Rev Bras Neurol.

54(2):5-13, 2018

CUIDADOS COM A PESSOA COM DISTROFIA

MUSCULAR DE DUCHENNE: REVISANDO AS
RECOMENDAÇÕES
REVIEWING RECOMMENDATIONS TO DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY
MANAGMENT
Fortes, Clarisse Pereira Dias Drumond1; Koiller, Luiza Mendez; Araújo2, Alexandra Prufer Queiroz Campos3

RESUMO ABSTRACT
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é doença genética ligada Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) is a genetic condition, X-re-
ao X e afeta 1 a cada 3.600-6.000 nascidos vivos. Trata-se de doen- lated, affecting 1 in 3.600-6.000 births. Is a progressive and handi-
ça progressiva e incapacitante, causada por mutações no gene da capping disease, caused by mutations in dystrophin gene, leading to
distrofina, levando à necrose das fibras musculares. A história na- muscle fibers necrosis.Duchenne`s natural hystory is of walking loss
tural da doença é de perda da marcha por volta de 13 anos de ida- about age of 13 and, if no treatment is offered, death due the second
de e, sem tratamento, morte antes dos 20 anos por complicações decade of life, caused by cardiac and respiratory complications. At the
cardiorrespiratórias. Atualmente não há tratamento curativo dispo- moment, no curative treatment is available. The most important re-
nível. As principais recomendações de manejo e cuidado na DMD, commendations about DMD management and care were published
visando melhora da qualidade de vida foram publicadas entre 2009 between 2009 and 2010, as an international consensus organized by
e 2010.O objetivo deste trabalho é estudar o estado da arte destas American CDC. The purpose of this article is to highlight the state-
recomendações. Realizada revisão de literatura com busca sistemá- -of-art of these recommendations. We reviewed, using a systematic
tica nas bases Pubmed e a BIREME, entre os anos de 2009 e 2016, searching approach, Pubmed and BIREME resources, within 2009
com chaves de busca (consensus OR guideline OR recommendation) and 2016, using searching keys (consensus OR guideline OR recom-
AND (Duchenne OR muscular dystrophy OR neuromuscular disease) mendation) AND (Duchenne OR muscular dystrophy OR neuromus-
e (Protocolo + Duchenne), (Recomendação + Duchenne) e (Consenso cular disease) in pubmed and (Protocolo + Duchenne), (Recomenda-
+ Duchenne). Dos 1.032 artigos encontrados, 32 preencheram todos ção + Duchenne), (Consenso + Duchenne) in BIREME. Within total of
os critérios de elegibilidade para a revisão, contendo recomendações 1.032 articles inicialy found, 32 were fully accepted to be reviewed,
sobre diagnóstico5, corticoterapia1, manejos ortopédico2, cardíaco5, with recommendations about diagnosis5, steroid therapy1, orthope-
respiratório14 e cirúrgico1, além de recomendações gerais3 e sobre dic2, cardiac5, respiratory14 and surgical managements1. In addition,3
qualidade de vida1 . Após a cuidadosa leitura e coleta de informa- contained general recommendations and1 was about quality of life.
ções, concluímos que apesar dos vários trabalhos posteriores ao con- After careful reading and information extraction, we concluded that
senso, as recomendações ali contidas permanecem atuais, mas há 2010 consensus recommendations remain valid, but there are pos-
potenciais acréscimos que deveriam ser considerados em uma nova sible updates that should be considered in a new consensus work.
reunião de consenso.
Key-Words (MeSH): Review Literature as Topic, Therapeutics, Com-
Palavras-Chaves (DeCS): Revisão do Estado da Arte, Terapêutica, As- prehensive Health Care, Muscular Dystrophy, Duchenne
sistência Integral à Saúde, Distrofia Muscular de Duchenne

1
Médica neuropediatra, aluna de doutorado no IPPMG/ UFRJ
2
Aluna de Graduação em Medicina, Programa de Iniciação Científica FM/ UFRJ
3
Médica neuropediatra, Professora associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ

Endereço para correspondência: Clarisse P D D Fortes - Rua 40, no 8, Shopping 33, Torre III, Vila Santa Cecília - Volta Redonda/ RJ - 27.260-
200 - [email protected]

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 54 » Nº 2 » ABR/MAI/JUN 2018 5

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INTRODUÇÃO e o único tratamento efetivo na redução da velocidade da

