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Criptorquia: compreendendo os benefícios

da cirurgia precoce
Cryptorchidism: understanding the benefits of early surgery
Nicolino César Rosito1, Taismar Liliane da Silva Oliveira2

RESUMO
A criptorquia é a anomalia do desenvolvimento sexual mais frequente nos meninos. Afeta 3% dos neonatos a termo
no nascimento e 30% dos neonatos pré-termo. Apesar da alta taxa de incidência, a maioria dos testículos retidos desce
naturalmente. Estudos têm demonstrado que a descida ocorre geralmente até o terceiro mês de vida. A criptorquia tem
sido associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer testicular. Embora estudos apontem que o tratamento
cirúrgico precoce dos testículos criptorquídicos possa reduzir esse risco, não há consenso sobre a idade ótima para
realizar a orquidopexia. Além disso, a criptorquia está associada à redução da fertilidade e à diminuição do número
de células germinativas, células de Leydig e túbulos seminíferos, causadas por alterações histológicas induzidas pela
exposição contínua a alterações endocrinológicas e a altas temperaturas. Uma vez diagnosticado pelo exame físico,
o testículo retido deve ser tratado precocemente, com encaminhamento ao cirurgião para programar cirurgia entre os
3-9 meses de vida. Os benefícios da cirurgia precoce, ao redor dos 6 meses, incluem o melhor desenvolvimento tes-
ticular, não só no volume testicular, como no epitélio germinativo, melhorando o potencial de fertilidade e a redução
do risco de malignização.
Descritores: Testículo retido, criptorquia, descida espontânea, fertilidade, câncer testicular, orquidopexia precoce.

ABSTRACT
Cryptorchidism is the most frequent sexual development anomaly in boys. It affects 3% of full term boys and 30% of
preterm boys at birth. Despite the high incidence rate, in most cases undescended testicles descend naturally. Studies
have evidenced that natural descent usually occurs by the third month of life. Cryptorchidism has been associated
with an increased risk of developing testicular cancer. Even though studies have shown that early surgical treatment
of undescended testicles can reduce this risk, there is no consensus about the optimal age to undergo orchiopexy.
Furthermore, cryptorchidism is associated with reduced fertility and a decrease in the number of germ cells, Leydig
cells, and seminiferous tubules, caused by histological changes induced by continuous exposure to endocrinological
alterations and high temperatures. Once diagnosed on physical examination, undescended testes should be treated early,
with immediate referral to the surgeon so that surgery can be scheduled to take place between 3 and 9 months of life.
The benefits of early surgery, around 6 months, include improved testicular development, not only in terms of testicular
volume, but also of germinal epithelium, improving fertility potential and reducing the risk of malignancy.
Keywords: Undescended testis, cryptorchidism, spontaneous descent, fertility, testicular cancer, early orchiopexy.

Criptorquia significa “testículo escondido”, e é a anoma- retroperitoneal ou intra-abdominal, no canal inguinal ou

lia do desenvolvimento sexual mais frequente nos meninos. então seguir para uma localização ectópica - perineal,
Embora os testículos normalmente sigam o curso para o suprapúbica ou femoral1,2 (Figura 1). A falha da descida
escroto, ocasionalmente podem ficar retidos nos espaços testicular através do canal inguinal durante o terceiro tri-

1. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina, Supervisor do Programa de Residência Médica e da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UFCSPA, Coordenador
do Centro de Aperfeiçoamento de Urologia Pediátrica do HCPA - UFRGS e da Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica - CIPE, Mestre em Cirurgia, Doutor
em Medicina e Pós-Doutor em Cirurgia - UFRGS.
2. Cirurgiã Pediátrica do Hospital Moinhos de Vento, MBA em Auditoria em Saúde.
Como citar este artigo: Rosito NC, Oliveira TLS. Criptorquia: compreendendo os benefícios da cirurgia precoce. Bol Cient Pediatr. 2017;06(1):14-8.

