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Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.

61, nº 8, 15 de agosto de 2009, pp. 1.037–1.045 DOI
10.1002/art.24675
© 2009, Colégio Americano de Reumatologia

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento naturopático da tendinite do manguito rotador

entre trabalhadores postais canadenses: um estudo
controlado randomizado
OREST SZCZURKO,1KIERAN COOLEY,1EDWARD J. MILLS,2QI ZHOU,2DAN PERRI,2 E
DUGALD SEELY1

Objetivo.Explorar a eficácia do cuidado naturopático (NC) na tendinite do manguito rotador usando um projeto de ensaio clínico
randomizado prospectivo.
Métodos.Trabalhadores postais canadenses com tendinite do manguito rotador por um período de > 6 semanas foram randomizados
para receber NC (n-43) ou exercícios físicos padronizados (EFs; n-42) durante 12 semanas. Os participantes do grupo NC receberam
aconselhamento dietético, acupuntura e Phlogenzym (2 comprimidos 3 vezes/dia). O grupo de intervenção PE recebeu exercícios de
amplitude de movimento passivos, ativos assistidos e ativos e placebo combinado. O resultado primário foi o Índice de Dor e
Incapacidade do Ombro (SPADI), e os resultados secundários foram a escala visual analógica de dor (VAS), Short Form 36 (SF-36),
Measure Yourself Medical Outcomes Profile (MYMOP) e amplitude máxima do ombro de movimento. Os participantes e avaliadores
eram cegos para alocação de grupo e placebo.
Resultados.Setenta e sete participantes (87%) concluíram>8 semanas do julgamento. As pontuações SPADI totais finais diminuíram
54,5% (P<0,0001) no grupo NC e em 18% (P-0,0241) no grupo PE. As diferenças entre os grupos nas mudanças nos escores SPADI
mostraram reduções estatisticamente significativas na dor no ombro e incapacidade no grupo NC em comparação com o grupo PE (P<
0,0001). Diferenças significativas entre os grupos também foram observadas na dor VAS, MYMOP, SF-36 e extensão, flexão e abdução
do ombro, com o grupo NC mostrando superioridade em cada resultado. Não foram observadas reações adversas graves.

Conclusão.NC e PE proporcionaram melhorias significativas, com maior melhora na função do ombro no grupo NC em
comparação com o grupo PE. Melhorias estatisticamente significativas nas medidas de qualidade de vida foram observadas no
grupo NC em comparação com o grupo PE.

INTRODUÇÃO anos (2). Em vários estudos de saúde no local de trabalho, a dor no

ombro ficou atrás apenas da dor nas costas em reivindicações de
A dor no ombro é o sintoma extraespinal mais comum seguro de acidentes de trabalho, cronicidade e impacto no trabalho
encontrado em clínicas de cuidados primários e, em frequência (3-5). Tem um alto custo social por aumentar o absenteísmo do
clínica, é superada apenas pela dor lombar e cervical (1). A trabalhador, diminuir a qualidade de vida e produtividade dos
incidência foi estimada em 11,2 por 1.000 pessoas funcionários e contribuir para um menor nível de satisfação no
trabalho (6).
Muitas condições do ombro estão associadas à disfunção do
ISRCTN: 49884134.
Apoiado pelo Sindicato Canadense dos Trabalhadores Postais e manguito rotador (7–9). A tendinite do manguito rotador é
pela Canada Post Corporation, Comitê Conjunto de Benefícios. causada pela inflamação de um dos tendões dos músculos
Mucos Pharma, Puhonice, República Tcheca e Heel Canada, Anjou, supraespinal, infraespinhal, subescapular e redondo menor
Quebec, Canadá forneceram o medicamento do estudo.
(10). Os tratamentos convencionais para tendinite do manguito
1Orest Szczurko, ND, Kieran Cooley, BSc, ND, Dugald
Seely, ND, MSc: Colégio Canadense de Medicina rotador sem ruptura completa incluem repouso, fortalecimento
Naturopática, Toronto, Ontário, Canadá;2Edward J. Mills, muscular, controle da dor, fisioterapia, injeções de
MSc, PhD, Qi Zhou, PhD, Dan Perri, BScPhm, MD, FRCPC: corticosteroides e cirurgia (11,12). Essas terapias exibem
McMaster University, Hamilton, Ontário, Canadá.
sucesso limitado ou inconsistente a longo prazo e são
Endereço de correspondência para Dugald Seely, ND, MSc,
Pesquisa e Epidemiologia Clínica, The Canadian College of frequentemente vistas pelos pacientes como último recurso
Naturopathic Medicine, 1255 Sheppard Avenue East, Toronto, (13,14). Estratégias alternativas variam de terapias físicas, como
Ontario M2K 1E2, Canadá. E-mail: [email protected]. massagem e manipulação, a intervenções baseadas em energia,
Submetido para publicação em 30 de novembro de 2008; aceito na
forma revisada em 22 de abril de 2009.
como acupuntura. A medicina naturopática combina várias
abordagens e é comumente usada para essa condição.