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é doença é o uso de corticóides, prática que mudou a história
doença genética ligada ao X e estima-se que afeta 1 a cada natural da doença2. Além do uso de corticóide, há na lite-
3.600-6.000 nascidos vivos1. É causada por mutações no ratura várias recomendações sobre suporte, manejo e cui-
gene da distrofina, levando à acentuada ou completa au- dados na DMD, visando não a cura, mas, principalmente,
sência da proteína distrofina, que, presente no sarcolema melhor qualidade de vida. As principais recomendações de
das fibras musculares, é essencial na função contrátil e na manejo e cuidado na DMD, seguidas atualmente em todo
proteção da fibra muscular em relação aos danos causados mundo, foram publicadas entre 2009 e 2010 por um gru-
pela contração e consequente necrose1. po de especialistas reunidos pelo CDC (Center ofDisea-
A DMD caracteriza-se clinicamente por sinais de seControl) norte-americano3,4. Essas recomendações são
fraqueza da musculatura proximal (presença de sinal de- divididas em 8 domínios de manejo: (1) ortopédico, (2)
Gowers, marcha gingada e pseudohipertrofia de panturri- psicossocial, (3) cardíaco, (4) respiratório, (5) gastrointes-
lhas) e, laboratorialmente, por CPK aumentada, secundá- tinal/ nutricional e da deglutição/fala, (6) da corticoterapia,
ria à destruição das fibras musculares2. (7) de diagnóstico e (8) da reabilitação.
Apesar de clínica presente desde os primeiros Nesta última década houve crescente avanço das
anos de vida, com atraso de aquisição de marcha, quedas pesquisas relacionadas à Distrofia Muscular de Duchenne,
frequentes, dificuldade em subir e descer escadas, o diag- buscando novos caminhos de compreensão da doença e de
nóstico é feito predominantemente na idade de 5 anos, tratamento. O objetivo desta revisão é entender o estado
quando os sintomas são mais evidentes2. da arte das recomendações sobre o manejo dos cuidados
Por tratar-se de doença progressiva, com o pas- oferecidos ao paciente com DMD, tendo como referência
sar dos anos, há envolvimento da musculatura cardíaca e o consenso publicado pelo grupo de Bushby entre 2009 e
respiratória, conferindo alta morbidade por acometimento 2010 somado a artigos de recomendações/protocolo/con-
destes sistemas. A história natural da doença é de perda senso publicados a este respeito após 2010.
da marcha por volta de 13 anos de idade. Sem tratamento,
morte é desfecho esperado antes dos 20 anos por compli- METODOLOGIA
cações cardiorrespiratórias2. Para esta revisão, utilizamos a metodologia adap-
Atualmente não há tratamento curativo disponível tada dos Pareceres Técnico-Científicos5. Trata-se de busca

Figura 1: Processo de Busca e Seleção dos Artigos de Revisão

6 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 54 » Nº 2 » ABR/MAI/JUN 2018

 Revisando as recomendações dos cuidados na DMD

sistemática numa revisão de literatura simples, visando o Quadro 1: Revisão das recomendações sobre Diagnóstico e Corticoterapia de
estado da arte do assunto. Assim, garante-se a inclusão de DMD (2009-2016)3,6,7,8,12
Diagnóstico
um maior número de trabalhos potencialmente úteis para
Suspeitar quando atraso de marcha até os 16-18 meses; sinal de Gowers (em qualquer
a revisão. O manual descrevendo toda a metodologia pro- idade, especialmente se <5 anos); em famílias com história de DMD, qualquer suspeita
posta é disponível na internet em http://bvsms.saude.gov. de função muscular anormal; ou em pacientes com aumento inexplicável de CPK3
No caso de suspeita, solicitar CPK3
br/bvs/publicacoes/elaboracao_pareceres_tecnico_cienti-
Se CPK notadamente aumentada, solicitar pesquisa molecular de deleção do gene da
fico.pdf. distrofina ou biópsia muscular3
As bases de dados pesquisadas foram a Pubmed Mesmo que a biopsia seja compatível com o diagnóstico de DMD, solicitar o teste
molecular3
e a BIREME, a primeira por se tratar da mais importante
base de dados em saúde em língua estrangeira e a segunda Se atraso do desenvolvimento ou enzimas hepáticas aumentadas, solicite dosagem de
CPK8
por ser a mais importante base em saúde de países lati- Se pacientes do sexo masculino apresentarem CK alta (CK>800),solicitar pesquisa
nos, incluindo o Brasil. A pesquisa na Pubmed foi realiza- genética completa para DMD8
Discuta com a mãe as opções de testagem para portadora e as opções de técnicas de
da em 03 de janeiro de 2016 utilizando a chave de busca
fertilidade, além de testagem para outros membros da família8
(consensus OR guideline OR recommendation) AND (Du-
Recomenda-se triagem de DMD neonatal, com dosagem de CPK em papel filtro6
chenne OR muscular dystrophy OR neuromuscular disea-
Recomenda-se pesquisa genética na suspeita de DMD em acréscimo às
se). A pesquisa na BIREME foi realizada na mesma data
recomendações de consenso (2009): mulheres aparentadas com caso índice;
com a chave de busca (Protocolo + Duchenne) OR (Re- portadoras sintomáticas (mulheres com clínica, mesmo sem homem afetado na família);
comendação + Duchenne) OR (Consenso + Duchenne). pré-natal/ préimplantacional para fetos masculinos com mutação familiar previamente
conhecida7
Como nenhum artigo foi encontrado com esta chave, esta
Corticoterapia
foi desmembrada em três chaves diferentes:(Protocolo +
Regime preferencialmente diário3
Duchenne), (Recomendação + Duchenne) e (Consenso + Prednisona 0,75mg/kg/dia ou Deflazacort 0,9mg/kg/dia (se fatores de risco para
Duchenne). obesidade ou problemas comportamentais) 3
Iniciar na fase de plateau/ declínio3
Os artigos encontrados foram avaliados por título Manter após perda da deambulação3
e resumo. Foram excluídos os artigos publicados que (1) Usar de medidas alternativas/ suspender se efeitos colaterais importantes3
não tratavam de doença neuromuscular (DNM), (2) tra- Monitorar efeitos colaterais3

tavam de DNM mas não de DMD, (3) tratavam de DMD Discutir, antes dos 3 anos de idade ou o mais precocemente possível, os benefícios e
possíveis efeitos colaterais8
mas em idioma diferente de inglês, francês, alemão, portu-
guês ou espanhol, (4) tratavam de DMD, mas texto com- Após a perda da marcha, reduzir dose (0,3-0,6 mg/kg/dia de prednisona ou deflazacort)
12

