIS COMUM nos caucasianos (~70% casos)
• Pode ocorrer em qualquer parte do corpo mas mais tipicamente no tronco (♂) e membros inferiores (♀)

• Nodular (10-15%)
• Cresce verticalmente em direção à derme, surgindo como uma lesão nodular escura

• Lentigo maligno (5%)

• Mácula de crescimento lento em áreas fotoexpostas (+++ face) em indivíduos mais velhos

• Lentiginoso acral (<5%)

• Palmas, plantas e superfícies subungueais
• O SUBTIPO MAIS COMUM raça negra e asiática (>50%)

• Amelanótico – lesão de cor rosada/pele (os critérios ABCDE são pouco sensíveis) → difícil diagnóstico!
• Desmoplásico – associado a resposta fibrótica, invasão neuronal e grande tendência para recorrência local
Melanoma
MUITO AGRESSIVO e com grande capacidade metastática

Ao diagnóstico MAIORIA em estádio inicial

Aquando do diagnóstico: ~10% com metástases ganglionares regionais e ~4% com metástases à distância
Tipicamente invade gânglios regionais e metastiza para fígado, pulmão, pele, osso e cérebro

Sobrevivência dos doentes detetados em estádio inicial é excelente

Diagnóstico precoce é importante!

Sintomas de doença avançada – MUITO VARIÁVEIS

Melanoma
Fatores que favorecem malignidade: ABCDE
A – Assimetria
B – Bordos irregulares
C – Cor variável
D – Diâmetro >6 mm
E – Lesão evolutiva ou de novo

Lesão que muda de forma, tamanho ou cor – SUSPEITA!

Sinal do “patinho feio” – nevo que é diferente/”atípico” em
comparação com os restantes deve ser considerado suspeito
Melanoma
Toda a superfície cutânea deve ser examinada
incluindo o escalpe, unhas e mucosas.

Melhor se em divisão com boa iluminação e com o recurso a lupa.

Dermatoscopia – método de visualização da pele com luz
polarizada e ampliação – permite uma avaliação mais precisa dos
padrões de pigmentação que a olho nu

Qualquer lesão suspeita deve ser biopsada

Qualquer lesão pigmentada que tenha tido alteração da cor, do

tamanho ou de outras características sugestivas de melanoma
Melanoma
Diagnóstico COM confirmação histológica
Características morfológicas e marcadores de imunohistoquímica: S100, HMB45, e MART1

Lesões pigmentadas suspeitas → Biópsia excisional

margens de 1-3mm
Se NÃO for possível (grandes dimensões ou
locais mais difíceis como face, mãos e pés) →
Biópsia por punção ou incisional
Permite avaliar a profundidade
(escala de Breslow) e assim:
• Necessidade de biópsia do gg sentinela
Biópsia por Raspagem – pode resultar em:
• Extensão da resseção subsequente
• Material insuficiente
• Determinação subsequente da profundidade mais difícil
Biópsia por raspagem ou tangencial são alternativas aceitáveis se a suspeita de malignidade for baixa.
Melanoma
Estadiamento depende principalmente de fatores de
prognóstico como PROFUNDIDADE* [Breslow] e ulceração
*espessura vertical do tumor desde a camada granular da epiderme até ao ponto mais profundo

SEM necessidade de biópsia de gânglio sentinela

<0,8mm + ausência de ulceração
Imagem se sintomas sugestivos de metástases

• <0,8mm + ulceração Biópsia de gânglio sentinela

• ≥0,8mm Imagem se sintomas sugestivos de metástases

• Gânglios clinicamente positivos Imagem com:

• ≥ 4mm + biópsia de gg • TC TAP ou PET/CT corpo inteiro
• ≥ 2mm + ulceração sentinela positiva • RM cerebral
Melanoma
• Evitar exposição solar +++ 10-16 horas
• Utilizar roupa que cubra a maior área de pele possível e chapéu
• Utilizar protetor solar anti UVA/UVB – aplicar 30 minutos antes da exposição e reaplicar a cada
2 horas, se sudorese intensa ou após banho
• SPF ≥ 30
• Não utilizar solários
• Não expor recém-nascidos à radiação solar
• Examinar a própria pele todos os meses
• Visitar um dermatologista pelo menos uma vez por ano (?)

