Caso ICC

CASO I
A.F.B
Insuficiência
Cardíaca
Descompensada
Ana Flávia Silveira de Souza
Layla Raíssa Dantas Souza
Luziaylla Alves Santos
19 de novembro de 2021
IDENTIFICAÇÃO
A.F.B., sexo masculino, homem cisgenero, heterossexual, 82
anos (nascido em 10/10/1939), pardo, em união estável,
católico, trabalhador de serviços gerais, estudou até a
alfabetização por meio das cartilhas, natural de
Muribeca/SE, procedente do Hospital Municipal Zona Norte
Doutor Nestor Piva, reside na Avenida Santa Gleide, 288,
Bugio, sem plano de saúde. Acompanhado por Anne Arielly
(neta).
QPD
Falta de ar e cansaço há 2 meses
HDA
Paciente refere dispneia súbita, desencadeada por estresse e pequenos esforços há 2 meses. O
quadro se intensificou, após quadro infeccioso com foco pulmonar há 2 semanas, quando procurou
ajuda médica no Hospital Nestor Piva, onde ficou 2 a 3 dias internado até ser encaminhado para o
HU. Relata dispneia paroxística noturna, edema em membros inferiores e mãos há 1 semana e
astenia; negou ortopneia e tosse noturna. O quadro foi referido como sendo intenso, mas não soube
quantificar, provocando grande amplitude respiratória e com duração constante, piorando aos
pequenos esforços e melhorando apenas com repouso ou em posição de Fowler (quando acordava
pela noite). Foi relatada melhora do quadro simultaneamente ao tratamento da próstata. Há uma
semana está sem usar oxigênio. Além disso, refere que teve perda de peso não intencional, mas não
soube informar o valor (síndrome consumptiva?). No momento da avaliação estava relativamente
bem e recebeu alta no mesmo dia (12/10/2021).
Fisiológicos
Afirma ter tomado todas as vacinas (inclusive vacinas contra gripe e três
doses contra COVID-19).
Patológicos
Já teve catapora, pneumonia, colelitíase. Diabetes mellitus (tipo II?) e
hipertensão, que foram diagnosticadas durante a internação no Nestor Piva,
úlcera gástrica e hiperplasia prostática benigna. Sanidade mental
comprometida, diagnosticada no hospital Santa Maria há mais de 30 anos. Já
teve IAM (divergência com prontuário), problemas nos rins (IRA pré-renal,
resolvida). Nega sarampo, catapora, varicela, coqueluche, caxumba, doença
reumática, amigdalites, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, artrose,
osteoporose, litíase renal, gota. Nega dislipidemia, AVE, câncer. Nega
ANTECEDENTES alergias. Refere que realizou duas cirurgias: colecistectomia (há mais de 40
anos) e cirurgia para reparo de hérnia no lado direito do abdômen (há 30
PESSOAIS anos). Nega acidentes e traumatismos graves. Nega transfusoes.
Medicamentos em uso anterior ao internamento: Xarelto (antitrombótico) +
Carvedilol (betabloqueador); 1 comprimido de cada por dia.
Antecendentes familiares
Mãe alcoólatra (falecida, não soube informar o motivo). Pai falecido, não soube informar o motivo. 5 irmãos, 1
vivo e 4 mortos (causas das mortes: tuberculose, doença cardíaca (não soube especificar), câncer de pulmão e
cirrose). Sua esposa é diabética e hipertensa. Sua duas filhas são hígidas.
Hábitos e estilo de vida

