Faculdade Santo Agostinho 2022.

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Clínica Integrada – CI II, Palestra

Hiperplasia endometrial e ca de endométrio

A hiperplasia endometrial (HE) e o câncer de endométrio (CE) Hiperplasia endometrial

são entidades clínicas intimamente relacionadas. Neste
capítulo, examinaremos as relações entre as diversas A HE é definida como alterações morfológicas da mucosa
apresentações clínicas das HEs e as associações delas com as endometrial, em que a proliferação anormal de glândulas
também variadas formas de CE. endometriais resulta em aumento da relação
glândula/estroma, quando comparado ao endométrio na fase
É provável que todos os ginecologistas se depararão com HE proliferativa do ciclo hormonal feminino. As glândulas da
ou CE em algum momento de suas carreiras, hiperplasia endometrial têm epitélio proliferativo, porém
independentemente da subespecialidade que escolham. A podem variar em tamanho, forma e complexidade
compreensão da epidemiologia, fisiopatologia e estratégias de arquitetural, e atipias nucleares podem estar presentes
abordagem para essas doenças permite que todo
ginecologista-obstetra contribua para a redução ou
eliminação de fatores de risco e para que o diagnóstico da
doença e seu tratamento sejam realizados de maneira segura
e eficiente, e menos lesiva para a paciente.

Em países desenvolvidos, o endométrio é a origem mais comum

de neoplasias ginecológicas. No mundo, o CE é a segunda
neoplasia ginecológica mais incidente com aumento
progressivo no número de diagnósticos em decorrência do
envelhecimento da população e incrementos constantes na
prevalência de obesidade, sobretudo entre mulheres acima
dos 50 anos de idade. Há poucos dados epidemiológicos que
permitam saber com exatidão a prevalência de HE, com
estimativas em torno de 200.000 casos por ano em países
desenvolvidos. Esse dado, contudo, provavelmente subestima
a real incidência da doença, uma vez que o registro
epidemiológico de pacientes com HE varia muito entre
diferentes instituições. Em relação ao câncer uterino, os
dados epidemiológicos são mais consolidados, sobretudo no
mundo desenvolvido: nos Estados Unidos, foram estimados, Hiperplasia endometrial sem atipia: maior densidade glandular, com glândulas
cisticamente dilatadas e revestidas por epitélio do tipo proliferativo. B:
para 2017, 61.380 casos novos, com 10.920 mortes por câncer Hiperplasia endometrial atípica ou neoplasia intraepitelial endometrial: maior
do corpo do útero (incluindo endométrio). Já no continente densidade glandular, com glândulas justapostas e relação glândula/estroma > 1,
europeu, cerca de 100.000 mulheres são diagnosticadas glândulas com arquitetura mais complexa, com contornos irregulares e atipia
celular evidenciada por aspecto celular diferente do endométrio adjacente, com
anualmente com a doença, com incidência parametrizada pela maior hipercromatismo nuclear. C: Hiperplasia endometrial sem atipia. D:
idade de 13,6 casos por 100.000 mulheres e risco cumulativo Hiperplasia endometrial atípica demonstrando o diferente aspecto arquitetural da
de 1,71% de desenvolvimento da doença ao longo da vida. No mucosa, em comparação com a Figura C, com maior densidade glandular e atipia
celular.
Brasil, foram estimados, para o ano de 2016, 6.950 casos
novos de câncer do corpo do útero, com risco estimado de
A maior parte das HEs se desenvolve, presumivelmente, a
6,74 casos a cada 100 mil mulheres
partir de estimulação crônica do endométrio por estrógenos,
sem oposição da progesterona, em decorrência de alguma
Embora relativamente comuns, o tratamento para a HE e CE
condição clínica relacionada à exposição ou ao metabolismo
costuma ser curativo na maior parte das vezes. A sobrevida
estrogênico
em cinco anos de mulheres com CE está-dio I, relatada pela
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
(FIGO), é de aproximadamente 92% e em torno de 75% para
aquelas com doença estádio II. Já para aquelas com doença
avançada, a sobrevida é substancialmente menor (57% a 66%
para estádio III e apenas 20% a 26% para estádio IV)
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Tumore Classificação
Síndrome dos
Perimenopa latrogêni s
