Medicina – Prática Clínica (6ªano)

Relatório Clínico

HISTÓRIA CLÍNICA

Data e hora: 2 de Dezembro de 2005, 8h30m (4º dia de internamento)

Local: Serviço de Medicina B – Hospital de São João, Porto; Cama 90.
Fonte da informação: Doente e processo clínico.

Anamnese

Identificação
Nome: E.P.D.C
Idade: 67 anos (D.N.: 17/05/1938)
Sexo: Masculino
Raça: Caucasiana
Profissão: Reformado (ex - operário fabril)
Naturalidade: Santo Tirso
Residência: Santo Tirso
Estado civil: Casado

Data e Motivo de internamento

28.11.2005
Dor torácica, dispneia.

História da doença actual

Doente do sexo masculino, 67 anos, sem antecedentes patológicos relevantes,
manteve-se assintomático até há cerca de 1 ano, altura em que refere o surgimento de
astenia, anorexia e emagrecimento (10 kg nos últimos 6 meses).
Há cerca de 6 meses, o doente refere o início insidioso de dor abdominal localizada
nos quadrantes superiores, pouco intensa, tipo moedeira, sem irradiação e sem factores
de alívio / agravamento. A dor associava-se a saciedade precoce e obstipação. Nega
surgimento de náuseas, vómitos, hematemeses, hematoquézias, melenas, febre, bem
como queixas urinárias ou outras queixas álgicas.

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Relatório Clínico

Há aproximadamente dois meses, dada a intensificação da dor abdominal consultou o

médico assistente que, após estudo analítico com resultados alterados, o orientou para a
consulta de Hematologia Clínica do H.S.J., onde é seguido desde 23.11.2005. Segundo
refere, realizou exames analíticos, cujo resultado desconhece, e terá realizado biópsia de
medula óssea.
No dia 27.11.2005, refere início súbito de dor torácica retroesternal intensa, do tipo
picada, persistente, com irradiação para a região dorsal esquerda, agravada pelos
movimentos respiratórios e em decúbito dorsal, e aliviada pela flexão anterior do tronco.
Nega dispneia, tosse, expectoração, hemoptises, palpitações, hipersudorese, febre,
náuseas ou vómitos. No dia 28.11.2005, recorreu à consulta de Hematologia Clínica e, por
apresentar agravamento da dor e aparecimento de dispneia em repouso, de instalação
progressiva, foi enviado para o S.U. do H.S.J..
Foi internado no Serviço de Medicina B no dia 28.11.2005, por Pericardite Aguda e
Derrame Pleural.

História Médica Pregressa

Antecedentes Pessoais

Doenças da Infância
ƒ Desconhece ter tido tifo, sarampo, varicela, rubéola, parotidite ou amigdalites de
repetição.

Outras Doenças
ƒ Nega hipertensão arterial, diabetes mellitus, patologia cardíaca, pulmonar, renal,
hepática ou outra.
ƒ Patologia osteoarticular degenerativa (coluna vertebral) desde os 40 anos.

Antecedentes Cirúrgicos e Internamentos anteriores

ƒ Nunca foi submetido a nenhuma intervenção cirúrgica e nunca esteve internado.
Traumáticos/Acidentes
ƒ Nega história de traumatismos ou acidentes.
Transfusões sanguíneas
ƒ Nega alguma vez ter sido submetido a transfusões sanguíneas

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Alergias
ƒ Sem antecedentes alérgicos medicamentosos, alimentares ou outros.
Vacinas
ƒ Plano nacional de vacinação actualizado.
Rastreios
ƒ Não realiza.

Médicos Assistentes

ƒ Médico de Família. Consultas com frequência variável. Última consulta: Novembro

de 2005.
ƒ Consulta externa de Hematologia Clínica do H.S.J.. Última consulta: 28 de
Novembro de 2005.

História Medicamentosa

Medicação habitual (desde de 23.11.2005):

ƒ Omeprazol (20mg/dia);
ƒ Alopurinol (Zyloric®) (300 mg/dia)
ƒ Furosemida (Lasix®) (40mg/dia)
ƒ Hidroxiureia (500mg 8/8 horas)

Hábitos e Factores de Risco Actuais e Passados

Hábitos Alimentares
ƒ Segue padrão alimentar diversificado, com 4 a 5 refeições diárias, confeccionadas
e consumidas em casa: pequeno-almoço, refeição a meio da manhã, almoço,
lanche, jantar.

Hábitos Alcoólicos
ƒ Hábitos alcoólicos moderados. Refere o consumo esporádico de 1 copo de vinho
por refeição principal.

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Hábitos Tabágicos
ƒ Nega alguma vez ter tido hábitos tabágicos.

Outros Hábitos Toxicológicos (drogas, abusos medicamentosos, etc. …)

ƒ Nunca consumiu substâncias ilícitas ou medicamentos em doses excessivas.

Hábitos Sexuais
ƒ Não questionados.