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mestre pode estar relacionada à insuficiência dos hormônios A descida espontânea dos testículos ocorre até os três meses
gonadotrópicos, falha da resposta testicular ao estímulo em 90% dos casos nos recém-nascidos a termo, e até os
hormonal materno, inadequada tração do gubernáculo, ou seis meses nos prematuros. Após os seis meses de idade, o
vários outros fatores1,3. Algumas correlações indiretas com testículo não descerá espontaneamente2.
a criptorquia foram encontradas na exposição materna a
desreguladores endócrinos, tais como antiandrogênicos, ou
Testículos impalpáveis
efeitos estrogênicos de componentes químicos de pesticidas,
O diagnóstico por imagem do testículo impalpável
dietilestilbestrol, fixadores e tintura de cabelos (ptalatos)2,4.
não é totalmente confiável, menos ainda quando se trata
Outros fatores de risco sugeridos para a criptorquia são:
de ausência testicular. A ecografia com doppler colorido,
idade avançada, obesidade e diabetes maternas; nascimento
a tomografia computadorizada e a ressonância magnética
prematuro, baixo peso ao nascer ou pequeno para idade
têm tido aplicação limitada e com baixa sensibilidade2. A
gestacional, devido à restrição de crescimento intrauterino;
laparoscopia é o melhor método para diagnóstico do testí-
apresentação pélvica; paracetamol e nicotina durante a
culo impalpável, com 95% de sensibilidade (padrão ouro),
gravidez; história familiar de criptorquia (15%)2-5.
e tem especial importância na localização do testículo, na
observação de seu aspecto, na visualização dos vasos tes-
ticulares e do deferente (Figura 2), ou quando há ausência
de testículo1,5. Além de permitir o diagnóstico, possibilita
a orquidopexia videolaparoscópica estagiada ou em um só
tempo. Quando os vasos espermáticos são curtos e ligados
para orquidopexia, há redução das células germinativas,
que pode comprometer a fertilidade futura6.
Os neonatos que apresentam testículos impalpáveis
ou criptorquia uni ou bilateral associada à hipospádia ou
micropênis devem ser avaliados por equipe multidiscipli-
nar, com exames laboratoriais, cariótipo, perfil hormonal e
exames de imagem, e são inicialmente considerados como
portadores de ADS2.