1037
1038 Szczurko et al

Procuramos avaliar o potencial para a eficácia combinada de a intervenção naturopática também avaliou a segurança e a
uma abordagem naturopática, incluindo acupuntura, eficácia de Phlogenzym (Mucos Pharma, Puhonice,
aconselhamento dietético e enzimas hidrolíticas no tratamento República Tcheca) no tratamento da tendinite do manguito
da tendinite do manguito rotador. rotador. Phlogenzym é composto pelas enzimas hidrolíticas
bromelaína e tripsina, e o bioflavonoide rutina. A literatura
farmacológica e médica européia cita os mecanismos de
PACIENTES E MÉTODOS ação das enzimas hidrolíticas orais como fibrinolíticas,
antiedematosas, antiinflamatórias e analgésicas (26-30).
Recrutamento.O estudo ocorreu de março a junho de 2007 e Enzimas hidrolíticas ativam macrófagos e células assassinas
envolveu funcionários postais canadenses que eram membros do naturais quebrando os complexos imunes interleucina-1-e
Sindicato Canadense de Trabalhadores Postais. Folhas de interleucina-6 (31). Foi demonstrado que a rutina normaliza
informações foram distribuídas em sites postais canadenses a permeabilidade vascular patologicamente aumentada (32).
elegíveis. Os funcionários interessados receberam um pacote de O flogenzim também contribui para a degradação das
informações que incluía um formulário de consentimento proteínas plasmáticas que invadem o espaço intersticial
informado, informações básicas explicando o objetivo do estudo, durante a inflamação aguda. Após lesão, Phlogenzym
uma descrição dos cuidados a serem prestados, uma folha de demonstrou diminuir os depósitos de fibrina (fibrinólise) e
perguntas e respostas sobre a participação no estudo e informações
restaurar a microcirculação (32).
de contato para inscrição no estudo.
A tripsina possui propriedades antioxidantes que podem
Os participantes eram principalmente de uma central de
resultar na diminuição da resposta inflamatória à lesão (32).
processamento de cartas em Toronto, Ontário, Canadá; no entanto, uma
Tanto a bromelaína quanto a tripsina podem reduzir a
minoria da população do estudo veio dos depósitos de entrega de
agregação plaquetária, a adesão de linfócitos e diminuir a
correio da área circundante de Toronto. Os participantes incluíam
ativação do receptor 2 ativado por protease, causando
classificadores de cartas e pacotes nos turnos diurnos, noturnos e
vasodilatação e prevenção da adesão de plaquetas, leucócitos e
noturnos, bem como carteiros e motoristas ao ar livre.
eritrócitos (32). A bromelaína também exibe atividades
fibrinolíticas na dissolução de coágulos de fibrina (32).
Intervenção.A medicina naturopática é um sistema de
Combinados, esses efeitos demonstraram diminuir a dor,
medicina com o objetivo principal de identificar e tratar a causa
reduzir a inflamação e o inchaço e ser tão eficazes quanto o
da doença (15). É uma profissão regulamentada e licenciada em
antiinflamatório não esteroide (AINE) diclofenaco em vários
5 províncias canadenses e 15 estados nos EUA. Os médicos
sintomas musculoesqueléticos (27-29,33).
naturopatas que praticam na província de Ontário recebem
treinamento e utilizam as seguintes terapias: intervenções
Recrutamento e visita inicial.Todos os participantes em
dietéticas, suplementos fitoterápicos e nutricionais, fisioterapia,
potencial foram agendados para uma avaliação de 1 hora com 1 dos
aconselhamento, acupuntura e terapias intravenosas após
2 investigadores do estudo, ambos médicos naturopatas. Durante
treinamento especializado. Este estudo avaliou o uso
esta visita inicial, todas as perguntas pendentes foram respondidas,
combinado de acupuntura, mudanças na dieta e o uso de um
um termo de consentimento informado foi assinado e
suplemento como uma intervenção naturopática
testemunhado, e a entrevista inicial e o exame físico foram
semipadronizada para o tratamento da tendinite do manguito
conduzidos para avaliar a elegibilidade do participante.
rotador.
Por si só, a acupuntura tem se mostrado eficaz em As medidas físicas avaliadas durante a visita inicial incluíram
numerosas síndromes músculo-esqueléticas (16,17) e para altura, peso, índice de massa corporal, pressão arterial do braço
patologias do ombro, incluindo tendinite do manguito rotador esquerdo sentado, amplitude de movimento do ombro e testes
(18). Kleinhenz et al demonstraram que o tratamento com ortopédicos. Os testes de amplitude de movimento incluíram
acupuntura proporcionou melhora significativa em relação ao flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação
placebo em medidas, incluindo dor na extremidade superior, externa do ombro afetado e não afetado. Os intervalos foram
amplitude de movimento, força e impacto nas atividades diárias medidos usando um goniômetro/inclinômetro (Universal
(19,2 versus 8,4 na pontuação de Constant-Murley) (19). Inclinometer U101; Performance Attainment Associates,
Uma dieta antiinflamatória pode ser benéfica no tratamento Lindstrom, MN) e realizados por um segundo coordenador cego
da tendinite do manguito rotador. A inflamação caracterizada para o histórico do paciente. Os testes ortopédicos incluíram os
pela produção de citocinas inflamatórias contribui para uma testes Neer Impingement, Speeds, Apprehension e
série de doenças humanas agudas e crônicas (20,21). Os ácidos Subscapularis Lift, e também foram realizados pelo médico
graxos poliinsaturados ômega-3 encontrados em peixes oleosos assistente e pelo coordenador cego. O diagnóstico de tendinite
diminuem a produção desses marcadores inflamatórios (22). do manguito rotador foi confirmado pelo coordenador cego.
Incentivar o consumo de peixes ricos em ácidos graxos
poliinsaturados n-3 pode ser benéfico para pacientes com A entrevista inicial incluiu histórico familiar, histórico do paciente,
tendinite do manguito rotador (23). Outras sugestões dietéticas revisão de sistemas e avaliação dos critérios de inclusão e exclusão. Os
incluem a adição de soja e cerejas, que também podem ter participantes também receberam uma folha de diário para documentar
efeitos de diminuição da dor, possivelmente devido às suas sua dieta, medicação e uso de terapia concomitante em casa. Todas as
propriedades antiinflamatórias (24). Uma dieta rica em mulheres em idade reprodutiva foram rastreadas para gravidez por meio
flavonóides vegetais também demonstrou diminuir os de um teste de urina de gonadotrofina coriônica humana. No final da
processos inflamatórios (25). visita inicial, os participantes em potencial preencheram o questionário
Juntamente com a acupuntura e uma dieta antiinflamatória, de dor e incapacidade no ombro
Eficácia do tratamento naturopático na tendinite do manguito rotador 1039