História Social e Profissional

ƒ Vive com a esposa, em casa alugada, com 2 quartos, com electricidade, água da
rede pública e saneamento básico. Nunca residiu fora de Portugal.
ƒ Conclui o 4º ano do ensino básico. Foi operário fabril até aos 56 anos, altura em
que se reformou por “tempo completo de casa” (sic).

Antecedentes Familiares
ƒ Mãe: faleceu aos 70 anos; o doente não sabe especificar a causa.
ƒ Pai: faleceu aos 68 anos devido a “cirrose” (sic).
ƒ Um irmão de 64 anos; aparentemente saudável.
ƒ Duas filhas (de 45 anos e 40 anos) e duas netas (9 e 4 anos) aparentemente
saudáveis.

ƒ Desconhece história familiar de HTA, dislipidemia ou diabetes mellitus.

Exame Físico

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Observação geral
Doente vigil e orientado no tempo e no espaço. Colaborante e sem perturbações da
memória ou dificuldade de articulação do discurso.
Encontra-se em sentado sobre o leito, com flexão anterior do tronco.
Idade aparente coincidente com a idade real. Não apresenta aspecto de sofrimento.
Aspecto geral emagrecido. Não apresenta habitus ou facies característicos.
Pele e mucosas hidratadas, coradas e anictéricas.
Antropometria
ƒ Peso: 65 kg (referido pelo doente.)
ƒ Altura: 178 cm (referido pelo doente)
Índice de massa corporal = 65 / 1,782 = 20.5 kg/m2
Sinais vitais
ƒ Temperatura: 37.0ºC (Medição no ouvido direito, utilizando um termómetro digital)
ƒ Frequência cardíaca – pulso radial: 95 b.p.m.; rítmico, amplo, regular, simétrico.
ƒ Pressão arterial – artéria braquial: 126/72 mmHg (valores médios de 2 medições
utilizando um esfigmomanómetro electrónico Dinamap®, no membro superior
esquerdo, com o doente sentado.) Sem pulso paradoxal.
ƒ Frequência respiratória: 20 ciclos/minuto, com movimentos respiratórios de
amplitude reduzida, regulares, simétricos, de predomínio abdominal e sem
dificuldade respiratória aparente.

Observação da pele e faneras

ƒ Pele e mucosas coradas, anictéricas e hidratadas. Sem rash, escaras ou outras
lesões. Sem equimoses, petéquias ou telangiectasias. Leito ungueal sem palidez,
cianose ou hemorragia. Distribuição pilosa normal para o sexo e idade.

Áreas ganglionares
ƒ Gânglios cervicais, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinais e
poplíteos não palpáveis.

Cabeça
Crânio

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ƒ Sem dismorfias, rarefacção pilosa, lesões ou cicatrizes visíveis. Pulsos temporais

superficiais palpáveis, simétricos e com características idênticas às do pulso radial.
Sem sopros ou dor à palpação. Cabelo grisalho, de textura fina, de implantação
normal para o sexo e idade.
Face
ƒ Incaracterística, sem assimetrias, cicatrizes ou deformações.

Olhos
ƒ Sem edema periorbitário. Pálpebras e globos oculares com mobilidade normal.
Conjuntivas e escleróticas descoradas. Pupilas isocóricas e reactivas à luz. Sem
exoftalmia ou enoftalmia. Sem fotofobia, dor, irritação ou diplopia. Não foi efectuada
fundoscopia ou exame da acuidade visual.

Ouvidos:
ƒ Pavilhões auriculares de configuração normal, simétricos, indolores à palpação.
Não são visíveis lesões ou escorrências. Não foi efectuada otoscopia. Sem
diminuição aparente da acuidade auditiva.
Nariz:
ƒ De implantação e forma normais, permeável e sem desvio do septo. Sem
escorrências ou epistáxis. Mucosa de coloração normal e sem lesões. Sem dor
palpação ou percussão dos seios perinasais.
Boca e orofaringe:
ƒ Lábios e mucosa bucal descorados e hidratados, sem lesões aparentes ou
assimetrias. Língua descorada, hidratada, com mobilidade preservada e de
características normais; papilas de aspecto normal. Gengivas, palato, pavimento
bucal, amígdalas e orofaringe sem alterações. Ausência de algumas peças
dentárias. Presença de alguns dentes cariados. Palato duro sem ulcerações,
perfurações ou fenda palatina. Véu palatino sem alterações e com mobilidade
normal. Úvula na linha média. Amídgalas palatinas não observáveis. Orofaringe
sem abcessos, tumorações ou ulcerações. Sem hálito característico.