Figura 1 - Testículo criptorquídico Testículo ectópico

Um terço dos meninos tem testículos retidos bilateral-

mente; dois terços são unilaterais - 70% do lado direito e
30% do lado esquerdo. O testículo retido tem sido encontrado
nas regiões: intra-abdominal em 8%, no canal inguinal em
72%, e pré-escrotal em 20%. Aplasia ou anorquia em 2,6%.
Nos impalpáveis, 15% está na região inguino-escrotal, 55%
intra-abdominal, e 30% pode estar ausente ou vanishing1.
A incidência é de 3% nos neonatos a termo, 30% nos
prematuros, sendo 70% nos prematuros com menos de Figura 2 - Testículo intra-abdominal: visão pela videolaparos-
1.500 g e 100% com menos de 900 g de peso ao nascimento. copia
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Para detectar a presença de tecido testicular funcionante, volume testicular7. A espermatogênese diminui devido à
dosar FSH, LH e testosterona. Se o FSH e o LH estiverem atrofia dos túbulos seminíferos, ao desenvolvimento da
três desvios acima do normal, o diagnóstico de anorquia fibrose intersticial e pela expansão do tecido conectivo
é o mais provável. Nos demais casos, fazer a estimulação causadas pela diminuição da vascularização7,8.
hormonal com HCG, dosar novamente a testosterona que, se A lesão histológica dos testículos retidos inicia a partir
estiver elevada (5 vezes acima da média), indica a presença dos seis meses de idade, e é irreversível9. A partir dos dois
de testículo funcionante2,5. anos, há intensificação dessas alterações histológicas, que
se agravam com o aumento da idade. Os testículos com
Testículos retráteis localização mais alta (intra-abdominal) são os mais afetados,
apresentam histologia normal até os seis meses de idade,
São testículos que estão na bolsa escrotal e eventu-
mas desenvolvem atrofia tubular grave aos dois anos10.
almente sobem para o canal inguinal pela contração do
músculo cremáster. Esta função do músculo regula a O achado mais consistente na avaliação histológica do
temperatura dos testículos e protege de trauma extrínseco. testículo criptorquídico é o desenvolvimento anormal das
A retração ocorre como resultado de baixa temperatura células germinativas. O número total de células germina-
ou estimulação do ramo cutâneo do nervo genitofemural. tivas e Leydig dos testículos criptorquídicos estão normais
Este reflexo contrátil está diminuído ou ausente no recém- durante os primeiros 6 meses de vida. Outro fato é que há
nascido. Após os 10 anos de idade, o reflexo torna-se me- redução do número de células de Leydig e intersticiais nos
nos pronunciado devido aos níveis de andrógenos, com o testículos retidos em comparação com o testículo tópico
início da puberdade1. Os pacientes com testículos retráteis contralateral com o aumento da idade10,11.
devem ser acompanhados a cada 6 meses ou anualmente A idade da orquidopexia está associada com a depleção
até a adolescência, pois alguns estudos demonstram que os de células germinativas e de Leydig. Cada mês de testículo
testículos retráteis podem ascender para o canal inguinal retido foi associado com o desenvolvimento de moderada/
e resultar no diagnóstico tardio de criptorquia (testículos grave depleção de células germinativas (OR 1,02 para cada
ascendentes) e os danos histológicos são semelhantes aos mês de idade, p < 0,005) e perda de células de Leydig (OR
testículos critporquídicos1,7. Na presença de hérnia inguinal, 1,01 para cada mês de idade, p < 0,02). Testículos impal-
os testículos retráteis devem ser fixados no escroto (orqui- páveis foram associados com a depleção grave de células
dopexia) no momento da herniorrafia, pois a cicatrização germinativas. As crianças com testículos palpáveis têm
da hérnia pode deixar o testículo fora da bolsa1. menor chance de depleção de células germinativas do que
aqueles com testículos não palpáveis (OR 0,46, p < 0,005).
Esta constatação corresponde a um risco significativo de
Criptorquia adquirida
2% ao mês de grave perda de células germinativas, e risco
Após a constatação que o cordão espermático deve do-
de 1% por mês de depleção de células de Leydig para
brar seu comprimento entre o nascimento e a puberdade, a
cada mês no testículo não descido, e um um risco de 50%
criptorquia adquirida ocorre quando esse alongamento falha.
maior de depleção de células germinativas nos testículos
O testículo descido na bolsa escrotal move-se para a região
impalpáveis10. Assim, os testículos não descidos, com o
inguinal durante o crescimento do menino, sugerindo ser
aumento da idade, estão associados à progressiva perda de
secundário à fibrose do processo vaginal remanescente. É
células germinativas e de Leydig, sendo maior nos testículos
comum em meninos com paralisia cerebral com espasmo
intra-abdominais2,6,10.
adutor, que afeta o músculo cremaster7,8.
As células de Sertoli apresentam distúrbios da mor-
fologia, fracasso de maturação na puberdade e redução
Histologia e fertilidade do número de células depois dos 4 meses de idade, e se
O testículo na bolsa escrotal apresenta temperatura de acentuam a partir do primeiro ano de vida nos testículos
33 °C e, quando retido, fica exposto à temperatura mais criptorquídicos10.
elevada, que desencadeia degeneração do testículo. Com o Um terço a 50% dos testículos criptorquídicos têm ano-
aumento da idade, o testículo retido exposto a temperaturas malias do epidídimo (Figura 3), aumentando o potencial de
elevadas – 37 °C na cavidade abdominal e 34 °C a 35 °C na infertilidade por obstrução. A lesão tubular se correlaciona
região inguinal – desenvolve progressiva fibrose intersticial diretamente com parâmetros de fertilidade e inversamente
e apresenta pouco desenvolvimento tubular e redução do com a idade da orquidopexia8.
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- Hérnia inguinal – 25%, mas só 12% são diagnosticados

antes da cirurgia;
- Criptorquia – gastrosquise (15%), onfalocele (30%),
defeitos do tubo neural (25%), retardo mental, anen-
cefalia, hipopituitarismo;
- Doenças genéticas ou cromossômicas: trissomias 13 e
18, síndrome de Klinefelter (XXY), Prune-Belly, Kall-
mann, Prader-Willi, deficiência de 5 alfa-redutase.