Obesidade ovários Classificação da HE com base em suas características
usa co funciona
policísticos anatomopatológicas, procurando estratificar essas
is
categorias de acordo com seu potencial de classificação.
Terapia Tumor
hormonal das
Tal classificação se basea em dois vetores:
Resistência à Hiperinsuline Aumento do com células
insulina mia FSH estrógen da
1) a presença de atipias nucleares e
o granulos
2) os padrões arquiteturais glandulares/estromais.
somente a
Aumento da Diminui a
Hiperinsuline Quatro grupos de HE foram formados:
relação reserva
mia
LH/FSH ovariana
1) hiperplasia simples sem atipia; 2) hiperplasia simples
Diminui atípica; 3) hiperplasia complexa (HC) sem atipia; 4) HC
globulina atípica.
Ciclos
ligadora de Excesso de
anovulatório
hormônios andrógenos Conceito de neoplasia intraepitelial endometrial (NIE). Esse
s
sexuais sistema de classificação subdivide a HE em dois grupos:
(SHBG)
Aromatização 1) HE benigna e
de 2) hiperplasia atípica (HA) ou NIE, com base em critérios
Ciclos
andrógenos diagnósticos mais objetivos, a serem aplicados em exame
anovulatórios
para histológico com coloração de rotina, ou seja, com hematoxilina
estrógenos e eosina.
Fatores que levam o estrógeno, sem oposição da progesterona, a estimular o
endométrio Para o diagnóstico de NIE, todos os seguintes critérios devem
ser encontrados:
Clinicamente, a maioria das mulheres com HE se apresentará
com sangramento uterino anormal; as HE são responsáveis por 1) a proporção das glândulas endometriais excede o
aproximadamente 15% de todos os casos de sangramento na estroma;
pós-menopausa. Os fatores de risco para o desenvolvimento 2) a área-problema mostra padrão citológico que difere da
de HE coincidem com aqueles relacionados ao CE. Na pré e mucosa endometrial de fundo, conceituando-se a atipia
perimenopausa, estão sob risco mulheres obesas que celular;
apresentem ciclos anovulatórios e mulheres na pré-menopausa 3) a dimensão linear máxima da lesão excede 1 mm;
com síndrome dos ovários policísticos (SOP), estas últimas em 4) devem ser diferenciadas de condições benignas com
decorrência de anovulação associada ao hiperandrogenismo. critérios que se sobrepõem e excluído o câncer
Contudo, não só a hiperestimulação crônica por estrógenos endometrial. Essas características se associam a lesão
está associada às HEs; estudos sugerem que a monoclonal pré-cancerosa
imunossupressão é um fator de risco importante, uma vez que
mulheres transplantadas renais com sangramento uterino A NIE é definida como proliferação monoclonal de glândulas
anormal apresentaram aumento de 100% (34% na população endometriais alteradas citológica e arquiteturalmente, que é
imunocompetente versus 69% nas transplantadas) no risco de propensa à progressão para CE. Antes da introdução do
desenvolver HE conceito de NIE, considerava-se que a hiperestimulação
estrogênica sobre o endométrio causaria proliferação
Em geral, as HEs são vistas como entidades clínicas de fácil citológica com aumentos progressivos de atipias, levando ao
tratamento e não estão diretamente relacionadas à desenvolvimento do CE. O conceito de NIE pressupõe, ao
letalidade. No entanto, sua relevância está associada com o contrário, que alterações genômicas do endométrio ocorrem
risco, a longo prazo, de desenvolvimento de CE. A literatura é muito antes de serem detectáveis à microscopia óptica e que
consensual em apontar a presença de atipias citológicas como essas alterações latentes podem estar presentes no
a principal característica patológica associada ao potencial de endométrio por muitos anos. Com o acúmulo de alterações
malignização das HEs. É preciso salientar, no entanto, que a genômicas, clones de alto risco conseguem se estabelecer
maioria das HEs não possui mecanismos de malignização e fenotipicamente, resultando no aparecimento da NIE. O
poderá regredir espontaneamente mesmo antes de ser estrógeno seria apenas um promotor para o estabelecimento
detectada fenotípico de clones anteriormente presentes, enquanto os
progestágenos agiriam como supressores. Por outro lado, a HE
benigna seria policlonal e ocorreria difusamente, graças à
hiperestimulação estrogênica crônica, sem oposição da
progesterona.
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Diagnóstico Tratamento

As mulheres com HE ou CE classicamente apresentam

sangramento pós-menopausa, ou seja, aquele que ocorre após
pelo menos 12 meses desde o último período menstrual, em
mulheres que não estão sob terapia hormonal (TH) para
sintomas do climatério. Já as pacientes na pré-menopausa ou
perimenopausa apresentam sangramento intermenstrual ou
menstruação prolongada, e essas mulheres frequentemente
têm antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que
sugere anovulação crônica. As mulheres em uso de TH devem
ser investigadas quando apresentarem sangramento não
programado

A investigação da mulher com sangramento pós-menopausa ou

sangramento anormal na pré-menopausa começa com
anamnese completa, exame físico e ginecológico, incluindo o
exame especular para a visualização do colo uterino e vagina.
A ultrassonografia (US) transvaginal é o exame complementar
inicial para a medida da espessura da linha endometrial e a
avaliação da cavidade uterina.

A propedêutica-padrão para a HE, assim como para o CE,

As mulheres com HSA devem ser tratadas por meio da
inclui, além da US transvaginal, biópsia endometrial
abordagem medicamentosa com progestágenos e com a
ambulatorial (tipo Pipelle®), curetagem uterina ou
mudança/controle dos fatores de risco. A progesterona se
histeroscopia.
opõe ao efeito mitogênico do estrógeno, além de promover
diferenciação secretora. A padronização da dose, tempo de
É importante enfatizar que na persistência dos sintomas,
uso ou esquema ideais para o tratamento das HEs com os
mesmo após uma biópsia endometrial negativa, a investigação
progestágenos ou progesterona ainda não está
deve continuar. Por exemplo, se o resultado de uma biópsia
completamente padronizada na literatura mas o tratamento
Pipelle for negativa, deve-se proceder à curetagem e/ou
com progestágeno oral ou sistema intrauterino (SIU)
histeroscopia. Até mesmo a histerectomia pode ser
liberador de levonorgestrel deve ser de pelo menos seis
considerada em caso de sangramento pós-menopausa
meses para regredir completamente a lesão endometrial para
recorrente já investigado, cuja causa não foi esclarecida
as mulheres com HSA. Após esse período, as mulheres
tratadas com o SIU devem ser encorajadas a permanecer com
No entanto, a segurança da histeroscopia nas mulheres
o dispositivo (mesmo após a regressão da HSA), devido à
portadoras de CE deve ser levada em consideração, na medida
diminuição do risco de recorrência. Tanto o SIU quanto o
em que existe a possibilidade de semeadura de células
progestágeno oral são eficazes no tratamento das mulheres
endometriais na cavidade peritoneal durante o procedimento.
com HSA, mas o SIU liberador de levonorgestrel é o
Alguns estudos avaliaram se existe alteração no prognóstico
tratamento de primeira linha e o progestágeno oral de
das mulheres com CE, com citologia peritoneal positiva após a
segunda linha, porque o SIU liberador de levonorgestrel
histeroscopia.
apresentou taxa de regressão da HSA maior do que os
progestágenos orais. No entanto, caso seja optado por
Os pólipos endometriais podem ser encontrados em 10% a
progestágenos orais, o regime de tomada não deve ser cíclico,
40% das mulheres com sangramento pós-menopausa e em 1%
já que ele se mostrou menos eficaz na regressão de HSA
a 12% das mulheres assintomáticas na US transvaginal.
quando comparado ao SIU e ao progestágeno oral contínuo
Apesar de incomum, tanto a HA/NIE quanto o CE podem ser
originados de pólipos endometriais. O risco de malignidade
Além disso, é necessário ressaltar que a mulher em uso de
nos pólipos endometriais aumenta com a idade, e o risco na
terapia medicamentosa tem necessidade de reavaliação
paciente pré-menopausa é baixo. Pólipos endometriais em
periódica com biópsias de endométrio, conforme o fluxograma
mulheres com sangramento uterino anormal têm maior
de conduta exposto. As mulheres com HSA com alto risco de
potencial de malignidade comparado aos de mulheres
recorrência, como aquelas com índice de massa corpórea
assintomáticas. A histeroscopia é a técnica padrão-ouro para
(IMC) ≥ 35 e as tratadas com progestágenos por via oral,
o diagnóstico, além de permitir a ressecção sob visualização
deveriam ter as biópsias de endométrio realizadas a cada seis
direta do pólipo endometrial
meses. Após duas biópsias de endométrio consecutivas
negativas, o seguimento seria com biópsia anual.
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Nas mulheres com HS, que não desejam preservar a Câncer de endométrio (CE)
fertilidade, a histerectomia pode ser indicada nas seguintes
situações: A carcinogênese do CE é descrita classicamente por meio do
modelo dualístico, que divide os tumores em tipos I e II. Os
1) quando houver progressão para HA/NIE durante o tumores do tipo I são estrógenos-dependentes,
seguimento; frequentemente associados à HE, que ocorre nas mulheres
2) quando não houver regressão da hiperplasia apesar de obesas menopausadas. O tipo histológico característico dos
12 meses de tratamento; tumores do tipo I é o carcinoma endometrioide de baixo grau,
3) quando houver recorrência da hiperplasia após completar mais comumente diagnosticado em estádio inicial, de bom
o tratamento com progestágeno; prognóstico. Os tumores do tipo II se caracterizam por
4) na persistência de sangramento uterino; serem independentes do estrógeno, são mais frequentemente
5) quando a paciente recusar o seguimento ou o tratamento associados à atrofia do endométrio e são representados por
medicamentoso. tipos histológicos clinicamente mais agressivos, como o
carcinoma seroso e o de células claras, sendo associados a
Inicialmente, diante de biópsia de endométrio com HA/NIE, prognóstico mais reservado comparado às mulheres com
a exclusão de neoplasia maligna é de fundamental importância. carcinoma do tipo I. É importante ressaltar que o carcinoma
A histerectomia total com ou sem salpingooforectomia endometrioide pouco diferenciado ou de alto grau que ocorre
bilateral é uma opção segura tanto para exclusão de câncer em 10% a 19% dos casos tem comportamento clínico e
como para o tratamento da condição pré-maligna. A via histopatológico e características moleculares que se
cirúrgica pode ser abdominal, vaginal ou por cirurgia aproximam mais dos tumores do tipo II. Adicionalmente,
minimamente invasiva (CMI). A histerectomia subtotal, a existe a possibilidade da coexistência de padrões histológicos
morcelação uterina e a ablação endometrial não são mistos de carcinomas, com elementos do tipo I (carcinoma
tratamentos aceitáveis para a HA/NIE, devido ao potencial endometrioide) e de tipo II (carcinoma seroso). A
de se diagnosticar o CE incidentalmente. Se a paciente classificação histológica do CE, segundo a OMS (Kurman et
estiver em um centro com ginecologista oncológico disponível, al., 2014), subdivide os tumores nos seguintes tipos
a congelação do útero no intraoperatório e a cirurgia de histológicos:
estadiamento cirúrgico podem ser realizadas, mas fazer a
histerectomia total com ou sem salpingooforectomia bilateral 1) carcinoma endometrioide (com as seguintes variantes
com coleta de lavado peritoneal e aguardar o resultado da morfológicas: diferenciação escamosa, viloglandular,
biópsia em parafina também é uma conduta aceitável secretor);
2) carcinoma mucinoso;
Quando a paciente com HA/NIE deseja preservar a 3) carcinoma seroso;
fertilidade ou não é candidata a tratamento cirúrgico, o 4) carcinoma de células claras;
tratamento medicamentoso é o SIU liberador de 5) tumores neuroendócrinos (subdivididos em tumores
levonorgestrel como primeira linha e o progestágeno oral neuroendócrinos de baixo grau e de alto grau);
como segunda linha. Essas pacientes devem ser submetidas a 6) adenocarcinoma misto;
biópsia de endométrio a cada três meses e, após, a duas 7) carcinoma indiferenciado;
biópsias consecutivas com resultado negativos, podem ser 8) carcinoma desdiferenciado
submetidas a biópsias de endométrio a cada 6 ou 12 meses,
até que seja possível realizar a histerectomia total

Dosagem, esquema
administração terapêutico, via de
administração
Acetato de
10 a 20 mg/dia, via oral
medroxiprogesterona
Acetato de 150 mg, a cada 3 meses, via
medroxiprogesterona intramuscular
100 a 200 mg/dia, via vaginal
Progesterona micronizada
(creme)
Acetato de megestrol 40-200 mg/dia, via oral
20 mcg a cada 24 horas, total
Sistema intrauterino
de 52 mg em 5 anos,
liberador de levonorgestrel
intrauterino
Opções de tratamento medicamentoso das hiperplasias endometriais – hiperplasia
sem atipias (HSA) e hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial
(HA/NIE)
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Fatores de risco

Conforme mencionado anteriormente, o principal fator de

risco para o CE (assim como para a HE) é a exposição
prolongada a estrógenos, sem oposição da progesterona.
Desconsiderando as situações de uso clínico de estrógenos
exógenos (por exemplo, tratamento de sintomas climatéricos,
uso de tamoxifeno para câncer de mama), essa situação
ocorre mais comumente em duas circunstâncias: 1) obesidade
e 2) SOP.

A obesidade atinge níveis epidêmicos no mundo desenvolvido

e também nas regiões em desenvolvimento, indicando
tendência para aumento da incidência de CE

Na pré-menopausa, a produção cíclica de estrógenos pelos

1) Adenocarcinoma endometrioide bem diferenciado ou de baixo grau: glândulas
lado a lado, com atipia celular, sem estroma de permeio, evidenciando maior
ovários leva à proliferação do endométrio. Na pós-menopausa,
proliferação celular e invasão do estroma. 2) Adenocarcinoma endometrioide o tecido adiposo periférico constitui o principal local de
secretor: adenocarcinoma endometrioide bem diferenciado com células síntese do estrogênio. Os adipócitos, pré-adipócitos e
apresentando vacúolos secretores subnucleares. 3) Adenocarcinoma mucinoso do
endométrio: arquitetura complexa e glândulas bem diferenciadas com citoplasma
células-tronco mesenquimais presentes no tecido adiposo são
amplo e com secreção de mucina. 4) Adenocarcinoma seroso ou do tipo 2: glândulas as principais fontes de aromatase, a enzima que converte
com arquitetura complexa e atipia celular marcada e nucléolos evidentes. 5) andrógenos em estrógenos. A atividade da aromatase
Adenocarcinoma de células claras ou tipo 2: arranjo sólido ou papilífero, com
células de citoplasma amplo, claro, atipia nuclear acentuada. O aspecto hialino da
aumenta em função da idade e da quantidade de tecido
papila é muito característico. 6) Carcinoma neuroendócrino de pequenas células: adiposo, proporcionando a proliferação endometrial na
neoplasia maligna pouco diferenciada, em arranjo sólido, cromatina densa, com alto paciente obesa, na pós-menopausa. Além disso, os níveis de
grau nuclear e citoplasma escasso, que lembra o carcinoma de pequenas células do
pulmão. À direita, reação imunoistoquímica demonstra expressão de cromogranina,
globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG, do inglês sex
marcador de diferenciação neuroendócrina. 7) Carcinoma do endométrio do tipo hormone binding globulin) diminuem com o aumento da
misto: por definição, apresenta dois ou mais tipos histológicos, com representação quantidade de tecido adiposo, aumentando a disponibilidade
de pelo menos 5% das células, e um deles deve ser do tipo 2. Neste caso temos um
tumor constituído por adenocarcinoma seroso, com glândulas complexas e mais
de estrogênio ativo, mesmo na ausência de síntese de novo de
atípicas (à esquerda) e adenocarcinoma endometrioide bem diferenciado (à estrogênio
direita). 8) Carcinoma indiferenciado: neoplasia maligna de alto onde não se
consegue distinguir nenhuma diferenciação. 9) Carcinoma desdiferenciado:
neoplasia apresentando áreas de adenocarcinoma endometrioide moderadamente
A SOP é uma endocrinopatia relativamente comum que afeta
diferenciada, com glândulas bem definidas (à direita), associado a área de cerca de 8% das mulheres. É caracterizada por
carcinoma indiferenciado, de padrão sólido e maior atipia celular (à esquerda). A hiperandrogenismo, disfunção ovariana (anovulação ou oligo-
linha pontilhada separa os dois componentes da neoplasia.
ovulação crônicas) e morfologia de ovários policísticos na US
transvaginal.
Os tumores neuroendócrinos são raros, correspondem a
menos de 1% dos carcinomas do endométrio, expressam
É importante ressaltar que existem vários fatores
marcadores neuroendócrinos às reações imunoistoquímicas e
confundidores envolvidos na população de mulheres com SOP
são associados a mau prognóstico. O conceito de carcinoma
dos estudos, como obesidade, diabetes mellitus (DM),
misto se associa à identificação de pelo menos dois tipos
inflamação e síndrome metabólica. No entanto, prevalece um
celulares de neoplasia, e o segundo tipo deve, por definição,
consenso de que mulheres com SOP, em amenorreia, tem risco
corresponder a pelo menos 5% do tumor. O carcinoma
aumentado para HE e CE
indiferenciado corresponde à neoplasia sem nenhuma
diferenciação, enquanto o desdiferenciado apresenta áreas
O DM, embora esteja associada à obesidade, é considerado
de carcinoma endometrioide de baixo grau ao lado de
um fator de risco independente para o CE. A resistência à
carcinoma indiferenciado.
insulina, associada à hiperinsulinemia secundária ao estímulo
do eixo do fator de crescimento de insulina 1, do inglês insulin
growth factor-1 (IGF-1), e a produção de citocinas elevada
possuem efeito mitogênico

A dieta hipercalórica e o sedentarismo levam à obesidade,

hiperinsulinemia, DM e distúrbios hormonais metabólicos
crônicos, como o aumento de hormônios esteroides
circulantes, o que está relacionado não só com CE, mas
também com os cânceres de mama e ovário. A hiperglicemia
estimula a proliferação de células tumorais e atua como fonte
de energia para o tumor.
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Os hormônios esteroides (estrógenos, progesterona e A cirurgia profilática (histerectomia com

andrógenos) são reguladores potentes do balanço entre a salpingooforectomia bilateral), preferentemente realizada
diferenciação celular, proliferação e apoptose, que resulta no por meio de CMI, é uma opção e pode ser oferecida às
crescimento seletivo de células displásicas e neoplásicas. mulheres portadoras da mutação da síndrome de Lynch, a
Além disso, a hiperglicemia estimula a angiogênese e partir dos 40 anos, para prevenção de CE e câncer de ovário
mudanças celulares que promovem a apoptose, levando à
transformação de células normais em células displásicas e
tumorais; esse mecanismo envolve diferentes citocinas e Fatores protetores
quimiocinas, além de neutrófilos e macrófagos, promovendo o
crescimento descontrolado e o desenvolvimento do câncer Por outro lado, constituem fatores protetores o uso de
contraceptivo oral combinado, de acetato de
Além disso, o risco de CE é mais elevado nas mulheres que medroxiprogesterona de depósito, de SIU liberador de
apresentam níveis normais a elevados de estrógeno circulante levonorgestrel e o tabagismo
associados a baixas concentrações de progesterona. As
proliferações do tecido endometrial normal e das células
tumorais endometriais são estimuladas por estrógenos, e esse Propedêutica
processo pode ser mediado, pelo menos em parte, à elevação
das concentrações de IGF-1 local. A progesterona, por outro Conforme já abordado em tópico anterior neste capítulo,
lado, pode aumentar os níveis de proteína ligante do IGF-1 no devem ser avaliadas as mulheres com sintomas específicos
endométrio, levando à redução dos níveis de IGF-1 para o CE. É conveniente que um ginecologista familiarizado
circulantes. Adicionalmente, o aumento do risco de CE tanto com a propedêutica para CE conduza essa investigação,
em mulheres na pré quanto na pós-menopausa está associado embora a maior parte dos procedimentos realizados na fase
à diminuição dos níveis de SHBG, com o aumento dos níveis de de diagnóstico seja de domínio do ginecologista geral.
androgênio Sangramento menstrual aumentado ou sangramento pós-
menopausa são os primeiros sinais do CE. Esses sintomas
Em relação à hipertensão arterial sistêmica (HAS), mulheres ocorrem na fase inicial da doença, o que possibilita o
com HAS apresentaram aumento de 61% no risco relativo de diagnóstico da neoplasia, na maioria das vezes, em estágio I.
desenvolver CE. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas
mulheres assintomáticas, da população geral
Outros fatores como idade (o CE é mais frequente na pós-
menopausa), nuliparidade, infertilidade, idade precoce da Em relação às mulheres de alto risco para CE, o rastreamento
menarca e idade tardia na menopausa também devem ser “de rotina” para mulheres assintomáticas obesas, com SOP,
considerados como de risco para o CE. Somente 4% das DM, infertilidade, nuliparidade ou menopausa tardia, também
mulheres com CE têm menos de 40 anos de idade. Pacientes não é recomendado. Por outro lado, mulheres com tumores das
mais jovens e na pré-menopausa com CE parecem ter melhor células da granulosa do tipo adulto que não foram submetidas
prognóstico que as mulheres mais velhas, sendo as mais jovens a histerectomia devem ser submetidas à biópsia de
mais frequentemente diagnosticadas em estádio inicial e com endométrio. Se não houver evidência de doença, não há
doença de baixo grau histológico. necessidade de realizar mais exames. As pacientes que foram
submetidas ao tratamento de carcinoma de ovário com
Em relação à TH, uma revisão sistemática envolvendo 28 preservação da fertilidade também devem ter uma amostra
estudos observacionais que avaliaram o impacto da TH em endometrial no momento do diagnóstico da neoplasia. Além
mulheres com útero, verificou-se que o risco de CE aumentou disso, o rastreamento “de rotina” para usuárias de
com o uso de estrógenos isoladamente. Além disso, a terapia tamoxifeno assintomáticas não é recomendado. No entanto,
combinada contínua mostrou menor risco do que a terapia para as mulheres portadoras de mutação da síndrome de
combinada sequencial. No entanto, a terapia combinada com Lynch, o seguimento com exame ginecológico, US transvaginal
progesterona micronizada aumentou o risco, mesmo quando e biópsia de endométrio deve ser iniciado aos 35 anos,
utilizada de forma contínua. A tibolona também se associou repetido anualmente até a realização da histerectomia com
com aumento de risco de CE na maioria dos estudos salpingooforectomia profilática

A história familiar/predisposição genética também deve ser

mencionada. A síndrome de Lynch é uma síndrome
autossômica dominante que predispõe ao risco de vários
cânceres, como o de cólon-retal, CE, de ovário e outros como
o de estômago, trato urinário, trato hepatobiliar, intestino
delgado, glândulas sebáceas e cérebro. O risco cumulativo
para CE nas mulheres portadoras da síndrome é de cerca de
60% ao longo de suas vidas; além disso, 60% das mulheres com
a síndrome manifestam a neoplasia ginecológica como o câncer
sentinela.
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Avaliação da extensão da doença Tratamento

O estadiamento do CE é eminentemente cirúrgico, o que reduz O paradigma do tratamento para o CE é a remoção cirúrgica
substancialmente a complexidade da avaliação pré- completa da doença. E o pilar desse tratamento é a remoção
operatória. A avaliação pré-operatória inclui o interrogatório do útero e anexos. No entanto, a experiência acumulada
de história familiar para identificar fatores de risco aponta para a ampliação da abordagem cirúrgica em diversas
associado à síndrome de Lynch, avaliação cuidadosa de todas circunstâncias clínicas, o que se convencionou chamar de
as comorbidades, sobretudo nas pacientes idosas, exame “estadiamento cirúrgico”. Infelizmente, ainda não há um
físico, exame ginecológico, US transvaginal – de preferência modelo clínico que permita definir qual a extensão ideal do
realizada por ultrassonografista experiente, o que possibilita estadiamento cirúrgico e nem para quais pacientes o
avaliações do tamanho do tumor, presença de doença ovariana, estadiamento conferiria um benefício clínico efetivo. Mesmo
quantificação da invasão miometrial e envolvimento de para mulheres com doença aparentemente em estágios
estroma cervical – e avaliação completa da histologia e grau iniciais, há décadas se sabe que o estadiamento cirúrgico
histológico da biópsia endometrial. Dessa forma, é possível se identifica doença avançada em aproximadamente 20% dos
fazer um “pré-estadiamento” do CE. A extensão da cirurgia casos
deve ser adequada à condição clínica da paciente
Estádio Descrição
A tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética
I Tumor limitado ao corpo uterino
(RM) e o positron emission tomography TC (PET-TC) são as
Tumor limitado ao endométrio ou <50% de invasão
modalidades de imagem mais usadas na avaliação IA
miometrial
perioperatória de mulheres com suspeita de CE metastático.
Em geral, esses exames são usados para detectar linfonodos IB ≥ 50% de invasão miometrial
acometidos: o ponto de corte de 8 a 10 mm de diâmetro é o Tumor invade o estroma cervical mas não se estende
II
mais aceito, com sensibilidade variando entre 27% e 66% e além do útero
especificidade de 73% a 99% para TC e RM, respectivamente III Tumor com extensão local e/ou regional
enquanto o PET-TC obtém sensibilidade de até 69%,
IIIA Tumor envolve a serosa uterina e/ou anexo(s)
especificidade de até 100% e valor preditivo positivo de até
91%. IIIB Envolvimento parametrial ou vaginal
Metástases para linfonodos pélvicos e/ou
IIIC
para-aórticos
IIIC1 Metástases para linfonodos pélvicos
Metástases para linfonodos para-aórticos com ou
IIIC2
sem metástases para linfonodos pélvicos
IV Mestástases intra ou extra-abdominais
IVA Invasão de bexiga ou mucosa intestinal
Metástases a distância (incluindo metástase intra-
IVB
abdominal e/ou para linfonodos inguinais)
Estadiamento do carcinoma de endométrio da Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia, 2014

O estadiamento cirúrgico para as pacientes com tumores

aparentemente em estágio I de histologia endometrioide
compreende a histerectomia total com salpingooforectomia
bilateral, sem necessidade de exérese de margem vaginal. Em
relação à linfonodectomia, as pacientes com CE endometrioide
grau 1 ou 2 com invasão miometrial < 50% são de baixo risco
para comprometimento linfonodal, portanto não há indicação
de linfonodectomia para esses casos. As pacientes de risco
intermediário (invasão miometrial > 50% ou grau 3 com invasão
miometrial < 50%, por não terem apresentado benefício em
relação ao aumento de sobrevida, podem ser candidatas à
linfonodectomia para fins de estadiamento da doença. Já para
as pacientes de alto risco (grau 3 com invasão miometrial >
50% ou histologia seroso, células claras ou carcinossarcoma),
a linfonodectomia é recomendada