pleto não estava disponível para leitura ou (5) tratavam Seguimento proposto: densitometria óssea e radiografia anuais; se fraturas patológicas
de DMD, mas com foco diferente de recomendações de relacionadas ao consumo crônico de esteróide, considerar bisfosfonatos IV12
Avaliação de reabilitação a cada quatro a seis meses12
cuidado. Também foram excluídos os artigos anteriores ao
Uma vez iniciado CTC, consulta médica mensal para ajuste de dose, avaliação de
ano de 2009, por entendermos que o que neles havia de tolerância, resposta e adesão, vigilância da pressão arterial, peso e altura, integração do
importante já estava sintetizado nas recomendações feitas trabalho dos diferentes especialistas, além da solicitação de novos exames laboratoriais
a cada três meses durante os primeiros seis meses e depois semestralmente12
pelo brilhante trabalho do grupo tarefa em DMD reunido
Os pacientes devem ser avaliados periodicamente por nutricionista: se ganho ponderal
em 2009 pelo CDC3,4. > 20% do peso normal para a altura num período de 12 meses, deve-se diminuir a
dose de prednisona para 0,5 mg/kg/dia); se após 3-4 meses mantiver o ganho de peso,
diminuir para 0,3 mg/kg/dia; se ainda assim mantiver ganho, considerar suspensão do
RESULTADOS CTC12
A pesquisa na base Pubmed resultou em 1.032 ar- Recomenda-se vigilância oftalmológica anual (risco de catarata)12

tigos posteriores ao ano de 2009. Destes, a partir da análise

feita através da BIREME, a chave de busca (Protocolo +
dos títulos, 726 artigos foram excluídos por não tratarem
Duchenne) revelou 3 artigos, todos excluídos por não fazer
de DNM, 177 artigos foram excluídos por não focar em
recomendações para a DMD. A chave (Recomendação +
DMD, 7 foram excluídos por estarem escritos em idioma
Duchenne) não retornou nenhum artigo e a (Consenso +
diferente de inglês, francês, alemão, português ou espanhol
Duchenne) mostrou 14 artigos, dos quais 4 foram aceitos,
e 43 trabalhos foram excluídos por, apesar de ter a DMD
mas já haviam sido encontrados na busca pelo Pubmed, e
como objeto principal, não tinham recomendações para o
10 foram excluídos por também não fazerem recomenda-
cuidado do paciente. Foram aceitos, portanto 79 artigos
ções para DMD.
para revisão com leitura do artigo completo. Já na pesquisa

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Quadro 2: Revisão das recomendações sobre Manejo Psicossocial e Ortopédico foram criadas para esta revisão as de Qualidade de Vida e
na DMD (2009-2016)3,8,13 Manejo Cirúrgico, uma vez que foram encontradas reco-
Manejo Psicossocial
mendações sobre estes importantes aspectos. Foram ainda
Psicoterapia: Treinamento para o manejo parental (comportamentos externalizantes),
terapia individual (comportamentos internalizantes), terapia de grupo (déficits de
incluídos 3 artigos com recomendações gerais, incluindo
habilidades sociais), terapia de família (conflitos familiares),Análise Comportamental as duas partes do consenso de Bushby3,4.
Aplicada (ABA) quando transtorno de espectro autista associado3
Em relação ao diagnóstico (Quadro1), percebe-se
Farmacoterapia: Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina (se depressão,
ansiedade, TOC); Estabilizadores de Humor (se agressividade) e Psicoestimulan- tes (se uma preocupação crescente com o diagnóstico precoce,
TDAH)3 com proposta de incluir a DMD na triagem neonatal6 e
Orientar comunidade escolar sobre DMD; treinamento de habilidades sociais; estimular
com o diagnóstico pré-natal e pré-implantacional7. Nota-se
prática de esportes adaptados, colônias de férias, atividades artísticas, equoterapia,
hidroterapia, uso de cães acompanhantes, atividades na natureza, internet/ salas de também maior atenção ao diagnóstico de portadoras femi-
chat; promover independência do paciente3 ninas7,8. Outro aspecto relevante é o papel cada vez maior
Avaliação neuropsicológica ao diagnóstico e antes da escolarização; oferecer programa
educacional diferenciado; avaliação contínua de possíveis dificuldades para imediata
das técnicas de diagnóstico molecular em detrimento da
intervenção3 biópsia muscular7,8,9. As publicações de Fuglsang-Frede-
Eleger um coordenador de cuidado, serviço de homecare(quando impossibilidade de
riksen10 e Abbs11 fazem sugestões sobre boa prática labora-
deslocamento); formulação de plano de transição, atenção aos cuidados paliativos3
torial, com recomendações técnicas e não clínicas.
Procure por desordensemocionais, comportamentais, cognitivas e de ajuste, e
isolamento social no paciente e em seus familiares a cada visita8
Manejo Ortopédico Às recomendações de corticoterapia feitas por
Nas fases deambulantes, por observação clínica e o Rx de coluna só está indicado Bushby3, acrescenta-se detalhamento da vigilância de efei-
em caso de escoliose. Nas fases não-deambulantes, indicada observação a cada tos colaterais por Vázquez-Cárdenas12 e a recomendação
consulta e Radiografia sentado, em AP e perfil, de toda coluna espinal. O Rx em AP
está indicado anualmente se curvaturas menores que 15-20o e semestral se >20o ,
de início precoce por Kinnet8 (Quadro1). Quanto ao ma-
independentemente do uso de CTC, até a maturidade esquelética; suporte para simetria nejo psicossocial, as recomendações encontradas em Kin-
espinal/pélvica e extensão espinal pelo sistema de assento da cadeira de rodas3
nett8 corroboram às de Bushby3, destacando a necessidade
Fraturas de MMII em pacientes deambulantes devem ser tratadas com fixação interna;
uso de tala ou gesso numa fratura é necessário para o não-deambulante3 de busca ativa a cada visita de possíveis desordens neste
Monitorização laboratorial: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, 25-OH vitamina D (na domínio (Quadro2).
primavera ou bianual), magnésio e PTH (SANGUE);cálcio, sódio e creatinina (URINA) 3
Em relação às recomendações ortopédicas (Qua-
Imagem: DEXA scan (a partir de 3 anos, no início do CTC; repetir anualmente nos
pacientes de risco: história de fraturas, em uso crônico de CTC ou DEXA Z score <-2); dro2) , Kinnett8 acrescentou () ao consenso3 a necessidade
Radiografia de Coluna (se cifoescoliose ou lombalgia); Pesquisa de Idade Óssea (avaliar de intensificação da vigilância da escoliose, recomendan-
falha de crescimento, com ou sem CTC)3
Suplementação:Vitamina D (necessária na deficiência comprovada; considerar
do a avaliação da coluna vertebral a cada visita. Revisão
quando níveis não mantidos); Cálcio (avaliar ingesta e suplementação, conduzidas sistemática publicada pela Cochrane, recomenda que os
pelo nutricionista);Bifosfonatos (indicados IV para as fraturas vertebrais; uso VO como
pacientes devam ser informados sobre a incerteza dos be-
tratamento ou profilaxia é controverso)3
nefícios e potenciais riscos da cirurgia para escoliose, uma
Avalie a coluna vertebral para escoliose a cada visita8
Os pacientes com escoliose devem ser informados sobre a incerteza dos benefícios e
vez que não encontrou evidência de efetividade do proce-
potenciais riscos da cirurgia para escoliose13 dimento13.
Às recomendações de reabilitação propostas por
O processo de seleção dos artigos selecionados Bushby não se acrescentam novidades. Kinnett8 ratifica
3

para esta revisão está resumido na figura 1. as recomendações do consenso3, destacando o papel do
Dos 79 artigos inicialmente aceitos para leitu- fisiatra, fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional,e a ne-
ra completa, foram excluídos 47 trabalhos por não faze- cessidade de avaliações especializadas a cada 4 a 6 meses
rem recomendações no manejo do paciente com Distrofia (Quadro 3).
Muscular de Duchenne. Dos 32 artigos restantes, foram O manejo respiratório foi o domínio que reuniu
extraídas suas respectivas recomendações para o cuidado o maior número de artigos nesta revisão, totalizando 14
na DMD, separando-as nas oito áreas de atenção propostas publicações. A Quadro3 resume os acréscimos às reco-
pelo grupo tarefa liderado por Bushby em 2009 e 20103,4. mendações de consenso3 extraídos dos artigos revisados.
Foram selecionados 5 artigos com recomendações sobre De uma forma geral, os artigos posteriores ao consenso
diagnóstico, 1 artigo sobre corticoterapia, 2 artigos sobre confirmam as suas recomendações, destacando especifici-
manejo ortopédico, 5 artigos sobre manejo cardíaco e 14 dades do manejo como a necessidade de tratar agressiva e
artigos sobre manejo respiratório. Além dessas categorias, precocemente infecções de vias áreas8,14,15, precaução na

8 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 54 » Nº 2 » ABR/MAI/JUN 2018

 Revisando as recomendações dos cuidados na DMD

Quadro 3: Revisão das recomendações sobre Reabilitação na DMD (2009-2016) 3,8,14,15,16,17,18

Sobre a Reabilitação
Alongamento pode ser ativo, ativo-assistido, passivo; atenção ao posicionamento, órteses e aparelhos para ortostase; frequência de 4-6x/semana (casa e/ou clínica)3
Programas de ortostase são recomendados à medida que se perde a deambulação3
Intervenção cirúrgica para contraturas tem indicação individualizada3
Em relação às calhas, a órtese tornozelo-pé está contraindicada na fase deambulante; órtese joelho-tornozelo-pé pode prolongar tempo de marcha na fase deambulante tardia3
Na fase deambulante precoce, um aparelho para mobilidade leve e manual está indicado para longas distâncias; na fase deambulante tardia, indicada cadeira ultraleve manual com
assento e encosto sólidos, assento para suportar simetria espinhal, alinhamento neutro de MMII e descansos móveis para os pés; na fase não deambulante precoce, cadeira manual
com assento sob medida, reclinável (backup da cadeira eletrônica)3
Com a perda da capacidade de deambulação, indicada cadeira eletrônica, com assento sob medida, componentes eletrônicos de posicionamento, descanso de cabeça, assento e
encosto sólidos, suporte lateral de tronco, inclinação e reclínio elétricos, ajuste eletrônico da altura do assento e elevador eletrônico do descanso de MMII (com suporte móvel de
pés, para facilitar transferências); indicado auxílio de um especialista em tecnologias assistivas de reabilitação, para avaliação de acesso alternativo a controle por computador ou
ambiental, como sistema por toque de língua, switch scanning, apontador infravermelho ou seleção pela mirada de olhar; outras adaptações nos estágios deambulante tardio e não-
deambulante devem incluir bandeja elevada para alimentação com canudo adaptado, cantil de acesso sem necessidade do uso de mãos e/ ou disco rotatório (turntable), indicado se
mãos não conseguem chegar à boca ou se a força de bíceps é 2/5), cama com ajuste eletrônico com colchão ou colcha para alívio de pressão (caixa de ovo, d`água), equipamento de
banho e banheiro, e aparelhos de transferência, incluindo elevador hidráulico para o paciente, elevador de fixação no teto, lençóis de transferência e opções para controle remoto do
ambiente3
Estão contraindicados treinamento de força com alta resistência e exercícios excêntricos, enquanto estão indicados (para todos os deambulantes e para os não deambulantes em
fase precoce) atividade regular de fortalecimento funcional submáximo (leve), incluindo uma combinação de exercícios aquáticos e recreativos na comunidade; natação é altamente
recomendada (benefícios respiratórios e de condicionamento aeróbico) enquanto for fisicamente segura, mesmo nos não deambulantes. Interromper/modificar atividade física quando
houver dor muscular significativa ou mioglobinúria no período de 24h após a atividade3

