UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO – UEMA

CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DE CAXIAS – CESC

DISCIPLINA: CLÍNICA MÉDICA II
DISCENTE: MACIANA MELO BARROS

CASO CLÍNICO

Caxias, MA
Novembro 2021
Caso Clínico
Complexo Hospitalar Gentil Filho
Anamnese
 Identificação

 Nome: M.A.M
 Idade: 53 anos,
 Sexo: Feminina
 Cor: Parda
 Estado civil: Viúva
 Profissão: Dona de casa
 Natural: Caximbal (povoado de Caxias – MA)
 Procedente e residente: Caxias - MA
 Escolaridade: Ensino fundamental (incompleto)
 Religião: Evangélica
Anamnese
 Queixa Principal (QP)

01“Minha barriga02
dói muito, não 03 04
como, emagreci uns
quilos e tenho diarreia que não passa, me sinto fraca,
dói na hora de fazer xixi, já tem uns dias”.
Anamnese
 História da Doenca Atual (HDA)

Paciente relata que há cerca de 4 meses, iniciou quadros de algia

abdominal intensa (8/10), difusa na região dos flancos irradiando para
fossas ilíacas, de característica constritiva, que atenua-se com repouso
e agrava-se com refeição copiosa, associada a quadros de diarreia
recorrentes (2-3 quadros ao dia), em media quantidade de característica
aquosa com odor e cor característicos, nega hematoquezia, desinteria e
tenesmo. Refere ainda perda ponderal (17kg), astenia, inapetência
devido a queixa abdominal + algia em MMII. Informa que tratou
Hanseníase no ano 2019.
 Paciente relata que procurou o serviço de saúde hospitalar
devido quadro de hiperglicemia e algia abdominal intensa.
Anamnese
Informa que já havia procurado outras unidades de saúde as
HDA – ADMISSÃO 24\09\21
mesmas queixas, sem resolução do quadro.
 HDA – ADMISSÃO 24\09\21
 Paciente admitidaHDA – ADMISSÃO 24\09\21
com quadro de perda de peso com início
v
há aproximadamente 4 meses, com descompensação da DM,
com diarreia intensa + quadro de disúria.
  Interrogatório Sintomatológico (IS)
• Geral: Ausência de febre. Refere astenia, inapetência e perda ponderal (17 kg em 4 meses)
• Pele e fâneros: Pele seca, Hipocorada (2+/4+), turgor cutâneo diminuído, cabelos opacos e
quebradiços, pelos rarefeitos em MMSS.
• Cabeça e Pescoço: Refere tontura. Nega alopécia, acuidade visual e auditiva preservadas,
ausência de lesões orofaríngeas, adenomegalia cervical, submandibular, sem disturbo de fala.
• Ap. Respiratório: Refere leve dispneia aos esforços.
• Ap. Cardiovascular: nega dor precordial, palpitações , edema, sudorese
• Ap Digestivo: Refere dor abdominal, diarreia (3-4 quadros\dia) inapetência, ausência de vômitos.
• Ap. Geniturinário: Refere disúria, poliúria e nictúria . Nega hematúria, lesões genitais e edema.
• Ap. Hemolinfopoético: Nega adenomegalias, hemorragias
• Ap. endócrino: Nega alterações do desenvolvimento físico e sexual, tremores, sudorese, polidipsia
e polifagia.
• Ap. Musculoesquelético: Refere dor em MMII, rigidez articular em mão direita e artralgia. Nega
outros.
• Neurológico: Refere que tinha quadros de convulsões há 2 anos. Nega padrão de sono alterado,
sincope, alterações da marcha, depressão, parestesia
• Psiquiátricos: Refere ansiedade, nega alterações de humor, depressão, alterações de memoria.
 Antecedentes

 Informa ser Portadora de HAS, DM tipo II

 Realizou cesariana e laqueadura há 16 anos. Nega doenças prévias, traumas, e alergias.
 Imunização: relata que seu esquema vacinal esta completo, porem não apresentou carteira de vacina.
 Em uso de Captopril 25 mg 2x/dia; Gligafe 760mg 1x/dia; Fenobarbital 100mg 2x/dia
 Fisiológicos: Gestação : Informa G5PN3PC1A1; PN: hospitalar, vaginal, sem intercorrências.
Cesariana e laqueadura sem intercorrências, boa recuperação e cicatrização. Lactação: amamentou
todos os filhos ate 1 ano de vida;
 Desenvolvimento sexual: Puberdade normal, coitarca aos 15 anos de idade. Nega vida sexual ativa há 10
anos.
 Nega IST's
 Antecedentes patológicos: Hanseníase tratada em 2019
 Familiares: Refere ter sido adotada, desconhece pais biológicos.
 História social
 Hábitos alimentares sem restrições.