Estratégias para deteção precoce de melanoma devem ser individualizadas

• AF de melanoma ou múltiplos nevos atípicos → mapeamento corporal total e dermatoscopia
• ≥3 melanomas primários → testes genéticos
• Famílias com ≥ 1 melanoma invasivo + ≥2 casos de melanoma ou Ca pancreático em familiares de 1º/2º grau
→ testes genéticos
Melanoma
Fatores de Prognóstico ↑ Risco contínuo de:
• Metástases ganglionares e distantes
• Profundidade de invasão • Morte

• Ulceração Escala de Breslow → o melhor preditor

• ↑ Figuras mitóticas de risco metastático e sobrevivência
• Idade mais jovem Finos (≤1mm) BOM prognóstico
• Sexo feminino
Espessos (>4mm) Sobrevida a 5A: <50%
• Localização
 Caso Clínico 2
Uma mulher de 25 anos, caucasiana, vem a consulta por estar preocupada com um “sinal” no seu antebraço
esquerdo. Refere que a lesão “tem muitos anos” mas que notou crescimento nos últimos meses. Tem
antecedente de depressão major. Medicada com fluoxetina e etinilestradiol com gestodeno. Ao exame
objetivo identifica-se cabelo loiro, olhos azuis e pele clara. Ao nível da face flexora do antebraço esquerdo
identifica-se uma mácula com 9 mm de diâmetro de tonalidade homogénea com pigmento escuro,
assimétrica e com bordos irregulares. Notam-se outras lesões maculares (nº 20 aprox.) com diâmetro variável
entre 2-5 mm, dispersas na face, tronco e membros, de tonalidade homogénea e pigmento castanho claro.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Biópsia excisional.

(B) Biópsia incisional.
(C) Biópsia por raspagem.
(D) Reavaliar em 6 meses.
(E) TC toracoabdominopélvica.
Não-Melanoma Basocelular (CBC) - 75%
Espinhocelular (CEC) - 20%
Outros - 5%

Fatores de Risco CBC é o cancro mais comum nos EUA

[lifetime risk ~30%]

Exposição a radiação UV é o principal fator de risco

Exposição intermitente e intensa está associada com CBC
VERSUS exposição crónica e cumulativa com CEC

• Radiação por exposição solar direta ou através de fontes artificiais (ex. solário), sobretudo, se idade jovem (infância e adolescência)
• Principalmente se indivíduo louro/ruivo, de olhos azuis/verdes, com tendência para queimadura solar ou se emprego ao ar livre
• Maioria destes tumores encontram-se em áreas fotoexpostas (+++ cabeça e pescoço)
• Imunossupressão crónica, +++ em transplante de órgão sólido (CEC >>> CBC)
• Radiação ionizante - elevado período de latência (mediana 20 anos)
• Cicatrizes de queimaduras ou ferida/úlcera crónica (úlcera de Marjolin)
• Infeção por HPV associado sobretudo a CEC anogenital (> VIH +)
• Albinismo, xeroderma pigmentoso, disqueratose congénita…
Não-Melanoma - Basocelular
É a neoplasia maligna mais comum dos
indivíduos com fotótipos baixos (I-II) ! ~
1,5 1

• NODULAR (~80%) - tumor claro/perolado de crescimento lento com telangiectasias

à superfície e bordos “enrolados” elevados +/- ulceração central
– Ocasionalmente pode ter melanina – PIGMENTAR - o que pode levar a DDf com melanoma