Antes de se internar estava com perda de apetite. Costuma comer cuscuz com leite pela manhã; feijão, arroz,
farinha, carne ou peixe no almoço (pela tarde); cuscuz com leite ou pão a noite; frutas, principalmente laranja e
abacate, nos lanches. Paciente relata abuso de comidas gordurosas (ingeridas durante a madrugada, acordava
para comer). Atualmente, bebe pouca água, apenas quando vai tomar o remédio ou quando é oferecido.
Quando trabalhava, bebia cerca de 4 litros. A.F.B é aposentado, mas trabalha em casa. Trabalhou por muito
tempo realizando serviços gerais (pedreiro, por exemplo) e com piche (asfalto). Costumava andar muito no
trabalho, andava de bicicleta, sempre foi ativo, mas hoje caminha bem pouco. Paciente relata consumo de
tabaco e de bebidas alcoólicas por 40 anos (começou aos 10 anos e parou com 50 anos, ou seja, parou há mais
de 30 anos). Nega uso de drogas ilícitas. Não dorme a noite toda. Mora em casa com 5 pessoas (companheira e
4 netas), nega animais de estimação. Foi alfabetizado através das cartilhas de alfabetização, até mais ou menos
os 10 anos de idade.
INTERROGATÓRIO DE ÓRGÃOS E SISTEMAS K/B
Alterações não intencionais de peso;

Perda de visão do olho direito;
Perda auditiva do ouvido esquerdo;
Refere tosse produtiva e pigarro constante;
Refere dispneia aos pequenos esforços;
Nega dor no peito e palpitações;
Já desmaiou uma vez e teve alterações de sono devido à dispneia;
Geralmente é constipado e sente dor no estômago ao ingerir ácidos (tem úlcera
gástrica);
Apresentou disúria e hematúria quando estava com a sonda vesical;
Refere perda de memória e ansiedade;
Afirma ter fraqueza muscular, instabilidade e limitação de movimentos (senil?).
MEDICAMENTOS USADOS DURANTE A INTERNAÇÃO
1. Tansulosina 0,4mg/dia (vasodilatador)
2. Furosemida 20mg de 8/8h (diurético de alça)
3. Losartana 50mg de 12/12h (bloqueador de receptores de angiotensina)
4. Espironolactona 25mg/dia (diurético poupador de potássio)
5. Carvedilol 25mg 12/12h (betabloqueador)
6. Omeprazol 40mg/dia (inibidor da bomba de prótons)
7. Atorvastatina 40mg/dia (estatina)
8. Dipirona 1g de 6/6h (se febre ou dor)
9. Tramadol 50 mg 6/6h (se dor)
10. Bromoprida 5,1 mg (0,17/gota-30 gotas) até 8/8h, se náusea ou vômitos (antiemético)
11. Rivotril 2,5 mg/ml 5 gotas pela noite (benzodiazepínico)
12. Clonazepan 2,5 mg/ml 0,5 mg/dia (benzodiazepínico)
13. Enoxaparina 40mg/dia (anticoagulante)
14. Tazocin 8/8h (início 26/10 - 02/1) (antibiótico)
KATZ
ESCALAS
Escala de dispneia (Medical Research Concil – MRC)
Classificação funcional da New York Heart Association

EXAME FÍSICO
Geral
Regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, ECG (15), fala e
linguagem normal/disartria, fácies atípica, postura sofrível, sem atitude típica, sem
decúbito preferido no leito, sem alterações abruptas de peso no hospital, pele seca
com elasticidade e turgor diminuídos, sem alterações oculares, paciente hidratado,
mucosas úmidas/hidratadas e hipocoradas (+/4+), acianóticas, anictéricas, sem
leões, tempo de preenchimento capilar normal. Edema localizado, assimétrico,
(+/4+), mole, inelástico, temperatura normal, indolor. Circulação colateral
ausente, musculatura hipotrófica e hipotônica, ausência de movimentos
involuntários, marcha de pequenos passos e senil, respiração com padrão
abdominal, ritmo atípico, sinais vitais: PA: 98x64mmHg, FC: 44bpm, FR: 18irpm,
saturação 96%. Circunferência da panturrilha E=30cm e D=28,5cm.
Respiratório
À inspeção estática não foram evidenciadas assimetrias, abaulamentos, retrações e lesões