Nunca esqueça da fisioterapia e terapia ocupacional, fisiatria e reabilitação

Avaliações especializadas a cada 4-6 meses8
Manejo Respiratório
Imunização com vacina anti-pneumococo 23-valente (PPV23) é recomendada para os pacientes com mais de 2 anos de idade; uso anual com a vacina inativada anti-influenza
trivalente (TIV) está indicada para pacientes maiores de 6 meses de idade3
Se deambulante e > 6 anos, CVF sentado, anualmente; se não deambulante, oximetria de pulso, CVF sentado, Pico de Fluxo de Tosse, pressões máximas ins e expiratórias,
semestralmente; se não-deambulante e sob suspeita de hipoventilação ou CVF < 50% do predito ou em uso de ventilação assistida, nível de ETCO2, acordado, por capnografia;
durante infecções respiratórias agudas, se Pico de Fluxo de Tosse de base <270 L/min ou em qualquer momento se Pico de Fluxo de Tosse de base <160 L/min, realizar oximetria
de pulso intradomiciliar; se clínica de hipoventilação, avaliar da troca gasosa durante o sono (domiciliar ou laboratorialmente); se CVF < 40% do previsto e/ ou ETCO2 ou sanguíneo
de base acordado > 45 mmg e/ou SpO2 de base acordado < 95% OU CVF < 1,25L em adolescentes ou pacientes mais velhos, avaliar troca gasosa durante o sono (domiciliar ou
laboratorialmente)3
Intervenções sequenciais: etapa 1 (recrutamento de volume/ técnica de inspiração pulmonar profunda); etapa 2 (técnicas manuais ou mecânicas de tosse assistida); etapa 3
(ventilação noturna); etapa 4 (ventilação diurna); e etapa 5: traqueostomia3
Ventilação contínua não-invasiva (com tosse assistida mecânica) pode facilitar extubação endotraqueal para pacientes que foram intubados durante doença aguda ou anestesia,
seguido por desmame para ventilação assistida não invasiva noturna, se aplicável3
Recomenda-se visita anual ao pneumologista a partir do diagnóstico da doença16

Uso da técnica de empilhamento de ar quando VC < 80% em relação ao normal e se for ineficiente por acometimento glótico, usar insuflações passivas pulmonares profundas
Comprimento ulnar ou envergadura devem ser usados para predizer função pulmonar em crianças com doenças neuromusculares quando a estatura não pode ser medida com
acurácia17

Pais e cuidadores de crianças com doenças neuromusculares graves, incluindo todas em uso de VNI e todas em uso de traqueostomia, devem receber treinamento de suporte básico
de vida18

suplementação de oxigênio na ventilação mecânica e na juntamente com as respiratórias, são a principal causa de
ressuscitação8,15,16,17,18,19, e a necessidade de visita anual mortalidade no paciente com DMD, percebe-se grande e
ao pneumologista como parte da avaliação do pacien- crescente atenção a esse domínio, com recomendações de
te com DMD16. Em relação ao uso de solução salina na diagnóstico e intervenção precoces do acometimento car-
nebulização, Hull18 recomenda que seja considerada em díaco (Quadro4). O principal avanço em relação às reco-
crianças com secreções espessas e persistentes, enquanto mendações de consenso4 é o uso de ressonância nuclear
Strickland20 afirma que não há evidências suficientes que magnética (RNM) cardíaca8,21 substituindo ou comple-
suportem essa conduta. Bach17 destaca a possibilidade do mentando o ecocardiograma. A recomendação da RNM
uso da técnica de empilhamento de ar para aumentar a ca- cardíaca estende-se às mulheres portadoras de deleções
pacidade respiratória. Há recomendação de que pais e cui- patológicas no gene da distrofina, uma vez que, apesar de
dadores de crianças com doenças neuromusculares graves, oligo/ assintomáticas do ponto de vista motor, possuem
incluindo todas em uso de VNI e todas em uso de traqueos- maior risco de cardiopatias em relação à população geral22.
tomia, recebam treinamento de suporte básico de vida18. Ainda, recomenda-se que a RNM cardíaca seja incluída
Considerando que as complicações cardíacas, nos protocolos de pesquisa de DMD21. Em relação ao tra-

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Fortes CPPD, et al.

