Cada agente antiinflamat6rio selecionado para administra- cos, dos quais dispomos de uma gama enorme de opções,

ção às constantes afecções dolorosas a que esses indivíduos cada uma com diferentes indicações, dosagens, efeitos co-
estão submetidos, apresenta vantagens específicas no seu laterais e alterações farmacocinéticas.
uso e desvantagens ocasionais, sendo a úlcera péptica e as Os benzodiazepínicos são usados no idoso principalmen-
nefropatias as complicações mais comumente encontradas te como agentes ansiolíticos, mas também podem ser utiliza-
em idosos. dos como anticonvulsivantes, relaxantes musculares e sedati-
Os distúrbios gastrintestinais podem ocorrer em qual- voslhipn6ticos. Como regra geral, essas drogas não devem
quer momento após iniciado o tratamento, normalmente ser utilizadas por períodos superiores a 6 meses sem que sua
após uso prolongado, tomando necessária a suspensão da administração seja descontinuada, a não ser como anticon-
droga. A nefropatia causada por essas drogas pode resultar vulsivantes. Quando da suspensão dos benzodiazepínicos em
na perda assintomática e progressiva da função renal, já idosos, especialmente em idosos frágeis, deve ser feita uma
previamente comprometida no processo de senescência, redução progressiva da dose, pois a retirada abrupta da medi-
provavelmente pela diminuição do fluxo renal, secundário à cação invariavelmente provoca reações adversas como ansie-
redução da síntese de prostaglandina. dade, irritabilidade e mesmo quadros sincopais.
Não nos deteremos na indicação de determinado grupo Dependendo do agente específico, os benzodiazepínicos
de AINH, já que a escolha específica depende da afecção a podem ou não ter metab61itos ativos com significado clíni-
ser tratada. Citaremos apenas dois exemplos de drogas fre- co importante. Determinados agentes como o diazeparn
qüentemente utilizadas e que devem ser, sempre que possí- apresentam sérios problemas na utilização em idosos por-
vel, evitadas em pacientes idosos. que, além de serem lipossolúveis com conseqüente maior
A fenilbutazona, uma pirazolona, é uma droga de utili- tempo de exposição à droga e meia-vida prolongada, apre-
zação freqüente no nosso meio, tendo como complicação sentam como metab61ito ativo o desmetildiazepam, o qual
freqüente em idosos uma tendência a retenção hídrica signi- tem meia-vida que chega segundo alguns autores a 200
ficativamente maior que no adulto jovem, incorrendo em horas, provocando efeito cumulativo importante e conse-
complicações graves, já que esses indivíduos com freqüên- qüentemente reações adversas severas.
cia são portadores de patologias associadas como insufici- Outro exemplo com características semelhantes pode
ência cardíaca e hipertensão arterial, as quais não raramente ser constatado na administração do flurazepam, também
podem piorar quando da utilização dessa droga. com meia-vida elevada, o mesmo acontecendo com seu
Outra droga que deve ter sua utilização contra-indicada rnetabólito ativo, o desalquiflurazepam também com meia-
em idosos é a indometacina, a qual pode ser responsável vida extremamente elevada, caracteristicamente nos idosos
por quadros de "deliriurn" (estado confusional agudo), sen- do sexo masculino.
do também responsabilizada segundo alguns trabalhos por Alguns benzodiazepínicos como alprazolam, loraze-
uma incidência maior de quedas na terceira idade. pam, midazolam, oxazepam, comprovadamente não apre-
sentam metabólitos ativos com significado clínico, além de
possuírem meias-vidas bem inferiores às do diazepam e
DROGAS PSICOA TIV AS flurazepam. Essas drogas são portanto mais indicadas na
terapêutica dos indivíduos idosos, podendo ser utilizadas
As drogas psicoativas devem ser criteriosamente admi- com maior segurança.
nistradas em idosos, já que as queixas de ansiedade e os Mais informações sobre administração de drogas psico-
distúrbios de sono referidos são uma constante na clínica ati vas no idoso encontram-se no capítulo correspondente na
diária. Dentre essas drogas destacam-se os benzodiazepíni- Secção de Psiquiatria.

EFEITOS METABÓLICOS E MANUSEIO CLÍNICO DOS CORTICOSTERÓIDES

Orsine Valente Duilio R. Sustovich Alvaro N. Atallah

Os glicocortic6ides são definidos como agentes esterói- Algumas situações como gravidez, uso de pílula anticon-
des possuindo ação antiinflamat6ria e imunossupressora, cepcional ou tratamento com estrógeno estimulam a produ-
que podem ser utilizados em inúmeras doenças na prática ção de CBG pelo fígado, resultando em altas concentrações
médica diária. plasmáticas de cortisol sem hipercorticalismo funcional.
O glicocorticóide em seres humanos é o cortisol, o qual O cortisol é metabolizado no fígado, sendo que apenas
é usado como referência padrão. Os maiores níveis ocorrem I % do cortisol é excretado na urina na forma ativa.
durante o sono antes de acordar, e os menores níveis à Através da introdução de um grupo metila, hidroxila, ou
noite, antes do início do sono. com flúor (F) na posição 9 alfa da cortisona pode-se produ-
O cortisol é secretado intermitentemente através do dia zir por meios sintéticos corticóides com diferentes potênci-
por períodos que duram somente uns poucos minutos. Entre as antiinflamat6rias e retentoras de sódio.
estes pulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secretar Devido ao maior uso do cortic6ide para doenças, foi
qualquer cortisol por minutos a horas. A maior parte do conveniente produzir corticoster6ides com grande potência
cortisol (75%) é transportada no sangue por uma globulina antiinflamatória e menor ati vidade mineralocorticóide.
ligadora do cortisol (CBG); 15% é ligado à albumina e os De utilidade prática é saber as doses equivalentes e a
restantes 10% são cortisol livre. potência dos principais corticóides. (Tabela I)

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 TABELA 1 tação, aumento da permeabilidade capilar e dor. As 3- Do
Potência Relativa dos Principais Esteróides cininas têm origem a partir do cininogênio por ação torr
da enzima calicreína. Os corticóides parecem atuar sol
Atividade Atividade Equiva- inibindo' a ativação da calicreína. 4- Do
glicocorti- rnineralo- lência 3- Inibem a proliferação de fibroblastos e reduzem a sol
cóide corticóide mg% produção de colágeno. ele
5 - Ap.
Hidrocortisona I I 20 Efeito do Corticóide no Eixo Hipotálamo - Pituitária - eOl
Prednisona 4 0,7 5 Adrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depen-
Dexametasona 30 2 0,75 de da preparação do esteróide usado, da dose administrada, Yelocid,
Metilprednisona 5 0,5 4 do tempo de ingestão e se o corticóide é dado em uma ou retirada
duas doses diárias. sido dali
Há uma correlação direta entre a potência antiinflarna- como o
tória e o grau de inibição produzido pelo esteróide. Neste Qual
PRINCIPAIS EFEITOS DO CORTlCÓIDE sentido, o poder de inibição do eixo HPA segue a seqüên- por 2 a .
cia: dexametasona -c- prednisona -> hidrocortisona. e o rest
Metabolismo dos Carboidratos: Os corticosteróides produ- A administração de doses terapêuticas de glicocorticói- No,
zem uma tendência à hiperglicemia principalmente devido des leva à atrofia adrenocortical dentro de uma semana. A meses.
ao aumento da gliconeogênese hepática e antagonismo peri- dose supressora do ACTH é qualquer dose maior do que a chegar
férico à ação da insulina resultando em diminuição da cap- quantidade de secreção diária normal de cortisol (30 mgl alcança
tação de glicose no músculo e tecido gorduroso. dia) que é o equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se esta da total
Classicamente os glicocorticóides podem induzir o apa- dose de corticóide é dada VO ou EV, a supressão do ACTH normal
recimento de diabetes, que é considerado ser moderado, dura somente algumas horas porque o cortisol é rapidamen- os sim,
estável, usualmente sem cetose, relacionado com a dose e a te metabolizado. Se no entanto esta mesma dose é feita Qu,
duração da administração. O diabetes na maioria das vezes intra-articular e ocorre liberação lenta do hormônio, a su- tos aru
é reversível com a parada da administração do corticóide, pressão pode durar muitos dias. na aSIl1
embora os indivíduos com predisposição genética possam A supressão do eixo HPA é maior quando além da dose dose d.
permanecer diabéticos. da manhã o paciente fez uso de uma dose à noite, que
exerce grande ação supressora do ACTH. Com doses me-
Metabolismo Protéico: O corticóide produz redução da nores do que 7,5 mg de prednisona/dia a grande maioria
massa muscular por inibição da síntese protéica e aumento dos pacientes mantém o eixo HP A responsivo.
do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo. A maioria dos casos na prática médica recuperam o Perda
eixo em poucos dias seguindo a retirada corticóide ou mes- do tec
Metabolismo Lipidico: Terapêutica com altas doses de cor- mo durante o curso da retirada se ela é gradual. Ocasional- te fica
ticóide podem provocar aumento do VLDL e LDL. mente se há supressão completa por longo período, a recu- estar'
peração pode ser retardada por semanas ou mesmo meses.
Efeitos no Crescimento: Crianças que recebem escesso de PaI/i!.
corticosteróide exibem atraso no crescimento. Isto ocorre Tratamento por Longo Período: Antes de iniciarmos trata- após I
por efeito direto no esqueleto, diminuição da absorção de mento com corticóide, devemos afastar a presença de dia- do alt
cálcio no intestino e efeito antianabólico e catabólico nas betes, hipertensão arterial, doença cardíaca, tuberculose nódul
proteínas dos tecidos periféricos. Além disso, os corticóides pulmonar, que poderiam piorar com o uso de corticóide.
interferem com a secreção de GH e podem antagonizar di- É difícil julgar com precisão a dose correta de corticói- Conju
retamente algumas de suas ações periféricas. de nas respectivas doenças. No entanto, a dose de início ença
deve ser a menor dose que seria esperado produzir uma bilate
Efeito no Na, K e Metabolismo da Água: Os corticóides melhora e gradualmente aumentar a dose se necessário. é rãpi
promovem aumento da reabsorção de Na+ e excreção de K+
pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem produ- Retirada da Terapêutica Corticóide: Quando se reduz
zir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticóides abruptamente ou se retira totalmente os corticóides em pa-
aumentam o "clearance" de água livre devido a um efeito cientes que estão fazendo uso há muitos meses ou anos, as
direto no túbulo renal e a um aumento na taxa de filtração seguintes situações podem acontecer:
glomerular. Os corticóides podem também inibir a secreção I - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA com
de hormônio antidiurético (ADH), mas não se sabe se dire- sintomas de insuficiência supra-renal.
tamente ou por algum mecanismo indireto. 2 - Recorrência da doença pelo qual os corticóides foram
dados.
Efeito no Metabolismo do Cálcio: Os corticóides diminuem 3 - Sintomas de dependência corticóide tanto física quan-
a absorção intestinal e aumentam a excreção fecal de cálcio, to psicológica com eixo HPA normal e provas labora-
devido ao efeito antivitamina D a nível intestinal. No rim toriais não mostrando recorrência da doença de base.
aumentam o "clearance" urinário de cálcio devido à combi- 4 - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA sem
nação de aumento da filtração glomerular e diminuída reab- sintomas e sem recorrência da doença.
sorção tubular. Após a retirada da terapêutica corticóide em pacientes
que fazem uso desta droga há muitos meses ou anos o
Corticóide e Resposta Inflamatória: Os corticóides são po- tempo de restauração do eixo hipotálarno-pituitária-adrenal
tentes agentes antiinflamatórios e isto se deve principal- (HPA) pode ser dividido em cinco estágios:
mente: I - No 1° mês os níveis de ACTH e cortisol estão diminu-
ídos em relação aos valores normais.
I - Ao efeito de estabilização ne membrana do lisossomo. 2 - No segundo mês após a retirada, o ACTH retoma ao
2 - Inibição da formação de cininas que causam vasodila- normal mas o cortisol permanece baixo.

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 3- Do 2° ao 5° mês após a retirada, o nível de ACTH se Pseudo-reumatismo esteráide: A síndrome consiste de ano-
torna supranormal num esforço para aumentar o corti- rexia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza mus-
sol que ainda permanece baixo. cular. O cortisol plasmático é usualmente normal.
4 - Do 5° ao 9° mês após a retirada do corticóide o corti- A causa desta síndrome é provavelmente relacionada à
sol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecem dependência dos tecidos a altas doses de corticóide. Os
elevados em di versos pacientes. sintomas desaparecem em poucos dias, mas, se persistirem,
5- Após nove meses o cortisol e o ACTH se normalizam podem ser aliviados por aumento da dose do corticóide e
completamente. posteriormente retirada mais gradual.

Velocidade de Retirada Corticáide: Abrupta redução ou

retirada pode ser realizada quando corticosteróides têm PULSOTERAPIA
sido dados, em altas doses por somente poucos dias, tais
como o tratamento do choque ou uso em cirurgias. Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes,
Quando o paciente faz uso de prednisona 40 a 60 mg como no LES ou rejeição a transplantes que não respondem
por 2 a 4 semanas, pode-se reduzir a 15 mg em 4 a 5 dias a doses imunossupressoras clássicas e que estão evoluindo
e o restante em uma semana. com perda da função renal ou' em casos de anemia hernolf-
Nos pacientes que fazem uso da droga por vários tica auto-imune, que, apesar da imunossupressão, evolui
meses, temos utilizado reduzir 2,5 mg por dia até a dose com grave anemia, deve-se avaliar possibilidade de pulso-
chegar a 15 mg. Em seguida reduzimos I mg por dia até terapia. O corticóide usado para isto é a metilprednisona na
alcançar 5 mg. Finalmente I mg por semana até a retira- dose de I g EV/dia diluído em 100 ml de soro glicosado
da total. Em geral consegue-se o retorno do eixo HPA ao por um período de I a 5 dias dependendo da doença de base
normal na maioria dos pacientes impedindo com isto que e da resposta apresentada pelo paciente.
os sintomas de retirada corticóide ocorram.
Quando o tratamento com corticóide se faz por mu i-
tos anos em doenças como a artrite reumatóide, LES ou PROCEDIMENTOS QUE DIMINUEM
na asma crônica, os últimos 5 mg devem ser retirados na OS EFEITOS COLA TERAIS
dose de I mg por mês.
Como para todos os medicamentos que são prescritos, a
indicação da terapêutica corticóide deve ser muito bem ava-
EFEITOS DA RETIRADA CORTICÓIDE liada em relação ao seu custo-benefício. Os efeitos colate-
rais incluindo a supressão do eixo HPA podem ser rninimi-
Perda de peso: Isto é devido à diminuição do apetite e zados com as seguintes condutas:
do tecido gorduroso. Com isto freqüentemente o pacien-
te fica com a aparência envelhecida e/ou preocupado de I - Usar as menores doses possíveis pensadas para blo-
estar sofrendo de outra doença. quear a doença de base.
2 - Usar somente as dose da manhã, evitando a dose no-
Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritos
.[ após retirada corticóide, usualmente em pacientes toman-
turna, que exerce uma maior atividade supressora do
eixo HPA.
I do altas doses e por longo tempo de administração. Os 3 - Usar dose única em dias alternados.
nódulos desaparecem espontaneamente em poucos dias.
4 - Evitar uso de dexametasona
Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia de do- Apesar destas sugestões, achamos que em terapêutica
ença ocular pode desenvolver uma conjuntivite transitória não existem regras pré-estabelecidas e que em cada caso o
bilateral com a retirada corticóide, principalmente quando ela médico usando bom senso e após cuidadosa avaliação to-
é rápida. Este quadro evoluiu para a cura sem tratamento. mará a melhor conduta para o paciente.

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