doi: 10.20513/2447-6595.

2018v58n2p67-74 67

PROTOCOLO DE CONDUTA

Protocolo de abordagem de derrame pleural

WůĞƵƌĂůĞīƵƐŝŽŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƉƌŽƚŽĐŽů
George Cavalcante Dantas1. Ricardo Coelho Reis2.
1 Especialista em Clínica Médica, Residente de Pneumologia pelo Hospital de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil. 2 Mestre em
Medicina Clínica, Pneumologista e Intensivista. Pneumologista do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Universidade
Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, Ceará, Brasil.

RESUMO
O derrame pleural (DP) é uma patologia médica comum, com incidência aproximada de 1 milhão de casos ao ano nos Estados
Unidos. Estima-se que a incidência no Brasil seja semelhante, tornando-se de grande importância na prática clínica. O derrame
pleural ocorre quando existe um acúmulo de líquido entre a pleura visceral e parietal. O transudato geralmente é devido a alterações
QR FRQWUROH GR ÀXLGR FRUSRUDO HQTXDQWR R H[VXGDWR p IUHTXHQWHPHQWH FDXVDGR SRU SURFHVVR LQÀDPDWyULR RX PDOLJQR 1HVWH
SURWRFRORpDERUGDGRLQLFLDOPHQWHD¿VLRSDWRORJLDRVVLQDLVRVVLQWRPDVHDVSULQFLSDLVFDXVDVGH'3LQFOXLQGRos de etiologia
LQGHWHUPLQDGD(PVHJXLGDpH[SORUDGDDLQYHVWLJDomRLQLFLDOSDVVDQGRSRUPpWRGRVGLDJQyVWLFRVFRPFRPSOH[LGDGHFUHVFHQWH
FRPRREMHWLYRGHHVWDEHOHFHUXPGLDJQyVWLFRUiSLGRUHGX]LQGRWpFQLFDVLQYDVLYDVHGHVQHFHVViULDV(VWHSURWRFRORDSUHVHQWDXP
ÀX[RJUDPDSDUDLQYHVWLJDomRJHUDOGR'3HDDERUGDJHPGRWUDWDPHQWRGHVXDVSULQFLSDLVHWLRORJLDVIDFLOLWDQGRHRULHQWDQGRD
conduta médica no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC).

Palavras-chave:'HUUDPHSOHXUDO'LDJQyVWLFR3URWRFROR)OX[RJUDPD

ABSTRACT
3OHXUDOHIIXVLRQ3(LVDFRPPRQPHGLFDOFRQGLWLRQDIIHFWLQJDSSUR[LPDWHO\PLOOLRQSHRSOHHDFK\HDULQWKH8QLWHG6WDWHV,W
LVHVWLPDWHGWKDWWKHLQFLGHQFHLQ%UD]LOLVVLPLODUUHVXOWLQJLQDJUHDWLPSRUWDQFHLQFOLQLFDOSUDFWLFH3OHXUDOHIIXVLRQRFFXUVZKHQ
WKHUHLVDQDFFXPXODWLRQRIÀXLGEHWZHHQWKHYLVFHUDODQGSDULHWDOSOHXUD7KHWUDQVXGDWHLVXVXDOO\GXHWRDGLVWRUWLRQLQERG\ÀXLG
PHFKDQLFVZKLOHWKHH[XGDWHLVRIWHQFDXVHGE\LQÀDPPDWRU\RUPDOLJQDQWSURFHVV,QWKLVSURWRFROLWLVLQLWLDOO\DSSURDFKHGWKH
SDWKRSK\VLRORJ\VLJQVV\PSWRPVDQGPDMRUFDXVHVRI3(LQFOXGLQJWKRVHRIXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\7KHQLWJRHVRQZLWKWKH
LQLWLDOLQYHVWLJDWLRQWKURXJKGLDJQRVWLFPHWKRGVZLWKLQFUHDVLQJFRPSOH[LW\LQRUGHUWRHVWDEOLVKDQHDUO\GLDJQRVLVUHGXFLQJ
LQYDVLYHDQGXQQHFHVVDU\SURFHGXUHV7KLVSURWRFROSURYLGHVDÀRZFKDUWIRUJHQHUDOLQYHVWLJDWLRQRIWKH(3DQGWKHWUHDWPHQWRI
LWVPDLQFDXVHVIDFLOLWDWLQJDQGJXLGLQJWKHPHGLFDOPDQDJHPHQWDWWKH+RVSLWDO8QLYHUVLWiULR:DOWHU&DQWtGLR+8:&

Keywords:3OHXUDOHIIXVLRQ'LDJQRVWLF3URWRFRO)ORZFKDUW

Autor correspondente: George Cavalcante Dantas, Rua Carlos Vasconcelos 808, Meireles, Fortaleza, Ceará, Brasil. Telefone: +55 85 98610-9844.
E-mail: [email protected]
&RQÀLWRGHLQWHUHVVHV1mRKiTXDOTXHUFRQÀLWRGHLQWHUHVVHVSRUSDUWHGHTXDOTXHUXPGRVDXWRUHV
Recebido em: 05 Jul 2017; Revisado em: 28 Jul 2017; Aceito em: 06 Ago 2017.

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

68 Protocolo de abordagem de derrame pleural

INTRODUÇÃO
Embora no Brasil não existam dados concretos da incidência HSOHXUDORXEORTXHLROLQIiWLFRRTXHSHUPLWHRDF~PXORGH
de derrames pleurais (DP), estima-se que esta seja semelhante exsudato.1,2
à dos Estados Unidos, com cerca de 1 milhão de pacientes ao
ano.1 AVALIAÇÃO INICIAL