Index (SPADI), o Short Form 36 (SF-36) e o Questionário de tripsina e 100 mg de rutina foram aprovados para o estudo pelo
Benefício Percebido. Natural Health Products Directorate of Health Canada e fornecidos
Para serem considerados para inclusão, os participantes devem aos participantes instruções para tomar 2 comprimidos 3 vezes ao
ter entre 18 e 65 anos, ser considerados capazes de aderir ao dia durante as 12 semanas de duração do estudo. Suplementos
protocolo fornecido, ter dor em pelo menos um ombro nas últimas foram dispensados aos participantes a cada 4 semanas, e a adesão
6 semanas ou mais e apresentar sintomas consistentes com foi avaliada por meio da contagem de comprimidos a cada 4
tendinite do manguito rotador . semanas durante o estudo. Os comprimidos foram dispensados
Os participantes foram excluídos se não pudessem cumprir o em blisters marcados apenas com o código do estudo, número do
protocolo do estudo, não tivessem dor no ombro ou limitações de sujeito, instruções de dosagem e informações de contato dos
amplitude de movimento consistentes com tendinite do manguito investigadores.
rotador no momento da avaliação, tivessem previamente Exercício físico.Os participantes randomizados para o grupo
identificado alergias a qualquer ingrediente de Phlogenzym, controle foram vistos uma vez por semana por 30 minutos por
estivessem recebendo terapia de injeção de corticosteróides, um total de 12 semanas. Os participantes receberam PEs
estivessem tomando varfarina ou antibióticos diariamente, seguindo um protocolo que se mostrou eficaz para lidar com a
abusando de substâncias como álcool ou drogas ilegais, teve uma dor consistente com a tendinite do manguito rotador
doença grave concomitante ou estava grávida ou amamentando. O relacionada ao local de trabalho (35). Durante as visitas de
uso de analgésicos periódicos ou ad libitum foi monitorado, mas tratamento, os participantes receberam uma série de
não foi motivo de exclusão. fortalecimento muscular passivo, ativo-assistido e ativo e
Dois médicos naturopatas licenciados forneceram atendimento terapia articular consistente com a fisioterapia padrão para
no local (OS, KC). Este estudo foi um ensaio pragmático lesões no ombro (36). A terapia manual para músculos e
randomizado controlado comparando a medicina naturopática com articulações do ombro foi projetada para aumentar a amplitude
o tratamento padrão de exercícios físicos de primeira linha para de movimento do ombro e auxiliar na recuperação e terapia de
tendinite do manguito rotador. As intervenções de tratamento lesões por esforço repetitivo. Os comprimidos de placebo foram
foram planejadas e realizadas por 12 semanas. Após a determinação combinados com o Phlogenzym em cor, cheiro e sabor, e
da elegibilidade e coleta de informações de linha de base, os consistiam em uma substância de fibra inerte. As cápsulas de
participantes foram randomizados usando randomização placebo foram dispensadas no mesmo número, recipiente,
computadorizada pareada por idade e sexo para tratamento O grupo de controle não recebeu aconselhamento dietético,
naturopático (NC; grupo ativo) ou exercício físico (EF; grupo acupuntura ou Phlogenzym, mas recebeu placebo, PEs e terapia
controle). A ocultação de alocação usando randomização central foi articular e muscular do ombro com frequência idêntica. A
preservada até o ponto de tratamento e foi mantida pelo duração e frequência do tratamento foram iguais em ambos os
coordenador cego realizando avaliação de amplitude de movimento grupos. Uma consideração cuidadosa foi dada ao projeto e
e teste ortopédico. Embora o analista e os participantes estivessem implementação de tratamentos para fornecer um tratamento
cegos para a alocação e os suplementos fossem administrados eficaz para a tendinite do manguito rotador, criando um
usando comprimidos de aparência idêntica para todos os placebo adequadamente compatível com o grupo ativo. Como
suplementos e placebo, não foi possível mascarar as intervenções tal, o regime de tratamento do grupo de controle continha
dos participantes ou dos médicos que prestavam atendimento. Foi elementos semelhantes ao grupo NC, consistindo em uma
tomado cuidado no consentimento informado para garantir que o abordagem de tratamento individualizada, uma relação
mascaramento do participante fosse preservado e para manter os terapêutica médico-paciente bem desenvolvida, motivação do
vieses de expectativa iguais em ambos os grupos de tratamento. paciente e o consumo de uma pílula.

Resultado primário.Administrado no início do estudo e

Grupos de tratamento.Cuidado naturopático.Os participantes em 4, 8 e 12 semanas, o SPADI foi o desfecho primário. É um
que receberam NC foram vistos uma vez por semana durante 30 questionário de autorrelato validado que mede a dor e a
minutos por um total de 12 semanas para receber tratamento incapacidade associadas à patologia do ombro (37). O SPADI
específico para tendinite do manguito rotador. Aconselhamento é composto por 13 itens; os participantes avaliam como a
dietético específico para cada paciente foi dado, com ênfase especial função do ombro é afetada por 2 subescalas: dor (5 itens) e
na redução do consumo de álcool e aumento do consumo de peixe, incapacidade (8 itens). As pontuações podem variar de 0 a
bagas, frutas, legumes, nozes e grãos integrais. Tratamentos de 50 na escala de dor, de 0 a 80 na escala de incapacidade e
acupuntura padronizados foram realizados em cada visita, com de 0 a 130 na escala total. Uma pontuação crescente indica
inserção de agulha em LI15, SJ14, SI19, SI10–13 e BL41–46, além de aumento da dor ou incapacidade.
até 4 pontos Ashi de dor. Agulhas de acupuntura foram inseridas e
brevemente estimuladas usando uma técnica de empurrão Resultados secundários.Os resultados secundários foram
perpendicular até que o paciente relatasse uma sensação de dor realizados no início do estudo e em 4, 8 e 12 semanas.
incômoda. Todas as agulhas foram deixadas por um período de pelo O SF-36 é um questionário autoaplicável de 36 itens que mede a
menos 10 minutos, com pelo menos uma instância de reestimulação qualidade de vida relacionada à saúde em 8 domínios. Cada domínio
usando a técnica de empurrão perpendicular de acordo com o é pontuado separadamente de 0 (pior pontuação) a 100 (melhor
método de Gunn (34). A reestimulação foi feita para abordar a pontuação). Duas pontuações resumidas podem ser calculadas a
atenuação da sensação e resposta que pode acompanhar a inserção partir das informações obtidas nos 8 domínios: a função física e as
da agulha. O suplemento Phlogenzym contendo 90 mg de pontuações resumidas de saúde mental (38).
bromelaína, 48 mg de A escala analógica visual de dor (EVA) é uma escala autoaplicável
1040 Szczurko et al

Tabela 1. Características iniciais dos participantes que iniciaram o tratamento*

Grupo de tratamento

Cuidado naturopático Exercício físico

(n-43) (n-42) P

Anos de idade 50,7 - 8,16 50,9 - 7,86 0,98

Sexo, não. (%) 0,85
Homens 18 (42) 17 (40)
Mulheres 25 (58) 25 (60)
Pontuação SPADI total 77,64 - 29,38 69,61 - 24,11 0,83
Amplitude de movimento de flexão† 122,15 - 35,91 124,78 - 37,09 0,96
Amplitude de movimento de extensão† 36,29 - 11,71 39.03 - 11.97 0,87
Amplitude de movimento de abdução† 101,17 - 44,24 104,47 - 44,73 0,96
Amplitude de movimento de adução† 35,76 - 11,00 35,83 - 12,60 0,99

* Os valores são a média - SD, salvo indicação em contrário. SPADI - Índice de Dor e Incapacidade do Ombro. †
Amplitude ativa máxima de movimento.