dermatológicas. Tórax atípico (presença de cifose um pouco acentuada?) À inspeção dinâmica, foram
observados padrão abdominal, ritmo atípico, expansibilidade simétrica. À palpação, não foram
evidenciadas áreas dolorosas e alterações em pele. O frêmito toracovocal não foi verificado. À percussão,
som claro pulmonar presente nas áreas de projeção do parênquima pulmonar. À ausculta, presença de
som traqueal, brônquico e murmúrio vesicular presentes em topografia de traqueia, brônquios e
parênquima pulmonar. Presença de crepitações bilaterais em bases pulmonares (estertores finos).
Cardiovascular
À inspeção, presença de pulsos carotídeos bilateralmente, ausência

de pulsação em fúrcula esternal, presença de estase jugular. Tórax
simétrico, sem cicatriz cirúrgica, ictus cordis visível. À palpação,
pulsos carotídeos palpáveis, simétricos e sem alteração quanto ao
formato e amplitude. Palpação da fúrcula esternal sem frêmitos. À
palpação, da parede anterior do tórax ausência de frêmitos. Ictus
cordis palpável, localizado no sexto espaço intercostal, na linha
hemiclavicular esquerda, ocupa duas polpas digitais, propulsivo,
arrítmico, e móvel. À ausculta, bulhas arrítmicas hipofonéticas em
2T, sem sopro. Não foi possível palpar os pulsos pediosos,
provavelmente por causa de Doença Arterial Obstrutiva Periférica
(DAOP).
Abdome
À inspeção estática, abdome atípico, cicatriz umbilical centrada e

plana, sem secreções, presença de cicatriz cirúrgica parassagital
(cerca de 14 cm), presença de batimentos em região epigástrica,
ausência de abaulamentos e retrações, circulação colateral e
alterações de pele. À ausculta, ruídos hidroaéreos normofonéticos,
não foi possível identificar pulsações em focos vasculares. À
percussão, som timpânico em todo abdome e ausência de ascite. À
palpação superficial, abdome flácido, parede abdominal contínua,
indolor e ausência de pulsações palpáveis. À palpação profunda,
ausência de tumorações e indolor. Ao exame do fígado, macicez
hepática a partir do 5º espaço intercostal, hepatimetria de 7 cm em
lobo direito, lobo esquerdo não percutível, borda inferior palpável
abaixo do rebordo costal. Ao exame do baço, espaço de Traube
livre. Baço não palpável.
EXAMES DE IMAGEM
E LABORATORIAIS
LABORATORIAIS
ECG: Fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo do 3º grau (FC=40bpm)

Leuco(evolução): 9580-16220-14500-10200-8990
Ureia(evolução): 40-66-64-49
CPK e CKMB: Valores normais
Glicemia: 147
Tempo de protrombina: 15s (levemente acima)
Plaquetas: normais
Ausência de alterações hidroeletrolíticos
Alcalose metabílica pura
RADIOGRAFIA
TOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA
LISTA DE PROBLEMAS
Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção do ventrículo
esquerdo: 30%);
Fibrilação atrial crônica (bloqueio de ramo esquerdo de 3º grau);
Hipertensão Arterial sistêmica;
Diabetes Melittus;
DPOC: Enfisema pulmonar centroacinar;
Hiperplasia prostática benigna;
Úlcera duodenal e gástrica, ambas de grau 2 de Sakita (úlceras ativa)

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CASO I

Hábitos e estilo de vida

Alterações não intencionais de peso;

Escala de dispneia (Medical Research Concil – MRC)

Classificação funcional da New York Heart Association

À inspeção estática não foram evidenciadas assimetrias, abaulamentos, retrações e lesões

À inspeção, presença de pulsos carotídeos bilateralmente, ausência

À inspeção estática, abdome atípico, cicatriz umbilical centrada e

ECG: Fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo do 3º grau (FC=40bpm)

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