$ SOHXUD p IRUPDGD SRU GXDV PHPEUDQDV VHURVDV XPD TXH $ DQDPQHVH H R H[DPH ItVLFR VmR IXQGDPHQWDLV SDUD XPD
recobre o pulmão, chamada de pleura visceral, e outra que DYDOLDomR GH GHUUDPH SOHXUDO 'DGRV GD YLGD SUR¿VVLRQDO
UHFREUHDIDFHLQWHUQDGDSDUHGHWRUiFLFDFKDPDGDGHSOHXUD GR XVR GH PHGLFDPHQWRV FRQIRUPH 7DEHOD  H GD KLVWyULD
parietal. O espaço pleural é um espaço virtual delimitado médica clínica e cirúrgica podem ajudar na elaboração de uma
pelas duas pleuras e que contém uma pequena quantidade de VXVSHLWDHWLROyJLFDH[HPSOL¿FDGRVQD7DEHOD1,3
OtTXLGRPONJFRPDIXQomRGHOXEUL¿FDomRIDFLOLWDQGRR
deslizamento pleural.1,2 Tabela 1. Principais medicamentos associados a derrame pleural

Os derrames pleurais podem ou não estar associados à doença Medicamentos

da pleura. Em geral, os causados por doenças da pleura em Metotrexato
si assemelham-se ao plasma (exsudatos), enquanto os que Amiodarona
RFRUUHPFRPXPDSOHXUDQRUPDOVmRXOWUD¿OWUDGRVGRSODVPD Fenitoína
WUDQVXGDWRV$V SUHVV}HV RQFyWLFDV H KLGURVWiWLFDV UHJXODP 1LWURIXUDQWRtQD
o movimento do líquido entre a pleura. Um desequilíbrio
Beta-bloqueadores
desta relação pode causar acúmulo anormal de transudato.
3URFHVVRV LQÀDPDWyULRV RX PDOLJQRV SRU VXD YH] SRGHP $GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH
promover aumento da permeabilidade da membrana capilar Group.3

Tabela 2. Anamnese e possíveis etiologias associadas.

ANAMNESE POSSÍVEL ETIOLOGIA
Exposição ao asbesto (amianto) Derrame benigno pelo asbesto, mesotelioma
Contactante de tuberculose 7XEHUFXORVH
Antecedente de etilismo ou esteatorreia Pancreatite, pseudocisto pancreático
Manipulação cirúrgica abdominal 3DQFUHDWLWHDEVFHVVRVXEIUrQLFR
Antecedente de neoplasia Metástase
,QVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYDLQVX¿FLrQFLDUHQDORXKHSiWLFD 7UDQVXGDWR
IAM 6tQGURPHGH'UHVVOHU
Fatores de risco para 793 Embolia pulmonar
,$0,QIDUWR$JXGRGR0LRFiUGLR7937URPERVH9HQRVD3URIXQGD
Adaptado de: Pereira CA, Holanda MA.1

2 H[DPH GR WyUD[ UHYHOD SHUFXVVmR PDFLoD IUrPLWR DXVHQWH QHUYRVDVQRSURFHVVRLQÀDPDWyULR$SUHVHQoDGHGLVSQHLDp

H GLPLQXLomR RX DXVrQFLD GH PXUP~ULR YHVLFXODU 7XUJrQFLD EDVWDQWH YDULiYHO SRGHQGR DSUHVHQWDUVH GH IRUPD V~ELWD RX
MXJXODU6JDORSDQWHRXHGHPDSHULIpULFRVXJHUHPLQVX¿FLrQFLD crescente. Em geral, o grau é proporcional à quantidade de
FDUGtDFDFRQJHVWLYDHLFWXVGHYHQWUtFXORGLUHLWR9' propulsivo líquido e à velocidade de acúmulo.1
RX793 VXJHUHP WURPERHPEROLVPR SXOPRQDU$ SUHVHQoD GH
OLQIDGHQRSDWLDRXKHSDWRHVSOHQRPHJDOLDOHYDQWDDKLSyWHVHGH AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM
QHRSODVLDVHDVFLWHSRGHVXJHULUXPDFDXVDKHSiWLFD4
2VOtTXLGRVSOHXUDLVVHDFXPXODPQDSDUWHLQIHULRUGDFDYLGDGH
2VVLQWRPDVPDLVIUHTXHQWHVGH'3VmRGRUWRVVHHGLVSQHLD torácica devido aos pulmões, que apresentam menor densidade
$ ³GRU SOHXUtWFD´ JHUDOPHQWH VH PDQLIHVWD FRP PRGHUDGD TXHROtTXLGR1DUDGLRJUD¿DGHWyUD[SyVWHURDQWHULRU3$p
intensidade, em pontada e variando com os movimentos necessária uma quantidade de líquido maior que 200ml para
UHVSLUDWyULRV1RVSURFHVVRVLQIHFFLRVRVFRPRQDSQHXPRQLD REOLWHUDURUHFHVVRFRVWRIUrQLFRODWHUDOHQTXDQWRQDUDGLRJUD¿D
estaFRVWXPDVHUDJXGDHFUHVFHQWH-iQRVSURFHVVRVHPEyOLFRV HP SHU¿O EDVWD PO SDUD DOWHUDU R UHFHVVR FRVWRIUrQLFR
HQRSQHXPRWyUD[DSUHVHQWDVHGHIRUPDV~ELWD$LQHUYDomR SRVWHULRU (P WHUDSLD LQWHQVLYD D PDLRULD GDV UDGLRJUD¿DV p
WDQWR GR JUDGLO FRVWDO TXDQWR GDV SOHXUDV GLDIUDJPiWLFD H DQWHURSRVWHULRU$3HPGHF~ELWRGRUVDO1HVWHFDVRREVHUYD
PHGLDVWtQLFD SRGH WUDQVIHULU D PDQLIHVWDomR GD GRU SDUD VHXPDXPHQWRGDGHQVLGDGHQRKHPLWyUD[FRPSUHVHUYDomR
longe do local real. A tosse geralmente é seca, podendo vir da trama vascular. Derrame subpneumônico ocorre quando o
em acessos, consequência da estimulação das terminações OtTXLGRVHHQFRQWUDHQWUHDVXSHUItFLHGRGLDIUDJPD e o pulmão,