Quadro 4: Revisão das recomendações sobre Manejo Cardíaco e Manejo nutricional, gastrointestinal e da linguagem oral na DMD (2010-2016)4,8,21,22,23,24
Manejo Cardíaco

Função cardíaca, através de ecocardiograma e ECG, deve ser avaliada no momento do diagnóstico ou aos 6 anos de idade (parâmetro de base) e a cada, pelo menos 2 anos até a
idade de 10 anos ou até o início da sintomatologia cardíaca, se esta ocorrer antes4
Anormalidades da função ventricular observadas na imagem cardíaca não invasiva indicam acompanhamento semestral e farmacoterapia, independentemente da idade de início;
primeira escolha são os inibidores da conversão da angiotensina; beta bloqueadores e diuréticos são alternativas4
Sinais e sintomas de anormalidades no ritmo cardíaco devem ser investigadas com Holter e devem ser tratadas4

Terapia de ressincronização na insuficiência cardíaca pode ser discutida em pacientes com DMD selecionados24

Tratamento cardiológico deve começar em idades precoces (5 anos de idade), antes da fibrose se instalar23
Refina e atualize os protocolos de cuidado cardiológico após revisar frequentemente os dados disponíveis e a opinião consensual de especialistas; inclua monitoramento cardíaco
suficiente com RNM Cardíaca em todos os estudos de terapias musculares de fase II ou III; quando apropriado, incorpore desfechos cardíacos no desenho de estudo21

Avaliação regular do risco cardíaco é aconselhável a todas as portadoras; além do exame clínico, a RNM Cardíaca é uma excelente ferramenta para esse propósito22

Avaliação cardiológica com imagem (ecocardiograma ou RNM cardíaca) ao diagnóstico ou até a idade de 6 anos, após a cada 2 anos até a idade de 10 anos (ou conforme a
necessidade), após anualmente (ou mais frequentemente, se necessário); discuta terapia medicamentosa cardiológica se fibrose vista à RNM cardíaca, para qualquer diminuição da
função cardíaca a partir do valor de base ou se insuficiência cardíaca (percentagem de encurtamento do VE (%EC), <28%, Ração de Ejeção (FE) <55%)8

Manejo nutricional, gastrointestinal e da linguagem oral

Devem ser analisados na dieta, a ingesta energética, protéica, de líquidos, cálcio, vitamina D; está recomendado suplemento multivitamínico diário com vitamina D e minerais4
Se há suspeita de sub/desnutrição e ingesta pobre, concentrações séricas de vitaminas podem ser obtidas e suplementos são recomendados4
A monitorização nutricional é recomendada regularmente, monitorar peso, altura linear em pacientes deambulantes (medida a cada 6 meses), comprimento segmentar (envergadura)
nos pacientes não deambulantes; encaminhar para nutricionista: no diagnóstico, no início dos corticoides, se o pacientes está abaixo do peso (<P10), se o paciente está sob o risco
de obesidade (P85-95), se obesidade (>P95), se houver perda ou ganho não intencional de peso, se houver pouco ganho de peso, se cirurgia de grande porte estiver programada, se
constipação crônica ou disfagia4
Videofluoroscopia/ videodeglutograma está indicada nos pacientes com sinais de aspiração ou dismotilidade faríngea (perda de peso não-intencional> 10%, refeições prolongadas
(>30 min) ou acompanhadas por fatiga, ou qualquer sinal de disfagia. Também, episódio de pneumonia aspirativa, declínio inexplicável da função pulmonar ou febre de origem
obscura4
Gastrostomia está indicada quando não há mais manutenção de ingesta hídrica ou alimentar adequadas4
Laxantes e estimulantes da evacuação são necessários nos pacientes com constipação aguda ou impactação fecal; uso de enemas pode ser necessário eventualmente; uso diário de
laxativos como leite de magnésio, lactulose ou polietilenoglicol é necessário se houver persistência de sintomas4
Avaliar ingesta hídrica e corrigi-la, se necessário, nos casos de impactação fecal, a retirada manual/ digital de fezes sob sedação ou anestesia geral é de benefício incerto; leite e
enemasosmolares não são recomendados aos pacientes pediátricos; fibras dietéticas podem piorar os sintomas na constipação crônica ou severa4
Na presença de refluxo gastroesofágico, recomenda-se uso de inibidores das bombas de prótons ou antagonistas H2; procinéticos, sucralfato e antiácidos neutralizantes como terapia
adjunta; se houver sintomas de RGE, recomendado seguimento nutricional4
Exercícios motores orais e terapia articulatória são necessárias para meninos jovens hipotônicos e em mais velhos com deterioração da musculatura oral e/ ou inteligibilidade da fala
prejudicada, para pacientes mais velhos, estratégias compensatórias, exercícios de voz e amplificadores de fala4

tamento, há a necessidade de ser iniciado antes da fibrose Encontramos nessa revisão o acréscimo às recomendações
se instalar23, enquanto que a terapia de ressincronização na de consenso de que espirometria de incentivo não é indi-
insuficiência cardíaca deve ser discutida em casos selecio- cada4,15. Em outro trabalho, encontramos a recomendação
nados24. Inibidores da enzima de conversão da angiotensi- de que sejam fornecidos por escrito à família dados sobre
na, betabloqueadores e diuréticos, em associação ou não a condição, seguimento e controles do paciente8. Esta me-
ao corticóide, mantém-se recomendados como farmacote- dida auxilia a equipe de saúde, principalmente em caso de
rapia na DMD21,23,24. emergência, a fazer opções mais racionais para a DMD.
Finalmente, em 2015, foram revisadas as medidas
Nesta revisão não foram encontrados artigos que que especificamente aumentassem a qualidade de vida do
tratassem especificamente do manejo nutricional, gastroin- paciente com DMD e recomendações neste sentido foram
testinal e da linguagem oral. Dentre os trabalhos contendo publicadas25 (Quadro5). Do ponto de vista de manejo do
recomendações gerais, as considerações extraídas ratifi- paciente, estas recomendações ratificam as anteriores dos
cam as recomendações do clássico consenso4,8, conforme outros domínios de cuidado. Pode-se concluir com este
Quadro 4. trabalho que melhora daqualidade de vida do paciente com
Quando procedimentos cirúrgicos são necessários, DMD depende do seguimento adequado, segundo as reco-
atenção especial é recomendada no preparo pré-operató- mendações da literatura25.
rio, na anestesia e no manejo respiratório perioperatório.

10 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 54 » Nº 2 » ABR/MAI/JUN 2018

 Revisando as recomendações dos cuidados na DMD

Quadro 5: Revisão das recomendações sobre Manejo Cirúrgico e Qualidade de Vida posteriores. Uma das limitações desta revisão é a escolha
na DMD (2010-2016)4,8,15,25 de trabalhos que somente fizessem recomendações nos
Manejo Cirúrgico
Uso exclusivo de técnica anestésica totalmente intravenosa é fortemente recomendada;
cuidados com Duchenne, excluindo trabalhos originais
estão contraindicados os agentes anestésicos inalatórios (halotano e isoflurano); que apesar de apontarem para interessantes resultados e
relaxantes musculares despolarisantes (succinilcolina) estão completamente
tendências, não tinham ainda força de recomendação. A
contraindicados4
Para minimizar perda sanguínea e seus efeitos está recomendado uso racional de análise desses trabalhos originais deve ser incluída na cria-
anestésicos hipotensores, aloenxertos e tecnologia de guarda de células; como ção de futuro consenso atualizado. Um aspecto importante
alternativa, uso de ácido aminocapróico ou tranexâmico. Está contraindicada
não abordado nesta revisão, não incluído na metodologia
anticoagulação com heparina e/ou aspirina; uso de compressão na prevenção de
trombose venosa profunda pode ser indicada4 de busca,é o uso de medicamentos que atuam diretamen-
Eco e eletrocardiograma devem ser realizados antes de anestesia geral ou de te no defeito genético definidor da DMD. Há um número
sedação ou anestesia regional se os últimos exames datam de mais de um ano
ou há ecocardiograma anormal nos últimos 7-12 meses; para anestesia local,
crescente de publicações originais apontando para um pro-
ecocardiograma deverá ser feito se exame prévio alterado4 vável benefício no uso dessas drogas.
Treinamento pré-operatório no uso intra e pós-operatório de técnicas manuais e
Neste sentido, hoje está aprovado na Europa o
assistidas de tosse são necessárias para pacientes com pico de fluxo de tosse <270 L/
min ou naqueles com pressão expiratória máxima de base < 60 cmH2O (adolescentes uso clínico de ataluren, para meninos com diagnóstico de
mais velhos e adultos); treinamento pré-operatório para uso de ventilação não-invasiva DMD por mutação de código de parada sem sentido, maio-
intra e pós-operatória é fortemente recomendada para pacientes com capacidade vital
res de 5 anos de idade. Esta mutação é encontrada em cerca
forçada <50% do predito e necessária se < 30%4
Espirometria de incentivo não é indicada15 de 10% dos meninos com DMD. Trata-se de uma molécula
Forneça ao paciente/ seus pais uma cópia da sua última consulta ou um resumo da
que perpassa o sinal de parada, permitindo que a leitura
mesma (incluindo medicamentos e informação de contato do centro neuromuscular)
e um cartão com informações de emergência para DMD que esteja sempre com o do RNA seja completada e haja produção de distrofinafun-
paciente8 cional34,35. Após comprovaçãodo aparecimento de distro-
Recomendações sobre Qualidade de Vida
fina em biopsias de meninos tratados onde antes não havia
VNI e tratamento de desordens respiratórias do sono25
Tratamento medicamentoso e cirúrgico de complicações cardíacas25 distrofina, um estudo de fase 3 publicado recentemente,
Manutenção da mobilidade e da independência funcional25 indica mudança de curso natural da doença quando grupo
Manutenção da nutrição e peso corporal adequados25
placebo é comparado com o que usou ataluren no decorrer
Cuidados paliativos e participação de decisões25
de um ano. Demonstra melhora estatisticamente significa-
tiva da marchano subgrupo de pacientes que inicialmente,
DISCUSSÃO
no Teste de Caminhada de 6 minutos, apresentavam per-
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define
formance entre 300 e 400m36. Outros desfechos além da
tecnologia em saúde como a “aplicação de conhecimentos
marcha e seguimento mais prolongado dos pacientes em
e habilidades organizados na forma de dispositivos, me-
uso de ataluren estão sendo estudados no momento35.
dicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvol-
Outra substância já aprovada por agências regu-
vidos para combater um problema de saúde e melhorar a
latórias internacionais, com base apenas nos resultados de
qualidade de vida”26. Dessa forma, podemos entender a pu-
fase 1 e 2 de pesquisa clínica, para uso clínico é o eter-
blicação de um consenso unindo o conhecimento do painel
plisen, que permite a leitura do RNA e a transcrição da
de especialistas e o conhecimento baseado em evidências
distrofina em meninos com deleções que se beneficiam do
advindo de trabalhos publicados, como uma tecnologia em
exonskipping do exon 51. Estima-se que essas deleções
saúde. Entre os anos de 2009 e 2010 a publicação em duas
são responsáveis por cerca de 13% dos casos de DMD no
partes do consenso sobre cuidados com o paciente com
mundo37.
Distrofia Muscular de Duchenne foi um marco na sistema-
A distribuição das recomendações encontradas
tização das recomendações de saúde para esta população
nas áreas de atenção definidas por Bushby3,4 foi uma estra-
de pacientes, no mundo inteiro3,4. Entretanto, como toda
tégia para facilitar a comparação entre as recomendações
tecnologia em saúde, o consenso deve ser revisto à medi-
atuais e as prévias. Entretanto, os autores perceberam a ne-
da que novos estudos, novas tecnologias (incluindo pro-
cessidade de criar uma categoria específica para Qualidade
cedimentos e medicamentos) e novos conhecimentos ge-
de Vida e Manejo Cirúrgico por uma não adequação dessas
rais sobre a DMD são publicados. A presente revisão teve
recomendações nos domínios já estabelecidos.
como objetivo entender se as recomendações do grupo de
De uma forma geral, as recomendações feitas por
Bushby3,4 necessitam de atualizações à luz das publicações
Bushby mantém-se atuais e são ratificadas pelas publica-
3,4