questionário composto de um único item que solicita ao ao braço para o qual foram randomizados. Resumimos os dados da
participante que avalie seu grau médio de dor no ombro linha de base e os dados na semana 12 pela média - SD. As médias
experimentado na última semana. As pontuações variam de 0 a ao longo do período de 12 semanas foram traçadas separadamente
7, onde 0 - nenhuma dor e 7 - dor intensa. para os resultados do SPADI, SF-36, VAS e amplitude de movimento.
O Measure Yourself Medical Outcomes Profile (MYMOP) é um Para avaliar o efeito do tratamento para cada grupo, calculamos a
questionário de resultados centrado no paciente com consistência mudança média nas pontuações entre os grupos na semana 12 e no
interna e validade de construção (39,40). É usado em ambientes de início do estudo. Também calculamos as mudanças médias entre os
cuidados primários como um meio de reunir e quantificar as grupos para examinar o efeito do grupo. A significância estatística
experiências qualitativas do paciente. Na linha de base, os pacientes das mudanças para cada grupo foi testada usando o teste pareadot
escolhem 2 sintomas pessoalmente relevantes de maior -teste; os 2 lados exatosPvalor é informado. a 2 amostrat- testes
importância para sua saúde e classificam esses sintomas em um VAS foram realizados para comparar os escores de mudança entre os
de 7 pontos. Os mesmos 2 sintomas são então reavaliados em cada grupos.
visita de acompanhamento de coleta de dados. Variando de 0 a 6, Os resultados relatados dessas análises incluem escores
pontuações mais altas correspondem a um nível de saúde mais SPADI totais, de dor e de incapacidade; dor VAS, MYMOP e
baixo (ou seja, pior). SF-36; e amplitude de movimento.
A flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e
rotação externa do ombro afetado foram avaliadas por um
coordenador cego para o tratamento e usando um RESULTADOS
goniômetro/inclinômetro. Os participantes foram instruídos
a mover ativamente o ombro na direção necessária, tanto Recrutamento e acompanhamento.O recrutamento
quanto possível. levou à triagem de 103 participantes durante as visitas
iniciais. Quatorze dos selecionados não se qualificaram: 1
Análise estatística.Todas as análises foram realizadas por estava grávida sem saber e outras não tinham dor no
um estatístico (QZ) em condições cegas usando SAS/STAT, ombro ou tendões do ombro rompidos e, portanto, não
versão 9.1 (SAS Institute, Cary, NC). Os dados da consulta inicial atendiam aos critérios de inclusão. No total, 89 pacientes
e da semana 12 foram resumidos pela média - DP. Quando foram randomizados e incluídos no estudo. Quatro dos 89
dados ausentes ocorreram na semana 12, seu valor foi pacientes decidiram não iniciar o estudo após
substituído pelo valor na semana 8 como parte da análise de reconsideração ou tornaram-se inacessíveis antes da
intenção de tratar. Para cada grupo, o efeito do tratamento na primeira consulta de tratamento. Nenhum desses 4
semana 12 foi comparado com o da linha de base e avaliado participantes desistiu sem saber que tipo de tratamento
pelo pareamentot-teste. A diferença média e seu intervalo de estariam recebendo. Dos 85 participantes que iniciaram o
confiança de 95% ePvalor foram informados. O Independentet tratamento, 17 (10 controles, 7 ativos) não completaram o
-teste foi usado para comparar a diferença no efeito do estudo de 12 semanas: 1 participante quebrou a perna, 6
tratamento entre os grupos ativo (NC) e controle (PE). As ficaram inacessíveis e 10 não conseguiram dedicar o tempo
diferenças médias dos efeitos do tratamento, intervalos de ou perderam o interesse. Dos 43 participantes que iniciaram
confiança de 95% ePos valores são informados abaixo. o tratamento no grupo NC,
Para determinar uma redução de 20% nas pontuações SPADI e
assumindo um SD populacional de 20%, um tamanho de amostra de 37
em cada braço de tratamento foi calculado, fornecendo 80% de poder e
um nível alfa de 5% (41). Um compromisso de inscrever pelo menos 80 Características base.A randomização foi estratificada com base na
participantes foi feito para complementar a perda esperada no idade e sexo. Ambos os grupos de tratamento tinham características
acompanhamento. semelhantes, incluindo pontuação SPADI basal, amplitude de
Todos os pacientes com dados disponíveis foram analisados de acordo com movimento, idade e sexo (Tabela 1).
Eficácia do tratamento naturopático na tendinite do manguito rotador 1041

Tabela 2. Resultados do SPADI para pontuação total, dor e subcategoria de incapacidade nos grupos NC e PE antes e depois do tratamento*

Significar

Mudar diferença
Linha de base, Semana 12, de entre
Resultado significar-SD significar-SD† linha de base CI de 95% P grupos CI de 95% P

Total SPADI - 29,66 - 42,35, -16,98 0,0001

NC 77,64 - 29,38 35h30 - 31h57 - 42,34 - 49,55, -35,12 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 69,61 - 24,11 56,24 - 36,57 - 12.68 - 23,59, -1,76 0,0241
Dor SPADI - 13h00 - 17,99, -28,00 0,0001
NC 34,73 - 9,11 16.03 - 13.30 - 18,70 - 21,65, -15,75 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 31,93 - 9,49 26.24 - 14.34 - 5,7 - 9,92, -1,49 0,0094
Deficiência SPADI - 15,64 - 23,64, -7,56 0,0002
NC 42,91 - 21,51 20.34 - 18.97 - 21,64 - 26.20, -17.09 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 37,68 - 16,69 30,97 - 22,57 - 6,00 - 12,79, 0,79 0,0813

* O grupo NC melhorou significativamente em relação ao grupo PE nos escores SPADI total, dor e subcategoria de incapacidade. SPADI - Índice de Dor e Incapacidade do
Ombro; NC - atendimento naturopático; PE - exercício físico; 95% CI - intervalo de confiança de 95%.
† Como parte da análise de intenção de tratar, o valor da semana 8 foi usado para a semana 12 se o valor estivesse ausente.

Estudar tratamentos.Os tratamentos foram bem recebidos, tendência de melhora entre os grupos (P-0,568) (Tabela 4).
conforme demonstrado tanto pela dor VAS quanto pelas boas taxas
de adesão em ambos os grupos. O total médio de suplementos A medida de resultado centrada no paciente MYMOP foi
perdidos foi de 5,5 comprimidos por semana (86% de conformidade) usada para permitir que o paciente avaliasse a progressão das 2
no grupo NC e 7,4 comprimidos (81% de conformidade) no grupo PE preocupações de saúde mais importantes para eles. O primeiro
durante as 12 semanas de duração do estudo. sintoma apresentou melhora significativa tanto no NC (-2.2;P
0,0001) e PE (-1,29;P 0,0001) grupos. O
Resultados.Melhorias significativas desde o início na segundo sintoma melhorou significativamente no grupo NC
medida de desfecho primário (escore SPADI total) foram (-2,52;P 0,0001), enquanto o grupo PE não atingiu
observadas no NC (-42,34;P 0,0001) e PE (-12,68; significância (-0,66;P-0,0443).
P-0,024) (Tabela 2 e Figura 1). Os escores SPADI totais O SF-36 apresentou diferenças estatisticamente significativas
melhoraram significativamente mais no grupo NC do que no (P 0,01) entre os grupos NC e PE em todas as subcategorias
grupo PE (-29,7;P 0,0001). o NC gories, exceto o funcionamento social, que mostrou uma
O grupo também apresentou diferenças estatisticamente tendência de melhora (P-0,038). O grupo NC mostrou a
significativas nas subescalas de dor e incapacidade do SPADI. A maior melhora em relação ao grupo PE no papel físico (P-
subescala de dor SPADI diminuiu em -18,700,0001)
(P no grupo NC 0,0015), dor corporal (P-0,0004), e curiosamente no papel
e por -5,7 (P-0,0094) no grupo PE. A subescala de incapacidade emocional (P-0,0020).
do SPADI demonstrou essa tendência com uma diminuição de
21,64 (P 0,0001) no grupo NC versus um de 6,00 Eventos adversos.Duas reações adversas foram observadas
vinco (P-0,081) no grupo de tratamento PE. no grupo NC: 1 paciente apresentou fezes moles por um dia e
A dor VAS mostrou reduções significativas na dor outro relatou sedação leve por um dia. O grupo de EP relatou 1
(P 0,001) no grupo NC (Tabela 3 e Figura 2). O incidente de desconforto abdominal leve, 1 participante relatou
as melhorias relatadas nos questionários SPADI e VAS são diarreia, 1 relatou flatulência, 1 relatou constipação e 1 paciente
apoiadas por melhorias na amplitude de movimento na experimentou brevemente rubor moderado na pele, queimação
flexão máxima medida (P 0,0001), extensão (P nas orelhas e uma leve sensação de formigamento. Desconforto
0,0001) e abdução (P 0,0001) do ombro afetado gastrointestinal foi mais comumente relatado em ambos os
der no grupo NC em comparação com o grupo PE. A adução grupos. Todas as reações relatadas foram resolvidas em 1 ou 2
máxima foi encontrada para ter um efeito não significativo dias e foram consideradas leves pelos participantes que as
relataram.

DISCUSSÃO
Os resultados deste ensaio clínico devem ser de interesse para
pacientes e médicos. Este estudo mostrou uma redução na
tendinite do manguito rotador com o uso de exercícios físicos
Figura 1.Mudanças percentuais nas pontuações totais do Índice de Dor e padronizados usados rotineiramente por fisioterapeutas. Esses
Incapacidade do Ombro (SPADI). Os resultados do questionário de resultados são consistentes com relatos anteriores sobre a
acompanhamento foram coletados a cada 4 semanas durante o estudo e
calculados como (1 – [SPADI total no acompanhamento/SPADI total na linha de
eficácia de exercícios físicos e terapias no tratamento da dor no
base]) 100, onde 100 - melhora máxima. NC - atendimento naturopático; PE - ombro (42). Em comparação, o tratamento naturopático
exercício físico. mostrou uma diferença clínica e estatisticamente significativa
1042 Szczurko et al

Tabela 3. Resultados de dor VAS, MYMOP e SF-36 antes e depois do tratamento de NC e PE*

Significar

Mudar diferença
Linha de base, Semana 12, de entre
Resultado significar-SD significar-SD† linha de base CI de 95% P grupos CI de 95% P

Dor EVA‡ - 1,67 - 2,47, -0,88 0,0001

NC 5,09 - 1,52 2,75 - 1,77 - 2.34 - 2,84, -1,85 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 4,85 - 1,48 4,05 - 1,69 - 0,67 - 1,32, -0,02 0,0431
Sintoma MYMOP 1§ - 0,91 - 1,68, -0,13 0,0225
NC 5.62 - 1.21 3,59 - 1,72 - 2.20 - 2,81, -1,58 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 5,48 - 1,31 4,08 - 1,76 - 1,29 - 1,8, -0,78 0,0001
Sintoma MYMOP 2§ - 1,86 - 2,73, -1,00 0,0001
NC 5,36 - 1,36 3,03 - 1,58 - 2,52 - 3,13, -1,90 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 5.03 - 1.52 4,38 - 1,68 - 0,66 - 1,29, -0,02 0,0443
físico agregado SF-36 5.71 2.63, 8.79 0,0004
componente¶
NC 38,44 - 8,41 46,19 - 8,88 7,75 5,57, 9,93 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 37,51 - 8,25 39,97 - 7,92 2,04 -0,17, 4,25 0,0690
SF-36 agregado mental 5.73 1.37, 10.09 0,0107
componente
NC 44,22 - 11,66 50,08 - 10,97 5,85 2.25, 9.46 0,0021
EDUCAÇAO FISICA 50.13 - 11.38 50,05 - 10,40 0,13 -2,04, 2,29 0,9059
SF-36 físico 13.52 4.91, 22.13 0,0025
funcionando
NC 60.13 - 24.03 74.02 - 25.2 14.88 8.41, 21.34 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 58,82 - 20,78 61,29 - 22,40 1,36 -4,38, 7,10 0,6339
SF-36 função física 17.34 6,85, 27,84 0,0015
NC 50,94 - 25,38 72,71 - 24,68 21.09 13.56, 28.62 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 56,60 - 23,14 61,61 - 22,85 3,75 -3,75, 11,25 0,3165
SF-36 dor corporal 16.52 7.71, 25.34 0,0004
NC 36.13 - 14.86 59,60 - 19,70 24,16 17,77, 30,56 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 40.17 - 16.39 47,81 - 19,67 7,64 1,42, 13,86 0,0176
SF-36 saúde geral 11.62 4.11, 19.12 0,0029
NC 60,37 - 19,60 70,44 - 19,08 10.07 4h30, 15h85 0,0011
EDUCAÇAO FISICA 58,81 - 22,00 56,60 - 24,99 - 1,54 - 6.27, 3.18 0,5114
vitalidade SF-36 10.16 3.21, 17.12 0,0047
NC 49,39 - 17,05 63,72 - 20,55 14.33 8.59, 20.07 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 51,91 - 19,18 56.08 - 18.21 4.17 0,42, 7,92 0,0304
SF-36 funcionamento social 10.38 0,60, 20,15 0,0378
NC 63,41 - 20,80 77,44 - 24,72 14.02 6.27, 21.78 0,0007
EDUCAÇAO FISICA 70,49 - 19,86 74,13 - 23,54 3,65 -2,21, 9,51 0,2149
SF-36 papel emocional 16.09 6.10, 26.08 0,0020
NC 66,26 - 25,82 80,08 - 23,63 13.82 6.46, 21.18 0,0005
EDUCAÇAO FISICA 76,39 - 24,52 74,12 - 27,24 - 2,27 -9,14, 4,60 0,5070
SF-36 saúde mental 14.66 5.77, 23.55 0,0015
NC 62,07 - 21,85 74,51 - 18,83 12.44 5.09, 19.78 0,0014
EDUCAÇAO FISICA 74,03 - 21,64 71,81 - 18,83 - 2,22 -7,00, 2,55 0,3513

* EVA - escala analógica visual; MYMOP - Meça o seu Perfil de Resultados Médicos; SF-36 - Formulário Resumido 36; NC - atendimento naturopático; PE - exercício físico;
95% CI - intervalo de confiança de 95%.
† Como parte da análise de intenção de tratar, o valor na semana 8 foi usado para a semana 12 se o valor estivesse ausente.
‡ O grupo NC apresenta melhora significativa em relação ao grupo PE.
§ O sintoma 1 mostra melhora significativa nos grupos NC e PE. O sintoma 2 mostra melhora significativa no grupo NC. ¶ Diferenças
significativas entre os grupos NC e PE estão presentes em todas as subcategorias, exceto na função social.

melhora nas medidas de dor no ombro e qualidade de vida em Phlogenzym demonstrou efeitos antiinflamatórios em
comparação com o padrão de controle. pesquisas anteriores (26-32,45,46). A tripsina pode resultar
Dietas antiinflamatórias com alimentos integrais enfatizando em uma diminuição na resposta inflamatória à lesão.
ácidos graxos ômega-3, flavonoides vegetais, chá verde e Combinado com a bromelaína, pode reduzir a agregação
vegetais crucíferos e amarelos demonstraram reduzir a plaquetária, a adesão de linfócitos e diminuir a ativação do
inflamação (22,23,43). Foi demonstrado anteriormente que receptor 2 ativado por protease. Phlogenzym demonstrou
evitar irritantes pró-inflamatórios conhecidos, como álcool, diminuir a dor, reduzir a inflamação e o inchaço e ser tão
fumo, refrigerantes, grãos refinados e carnes processadas, eficaz quanto o AINE diclofenaco em vários sintomas
diminuirá a inflamação (43,44). musculoesqueléticos.
Eficácia do tratamento naturopático na tendinite do manguito rotador 1043