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

69 Protocolo de abordagem de derrame pleural

SRGHQGRVHUGHGLItFLOYLVXDOL]DomRQDUDGLRJUD¿DHP3$8PD SDFLHQWHV HP YHQWLODomR PHFkQLFD LQIHFomR DWLYD QR ORFDO GD
UDGLRJUD¿DHPGHF~ELWRODWHUDOSRGHVHUUHDOL]DGDSDUDHVWLPDU punção.6
a quantidade de líquido e na suspeita de derrame loculado.2,3
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
$XOWUDVVRQRJUD¿D86*HVWiLQGLFDGDQRVFDVRVGHG~YLGD
e para ajudar na localização da punção nos derrames pleurais ƉĂƌġŶĐŝĂĚŽůşƋƵŝĚŽ
pequenos ou loculados. Muitos trabalhos mostram sucesso
QD SXQomR JXLDGD SRU 86* HP DWp  QRV SDFLHQWHV TXH $ DSDUrQFLD GR OtTXLGR SRGH SURPRYHU GLFDV GLDJQyVWLFDV
IDOKDUDPQDSULPHLUDWHQWDWLYD(ODSRGHGHWHFWDUVHSWDo}HVQR tais como: aspecto sanguinolento sugere malignidade,
HVSDoRSOHXUDOFRPVHQVLELOLGDGHPDLRUTXHDWRPRJUD¿D WURPERHPEROLVPRSXOPRQDURXWUDXPDOíquido leitoso pode
indicar TXLORWyUD[ RX SVHXGRTXLORWyUD[ DVSHFWR SXUXOHQWR
INDICAÇÃO DE TORACONCETESE GH¿QH HPSLHPD RGRU S~WULGR SRGH LQGLFDU LQIHFomR SRU
DQDHUyELRVHRGRUGHXULQDVXJHUHSURYDYHOPHQWHXULQRWyUD[4
$LQGLFDomRGHWRUDFRFHQWHVHGLDJQyVWLFa ocorre na presença
GHGHUUDPHSOHXUDOPDLRUTXHPPQDUDGLRJUD¿DGHGHF~ELWR ŝĨĞƌĞŶĐŝĂĕĆŽĞŶƚƌĞĞdžƐƵĚĂƚŽĞƚƌĂŶƐƵĚĂƚŽ
ODWHUDORXQD86*VHPFDXVDFRQKHFLGD(QWUHWDQWRVHKRXYHU
VHJXUDQoDQRGLDJQyVWLFRFOtQLFRHVWDSRGHQmRVHUQHFHVViULD O primeiro passo diante da investigação é determinar se o
6HRSDFLHQWHIRUSRUWDGRUGHLQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD líquido é um exsudato ou transudato, podendo guiar as causas
FRPGHUUDPHELODWHUDOGHWDPDQKRVVHPHOKDQWHVDIHEULOHVHP GR PHVPR FRQIRUPH 7DEHOD 3 2 PpWRGR PDLV GLIXQGLGR H
dor torácica, um tratamento com diurético pode ser tentado. aceito é o critério de Light. Este possui sensibilidade de 98%
7RUDFRFHQWHVHHVWiLQGLFDGDVHKRXYHUGHUUDPHXQLODWHUDORX SDUDGLDJQyVWLFRGHH[VXGDWRHFRQVHJXHGLIHUHQFLDUH[VXGDWRGH
VHPPHOKRUDDSyVKRUDVGRLQtFLRGHGLXUpWLFRV4 transudato em 93 a 96% dos casos. Consiste em três parâmetros,
bastando um positivo para caracterizar como exsudato: proteína
$WRUDFRFHQWHVHLQLFLDOpJHUDOPHQWHUHDOL]DGDFRPSURSyVLWR SOHXUDOVpULFD!/'+SOHXUDOVpULFR!/'+!GR
GLDJQyVWLFR D PHQRV TXH R SDFLHQWH DSUHVHQWH GLVSQHLD DR limite superior da normalidade para nível sérico. O ponto de
UHSRXVR RQGH D IRUPD WHUDSrXWLFD p UHDOL]DGD FRP UHWLUDGD corte dos parâmetros é útil para aumentar a sensibilidade para
GH DWp PO $ UHDOL]DomR JXLDGD SRU 86* HVWi LQGLFDGD exsudato na avaliação de um derrame pleural.1,4
QDSUHVHQoDGHDOJXPDGL¿FXOGDGHHPREWHUROtTXLGRSOHXUDO
ou DP de pequeno tamanho.1mRpQHFHVViULRUDGLRJUD¿DGH O critério de Light tem acurácia menor nos transudatos causados
controle de rotina, somente em casos de ar durante punção, SRULQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDHPSDFLHQWHVTXHXWLOL]DPGLXUpWLFRV
aparecimento de tosse, dor torácica ou dispneia.4 SRUPDLVGHKRUDV1HVWHVFDVRVUHFRPHQGDVHDPHGLGDGR
JUDGLHQWHGHDOEXPLQD3DUDFRQ¿UPDomRGHWUDQVXGDWRRYDORU
1mR H[LVWH FRQWUDLQGLFDomR DEVROXWD DR SURFHGLPHQWR (P de albumina sérica menos albumina pleural deve ser maior que
algumas situações, deve haver uma maior cautela, tais como: 1,2 g/dl. Este critério não pode ser usado isoladamente, pois
7HPSR GH $WLYDomR GD 3URWURPELQD 7$3 RX 7HPSR GH FODVVL¿FD  GRV H[VXGDWRV FRPR WUDQVXGDWRV1,4 Proteína
7URPERSODVWLQD3DUFLDO$WLYDGD773$ maior que duas vezes a pleural maior que 2,9 g/dl e colesterol pleural maior que 43 mg/dl
QRUPDOLGDGHTXDQWLGDGHGHSODTXHWDVPHQRUTXHPPñ WDPEpPVXJHUHPWUDWDUVHGHH[VXGDWRFRQIRUPH7DEHOD4,7

Tabela 3. Causas de derrame pleural.

TRANSUDATO EXSUDATO
Causas comuns
Falência ventricular esquerda Malignidade
Cirrose hepática Derrame parapneumônico
7XEHUFXORVH
Causas pouco comuns
Hipoalbuminemia Embolismo Pulmonar
Hipotireoidismo Artrite reumatoide/auto-imune
6tQGURPHQHIUyWLFD Pancreatite
Estenose mitral 3yV,$0SyVUHYDVFXODUL]DomRGRPLRFiUGLR
Causas raras
Pericardite constrictiva 6tQGURPHGDXQKDDPDUHOD
8ULQRWyUD[ Medicamentos
6tQGURPHGH0HLJV ,QIHFo}HVI~QJLFDV

$GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH*URXS3

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70 Protocolo de abordagem de derrame pleural

Tabela 4.6HQVLELOLGDGHHHVSHFL¿FLGDGHSDUDH[VXGDWR
TESTES SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
Critério de Light 98% 83%
Colesterol pleural > 60mg/dl  92%
Colesterol pleural > 43mg/dl  80%
Relação colesterol pleural sobre colesterol sérico > 0,3 89% 81%
Gradiente albumina soro-pleural 87% 92%

Adaptado de: Light RW.4

1DVXVSHLWDGHWUDQVXGDWRSRGHVHFROHWDUXPDDPRVWUDGHVRUR 'ůŝĐŽƐĞ
HOtTXLGRSOHXUDOVRPHQWHSDUD/'+HSURWHtQD6HRSDFLHQWH
utiliza diurético, é necessário acrescentar a dosagem pleural A presença de glicose pleural < 60 mg/dl indica um derrame
HVpULFDGHDOEXPLQD1DVXVSHLWDGHH[VXGDWRDGRVDJHPGH parapneumônico complicado ou maligno. As menores
RXWURVSDUkPHWURVpIXQGDPHQWDOSDUDDYDOLDomRGLDJQyVWLFD concentrações de glicose são vistas na artrite reumatoide
2V SULQFLSDLV VmR S+ JOLFRVH HVIUHJDoR H FXOWXUDV GH e empiema, sendo algumas vezes até indetectáveis. Outras
organismos, adenosina deaminase (ADA) e contagem celular FDXVDVVmR7%O~SXVHUXSWXUDHVRIiJLFD3,7
WRWDOHGLIHUHQFLDO1
ĚĞŶŽƐŝŶĂĚĞĂŵŝŶĂƐĞ;Ϳ
ĞůƵůĂƌŝĚĂĚĞƚŽƚĂůĞĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂů
$ $'$ p XPD HQ]LPD TXH WHP IXQomR LPSRUWDQWH QD
2 SUHGRPtQLR GH QHXWUyILORV QR OtTXLGR SOHXUDO ! SUROLIHUDomRHQDGLIHUHQFLDomRGRVOLQIyFLWRVHQDPDWXUDomR
 GDV FpOXODV LQGLFD SURFHVVR DJXGR 2FRUUHP HP GRVPRQyFLWRV13RGHDMXGDUQRGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUH
derrame parapneumônico, tromboembolismo pulmonar FDXVD PDOLJQD H 7% HP XP GHUUDPH OLQIRFtWLFR PDV FRP
H WXEHUFXORVH 7% DJXGD4 6H D FHOXODULGDGH HYLGHQFLDU HVIUHJDoR H FXOWXUD QHJDWLYD7 O valor de corte usado para
SUHGRPtQLRGHOLQIyFLWRV!GDVFpOXODVDVSULQFLSDLV 7% p !  8O1,4 Pode ser encontrada elevada também no
FDXVDV VmR PDOLJQLGDGH H 7% 8PD SURSRUomR PXLWR empiema e artrite reumatoide. Restringindo o uso apenas em
DOWD GH OLQIyFLWRV !  VXJHUH 7% OLQIRPD GHUUDPH GHUUDPHV OLQIRFtWLFRV H GRVDQGR DSHQDV D LVRHQ]LPD$'$
UHXPDWRLGH FU{QLFR VDUFRLGRVH H SyVUHYDVFXODUL]DomR SRGHVHUHGX]LUVLJQL¿FDWLYDPHQWHRVIDOVRVSRVLWLYRV3
GR PLRFiUGLR 'HUUDPH HRVLQRItOLFR p GHILQLGR FRPR
FRQWDJHP GH HRVLQyILORV •  GDV FpOXODV $V FDXVDV ŽůĞƐƚĞƌŽůĞƚƌŝŐůŝĐĞƌşĚĞŽƐ
mais comuns são a presença de ar ou sangue no espaço
6H R OtTXLGR SOHXUDO DSUHVHQWD DVSHFWR OHLWRVR D VXVSHLWD GH
SOHXUDOeXPDFKDGRUHODWLYDPHQWHLQHVSHFtILFRSRGHQGR
TXLORWyUD[ H SVHXGRTXLORWyUD[ GHYH VHU DYHQWDGD 1HVWH
ser encontrado também em derrames parapneumônicos,
caso, valores de triglicerídeos > 110 mg/dl e presença de
VtQGURPH GH &KXUJ6WUDXVV OLQIRPD LQIDUWR SXOPRQDU
TXLORPtFURQVLQGLFDPTXLORWyUD[YDORUHVGHWULJOLFHUtGHRV
parasitoses, derrames por medicamentos e malignidade.3
PJGOHFROHVWHURO!PJGOLQGLFDPSHVHXGRTXLORWyUD[1,3
Células mesoteliais podem ser encontradas em líquidos
$V FDXVDV PDLV IUHTXHQWHV GH TXLORWyUD[ H SVHXGRTXLORWyUD[
pleurais normais ou em transudatos. Um dado clínico
HQFRQWUDPVHQD7DEHOD3 Ocasionalmente, um empiema pode
UHOHYDQWH p TXH QRV H[VXGDWRV SRU 7% HVVDV FpOXODV VmR
VHUFRQIXQGLGRFRPRTXLORWyUD[(OHVSRGHPVHUGLIHUHQFLDGRV
LQIUHTXHQWHVFRPSHUFHQWXDO7
FRP FHQWULIXJDomR TXH GHL[D XP VREUHQDGDQWH OtPSLGR HP
pH pleural casos de empiema, enquanto o quilo permanece leitoso.3

O líquido pleural possui aproximadamente pH de 7,60.

7UDQVXGDWRV JHUDOPHQWH DSUHVHQWDP S+ HQWUH  H  Tabela 5.&DXVDVFRPXQVGHTXLORWyUD[HSVHXGRTXLORWyUD[
enquanto a maioria dos exsudatos possuem pH entre 7,30 QUILOTÓRAX PSEUDOQUILOTÓRAX
H 7 Uma acidose do líquido pleural (pH < 7,30) ocorre
7UDXPDHFLUXUJLDWRUiFLFD 7XEHUFXORVH
HP PDOLJQLGDGH GHUUDPH LQIHFFLRVR FRPSOLFDGR GRHQoDV
do tecido conjuntivo (particularmente artrite reumatoide), /LQIRPDRXFDUFLQRPDPHWDVWiWLFR Artrite reumatoide
7% H UXSWXUD HVRIiJLFD (P GHUUDPHV PDOLJQRV XP EDL[R 'HVRUGHP GH OLQIiWLFRV 7%
pH está associado à uma menor sobrevida, doença mais cirrose, obstrução de veias centrais,
DYDQoDGDHPHQRUWD[DGHVXFHVVRGHSOHXURGHVH1DSUiWLFD quiloascite
clínica, o uso mais importante do pH pleural é na decisão Idiopático (10%)
GHWUDWDULQIHFomRSOHXUDOFRPGUHQDJHPWRUiFLFD8PS+
pRGLVFULPLQDGRUPDLVHVSHFt¿FRSDUDLQIHFomRSOHXUDO $GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH
complicada. Group.3