• SUPERFICIAL - Placas eritematosas descamativas (semelhante a psoríase,

podendo também ser confundido com queratose actínica e com eczema numular) de
crescimento lento no tronco e extremidades proximais – forma menos invasiva

• MORFEIFORME - Placa lisa solitária amarela-rosada semelhante a cicatriz/placa

de morfeia mais comumente na face – forma menos comum e mais agressiva

Origem nas células da camada basal da epiderme, localizada

à epiderme interfolicular e infundíbulo do folículo piloso.
Não-Melanoma - Basocelular
INDOLENTE com ↓ capacidade de metastização (<0,1%)
MAS localmente invasivo/destrutivo
Tumores podem ser localmente mais extensos do que o expectável!
Os locais mais frequentes de doença metastática são os gg linfáticos regionais, pulmão, osso e pele

Risco de recorrência e destruição varia com: Atraso no diagnóstico é comum

• Tamanho
• Duração
• Localização - maior risco se face, pavilhão auricular ou no escalpe
• Subtipo histológico

Risco de recorrência ou de desenvolvimento de

uma nova lesão primária é 40% em 5 anos
Não-Melanoma - Espinhocelular
Origem nos queratinócitos
>
Clínicamente variáveis – desde indolentes a 2-5 1

crescimento rápido com potencial metastático

Pápula/nódulo hiperqueratósico +/- ulcerado em

áreas fotoexpostas (cabeça, pescoço, tronco e extremidades)
Frequentemente confundidos com verrugas ou calos quando a
resposta inflamatória da lesão é mínima

Vasos em gancho ou punctiformes são o hallmark na dermatoscopia

Telangiectasias na lesão são incomuns

Margens podem ser mal definidas e pode ocorrer fixação a

estruturas subjacentes
Não-Melanoma - Espinhocelular
Queratoacantoma - tumor de baixo grau e crescimento rápido (semanas)
• Pápula em forma de cúpula com cratera central com queratina
• Pode regredir espontaneamente embora se recomende excisão (Dx df com CEC)

Queratose actínica – forma pré-maligna (transformação maligna ~20% dos casos não tratados)
• Máculas (também placas ou pápulas) hiperqueratóticas em áreas fotoexpostas
• Corno cutâneo é inespecífico mas deve ser biopsado (~15% CEC na base)

Doença de Bowen (= Carcinoma espinhocelular in situ)

• Placa eritematosa descamativa, mais comumente em áreas expostas
• Pode ser secundária a infeção por HPV, podendo aparecer em áreas com exposição
solar mínima ou inexistente como a face posterior da coxa, nádegas e genitais
Não-Melanoma - Espinhocelular
Evolução depende das características do doente e do tumor

↑ capacidade de metastização
Tumores do lábio inferior e pavilhão auricular têm ↑ potencial metastático
e tumores que surjam em cicatrizes, úlceras crónicas ou superfícies
mucosas ou genitais têm ainda maior taxa de metastização

+++ gânglios regionais

+++ se em área não exposta
principalmente se doença recorrente
Caso Clínico 3
Um homem de 52 anos, pescador, é admitido para biópsia excisional de lesão pigmentada no calcanhar
direito, com aumento progressivo. A história médica revela dislipidemia e excesso de peso e a medicação
habitual inclui sinvastatina. É fumador de 60 UMA. O exame anátomo-patológico revela alterações
compatíveis com melanoma maligno e a biópsia de gânglio sentinela não apresenta sinais de metastização
ganglionar. Os exames de estadiamento são negativos para metastizacão à distância. Prepara o processo
clínico para apresentação em consulta de grupo de oncologia.
Qual dos seguintes dados anátomo-patológicos é o mais relevante para o estadiamento?

(A) Coloração.
(B) Diâmetro máximo.
(C) Espessura.
(D) Foco de hemorragia.
(E) Necrose.
Caso Clínico 4
 João Teixeira
DÚVIDAS? [email protected]

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM