Verticalização de Molares
Verticalização de Molares
Verticalização de Molares
RESUMO INTRODUO
O presente trabalho tem por finalidade A clnica ortodntica cada vez mais vem
mostrar diferentes abordagens na sendo requisitada para trabalhar em
verticalizao de molares com aparelhos conjunto com outras especialidades devido
fixos e discutir, baseado em casos clnicos, s imensas possibilidades de melhoria no
Reinaldo dos
o tratamento ortodntico integrado com prognstico de tratamentos integrados que
Marcos dos
R. P. Janson R. P. Janson outras especialidades. a movimentao dentria proporciona. Cabe
A verticalizao de molares uma ao ortodontista cada vez mais procurar
terapia ortodntica, muito utilizada em conhecimentos relacionados com as outras
pacientes adultos, de grande validade para especialidades, principalmente com a
os procedimentos de prtese, periodontia e periodontia, a prtese e a implantodontia,
implante. Importantes benefcios podem ser para que possa traar o melhor plano de
conseguidos durante a movimentao de tratamento para os pacientes. As
molares inclinados devido perda oportunidades so muitas; pois alm da
Paulo Martins
Ferreira prematura de dentes posteriores, dos quais correo das ms ocluses de Cl I, Cl II e Cl
podemos citar: paralelismo dos dentes que III, dentrias ou esquelticas, que constituem
serviro de apoio prtese fixa ou a grande maioria dos tratamentos
removvel, obteno de espao edntulo ortodnticos, pode-se com movimentos
adequado, eliminao ou reduo de defeitos especficos, como por exemplo, com o
sseos verticais sem necessidade de tracionamento coronal radicular, corrigir
procedimentos cirrgicos e melhora na defeitos sseos isolados, restaurar as
proporo coroa-raiz em molares com distncias biolgicas periodontais,
envolvimento periodontal. Confeccionando- possibilitar a restaurao de dentes
se a prtese sobre dentes verticalizados, seja traumatizados assim como preparar o futuro
ela fixa ou removvel, restaura-se a funo local para um implante aproveitando-se um
normal da mastigao, pois se mantm as dente comprometido periodontalmente. Da
foras oclusais direcionadas ao longo eixo mesma maneira, com a intruso possvel
dos dentes preservando dessa forma a sade a reabilitao do segmento posterior
periodontal(1, 2). antagnico em reas de perda precoce de
FIGURAS 4, 5 - Prtese de tamanho inadequado, deficiente esteticamente e adaptada sobre dentes inclinados. O ideal
seria a verticalizao dos elementos inclinados, para posteriormente realizar a prtese.
FIGURAS 6, 7 - As perdas mltiplas bilaterais posteriores ocasionaram a migrao do contato oclusal para a regio
anterior, causando trauma de ocluso nos dentes anteriores superiores e abertura de espaos entre eles.
A B
FIGURA 12 - A) Rx da mesma rea no final do movimento de verticalizao dos molares. Notar o aumento da leso no
terceiro molar, e incio de neoformao na mesial do segundo molar.(setas) B) Rx 8 meses aps final do movimento e
j com a prtese definitiva. O terceiro molar foi extrado. Observar o nivelamento que ocorreu no delineamento sseo e
eliminao do defeito na mesial do segundo molar, resultado exclusivo da movimentao dentria. No houve interven-
o cirrgica. Obs: Neste caso o ideal teria sido extrair o terceiro molar antes da movimentao, pois poderia ter ocorrido
abscesso periodontal no decorrer do tratamento.
permanecendo em conteno por grandes componentes de extruso. gengivite so, pelo menos do ponto
mais 3 meses. Concluiu-se, com base Por isso, a terapia periodontal prvia de vista clnico, a perda de insero
na pesquisa, que as modificaes ocupa papel de extrema importncia conjuntiva e a perda ssea. Para se
favorveis na topografia ssea e nestas situaes, pois o preparo obter avaliao satisfatria, deve-se
gengival se deu devido ao movimento inicial, com reduo ou eliminao medir a severidade da inflamao
tanto no plano horizontal (distal), total da inflamao, condiciona a (sangramento durante a sondagem)
quanto no vertical (extruso), e que resposta favorvel que pode ser e as mudanas nos nveis de insero
bolsas infra-sseas de oito mm atingida com o movimento dos tecidos moles (recesses,
podem ser reduzidas em 3,5mm com ortodntico. O reconhecimento de sondagem da profundidade de bolsa,
movimentos de verticalizao. arquitetura ssea patolgica sondagem do nvel de insero
interessante frisar que na essencial no correto planejamento conjuntiva). De uma maneira indireta
presena de inflamao, a relao dos casos; e embora no seja comum pode-se tambm avaliar a situao
osso alveolar juno cemento/ encontrar bolsas profundas e defeitos periodontal radiograficamente;
esmalte pode no ser mantida, sseos nas superfcies distais de Akesson et al,16 para testarem a
resultando na perda de insero com molares inclinados para mesial, com confiabilidade do exame radiogrfico
aumento da proporo coroa/raiz, ausncia de dentes em sua rea distal, no diagnstico de doenas
podendo ainda criar ou agravar quando estes estiverem presentes e periodontais, realizaram estudo em
problemas de furca em dentes esta situao ocorrer, efeitos 237 focos de leses periodontais, em
multirradiculares. (2) Burch (13), em indesejados da verticalizao podem 23 pacientes, utilizando radiografias
1992, realizou trabalho estudando o incluir o agravamento destes defeitos. panormicas, periapicais e
comportamento de 20 molares Ao detectar-se essas condies e interproximais, e posteriormente
inferiores com leso de furca decidir-se pela execuo do essas reas foram sondadas com
submetidos ao movimento de tratamento deve-se manter rgido campo cirrgico aberto para medir a
verticalizao, por meio de medies controle da sade periodontal nesta distncia do osso ao plano oclusal.