Pescoço

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ƒ Pescoço de posição e configuração normais, com mobilidade activa e passiva

conservadas. Sem cicatrizes, lesões aparentes ou pulsatilidades visíveis. Traqueia
sem desvios e sem alterações da mobilidade. Tireóide não palpável. Glândulas
salivares não palpáveis e indolores. Artérias carótidas sem dilatações ou
pulsatilidades visíveis; pulso rítmico, amplo, regular e simétrico, sem frémitos ou
sopros. Veias jugulares com turgescência a 45ºC. Ausência de sinal de
Kussmaul. Ausência de refluxo hepato-jugular.

Tórax
ƒ Inspecção:
Tórax simétrico, com expansibilidade e mobilidade normais. Ausência de
deformidades, circulação colateral, pulsatilidades massas, tumefacções,
escoriações, petéquias ou equimoses.
Mamas simétricas e sem deformações, de configuração normal, sem
retracções.
Choque da ponta não visível. Movimentos respiratórios de amplitude reduzida,
rítmicos, regulares e simétricos; padrão respiratório toraco-abdominal.
Ausência de tiragem supraclavicular, infraesternal ou intercostal, respira
sem auxílio dos músculos acessórios da respiração.
ƒ Palpação:
Sem pontos dolorosos. Ausência de massas, tumefacções ou adenomegalias
palpáveis. Sem enfisema subcutâneo ou alterações da sensibilidade.
Expansibilidade e mobilidade da caixa torácica preservada simetricamente.
Diminuição da transmissão das vibrações vocais no 1/3 inferior de ambos
os campos pulmonares, mais evidente à esquerda.
Área de impulso máximo localizada na linha medioclavicular esquerda, ao nível
do 5º espaço intercostal. Ausência de frémitos e lifts.
ƒ Percussão:
Macicez cardíaca do 2º ao 5º espaço intercostal esquerdo.
Macicez hepática, avaliada ao longo da linha médio-clavicular, presente a partir
do 6º espaço intercostal.
Macicez no 1/3 inferior de ambos os campos pulmonares, mais evidente à
esquerda.
ƒ Auscultação:

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Auscultação pulmonar: Sons respiratórios diminuídos bilateralmente, ao nível

do 1/3 inferior dos campos pulmonares, mais evidente à esquerda. Crepitações
inspiratórias bibasais. Roncos dispersos. Relação expiração/inspiração sem
alterações.
Auscultação cardíaca: S1 e S2 presentes, de intensidade diminuída. Ausência
de S3 ou S4. Sopro mesossistólico III/VI no foco aórtico, sem irradiação.
Presença de atrito pericárdico.

Abdómen
ƒ Inspecção:
Abdómen de configuração globosa, simétrico, sem massas ou tumefacções. Móvel
com os movimentos respiratórios.
Ausência de pulsatilidades. Peristaltismo abdominal não visível.
Não se observam lesões cutâneas, manchas, pápulas, hérnias ou circulação
colateral.
Cicatriz umbilical centrada de configuração normal e não herniada; não se observam
escorrências ou sinais inflamatórios.
ƒ Auscultação:
Ruídos intestinais audíveis em todos os quadrantes. Ausência de sopros,
nomeadamente renais ou aórticos.
ƒ Palpação:
Abdómen mole, depressível, sem defesa à palpação ou sinais de irritação peritoneal.
Dor à palpação superficial e palpação profunda dos quadrantes superiores do
abdómen. Sem massas ou tumefacções abdominais palpáveis.
Fígado palpável 4 cm abaixo do rebordo costal direito na linha medioclavicular.
Baço palpável 5 cm abaixo do rebordo costal esquerdo na linha axilar média.
Dor à palpação da área de projecção esplénica.
Rins não palpáveis. Sinal de Murphy renal negativo.
Pesquisa do sinal da onda ascítica negativa.
ƒ Percussão:
Timpanismo abdominal preservado.
Fígado delimitado por percussão entre o 6º espaço intercostal, ao nível da linha
medio-clavicular, 3 cm abaixo do rebordo costal direito.
Rins e baço não delimitados por percussão.

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Sem macicez variável nos flancos.

Membros superiores e inferiores

ƒ Inspecção:
Membros superiores e inferiores de configuração normal e simétricos, sem
deformidades ósseas ou articulares aparentes.
Massas musculares simétricas e indolores, sem atrofia ou tumefacções.
Dedos, unhas e leitos ungueais sem alterações.
ƒ Palpação
Ausência de tumefacções e adenomegalias.
Presença de edemas nos membros inferiores até ½ das pernas.
Articulações sem deformidades à palpação e sem anomalias de temperatura.
Pulsos braquial e radial presentes bilateralmente, amplos, rítmicos, regulares e
simétricos.
Pulsos femoral palpáveis bilateralmente amplos, rítmicos, regulares e simétricos.
Mobilidade activa e passiva preservadas. Ausência de trémulo ou movimentos
involuntários em repouso ou durante a mobilização activa.
Tónus muscular normal.

Dorso
Simétrico, sem deformidades ou tumefacções, cicatrizes ou desvios posturais.
Mobilidade activa e passiva conservadas. Sem dor ou contractura à palpação das
estruturas vertebrais.