- Manha: Pão, queijo, leite, cuscuz

- Almoço/Tarde: arroz, feijão, carnes, pão, ovos, café, bolo, refrigerantes
- Noite: arroz, feijão, macarrão, sardinha e antes de dormir café

 Nega atividades físicas

 Peso anterior: 62 kg, atual: 45 kg
 Refere Etilismo por 20 anos desde os 15 anos de idade, ingestão de bebida alcoólica todos os dias
( cerveja, cachaça, outros).
 Relata tabagismo concomitante ao uso de álcool (20 cigarros/dia) e mascava fumo de pacote .
Nega uso de outras drogas ilícitas
 Reside em casa de alvenaria com 6 cômodos com saneamento básico. Informa que utiliza agua da
torneira para beber e cozinhar.
 Reside com dois filhos
 Pensionista, renda mensal de R$ 1200,00
 Relata vida sexual inativa há 10 anos
 Bom relacionamento com familiares
 Nega viagens recentes
 Exame Físico Geral
Paciente em REG, fácies hipocrática, lúcida, consciente, orientada em
tempo espaço, ativa, responsiva, colaborativa, Glasgow 15. Desidratada
moderadamente, hipocorada (1+\4+), afebril, eupneica em ar ambiente,
posição antálgica no leito, sem sinais de desconforto respiratório,
deambulando. Biotipo mediolíneo, peso 62 kg, altura: 1,56; IMC:18,5;
panículo adiposo diminuído, afebril, acianótica, anictérica, ausência de
edema, turgor cutâneo diminuído, desnutrida grau I, fásica, marcha
senil.

Sinais Vitais:
PA: 110X70 mmHg
FC: 94 bpm
FR: 18 irpm
Tax: 35.4
Sat: 96% em AA
 Exame Físico Segmentar
 Pele: Hipocorada (+/4+), pele seca com elasticidade e turgor cutâneo diminuídos.
Ausência de telangiectasias.

 Cabeça e Pescoço: Crânio normal, ausência de cistos ou lesões , cabelos

normoimplantados, bem distribuídos, opacos e quebradiços. Olhos fundos, pupilas
fotorreagentes, acuidade visual preservada. Ausência de lesões em cavidade oral,
dentição incompleta ausência de adenomegalia cervical e submandibular.

 Tórax: Ausência abaulamento ou retrações, sem de circulação colateral.

Contratura muscular normal, tireoide de consistência normal, sem nodulações.

 Aparelho Respiratório: Tórax típico, respiração toraco-abdominal sem tiragens

Intercostais, dispneica . Expansibilidade diminuída. FTV uniformemente palpável
simétrico bilateralmente. Som claro timpânico à percussão. Murmúrio vesicular
presente e bem distribuídos em toda extensão pulmonar, ausência ruídos
adventícios,oncos, sibilos e creptos.
 Exame Físico Segmentar
 Ap. Cardiovascular: Precórdio normodinâmico, sem abaulamentos, retração
ou deformidades. Ictus cordis, palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de
1-2 polpas digitais, não propulsivo. RCR em 2T, ausência de sopros ou extra-
sístoles. Ausência de turgência jugular patológica. Perfusão periférica
preservada. MSD com mobilidade prejudicada.

 Abdome: Presença de estrias em toda extensão abdominal, abdome flácido,

pendular (distendido). Peristalse aumentada em QID. RHA + (borborigmos). Som
Timpânico á percussão. Hepatimetria sem alterações. Baço não palpável.
Abdome doloroso difusamente a palpação superficial e profunda, acentuada no
ponto apendicular. Ausência de visceromegalias.

 Extremidades: Simétricas, perfusão periférica diminuída, normotróficas, turgor

cutâneo diminuído, ausência de edema. Unhas opacas, quebradiças,
apresentando leuconiquia.MMII presença de lesões em forma de pápulas
eritematosas em face medial da coxa.
Diagnóstico Sindrômico

Sindrome Consumptiva Neuropatia Diabética

Perda de 27,4% do peso basal Portadora de DM
em 4 meses

Sindrome Diarreica
Quadros de diarréia ≥ 4 semanas
 Conduta 24/09
 Exames Laboratoriais

Hb:11,8g/dL Ht:35,7%
Leuco:47000 mm³ Plaquetas:15900 mm³
Ur:15,4 mg/dL Cr:0,72 mg/dL
Na:125,05 mEq/L K:4,38 mEq/L
Ca: 6,43 mg/dL Mg:1,38 mg/dL
TGO:64,3 U/L TGP:75,9 U/L
Prot. Total: 4,25 g/dL Albu:3,05
Glob: 1,72 g/dL

 US de abdome total: Cisto renal E (3,8 x3,5cm) formação cística cortical de

conteúdo liquido/ homogênea, com reforço acústico posterior, localizado no terço
superior; ateromatose aórtico abdominal calcificada.
 Testagem para HIV: NR
 Nutrição: dieta Hiperproteica para DM + Constipante + Sem lactose
 Insulinoterapia: Insulina NPH SC 6/6h (12-12 -6 UI)
 Iniciado medidas de suporte, sintomáticos.
 Conduta 25/09
 USG de abdome: Vesícula biliar com aspecto esclerótico, com
múltiplos cálculos em seu interior; Cisto renal á esquerda.
 TC de Abdome: Cisto renal a esquerda (42mm) nódulo com densidade
de liquido (11UH) de paredes finas, sem septações; ateromatose parietal
calcificações nas artérias aorta abdominal, ilíacas comuns e externas;
espondilose lombar.

 ECO: Insuficiência Aórtica discreta, FE:61%

 Antibioticoterapia: Cipro + Metronidazol (D7 em 01\10)

 Solicitado, regulação para o hospital Macrorregional em 29\10, para

realizar Colonoscopia e melhor investigação.
 Ambulatório avaliação da cirurgia geral - Colelitíase
 Curva Glicêmica
25/09 04/10 07/10 15/10 24/10
06:00 180 mg/dl 265 mg/dl 133 mg/dl 180 mg/dl
12:00 270 mg/dl 358 mg/dl 232 mg/dl 226 mg/dl
18:00 124 mg/dl 155 mg/dl
24:00 97 mg/dl 127 mg/dl 133 mg/dl 105 mg/dl
 Evolução Nutricional
Paciente com quadro de desnutrição grave levando a caquexia, desnutrição
energética proteica, desidratada, relatando fraqueza acentuada. De acordo com a
avaliação nutricional, a mesma relata que começou a parda de peso depois da
descompensação da DM. Relata diarreia constante. Paciente intolerante a lactose.
Segue avaliação antropométrica. Dados estes confirmando desnutrição grave
presente. Prescrito dieta hiperproteica, normoglicidica, normolipidica. Aceita bem
dieta ofertada. segue aos cuidados da equipe multidisciplinar.

• Perda de peso (26/09) : 23 Kg

• C. Cintura: 67 cm
• C. Braço: 18 cm
• C do punho: 13 cm
• C da panturrilha: 22 cm
 Laboratório
EXAME 24/09 29/09 15/10 20/10 24/10
Hb/Ht 11,8; 35,7% 12,2; 39,6% 13,4; 12,5; 38,1% 11,7; 36,7%
Leucócito 47000 45000 39000 44000 38000
Plaquetas 159.000 366.000 196.000 187.000 182.000
UR 15,4 23,2 33,9 43,7 36,0
CR 0,72 0,99 0,88 0,76 0,85
NA/K 125,5; 4,48 135,7; 4,12 142,5; 4,12 134,9; 4,2 138,6; 3,96
Ca/Mg 6,43; 1,38 3.67; 2,65
Alb/Glob 3,05; 1,2 2,89; 1,72
Bilirrubina Total 0,94
BD/BI 0,3; 0,5
TGO/TGP 64,3;75,9 85,6; 66,3
FA/GGT 173,62; 92,56
Prot. total 4,25 4,66
HIV NR
Evolução na Enfermaria

24/09 a 05/10
•
06/10 a 12/10 13/10-25/10
Algia abdominal
• Dor em MMII • Melhora da diarreia • Melhora dor abdominal
• Disúria • Persistência astenia • Sem queixa TU
• Diarréia (2-3X/dia) • Ausência disuria • EF: abdome: Ausência
• Astenia • Algia em MM moderada peritonite
• Prurido em MMII • Melhora dor em MMII
• Regulada para Macro
Referencias

 Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdiçã. Rio de
Janeiro:ELSEVIER, 2005.

 Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro:
McGraw­Hill, 2006.
Grata pela Atenção !