Manter a validade interna e externa em ensaios controlados

randomizados pragmáticos é um desafio (47,48). Nosso desenho de
estudo tentou maximizar a validade externa por ter poucos critérios
de exclusão e incluir alguma flexibilidade ou variabilidade nas
intervenções do estudo com base nas necessidades individuais (por
exemplo, aconselhamento específico dado no aconselhamento
dietético). No entanto, um suplemento enzimático específico foi
usado para tratar todos os participantes do estudo no grupo NC,
Figura 2.Mudanças na pontuação bruta na escala analógica visual de dor apesar da variedade de potenciais produtos naturais
(VAS). Os resultados do questionário de acompanhamento foram coletados a
antiinflamatórios para a saúde (49). As decisões de tratamento feitas
cada 4 semanas durante o estudo. O grupo de cuidados naturopáticos (NC)
apresenta melhora significativa em relação ao grupo de exercícios físicos (EF). pelos médicos naturopatas no estudo foram limitadas como
resultado, diminuindo assim a validade externa do nosso estudo.
A validade interna foi alcançada tentando explicar os efeitos
inespecíficos dos tratamentos em ambos os grupos e a ausência
A acupuntura tem se mostrado eficaz para reabilitação e
de viés de avaliação e evitando a contaminação (47). Ambos os
redução da dor em vários estudos musculoesqueléticos (16,17)
grupos NC e PE receberam relações terapêuticas médico-
e especificamente para tendinite do manguito rotador (18). Esta
paciente, motivação e educação do paciente, fisioterapia e uma
terapia melhorou significativamente várias patologias
pílula. A avaliação e a análise dos dados foram conduzidas por
específicas do ombro, incluindo dor, amplitude de movimento,
avaliadores cegos para a alocação dos grupos. Nenhuma
força e impacto nas atividades diárias (19).
contaminação do grupo PE com relação ao uso de Phlogenzym
Nosso estudo demonstra que os tratamentos naturopáticos,
ou visitas a um médico naturopata ocorreu. A falta de um grupo
incluindo mudanças na dieta, acupuntura e Phlogenzym, têm
de controle sem tratamento limita a validade interna deste
um efeito significativo na diminuição dos sintomas da tendinite
estudo; no entanto, dada a abordagem complexa e holística dos
do manguito rotador. Além disso, os tratamentos naturopatas
mostraram efeitos secundários na qualidade de vida no local de cuidados empregados, seria impossível separar os efeitos
trabalho, incluindo melhorias significativas na função física, dor contextuais implícitos nas intervenções utilizadas.
corporal, saúde geral, vitalidade, marcadores de saúde
emocional e mental e preocupações específicas do paciente. Os O tratamento naturopático, incluindo aconselhamento
benefícios deste estudo pragmático sobre o acesso aos dietético, acupuntura e ingestão de uma enzima proteolítica,
cuidados e tratamento contínuo para todos os participantes parece ser seguro e eficaz em fornecer benefícios significativos
foram notáveis e altamente valorizados no local de trabalho. sobre a terapia padrão no tratamento da tendinite crônica do
Este foi um ensaio controlado randomizado pragmático e, manguito rotador na população de trabalhadores postais
como tal, é impossível determinar o efeito preciso das canadenses. A terapia padrão, incluindo fisioterapia e exercícios
terapias de componentes individuais dos pacotes de de fortalecimento/alongamento, demonstrou também alcançar
tratamento NC ou PE. Ensaios de pesquisa futuros melhorias nas mesmas condições, mas não no mesmo grau que
empregando um design multifatorial permitiriam a a abordagem de tratamento naturopático semipadronizada.
caracterização dos efeitos de tratamentos únicos e Pesquisas futuras são necessárias para examinar os efeitos dos
combinados usados neste estudo. componentes individuais dos tratamentos.

Tabela 4. Amplitude máxima de leituras do goniômetro de movimento antes e depois do tratamento NC e PE*

Significar

Mudar diferença
Linha de base, Semana 12, de entre
Resultado† significar-SD significar-SD‡ linha de base CI de 95% P grupos CI de 95% P

Flexão 40,94 28.58, 53.3 0,0001

NC 122,15 - 35,91 159,39 - 25,97 37.24 28,66, 45,83 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 124,78 - 37,09 121,08 - 40,53 - 3,69 - 12,88, 5,49 0,4196
Extensão 9.68 4,90, 14,46 0,0001
NC 36,29 - 11,71 42.39 - 11.18 6.10 2,80, 9,40 0,0006
EDUCAÇAO FISICA 39.03 - 11.97 35,44 - 10,26 - 3,58 - 7,16, -0,01 0,0495
rapto 46,57 31.21, 61.94 0,0001
NC 101,17 - 44,24 148,63 - 34,73 47,46 37,98, 56,94 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 104,47 - 44,73 105,36 - 45,05 0,89 - 11.83, 13.61 0,8880
Adução - 0,81 - 3,63, 2,01 0,5683
NC 35,76 - 11,00 35,39 - 7,42 - 0,37 - 2,67, 1,94 0,7499
EDUCAÇAO FISICA 35,83 - 12,60 36.28 - 11.05 0,44 - 1,11, 2,00 0,5664

* NC - atendimento naturopático; PE - exercício físico; 95% CI - intervalo de confiança de 95%.

† A amplitude máxima de movimento ativo do ombro afetado foi avaliada com um goniômetro por um coordenador que desconhecia o tratamento. O grupo
NC obteve melhorias significativas em relação ao grupo PE em flexão, extensão e abdução.
‡ Como parte da análise de intenção de tratar, o valor da semana 8 foi usado para a semana 12 se o valor estivesse ausente.
1044 Szczurko et al

AGRADECIMENTOS punção para distúrbios do pescoço. Cochrane Database Syst Rev

2006;19:CD004870.
Agradecemos ao Sindicato Canadense dos Trabalhadores 17. Witt CM, Jena S, Selim D, Brinkhaus B, Reinhold T, Wruck K, et al.
Postais e à Canada Post Corporation, Joint Benefits Committee Ensaio randomizado pragmático avaliando a eficácia clínica e
por fornecer acesso à população do estudo, e Chris Mazzuchin, econômica da acupuntura para dor lombar crônica. Am J
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acompanhamento de seis meses e três anos. Acupunct Med
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR 2005;23:52–61.
19. Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Gussbacher A, Mavridis G,
Todos os autores estiveram envolvidos na redação do artigo ou na Martin E. Ensaio clínico randomizado comparando os efeitos da
revisão crítica do conteúdo intelectual importante, e todos os autores acupuntura e uma agulha placebo recém-projetada na tendinite
aprovaram a versão final a ser publicada. O Dr. Seely teve acesso total a do manguito rotador. Pain 1999;83:235–41.
todos os dados do estudo e assume a responsabilidade pela integridade 20. Giugliano D, Esposito K. Dieta mediterrânea e doenças
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