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 54 » Nº 2 » ABR/MAI/JUN 2018 11

Fortes CPPD, et al.

ções posteriores para os domínios de corticoterapia, reabi- em países desenvolvidos pode ser superior à 4a década de
litação, manejo psicossocial, ortopédico, gastrointestinal/ vida12. Neste contexto de maior atenção ao diagnóstico e
linguagem oral/ nutricional e cirúrgico. cuidados na DMD, aumento de sobrevida e controle das
Já sob o aspecto do diagnóstico, é fortalecida a re- morbidades da miopatia, a preocupação com a Qualidade
comendação de pesquisa molecular com uso de múltiplas de Vida torna-se um aspecto de saúde emergente. Nesta
técnicas de detecção dos possíveis defeitos genéticos que revisão foi encontrado um artigo com recomendações ge-
podem definir a DMD, assim como a pesquisa de mulheres rais para a DMD, com o diferencial de que seu objetivo é a
portadoras e o diagnóstico perinatal, seja ele pré-implanta- promoção da Qualidade de Vida. Segundo os autores a uti-
cional, fetal ou ainda pós-natal precoce através do teste de lização correta da ventilação não-invasiva e tratamento de
triagem em papel filtro6,7,8,9,10,11. A maior atenção ao diag- desordens respiratórias do sono, o tratamento medicamen-
nóstico genético preciso e precoce pode ser justificada pela toso e cirúrgico de complicações cardíacas, a manutenção
emergências dos medicamentos atuantes no genoma, cita- da mobilidade e da independência funcional, da nutrição e
dos anteriormente. A maior clareza na atualidade de que peso corporal adequados e a oferta de cuidados paliativos
mulheres portadoras tem maiores risco cardiovasculares, e participação de decisões pelos pacientes e familiares, são
além da necessidade de um melhor aconselhamento gené- medidas promotoras de qualidade de vida25.
tico, justificam a recomendação de pesquisa diagnóstica
nesta população. CONFLITOS DE INTERESSE
Foram selecionadas para esta revisão 14 artigos de Declaro que a primeira autora recebe (ou já rece-
onde foram extraídas recomendações sobre o manejo res- beu) patrocínio para eventos científicos para pesquisa clí-
piratório na DMD. Quatro destes trabalhos são protoco- nica e para advisoryboard: Genzyme, GSK, PTC, Bioma-
los organizados regionalmente (Canadá, Argentina, Fran- rin, Pint Pharma. Estes não exercem nenhuma influência
ça e Reino Unido), o que poderia refletir uma demanda científica no conteúdo apresentado neste artigo.
partilhada dos serviços de saúde de várias localidades em
oferecer ferramentas para suas equipes lidarem com a alta CONCLUSÃO
morbimortalidade definida pelas complicações pulmona- Apesar da crescente publicação de trabalhos rela-
res típicas da DMD. Todas as recomendações para cuida- cionados aos cuidados com o paciente com Distrofia Mus-
do respiratório feitas por Bushby3,4 foram ratificadas pelos cular de Duchenne, as recomendações feitas em consenso
trabalhos posteriores, mas percebe-se uma tendência para pelo grupo liderado por Bushby entre 2009 e 2010 ainda
uma maior atenção nas descompensações agudas, nas fases mantém-se atuais. Alguns acréscimos podem ser feitos,
terminais de doença e na manutenção da saúde respiratória principalmente nas áreas de diagnóstico, manejo cardíaco
através de técnicas não invasivas8,14,15,16,17,18,19,20,27,28,29,30,31,32. e respiratório. Atenção especial deve ser dada ao aspecto
Com a melhora dos cuidados respiratórios e con- da promoção de qualidade de vida e às novas terapêuticas
sequente aumento da sobrevida dos pacientes com Du- propostas, atualmente ainda sem força de recomendação
chenne, o manejo das complicações cardíacas, notadamen- na literatura. Os regionalismos, tanto no perfil genotípico
te cardiomiopatia e arritmias, torna-se um aspecto cada e fenotípico dos pacientes, quanto na oferta das ferramen-
vez mais estudado21. O principal acréscimo ao consenso tas de cuidado de fato disponíveis em cada localidade, jus-
de Bushby4 é a recomendação da Ressonância Nuclear tificam a criação de consenso nacional atualizado.
Magnética Cardíaca como método de imagem para o diag-
nóstico precoce de cardiomiopatia em meninos com DMD BIBLIOGRAFIA
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