Diagnóstico
O diagnóstico deve ser realizado ao nascimento pelo
Figura 3 - Dissociação testículo/epidídimo exame de rotina do neonatologista. A ausência do testículo
pode ser diagnosticada pelo pediatra nos exames de rotina ou
pelos pais, devido ao aspecto vazio ou pouco desenvolvido
da bolsa escrotal e, quando unilateral, apresenta assimetria
Risco de malignização do escroto2 (Figura 4).
Na criptorquia, o risco de malignização é 2,5 a 8 vezes O diagnóstico é clínico, pela inspeção e palpação cui-
maior de desenvolver tumor do que a população geral. dadosa da região inguinoescrotal bilateral para verificar o
Estudos com o risco relativo demonstram que o risco atual tamanho, a posição e a consistência dos testículos. O escroto
de tumor é 2 a 3 vezes maior que a população normal, e de vazio ou pouco desenvolvido é um sinal da ausência do
1,7 vezes no testículo contralateral eutópico12. testículo em sua posição anatômica. Em aproximadamente
Quando não operados e nos intra-abdominais o risco 89% dos casos, o testículo criptorquídico é palpável na
de desenvolver tumor é ainda maior, e os tumores são mais região pubiana ou no canal inguinal. Geralmente, o testí-
agressivos – seminomas. Os testículos pós-orquidopexia culo retido tem tamanho menor que o testículo eutópico
desenvolvem tumores de células germinativas não semino- contralateral7. Os testículos ectópicos ocorrem em 3% dos
matosos – carcinoma in situ, teratocarcinoma e carcinoma casos de distopias testiculares e são palpados em posições
embrionário. Há controvérsias se a cirurgia modifica o anômalas (femoral, perineal, raiz do pênis ou hemiescroto
risco de malignização. Sabe-se que o diagnóstico precoce contralateral). Em 15-20% dos casos, não se palpa o tes-
de tumor de testículo pela palpação é facilitado se o testí- tículo retido. Nesse caso, o testículo pode estar dentro do
culo está no escroto. Estudos sugerem que a orquidopexia abdômen ou não existir (agenesia, atrofia)1,8.
precoce, em torno dos seis meses de idade, reduziria a
possibilidade de tumor, igualando-se à população geral e
que, o risco de degeneração maligna pode ser de 2 a 6 vezes
maior em homens que realizaram a orquidopexia após a
puberdade3,9-11,13.

Problemas associados
- Persistência do conduto peritoneovaginal – 90%;
- Anomalias do epidídimo – 50%
- Poliorquidismo – mais de 2 testículos localizados na
região intra-abdominal, inguinal ou ectópico;
- Anomalias do trato urinário superior – 15%: agenesia
renal, rim em ferradura e refluxo vesicoureteral;
- Anomalias do trato urinário inferior: hipospádia (9%),
classificado como ADS, válvula de uretra posterior,
extrofia de bexiga e de cloaca; Figura 4 - Assimetria de bolsa escrotal, criptorquia esquerda
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O testículo no canal inguinal pode não ser palpável por Referências