A linfonodectomia, quando realizada, deve remover os

linfonodos pélvicos e para-aórticos até o nível das veias
renais, de forma sistemática.
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Preferencialmente, a abordagem cirúrgica deve ser feita por estadiamento cirúrgico para doença no estádio I é o mesmo
via laparoscópica, conforme demonstraram ensaios clínicos que para o CE do tipo endometrioide de alto risco. É
randomizados que compararam a abordagem laparoscópica importante notar que a omentectomia é importante no
com a laparotomia estadiamento cirúrgico do CE seroso papilífero, mas não é
mandatória nos casos de CE dos tipos histológicos de células
A CMI é recomendada para o tratamento cirúrgico dos CEs claras, endometrioide G3 e carcinossarcoma
de riscos baixo e intermediário
Grupos de risco
Pacientes com HA/NIE ou CE endometrioide G1 que desejam Características
para recorrência
preservar a fertilidade devem ser encaminhadas para centros
CE endometrioide estádio I, grau 1 ou 2,
de referência, para iniciar o tratamento medicamentoso e
Baixo <50% de invasão miometrial, invasão
seguimento. Devem ser informadas da necessidade futura de
linfovascular (-)
se realizar a histerectomia como tratamento definitivo. A
CE endometrioide, grau 1 ou 2, ≥ 50%
terapia medicamentosa administrada é o acetato de
Intermediário de invasão miometrial, invasão
medroxiprogesterona 400 ou 600 mg por dia, ou o acetato de
linfovascular (-)
megestrol 160 ou 320 mg por dia. O tratamento com SIU
liberador de levonorgestrel, associado ou não ao análogo de CE endometrioide estádio I,
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, do inglês grau 3, <50% de invasão miometrial,
gonadotropin-releasing hormone), também é uma opção. Após independente do status de invasão
seis meses do início da terapia medicamentosa, devem ser Intermediário alto linfovascular
realizadas US transvaginal com especialista, curetagem ou CE endometrioide, grau 1 ou 2, invasão
histeroscopia. Na falha do tratamento medicamentoso, o linfovascular ( + ), independente do grau
tratamento cirúrgico padrão deve ser efetuado. Se a de invasão miometrial
terapêutica for bem-sucedida, a gestação deve ser CE endometrioide estádio I, grau 3, ≥
encorajada e a paciente, encaminhada para clínica 50% de invasão miometrial, independente
especializada em fertilidade. Caso a paciente deseje do status de invasão linfovascular
postergar a gestação, deve ser submetida à reavaliação CE estádio II
Alto
clínica a cada seis meses. Quando a prole estiver completa, a CE endometrioide estádio III, sem
histerectomia com salpingooforectomia deve ser realizada, e doença residual
a preservação ovariana pode ser considerada dependendo da CE seroso ou células claras, ou
idade e fatores de riscos genéticos indiferenciado ou carcinossarcoma
CE estádio III com doença residual e CE
Apesar de controversa, a preservação ovariana para mulheres Avançado
estádio Iva
na pré-menopausa pode ser considerada para casos
Metastático CE estádio IVb
selecionados – para mulheres com menos de 45 anos, com CE
Classificação de grupos de risco para guiar o tratamento adjuvante do câncer de
endometrioide com invasão miometrial < 50%, sem endométrio
comprometimento dos ovários ou presença de doença
extrauterina. A salpingectomia é recomendada para esses •CE de baixo risco: a terapia adjuvante não é necessária;
casos. A preservação ovariana não é recomendada para
paciente com história familiar que envolva risco de câncer de •CE de risco intermediário: a braquiterapia adjuvante é
ovário, como mutação de BRCA ou síndrome de Lynch indicada para evitar a recorrência vaginal, mas não fazer
nenhum tratamento adjuvante também é uma opção,
Para as mulheres com CE do tipo endometrioide estádio II, sobretudo para as pacientes < 60 anos;
um estudo não mostrou benefício na sobrevida das pacientes
com tumores estádio II submetidas à histerectomia radical. •CE de risco intermediário alto:
De modo geral, a histerectomia radical não é recomendada
para o CE em estádio II, mas a histerectomia radical tipo A 1)Se o estadiamento linfonodal foi realizado, com linfonodos
ou modificada (tipo B) pode ser considerada para obter negativos:
margens livres. A linfonodectomia é recomendada para
tumores em estádio II a)Braquiterapia adjuvante é recomendada para
diminuir a recorrência vaginal;
O tratamento cirúrgico do CE do tipo não endometrioide é b)Outra opção é não fazer terapia adjuvante;
similar ao do tipo endometrioide. A histerectomia e a
salpingooforectomia bilateral são a terapia-padrão para 2)Se o estadiamento linfonodal não foi realizado:
doença aparentemente em estádio I; a histerectomia radical a)A radioterapia externa adjuvante é indicada para
não é recomendada para doença em estádio II, mas pode ser tumores com invasão linfovascular presente, para
considerada para garantir as margens cirúrgicas livres, e a diminuir a recorrência pélvica;
citorredução completa pode ser considerada nos casos de b)Preconiza-se braquiterapia somente para tumores
doença avançada. No entanto, a salpingooforectomia bilateral G3 com invasão linfovascular negativa para diminuir
é mandatória. O a recorrência vaginal;
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•CE estádio I de risco alto: •CE não endometrioide de alto risco:

1)Se o estadiamento dos linfonodos foi realizado, com 1)Seroso ou de células claras após estadiamento completo:
linfonodos negativos:
a)Considerar quimioterapia;
a)A terapia adjuvante com radioterapia externa b)Para tumores em estádio Ia, sem invasão
com campos limitados pode ser considerada para linfovascular, considerar braquiterapia vaginal
diminuir a recorrência locorregional; somente, sem quimioterapia.;
b)A braquiterapia pode ser considerada para c)Para estádio ≥ Ib, considerar radioterapia
diminuir a recorrência vaginal; externa, além da quimioterapia, sobretudo para
c)A terapia adjuvante sistêmica está em doença linfonodal positiva;
investigação;
2)Carcinossarcoma e tumores indiferenciados:
2)Quando não foi realizado o estadiamento cirúrgico dos
linfonodos, pode-se optar por: a)A quimioterapia é recomendada;
b)A radioterapia externa deve ser considerada.
a)Radioterapia externa adjuvante, recomendada
para controle pélvico e melhora da sobrevida livre •CE avançado ou recorrente:
de recorrência;
b)Quimioterapia sequencial adjuvante pode ser 1)A cirurgia só é recomendada se a citorredução ótima puder
considerada para melhora da sobrevida livre de ser alcançada;
progressão e sobrevida específica relacionada ao
CE; 2)Em casos selecionados, a cirurgia paliativa é recomendada
c)Quimioterapia e radioterapia externa para aliviar sintomas específicos;
combinadas, com mais evidência na literatura, do
que a aplicação dos tratamentos de forma isolada. 3)A cirurgia de exenteração pode ser considerada para
pacientes selecionadas, com tumores avançados localmente, e
•CE estádio II de alto risco: para recorrência local central isolada após a radioterapia,
desde que seja possível obter margens livres;
1)Se foi realizada histerectomia simples com estadiamento
cirúrgico dos linfonodos, com linfonodos negativos: 4)A radioterapia com intenção curativa é recomendada para
pacientes com recorrência vaginal isolada após cirurgia, para
a)Para tumores grau 1 ou 2, invasão linfovascular mulheres com CE em estádio inicial;
ausente, recomenda-se braquiterapia vaginal para
melhora do controle local; 5)Para recorrência vaginal ou em linfonodos pélvicos, a
b)Para tumores grau 3 ou invasão linfovascular quimioterapia com radioterapia pode ser considerada em
presente, recomenda-se radioterapia externa de pacientes com alto risco para recorrência sistêmica;
campo limitado, boost de braquiterapia. A
quimioterapia para esses casos está sob 6)O uso de terapia sistêmica ou cirurgia antes de radioterapia
investigação; para recorrência vaginal ou em linfonodo pélvico pode ser
considerada;
2)Se foi realizada histerectomia simples, sem estadiamento
linfonodal cirúrgico: 7)A reirradiação pode ser considerada em pacientes
selecionadas, utilizando técnicas especializadas;
a)Recomenda-se radioterapia externa;
b)A braquiterapia é considerada; 8)A radioterapia pode ser utilizada para tratamento paliativo
de sintomas como sangramento vaginal, metástases ósseas ou
3)Para tumores grau 3 ou com invasão linfovascular presente: recorrência linfonodal dolorosa;
quimioterapia adjuvante sequencial deve ser considerada.
9)A radioterapia pode ser indicada para tratamento primário
•CE estádio III de alto risco: de tumores irressecáveis, ou quando há contraindicação
cirúrgica por razões médicas.
1)Radioterapia externa é recomendada para diminuir a
recorrência pélvica, melhorar a sobrevida livre de progressão,
melhorar a sobrevida;
2)A quimioterapia é recomendada para melhorar a sobrevida
livre de progressão e sobrevida específica relacionada ao CE;
3)Há mais evidência na literatura para administrar
quimioterapia e radioterapia combinadas do que administrá-
las de forma isolada.
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Por sua vez, o tratamento hormonal é indicado para mulheres

com EC endometrioide avançado ou recorrente, sendo mais
efetivo para aquelas com tumores endometrioides grau 1 ou
2. A positividade para receptor de estrógeno e/ou
progesterona pode ser um fator preditivo de resposta à
terapia endócrina, portanto o ideal é que seja determinada
antes de iniciar o tratamento, pela possibilidade de haver
diferenças no status dos receptores hormonais do tumor
primário e do metastático. O tratamento hormonal é a
primeira linha de terapia sistêmica para pacientes com
tumores com receptores hormonais positivos grau 1 ou 2, sem
progressão rápida da doença. O acetato de
medroxiprogesterona 200 mg por dia ou acetato de megestrol
160 mg por dia são os progestágenos recomendados.

Em relação à quimioterapia para CE, o tratamento-padrão é

de seis ciclos de carboplatina e paclitaxel a cada três
semanas, mas não há um tratamento de quimioterapia de
segunda linha estabelecido.

Febrasgo, . Febrasgo - Tratado de Ginecologia. Disponível em: Minha Biblioteca,

Grupo GEN, 2018.