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

71 Protocolo de abordagem de derrame pleural

ŵŝůĂƐĞ estudo do derrame pleural. Consegue distinguir com boa acurácia

HQWUHFDXVDVEHQLJQDVHPDOLJQDVGHDFRUGRFRPDGLIHUHQoDGD
Apesar de não medida rotineiramente, amilase pode ajudar LQWHQVLGDGHGHVLQDOGHLPDJHQVSHVDGDVHP73RGHVHUXWLOL]DGD
QRGLDJQyVWLFRGHSRVVtYHOHWLRORJLDSDQFUHiWLFDRXHVRIiJLFD em pacientes onde o contraste ou a radiação estão contraindicados.3
1tYHLV HOHYDGRV GH DPLODVH SOHXUDO PDLRU TXH R OLPLWH
superior da normalidade) ou relação entre amilase pleural INVESTIGAÇÃO INVASIVA
e sérica maior que 1 podem indicar derrame pleural devido
a pancreatite aguda, pseudocisto pancreático, ruptura do ŝſƉƐŝĂƉůĞƵƌĂůƉĞƌĐƵƚąŶĞĂ
HV{IDJRPDOLJQLGDGHHJUDYLGH]HFWySLFD1,3
$ ELySVLD SHUFXWkQHD p ~WLO HP FRQGLo}HV HP TXH D SOHXUD
dĞƐƚĞƐƉĂƌĂĐąŶĐĞƌ p DFRPHWLGD GLIXVDPHQWH FRPR QRV FDVRV GH 7% SOHXUDO
e granuloma não caseoso da artrite reumatoide, onde a
1D VXVSHLWD GH PDOLJQLGDGH FLWRORJLD p XP H[DPH UiSLGR H sensibilidade pode chegar até 80%.8 Em regiões de alta
minimamente invasivo com sensibilidade de cerca de 70%, LQFLGrQFLD SDUD7% D ELySVLD SHUFXWkQHD jV FHJDV DSUHVHQWD
dependendo da etiologia.4 $ WD[D GH GLDJQyVWLFR p PDLRU XPERPFXVWREHQHItFLR31DVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGHRQGH
para adenocarcinoma do que para mesotelioma, carcinoma R DFRPHWLPHQWR SOHXUDO p VDOWHDGR D ELySVLD JXLDGD SRU7&
GH FpOXODV HVFDPRVDV OLQIRPD H VDUFRPD3,4 Apesar das apresenta uma maior acurácia.8 As principais complicações
divergências na literatura, sugere-se que seja coletado GR SURFHGLPHQWR VmR GRU  SQHXPRWyUD[ 
cerca de 60 ml de líquido pleural para enviar para estudo UHDomR YDVRYDJDO  KHPRWyUD[ 3 'LIHUHQWH GD
FLWROyJLFR6HKRXYHUVXVSHLWDGHOLQIRPDFLWRPHWULDGHÀX[R WRUDFRFHQWHVH UHFRPHQGDVH UDGLRJUD¿D GH WyUD[ DSyV a
pode mostrar presença de célula clonal.3 1R GLDJQyVWLFR GH ELySVLDSDUDGHVFDUWDUSQHXPRWyUD[
FkQFHU SOHXUDO D ELySVLD jV FHJDV DFUHVFHQWD PXLWR SRXFR à
FLWRORJLD 'HVVD IRUPD D WRUDFRVFRSLD p R SURFHGLPHQWR GH dŽƌĂĐŽƐĐŽƉŝĂ ĐŽŵ ĂŶĞƐƚĞƐŝĂ ůŽĐĂů Ğ dŽƌĂĐŽƐĐŽƉŝĂ ĂƐƐŝƐƟĚĂ
escolha nos pacientes com suspeita de câncer com citologia ƉŽƌǀşĚĞŽ
QHJDWLYD H VHP LPDJHP SXOPRQDU HYLGHQWH HP WRPRJUD¿D
FRPSXWDGRUL]DGDFRPDFXUiFLDGHDSUR[LPDGDPHQWH1,8 7RUDFRVFRSLD HVWi LQGLFDGD QR HVWXGR GH H[VXGDWR RQGH D
0DUFDGRUHVWXPRUDLVQmRSRVVXHPDFXUiFLDVLJQL¿FDWLYDSDUD WRUDFRFHQWHVHIRLLQFRQFOXVLYDPDVDVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGH
uso rotineiro na avaliação de derrame pleural.7 pDOWD0HGLDQWHLQWURGXomRGHXPWRUDFRVFySLRYLVXDOL]DVH
a cavidade pleural, podendo obter amostras da pleura visceral
ĂĐƚĞƌŝŽƐĐŽƉŝĂĞĐƵůƚƵƌĂƐ H SDULHWDO GH IRUPD GLULJLGD $ DFXUiFLD GLDJQyVWLFD SDUD
QHRSODVLDVXSHUD6HLQGLFDGRXPDSOHXURGHVHSRGHVHU
A bacterioscopia e a cultura do líquido pleural são importantes
realizada no mesmo momento.
SDUDGLDJQyVWLFRHRULHQWDomRGDDQWLELRWLFRWHUDSLDQRVGHUUDPHV
SOHXUDLV LQIHFFLRVRV $ FXOWXUD SDUD JHUPHV SLRJrQLFRV p $WRUDFRVFRSLDDVVLVWLGDSRUYtGHR9$76pXPSURFHGLPHQWR
positiva em cerca de 60% dos casos.31RHQWDQWRQRHPSLHPD
realizado por cirurgiões torácicos e necessita de anestesia geral,
GHYLGRjLQWHQVDQHFURVHVypSRVVtYHOLGHQWL¿FDURDJHQWHHP
QmRVHQGRDRSomRPDLVDGHTXDGDHPLQGLYtGXRVIUiJHLVRXFRP
menos de 20% dos casos. Em casos de derrame tuberculoso, a
JUDYHV FRPRUELGDGHV 8PD YDQWDJHP GD9$76 HP UHODomR à
EDFLORVFRSLDpIUHTXHQWHPHQWHQHJDWLYDFRPVHQVLELOLGDGHGH
toracoscopia com anestesia local é a possibilidade de o cirurgião
QRPi[LPR$FXOWXUDGROtTXLGRSOHXUDOHPPHLRHVSHFt¿FR
realizar outras opções cirúrgicas, durante o procedimento.3
/|ZHQVWHLQ-HQVHQDXPHQWDDVHQVLELOLGDGHSDUDD1
ƌŽŶĐŽƐĐŽƉŝĂ
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR POR IMAGEM
A broncoscopia não é uma técnica usada rotineiramente no estudo
dŽŵŽŐƌĂĮĂĐŽŵƉƵƚĂĚŽƌŝnjĂĚĂ
de derrame pleural. Deve ser aventada em casos de hemoptise
$ WRPRJUD¿D FRPSXWDGRUL]DGD 7& GHWHFWD XPD SHTXHQD RX VLQDLV FOtQLFRUDGLROyJLFRV GH REVWUXomR EU{QTXLFD FRP
quantidade de líquido pleural (menor que 10 ml).9 Deve suspeita de massa pulmonar proximal.'HYHVHUUHDOL]DGDDSyV
VHU UHDOL]DGD HP GHUUDPHV SOHXUDLV VHP GLDJQyVWLFR RX drenagem torácica, para que seja realizada uma visualização
na presença de anomalias do parênquima pulmonar ou adequada sem compressão extrínseca pelo líquido pleural.3
PHGLDVWLQR DMXGDQGR QR GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO O líquido
OLYUHpYLVXDOL]DGRFRPRXPDRSDFLGDGHHPIRLFHQDSRUomR DERRAME PLEURAL INDETERMINADO
PDLV LQIHULRU GD LPDJHP3 O espessamento da pleura e as
$SyV XPD FRPSOHWD LQYHVWLJDomR FRQIRUPH )LJXUD 
FDSWDo}HV SyVFRQWUDVWH ³VLQDO GD SOHXUD GLYLGLGD´ VXJHUH
LQFOXLQGR ELySVLD SRU WRUDFRVFRSLD DFXUiFLD GLDJQyVWLFD GH
SUHVHQoD GH LQÀDPDomR JHUDOPHQWH XP H[VXGDWR $ 7&
consegue determinar a localização exata de massas pleurais,  XP Q~PHUR VLJQL¿FDWLYR GH SDFLHQWHV FRP H[VXGDWR
JXLDQGRFRPPDLRUIDFLOLGDGHXPDELySVLDSRUDJXOKD9 DLQGD SHUPDQHFH VHP GLDJQyVWLFR $ PDLRULD GRV FDVRV GH
derrame indeterminado (91,7%) apresenta um curso benigno,
ZĞƐƐŽŶąŶĐŝĂŶƵĐůĞĂƌŵĂŐŶĠƟĐĂ com resolução espontânea de 81,8%.3 O acompanhamento é
GHIXQGDPHQWDOLPSRUWkQFLDQHVWHVSDFLHQWHVFRPDWHQomRDR
O acesso à UHVVRQkQFLD QXFOHDU PDJQpWLFD 510 DLQGD p GLDJQyVWLFRGHFDXVDVPDOLJQDVRXWUDWiYHLV$GXUDomRLGHDO
OLPLWDGRQRVFHQWURVKRVSLWDODUHVQmRID]HQGRSDUWHGDURWLQDQR GRVHJXLPHQWRDLQGDQmRIRLGH¿QLGD8

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

72 Protocolo de abordagem de derrame pleural

Figura 1. Investigação de derrame pleural.