estar sob a aponeurose do músculo obliquo externo. Deve-se 1. Rosito NC, Oliveira TLS. Problemas cirúrgicos mais comuns. In:
Pediatria: diagnóstico e tratamento. Ferreira JP e cols. Artmed; 2005.
tentar ordenhá-lo com a mão espalmada no sentido do anel p. 549-61.
inguinal externo para facilitar sua identificação e palpação. 2. Kolon F T, Hendron A, Baker LA, Baskin LS, Baxter CG, Cheng EY,
Outra manobra (Bunce) é colocar o paciente agachado com et. al. Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA Guideline.
2014;192,1-9.
as costas encostadas na parede. Nessa posição, o cremaster 3. Hutson JM, Southwell BR, Li R, Lie G, Ismail K, Harisis G, et al.
se relaxa e a pressão intra-abdominal aumenta, que pode The regulation of testicular descent and the effects of cryptorchidism.
Endocrine Reviews. 2013;34(5):725-52.
facilitar a palpação do testículo na região inguinal2.
4. Bay K, Main KM, Toppari J, Skakkebaek NE. Testicular descent:
INSL3, testosterone, genes and the intrauterine milieu. Nat Rev Urol.
2011;4:187-96.
Tratamento hormonal
5. Braga LH, Lorenzo AJ. Cryptorchidism: A practical review for all
Geralmente, o tratamento hormonal não é recomen- community healthcare providers. Can Urol Assoc J. 2017;11(1-
2Suppl1):S26-32.
dado, devido ao pobre resultado imediato (< 20%) e a
6. Rosito NC, Koff WJ, Oliveira TLS, Cerski CT, Salle JLP. Volumetric
possibilidade de efeitos adversos na espermatogênese em and histological findings in intra-abdominal testes before and after
longo prazo2,5. division of spermatic vessels. J Urol. 2004;171:2430-3.
7. Kollin C, Granholm T, Nordenskjöld A, Ritzén EM. Growth of
spontaneously descended and surgically treated testes during early
Tratamento cirúrgico childhood. Pediatrics. 2013;131:1174-80.
8. Hutson J.M. Undescended testis: The underlying mechanisms and
Nos últimos anos tem-se discutido muito sobre qual the effects on germ cells that cause infertility and cancer. J Ped Surg.
o melhor momento em relação à idade das crianças para 2013;48:903-8.
9. Hadziselimovic F, Herzog B. The importance of both an early
indicar a cirurgia para o tratamento dos testículos crip- orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet.
torquídicos. Vários relatos apontam para indicação de 2001;358:1156-7.
cirurgia mais precoce, onde os lactentes teriam maior 10. Tasian GE, Hittelman AB, Kim GE, DiSandro MJ, Baskin LS. Age
at orchiopexy and testis palpability predict germ and leydig cell loss:
benefício2,7-9,11,13‑15. Os testículos podem descer ao es- clinical predictors of adverse histological features of cryptorchidism.
croto sem nenhum tratamento até os 3 meses de idade J Urol. 2009;182(2):704-9.
11. British Association of Paediatric Surgeons. Commissioning guide:
e o reconhecimento do mal desenvolvimento das células Paediatric orchidopexy rundescended testis, 2015 http://www.baus.org.
germinativas e hormonal após 6 meses de idade sugere uk/_userfiles/pages/files/Publications/Commissioning%20guide%20
for%20orchidopexy%20final%20v7.pdf. Acessado em 17.02.17.
a cirurgia aos 6 meses. Outro fator que vem ganhando
12. Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: separating
mais adeptos é a indicação da orquidopexia mais preco- fact from ficti on. J Urol. 2009;181:452.
ce, em torno dos 6 meses, que poderia prevenir tumor 13. Hutson JM, Thorup J. Evaluation and management of the infant with
cryptorchidism. Curr Opin Pediatr. 2015;27:520-4.
testicular3,13.
14. Thomas RJ, Holland AJA. Surgical approach to the palpable
As principais indicações da orquidopexia precoce são: undescended testis. Pediatr Surg Int. 2014;30:707-13.
aumentar o potencial de fertilidade, reduzir a possibilidade 15. Radmayra CD, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Stein
R, et al. Management of undescended testes: European Association
de torção, efetuar concomitante reparo da hérnia inguinal, of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines. J
prevenir trauma ou dor, reduzir a possibilidade de tumor, Pediatr Urol. 2016;12(6):335-43.
pelo efeito psicológico e cosmético ocasionado pela bolsa
escrotal vazia1.
Uma vez diagnosticado, pelo exame físico, o testículo
retido deve ser tratado precocemente, com encaminhamento
ao cirurgião para programar cirurgia entre os 3-9 meses de
vida3,10,11,15. Os benefícios da cirurgia precoce, ao redor
dos 6 meses, incluem o melhor desenvolvimento testicular, Correspondência:
Nicolino César Rosito
não só no volume testicular, como no epitélio germinativo, E-mail: [email protected] ou
melhorando o potencial de fertilidade e a redução do risco [email protected]
de malignização3,8‑11,13,14.