Exame ano-rectal e dos órgãos genitais externos

Exame não realizado.

Exame neurológico
Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço. Sem alterações
comportamentais, do discurso ou da memória recente ou remota. Sem disartria. Dextro.
Ausência de défices neurológicos focais.
Sinais meníngeos negativos.
Sem tremor de repouso ou de acção.
Força muscular preservada e simétrica. Sem alterações da coordenação motora global.

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Tónus muscular normal.

Prova dedo-nariz sem alterações.
Sensibilidade táctil, dolorosa e proprioceptiva preservadas. Sensibilidades térmica e
vibratória não avaliadas.
Reflexos bicipital, tricipital, aquiliano e rotuliano presentes bilateralmente, simétricos,
sem irradiação e sem alterações na intensidade ou duração da resposta. Reflexo cutâneo-
plantar em flexão.
Marcha sem alterações.

ƒ Nervos cranianos
I – Não pesquisado.
II – Exame da acuidade visual não realizado.
III, IV, VI – Movimentos oculares conservados. Sem diplopia. Pupilas isocóricas,
regulares e centrais. Reflexos fotomotor directo e consensual e da acomodação-
convergência normais.
V – Sensibilidade da face conservada. Reflexo corneano presente. Movimentos de
cerrar os dentes e abrir e fechar a boca preservados, sem desvios.
VII – Mímica facial preservada (encerramento dos olhos, franzir a testa, assobiar e
mostrar os dentes). Sem assimetrias da face.
VIII – Exame da acuidade auditiva não realizado.
IX e X – Elevação simétrica da úvula e palato mole. Sem disfagia ou disartria.
XI – Elevação simétrica dos ombros. Sem alterações dos movimentos de rotação,
flexão ou lateralização da cabeça.
XII – Língua sem atrofia ou desvios, com mobilidade conservada e normal.

Resumo dos Dados Clínicos

Doente do sexo masculino, 67 anos, sem antecedentes patológicos relevantes,

manteve-se assintomático até há cerca de 1 ano, altura em que refere o surgimento de
astenia, anorexia e emagrecimento (10 kg nos últimos 6 meses).
Há cerca de 6 meses, o doente refere o início insidioso de dor abdominal localizada
nos quadrantes superiores, pouco intensa, tipo moedeira, sem irradiação e sem factores
de alívio / agravamento. A dor associava-se a saciedade precoce e obstipação. Nega

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Relatório Clínico

surgimento de náuseas, vómitos, hematemeses, hematoquézias, melenas, febre, bem

como queixas urinárias ou outras queixas álgicas.
Há aproximadamente dois meses, dada a intensificação da dor abdominal consultou o
médico assistente que, após estudo analítico com resultados alterados, o orientou para a
consulta de Hematologia Clínica do H.S.J., onde é seguido desde 23.11.2005. Segundo
refere, realizou exames analíticos, cujo resultado desconhece, e terá realizado biópsia de
medula óssea.
No dia 27.11.2005, refere início súbito de dor torácica retroesternal intensa, do tipo
picada, persistente, com irradiação para a região dorsal esquerda, agravada pelos
movimentos respiratórios e em decúbito dorsal, e aliviada pela flexão anterior do tronco.
Nega dispneia, tosse, expectoração, hemoptises, palpitações, hipersudorese, febre,
náuseas ou vómitos. No dia 28.11.2005, recorreu à consulta de Hematologia Clínica e, por
apresentar agravamento da dor e aparecimento de dispneia em repouso, de instalação
progressiva, foi enviado para o S.U. do H.S.J..
À admissão no S.U., apresentava-se hemodinamicamente estável, polipneico e sub-
febril (37.50C). Efectuou estudo analítico que revelou: leucocitose (83.5x109 leucócitos),
PCR (99.3 mg/L); trombocitopenia (41 x109 plaquetas); desidrogenase láctica (DHL) (406
U/L), sem elevação dos marcadores de necrose miocárdica e sem anemia. Realizou
E.C.G. que mostrava ritmo sinusal (98 b.p.m.), com supra-desnivelamento de ST nas
derivações DI, DII e V1-V6. A telerradiografia de tórax evidenciou derrame pleural bilateral,
mais evidente à esquerda. O ecocardiograma apresentava derrame pericárdico ligeiro,
sem imagem de trombos, válvula aórtica espessada, sem outras alterações.
Foi internado no Serviço de Medicina B no dia 28.11.2005, por Pericardite Aguda e
Derrame Pleural bilateral.
Actualmente, no 4º dia de internamento, refere melhoria da dispneia e da dor torácica.
Nega ortopneia ou dispneia paroxística nocturna. Refere tosse com expectoração
acastanhada, náuseas sem vómitos, e mantém dor nos quadrantes superiores do
abdómen e obstipação.