TRATAMENTO DO DERRAME PLEURAL entanto, deve ser realizada somente em derrames pequenos ou
PRGHUDGRVPHQRVGDPHWDGHGRKHPLWyUD[HTXHDSUHVHQWHP
1HVWHWySLFRVHUiDERUGDGRRWUDWDPHQWRJHUDOGDVSULQFLSDLV *UDPHFXOWXUDVQHJDWLYDVHS+•RQGHRULVFRGHHYROXomR
etiologias de derrame pleural e os casos recidivantes não GHVIDYRUiYHOHGHFRPSOLFDo}HVpPHQRU$GUHQDJHPSOHXUDO
neoplásicos. por sua vez, é indicada em DP parapneumônico de grande
YROXPH*UDPHFXOWXUDVSRVLWLYDVS+OtTXLGRSOHXUDO
ĞƌƌĂŵĞƉĂƌĂƉŶĞƵŵƀŶŝĐŽĞĞŵƉŝĞŵĂ
WXUYRRXIUDQFDPHQWHSXUXOHQWRHHPSDFLHQWHVFRPHYROXomR
O tratamento do derrame parapneumônico segue uma sequência FOtQLFD LQDGHTXDGD FRP R XVR H[FOXVLYR GH DQWLELyWLFRV 2V
GHHYHQWRVTXHYmRGHVGHXVRGHDQWLELyWLFRVDWpSURFHGLPHQWRV parâmetros para retirada do dreno são a melhora clínica e
FLU~UJLFRV PDLV LQYDVLYRV $ HVFROKD GR DQWLELyWLFR LGHDO UDGLROyJLFDHGpELGRGHGUHQDJHPPOGLDSDUDGHUUDPHV
na maioria das vezes, é emptULFD H IXQGDPHQWDGD HP GDGRV QmR HPSLHPiWLFRV 1R HPSLHPD UHFRPHQGDVH SDUDGD WRWDO
HSLGHPLROyJLFRV &RPR UHJUD JHUDO UHFRPHQGDVH VHJXLU DV GDGUHQDJHPVHJXLGDGDFRQ¿UPDomRSRULPDJHP86*RX
diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade 7&GDREOLWHUDomRWRWDOGRHVSDoRSOHXUDO1
em adultos imunocompetentes. Pequenos derrames (< 10 mm)
geralmente resolvHPDSHQDVFRPDQWLELyWLFRV1 $ WRUDFRVFRSLD p SUHFRQL]DGD TXDQGR D GUHQDJHP SOHXUDO IRL
LQH¿FD]QHFHVVLWDQGRGHXPDKLJLHQHPDLVH¿FD]GDFDYLGDGH
$WRUDFRFHQWHVHpDIRUPDPHQRVLQYDVLYDGHDERUGDJHP1R SOHXUDO 6RE YLVmR GLUHWD p SRVVtYHO GHVID]HU DGHUrQFLDV H

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

73 Protocolo de abordagem de derrame pleural

GHVHQFDUFHUDURSXOPmR6HLQGLFDGDSUHFRFHPHQWHDWRUDFRVFRSLD intensa UHDomR LQÀDPDWyULD DJXGD GDV VXSHUItFLHV SOHXUDLV

SRGHHYLWDUSURFHGLPHQWRVPDLVLQYDVLYRV3DUD¿QVSUiWLFRVp ,VWRUHVXOWDHP¿EURVHHVtQ¿VHGRHVSDoRSOHXUDOSUHYHQLQGR
aceito que pacientes com DP parapneumônico ou empiema sem a recidiva do DP. A pleurodese química é um dos principais
PHOKRUD FOtQLFRUDGLROyJLFD DSyV  GLDV GD DQWLELRWLFRWHUDSLD procedimentos no caso de derrames recidivantes em pacientes
e drenagem pleural sejam submetidos a tratamento cirúrgico. com sobrevida maior que 3 meses. É contraindicada se não
A decorticação aberta é um procedimento cada vez mais raro, houver melhora da dispneia e reexpansão pulmonar de pelo
devido à abordagem precoce com técnicas menos invasivas. A PHQRVDSyVWRUDFRFHQWHVHLQLFLDORXGUHQDJHP'HQWUHRV
drenagem aberta, sem selo de água, está indicada nos casos de agentes esclerosantes, o talco é um dos mais utilizados, com
pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (> 30 dias taxa de sucesso entre 70 e 90%. Em suspensão, é aplicado
GHWUDWDPHQWR1RVFDVRVHPTXHDFDYLGDGHUHVLGXDOpH[WHQVD DPEXODWRULDOPHQWH DWUDYpV GH XP GUHQR GH WyUD[ -i SRU
pode ser indicada ressecção de parte de um ou dois arcos costais, aerossol ou polvilhamento, requer anestesia geral e ventilação
FRPIRUPDomRGHXPDSOHXURVWRPLD1 VHOHWLYD VHQGR DSOLFDGR DWUDYpV GH SOHXURVFRSLD 2V HIHLWRV
DGYHUVRV PDLV FRPXQV VmR IHEUH H GRU WRUiFLFD GXUDQGR
ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůƚƵďĞƌĐƵůŽƐŽ geralmente 72 horas.1

Em pacientes jovens, com quadro clínico e análise laboratorial 8PDRSomRWHUDSrXWLFDDPSODPHQWHGLIXQGLGDpDLQVHUomRGH