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Relatório Clínico

Lista de Problemas

1. Pericardite aguda + derrame pleural bilateral

2. Síndrome mieloproliferativo / mielodisplásico
3. Tosse com expectoração acastanhada + dispneia + crepitações inspiratórias
bibasais e roncos dispersos

Investigação

1. Pericardite aguda + derrame pleural bilateral

Foram pedidos os seguintes exames auxiliares de diagnóstico:
ƒ Electrocardiograma
ƒ Telerradiografia de tórax
ƒ Gasometria arterial
ƒ Ecocardiografia transtorácica
ƒ Hemograma com plaquetas
ƒ Bioquímica (PCR, proteínas totais, albumina, AST, ALT, G-GT, fosfatase alcalina,
bilirrubina total, bilirrubina directa, glicose, ureia, creatinina, cálcio total, fósforo,
magnésio, desidrogenase láctica, ionograma, marcadores de necrose miocárdica)
ƒ Toracocentese diagnostica

2. Síndrome mieloproliferativo / mielodisplásico

Foram pedidos os seguintes exames auxiliares de diagnóstico:
ƒ Hemograma com plaquetas
ƒ Bioquímica (PCR, proteínas totais, albumina, AST, ALT, G-GT, fosfatase alcalina,
bilirrubina total, bilirrubina directa, glicose, ureia, creatinina, cálcio total, fósforo,
magnésio, desidrogenase láctica, ionograma, ácido fólico, cinética do ferro)
ƒ Estudo da medula óssea (biopsia de medula óssea + Mielograma + estudo
citogenético)
ƒ Imunofenotipagem do sangue e líquido pleural
ƒ Estudo da coagulação
ƒ Ecografia abdominal
ƒ TAC toraco-abdominal

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3. Tosse com expectoração acastanhada + dispneia + crepitações inspiratórias

bibasais e roncos dispersos
Foram pedidos os seguintes exames auxiliares de diagnóstico:
ƒ Telerradiografia de tórax
ƒ Hemograma
ƒ PCR
ƒ Exame microbiológico de secreções brônquicas.
ƒ Hemoculturas.
ƒ Gasometria arterial

Resultados dos exames auxiliares de diagnóstico

ƒ Hemograma

Parâmetro Resultados
Val. Ref.
(unidade)
28.11.2005

29.11.2005

12.12.2005

14.12.2005

16.12.2005

17.12.2005

19.12.2005

21.12.2005

23.12.2005
1.12.2005

2.12.2005

3.12.2005

6.12.2005

9.12.2005

Hgb (g/dL) 14.0 12.9 12.3 11.5 10.6 10.7 10.2 9.6 8.9 8.5 8.7 9.3 9.0 10.0 13 -18

VG (%) 37.1 39.2 36.7 35.5 33.7 31.5 28.9 25.6 23.6 23.2 26.3 31.4 43 – 55

MCV (fL) 76 83.9 79.6 82.0 83.6 83.1 78.0 77.0 78.0 78.0 80.0 83.1 87 – 103

MCHC 37.7 32.9 33.5 31.8 31.5 34.0 36.1 37.4 37.2 35.9 31.8 28 – 36
(g/dL)
Leucócitos 83.5 132.8 40.50 27.79 31.91 35.01 38.9 25.6 20.1 17.5 21.4 22.6 30.21 4.0 – 11
9
(x10 )
Neutrófilos 63.3 40.9 39.2 36.3 32 25
53.8 -
(%) 69.8
Eosinófilos 1.6 0.7 0.8 0.8 0 0
0.6 - 4.6
(%)
Basófilos 5.3 3.3 3.2 2.4 0 0
0.0 - 1.5
(%)
Linfócitos 8.3 13.6 14 16.7 7.0 6.0
25.3 -
(%) 47.3
Monócitos 38 41.5 42.8 43.8 49 64
4.7 - 8.7
(%)
Plaquetas 41 41 35 28 28 18 21 40* 30* 26* 26* 90* 84* 39 180 - 500
9
(x10 )

* valor de contagem de plaquetas em lâmina.

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ƒ Bioquímica

Parâmetro Resultados Val. Ref.