do líquido pleural sugestiva, o tratamento empírico pode ser cateteres pleurais de longa duração, como o Dreno Pigtail e os
UHDOL]DGRDSyVWHQWDWLYDGHVHDIDVWDURXWUDVFDXVDVGHGHUUDPH cateteres tunelizados. Estes últimos são inseridos na cavidade
SOHXUDO2HVTXHPDWHUDSrXWLFRpLJXDODRGDVGHPDLVIRUPDV SOHXUDOGHIRUPDTXHXPDSHTXHQDSRUomRSHUPDQHoDDORFDGD
FRPXVRGHGURJDVFRPELQDGDVULIDPSLFLQDLVRQLD]LGD no subcutâneo.16mRLQGLFDGRVHPFDVRVGHREVWUXomREU{QTXLFD
SLUD]LQDPLGDHWDPEXWRORHZE) em um mesmo comprimido e encarceramento neoplásico do pulmão, situações em que a
SRU  PHVHV VHJXLGR GH  GURJDV ULIDPSLFLQD  LVRQLD]LGD pleurodese não costuma apresentar sucesso. Pleurectomia
(RH) por mais 4 meses.1 subtotal ou total e decorticação podem controlar derrames
PDOLJQRVUHIUDWiULRVDRXWUDVDERUGDJHQV10
1RUPDOPHQWHR'3WXEHUFXORVRHYROXLSDUDFXUDVHPVHTXHODV
ou com mínimo espessamento pleural. Recomenda-se o 2 WUDWDPHQWR RQFROyJLFR DSHVDU GD UHGX]LGD H¿FiFLD QR
PRQLWRUDPHQWRFOtQLFRHUDGLROyJLFRGDUHDEVRUomRGROtTXLGR controle dos sintomas, deve ser mantido.1 A quimioterapia
DSyVXPDGRLVPHVHVGRLQtFLRGRWUDWDPHQWR$PDQXWHQomR SRGHDSUHVHQWDUUHVSRVWDQROLQIRPDFkQFHUGHPDPDFkQFHU
do derrame pleural ou a presença de grandes espessamentos GHSUyVWDWDFkQFHUGHRYiULRFDUFLQRPDGHSXOmão, pequenas
H[LJHP SHVTXLVD GH GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO H SRVVtYHO células e tumores de células germinativas. Radioterapia pode
intervenção cirúrgica precoce.1 VHU GH DMXGD HP FDVRV GH SUHGRPtQLR GH OLQIRQRGRPHJDOLDV
PHGLDVWLQDLVH[OLQIRPD10
ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůŶĞŽƉůĄƐŝĐŽ
ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůƌĞĐŝĚŝǀĂŶƚĞŶĆŽŶĞŽƉůĄƐŝĐŽ
6HQGRRGHUUDPHSOHXUDOQHRSOiVLFRXPDPDQLIHVWDomRGHGRHQoD
maligna avançada, o tratamento é considerado paliativo.1 A O tratamento do derrame pleural recidivante segue uma linha
sobrevida média é em torno de 4 meses.10 O objetivo é controlar terapêutica semelhante ao tratamento do derrame neoplásico.
GHIRUPDGXUDGRXUDRGHUUDPHDOLYLDURVVLQWRPDVHUHH[SDQGLU Pacientes assintomáticos não necessitam abordagem. A
o pulmão.1 Derrame pleural assintomático não necessita de toracocentese de repetição é apropriada para derrames que
intervenção, já os que causam dispneia e não respondem ao QmRUHDFXPXODPUDSLGDPHQWH1RJHUDOFDVRVHMDQHFHVViULD
tratamento do tumor de base requerem tratamento paliativo mais de uma vez por mês, outras abordagens devem ser
direcionado para cavidade pleural.10 pensadas. A síndrome de reexpansão pulmonar é evitada não
UHWLUDQGRPDLVTXHPOGHOtTXLGRSOHXUDOHVXVSHQGHQGR
7RUDFRFHQWHVHGHDOtYLRpUHFRPHQGDGDSDUDGHUUDPHVSOHXUDLV o procedimento em casos de dor torácica ou queda da pressão
que reacumulam lentamente (mais de um mês), principalmente pleural abaixo de -20 cmH2O.11
quando a sobrevida é curta (< 3 meses).10 A drenagem pleural não
pUHFRPHQGDGDLVRODGDPHQWHSDUDFRQWUROHGH¿QLWLYRGRGHUUDPH 1RVFDVRVGHUiSLGRUHDF~PXORGHOtTXLGRSOHXUDODSOHXURGHVH
maligno, já que a recidiva é elevada se não realizado pleurodose.1 se torna uma boa opção terapêutica. Os cateteres tunelizados de
longa duração com drenagem externa intermitente também são
A pleurodese consiste na abrasão ou instilação, na cavidade usados, principalmente quando a pleurodese está contraindicada.
pleural, de substâncias esclerosantes, determinando uma 3URFHGLPHQWRVPDLVLQYDVLYRVGL¿FLOPHQWHVmRQHFHVViULRV11

REFERÊNCIAS
3HUHLUD&$+RODQGD0$0HGLFLQDUHVSLUDWyULDHG6mR3DXOR ,QYHVWLJDWLRQRIDXQLODWHUDOSOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV%ULWLVK7KRUDFLF
(G$WKHQHX 6RFLHW\SOHXUDOGLVHDVHJXLGHOLQH7KRUD[6XSSOLL

 6DJXLO$:\ULFN . +DOOJUHQ - 'LDJQRVWLF DSSURDFK WR SOHXUDO /LJKW5:&OLQLFDOSUDFWLFHSOHXUDOHIIXVLRQ1(QJO-0HG
HIIXVLRQ$P)DP3K\VLFLDQ 

 +RRSHU & /HH <& 0DVNHOO 1 %76 3OHXUDO *XLGHOLQH *URXS 1RULHJD*3URWRFRORGLDJQyVWLFRGHOGHUUDPHSOHXUDO0HGLFLQH

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

74 Protocolo de abordagem de derrame pleural

 6WDUN3,PDJLQJRISOHXUDOHIIXVLRQVLQDGXOWV8S7R'DWH

>DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRP
 +HIIQHU -( 'LDJQRVWLF WKRUDFHQWHVLV 8S7R'DWH  >DFHVVR FRQWHQWVLPDJLQJRISOHXUDOHIIXVLRQVLQDGXOWV
HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWV
diagnostic-thoracentesis  +HIIQHU -( 0DQDJHPHQW RI PDOLJQDQW SOHXUDO HIIXVLRQV
8S7R'DWH  >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZ
+HIIQHU-('LDJQRVWLFHYDOXDWLRQRIDSOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV XSWRGDWHFRPFRQWHQWVPDQDJHPHQWRIPDOLJQDQWSOHXUDOHIIXVLRQV
LQLWLDOWHVWLQJ8S7R'DWH>DFHVVRHP-DQ@'LVSRQtYHO
HPZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWVGLDJQRVWLFHYDOXDWLRQRIDSOHXUDO  'RHONHQ 3 0DQDJHPHQW RI UHIUDFWRU\ QRQPDOLJQDQW SOHXUDO
HIIXVLRQLQDGXOWVLQLWLDOWHVWLQJ HIIXVLRQV 8S7R'DWH  >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO
HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWVPDQDJHPHQWRIUHIUDFWRU\
*DU\/HH<&'LDJQRVWLFHYDOXDWLRQRISOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV QRQPDOLJQDQWSOHXUDOHIIXVLRQV
$GGLWLRQDOWHVWVIRUXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\8S7R'DWH>DFHVVR
HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWV
GLDJQRVWLFHYDOXDWLRQRISOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWVDGGLWLRQDOWHVWV
IRUXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\

Como citar:
'DQWDV*&5HLV5&3URWRFRORGHDERUGDJHPGHGHUUDPHSOHXUDO5HY0HG8)&DEUMXQ

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.