(unidade)
28.11.2005

29.11.2005

12.12.2005

14.12.2005

16.12.2005

17.12.2005

19.12.2005

21.12.2005

23.12.2005
1.12.2005

2.12.2005

3.12.2005

5.12.2005

6.12.2005

7.12.2005

9.12.2005
PCR 99.3 170 101 42.5 67.1 64.7 70.6 88.1 75.8 80.7 65.0 65.1 61.6 52.7 55.6 <3.0
(mg/L)
Prot. 78 81 70 61.4 59.7 59.3 62.7 60.6 62.4 66.6 58.9 61 61 59.2 60.3 64 – 83
Totais
(g/L)
Albumina 42.2 44.7 33 31.2 30.9 30.9 31.3 30.8 30.7 31.4 28.8 29.3 29.3 29.1 27.8 38 – 51
(g/L)
AST 17 24 19 14 13 13 12 12 12 12 13 12 10 – 37
(U/L)
ALT 9 8 26 10 11 9 8 7 7 9 7 7 10 – 37
(U/L)
G-GT 36 36 39 57 65 56 50 54 43 43 35 32 10 – 49
(U/L)
FA 51 58 70 44 49 51 58 56 61 61 54 49 44 – 155
(U/L)
Bil.Tot./Di 8.9 / 7.5/ <11 / <4
r. (mg/L) 2.0 1.8
Glicose 1.1 1.48 0.84 0.93 0.78 0.84 0.89 0.9 0.96 0.86 0.93 0.93 0.87 0.82 0.82 0.75 –
(g/L) 1.15
Ureia 0.54 0.84 1.08 0.89 0.70 0.57 0.61 0.54 0.56 0.54 0.53 0.53 0.44 0.35 0.37 0.10 –
(g/L) 0.50
Cr. 12 15.1 12.6 11.7 9.9 10.6 11 10.9 12.1 12.8 12 12 12 11 12.5 11.8 8.0 –
(mg/L) 13.0
+
Na 131 129 135 140 135 134 134 133 131 134 130 130 130 132 132 133 135 –
(mEq/L) 147
+
K 4 4.5 3.7 3.7 3.7 3.7 3.6 3.5 3.4 3.4 3.6 3.7 3.7 3.7 3.7 4.0 3.5 – 5.1
(mEq/L)
-
Cl 97 94 100 105 100 96 96 94 92 95 94 95 95 98 96 100 98 – 108
(mEq/L)
DHL 608 875 407 345 319 312 100 –
(U/L) 190
Troponina I < 0.04 <0.03
(ng/ml) 0.04
Mioglobina 35 35
(ng/ml)
CK – MB <0. <0.5

(m) 5
Ác. Fólico 1.6 0.9 2.0 –
(ng/mL) 13.5

20
 Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

Estudo da cinética do ferro (5.12.2005)

Ferro: 31 μg/ml (Valor de referência: 53-167)
Transferrina: 145 mg/dL (Valor de referência: 200-360)
Ferritina: 817 ng/mL (Valor de referência: 16.4 – 293.9)

ƒ Estudo da coagulação

Parâmetro (unidade) Resultados Valores de

referência
23.11.2005 25.11.05 28.11.05 6.12.05 21.12.05
APTT (seg.) 40.3 40.2 41.8 46.9 53.6 24.5-36.5
T. Quick (seg.) 14.5 14.5 13.8 14.5 16.1 11.0 – 13.0
Fibrinogénio (mg/dL) 313 300 444 411 354 190-400

ƒ Gasometria arterial

Parâmetro Resultados Val.

(unidade) 29.11 1.12 6.12 referência
FiO2 (%) 21 40 Ar
pH 7.338 7.439 7.517 7.35 – 7.45
pO2 (mmHg) 47.4 55.1 72.0 75-100
pCO2 (mmHg) 40.9 33.4 39.8 35 – 45
HCO3- (mmol/L) 21.5 22.1 31.6
sO2 (%) 84.3 90.1 97.2 92 - 98.5

ƒ Ecocardiograma
19.12.2005
Relatório:
Ligeira dilatação bi-auricular. Restantes câmaras cardíacas de diâmetros normais.
Espessura normal das paredes ventriculares.
Discretas alterações de tipo degenerativo das estruturas valvulares mais significativas ao nível
da válvula aórtica sem condicionar significativamente a sua amplitude de abertura.
Insuficiências aórtica ligeira e tricúspide discreta. Sem sinais indirectos de hipertensão
pulmonar.
Função sistólica do ventrículo esquerdo conservada, não se observando alterações da
contractilidade segmentar em repouso.
Ligeiro derrame pericardico circunferencial (ausência de sinais de compromisso
hemodinâmico).
Sem trombos observáveis.

21
 Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

ƒ Electrocardiograma
(30.11.2005)

Relatório:
ˆ Ritmo sinusal (FC =98 b.p.m.)
ˆ Supradesnivelamento de ST e, DI, DII, V2-V6;

ƒ Telerradiografia de tórax

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Relatório Clínico

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 Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

ƒ Estudo da medula óssea (biopsia de medula óssea + Mielograma + estudo

citogenético)

Contagem diferencial
Relatório (6.12.2005)
MO com celularidade muito aumentada à custa de 3 linhas %
hematopoiéticas. Mieloblastos 4.5
Numerosos megacariócitos, alguns micromegacariócitos. Promielócitos 7.5

Série mielóide com assincronismo de maturação núcleo Mieloc. 15.5

neutróf.
citoplasmática, hipogranulação e disgranulopoiese, com ligeiro
Metamiel. 6
aumento de percursores eosinofílicos.
Neutróf.
Diseritropoiese, pontes intercitoplasmáticas e anormalidades Neutrófilos 23
dos núcleos. Eosinófilos 5
Linfócitos 4
Monócitos 17.5
Cariótipo: 5 em 20 mitoses aprersentam MONOSSOMIA 7.
Eritrobl bas. 17
Conclusão: MO compatível com Síndrome
Mielodisplásico.

ƒ Toracocentese diagnostica
(14.12.2005)
Relatório
Exame citológico:
Líquido pleural com características de exsudado.
Conclusão: Inflamação.
Citologia negativa para células malignas.

ƒ Imunofenotipagem do sangue e líquido pleural

Sangue:
Presença de alguns precursores de granulócitos, presença de 4% de
blastos da linha mielóide.

Líquido pleural:
Presença de elevada percentagem de células monocitóides (52%), 10%
promonócitos/monoblastos; presença de algumas células imaturas
precursoras de granulócitos; presença de 1% de blastos da linha mielóide.

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Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

ƒ Ecografia abdominal
Acentuada hepatomegalia (17 cm), sem lesões focais; acentuada
esplenomegalia (19.8 cm).

ƒ TAC toraco-abdominal
Relatório:
ˆ Derrame pericárdico de médio volume (14 mm de espessura máxima) ao nível da
parede livre do ventrículo esquerdo. Observa-se captação do produto de contraste pelos
folhetos do pericárdio, sugerindo exsudado ou processo inflamatório.

ˆ Identificam-se alguns gânglios mediastínicos, nomeadamente na janela aorto-pulmonar

(6 mm), em topografia pré-traqueal e pré-carinal (10 mm) e infra-carinal (15 mm). Não
se identificam adenomegalias hilares.

ˆ Derrame pleural bilateral de pequeno volume à direita e médio volume à esquerda,

que se insinua pela porção inferior da cisura obliqua esquerda.

ˆ Atelectasia basal segmentar a esquerda, e subsegmentar a direita.

ˆ Observam-se algumas bronquiectasias cilindricas na lingula.

ˆ Hepatomegalia (17 cm de diâmetro longitudinal) A textura hepática é homogénea

sem evidência de lesões focais.

ˆ Esplenomegalia (22 cm de diâmetro longitudinal), com textura homogénea,

assinalano-se apenas a presença de imagem sugestiva de diminuto granuloma
esplénico calcificado com 5 mm.

ˆ Pâncreas, glândulas suprarenais e rins sem alterações de relevo.

ˆ Identificam-se vários gânglios retroperitoneais superiores em topografia latero-aórtica

esquerdam, com dimensões de 11mm de diâmetro no eixo curto.

ˆ Ausência de líquido livre intraperitoneal.

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 Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

ƒ Exame microbiológico de secreções brônquicas

(02.12.2005)
Exame directo (Gram): Células epiteliais>25; neutrófilos >25; população microbiana
polimorfa.
Exame cultural: não valorizável.

ƒ Hemoculturas
(02.12.2005)
Exame micológico: exame cultural negativo.
Exame bacteriológico: exame cultural negativo.

Diagnósticos:

ƒ Leucemia mielomonocítica crónica.

ƒ Pericardite aguda + derrame pleural.
ƒ Infecção respiratória.

Terapêutica:

1. Leucemia mielomonocítica crónica

ƒ Medidas gerais:
ˆ Registo dos sinais vitais 1 vez por turno.
ˆ Dieta protegida.
ˆ Registo da diurese.
ˆ Vigilância de perdas hemáticas.

ƒ Terapêutica farmacológica

Inicia Fármaco Forma Dose Via Freq.

Adm.
28.11 Hidroxiureia Comp. 500mg p.o. 8/8 horas
28.11 Alopurinol Comp. 300 mg p.o. 1 / dia
28.11 Pantoprazol Comp. 40 mg p.o. 1 / dia

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 Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

2. Pericardite aguda + Derrame pleural bilateral

ƒ Medidas gerais:
ˆ Registo dos sinais vitais 1 vez por turno.
ˆ Dieta protegida.
ˆ Registo da diurese.
ˆ Vigilância de perdas hemáticas.
ˆ O2 por ventimask a 40%.

ƒ Terapêutica farmacológica

Inicia Fármaco Forma Dose Via Freq.

Adm.
28.11 Tramal® (tramadol) Amp. 100 mg e.v. 8/8 horas
29.11 Furosemida Amp. 40 mg e.v. 12/12 h.

3. Infecção respiratória

ƒ Medidas gerais:
ˆ Registo dos sinais vitais 1 vez por turno.
ˆ Dieta protegida.
ˆ Registo da diurese.
ˆ Vigilância de perdas hemáticas.
ˆ O2 por ventimask a 40%.

ƒ Terapêutica farmacológica

Inicia Fármaco Forma Dose Via Freq. Suspende

Adm.
2.12 Amoxicilina + Ácido clavulânico Amp. 2.2g e.v. 8/8 12.12
horas
3
2.12 Nebulização com Atrovent® Amp. 2 amp. em 3 cm e.v. 6/6
(brometo de ipratrópio) de SF. horas

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 Medicina – Prática Clínica (6ªano)
Relatório Clínico

Evolução do internamento

Durante o internamento, apresentou melhoria sintomática, com diminuição progressiva

da dor torácica, dispneia, tosse e da expectoração, assim como da dor abdominal.
O doente manteve-se sempre apirético, excepto do dia 22.11.2005 (24º dia de
internamento), altura em que apresentou pico febril (380C) após transfusão de uma
unidade de GR. Manteve-se hemodinamicamente estável, e não apresentou perdas
hemáticas.
Ao 2º dia de internamento, o doente referiu náuseas sem vómitos e manutenção da
obstipação. Iniciou terapêutica com metoclopramida e lactulose, e melhorou, com
regularização do trânsito intestinal ao 4º dia de internamento.
Fez transfusão de concentrado de plaquetas a 14.12.2005, para realização de
toracocentese diagnóstica.
Devido a alterações da coagulação, foi instituída terapêutica com Vitamina K a
21.12.2005.
À data da alta clínica (23.12.2005), o doente encontrava-se clinicamente melhorado,
sem dor torácica ou outras queixas álgicas, sem queixas respiratórias ou gastrointestinais.
A tabela seguinte refere as modificações feitas à terapêutica durante o internamento.

Inicia Fármaco Forma Dose Via Freq. Suspende

Adm.
30.11 Metoclopramida Amp. 1 e.v. 8/8 horas
1.12 Hidroxiureia Comp. 500mg p.o. 12/12 h.
1.12 Laevolac® (lactulose) Saqueta 15 mL p.o. 1 por dia 16.12
5.11 Furosemida Amp. 40mg e.v. 8/8 horas
7.11 Furosemida Amp. 40mg e.v. 12/12 h.
7.11 KCl Amp. p.o. 1+1+1 / dia
9.12 Laevolac® (lactulose) Saqueta 15 mL p.o. 2 por dia

15.12 Hidroxiureia Comp. 500mg p.o. 1 por dia 17.12

17.12 Folicil® (ácido fólico) Comp. 5 mg p.o. 1 por dia
17.12 Furosemida Amp. 40mg e.v. Hoje após a
transfusão de
GR
19.12 Hidroxiureia Comp. 500mg p.o. Hoje e em dias
alternados
21.12 Furosemida Amp. 40mg e.v. 1 por dia
21.12 Vitamina K 10 mg e.v. Dias 21 e 22
de Dezembro.

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Relatório Clínico

Orientação do Doente

O doente foi orientado para a Consulta Externa de Hematologia Clínica do H.S.J..

Recomendações

ƒ Gerais:
ˆ Hidratação oral abundante.
ˆ Dieta protegida.
ˆ Vigilância de hemorragias.

ƒ Terapêutica farmacológica em ambulatório:

ˆ Pantoc 40® (pantoprazol), 1 comprimido por dia.
ˆ Alopurinol 300, 1 comprimido por dia.
ˆ Primperam® (metoclopramida), 1 comprimido por dia em SOS (em caso de
vómitos).
ˆ Tramal 50® (tramadol), 1 comprimido por dia em SOS (em caso de dores).
ˆ Hidroxiureia 500mg, em dias alternados.
ˆ Kanakion MM® (vitamina K) 1 ampola bebível por dia, durante 3 dias.

Prognóstico

O doente apresenta como principais factores de mau prognóstico: monossomia 7;

aumento da DHL; trombocitopenia marcada.
Segundo o International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes,
com um score de 2.0 pontos, o doente tem um risco de um risco de progressão para
leucemia mielóide aguda de 33%, com uma sobrevida media de 1.2 anos (vide infra tabela
em anexo).

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Relatório Clínico

International Prognostic Scoring System

Score Value

Prognostic Variable 0 0.5 1.0 1.5 2.0

Bone marrow blasts (%) <5% 5–10% 11– 21–30%

20%
Karyotypea Good Intermediate Poor
Cytopeniab (lineages 0 or 1 2 or 3
affected)
Risk Group Scores Score Risk of Median
AML survival
(years)
Low 0 19% 5.7

Intermediate-1 0.5– 30% 3.5

1.0
Intermediate-2 1.5– 33% 1.2
2.0
High ≥2.5 45% 0.4
a
Good, normal, -Y, del(5q), del (20q); intermediate, all other abnormalities; poor, complex
(≥3 abnormalities) or chromosome 7 abnormalities.
b
Cytopenias defined as Hb <100 g/L, platelet count < 100,000/µL, absolute neutrophil
count <1500/µL
In Young, NS. Chap. 94: Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrow failure sindromes, In: Harrison’s
Principles of Internal Medicine. Kasper, DL, et al(Eds), 16th Ed., McGraw-Hill, pp 617-626, 2004.

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