de 40 locais especficos (20 no rea, com raspagem e alisamento Tomadas as medidas nas radiografias
aspecto lingual e 20 no aspecto radicular freqentes, no intuito de e no prprio local durante a
vestibular) pr e ps-ortodontia. No evitar abscessos e edemas que curetagem, concluiu-se que a perda
aspecto vestibular, nove tiveram porventura possam ocorrer.(14) ssea era subestimada em 13% a
agravamento do quadro, um teve 32% nas radiografias panormicas,
melhora e dez no demonstraram Avaliando o Periodonto 11% a 23% nas interproximais e 9%
alteraes e no aspecto lingual, nove Doena periodontal um termo a 20% nas radiografias periapicais,
tiveram agravamento do quadro e geralmente usado para descrever ou seja, pelas radiografias as perdas
onze permaneceram inalterados. Em doenas inflamatrias provocadas sseas parecem menores do que
relao aos resultados o autor por bactrias e que afetam as realmente so, sendo portanto
relaciona como possveis causadores estruturas de suporte dos dentes: necessrio complementar-se sempre
do agravamento a higiene gengiva, insero conjuntiva e osso o diagnstico radiogrfico com a
inadequada, presena de placa alveolar.15 sondagem clnica, antes do
bacteriana na regio de furca e foras As duas principais caractersticas planejamento definitivo. Para obter-
ortodnticas inadequadas, com da periodontite, em contraste com a se tima avaliao das condies
A B
C D
FIGURA 15 - A) Radiografia de defeito sseo na mesial do segundo molar inferior direito. B) campo cirrgico aberto,
demonstrando a presena de defeito sseo de 3 paredes (vestibular, lingual e mesial). C) enxerto sseo autgeno na
rea do defeito D) evidncia radiogrfica da correo do defeito aps 9 meses.
CA
calibre dos fios , troca-se tambm as vez que a ativao dada pela Aps a movimentao ortodntica,
molas. Em mdia, so usadas molas extremidade do fio, e os dentes de em todos os casos, o aparelho deve
de 6 a 7 mm maiores que a distncia ancoragem receberam colagem permanecer como conteno at o
inter braquetes e as ativaes passiva. A inteno nesses casos momento da confeco dos
realizadas a cada 20 dias ou mais. entrar o quanto antes com fios provisrios. O ideal remover o
(casos 1,2 e 3) retangulares, pois com esses aparelho imediatamente antes do
2.2) Espaos grandes (Ausncia possvel realizar torque lingual de preparo dos dentes, para no dar
de 2 molares ou mais): Nestes casos coroa nos dentes de ancoragem tempo para que haja recidiva. No existe
a grande dificuldade de se utilizar fios anteriores, minimizando efeitos um tempo determinado que se deve
contnuos reside na interferncia colaterais que porventura possam esperar, aps o final do movimento,
oclusal que invariavelmente acarreta ocorrer. importante salientar para confeccionar os provisrios,
quebras e tores nos fios. Por este tambm que um segundo ou terceiro porm recomenda-se um perodo de 30
motivo a opo mecnica recai sobre molar isolado, alm de inclinado para dias aproximadamente para que os
os fios segmentados, com ala em mesial, costuma estar tambm girado dentes movimentados fiquem mais
u (Diagramas 2 e 3 e figs.19C e para mesial e inclinado lingualmente. firmes, pois estes costumam apresentar
20C.), que permitem movimentao Portanto, para se ter um bom controle mobilidade s vezes excessiva no final
efetiva, com poucas trocas de fios e desta movimentao, o fio retangular do tratamento.
sem quebras e perda de tempo. Na o mais adequado. Os calibres
escolha do fio inicial, deve ser levado variam, podendo ser utilizados desde CASOS CLNICOS:
em considerao a gravidade do mal os mais finos .017x.025 at mais Os casos clnicos aqui apresentados
posicionamento dos dentes que sero grossos .019x.025 em slots de apresentavam como prioridade o
verticalizados (geralmente segundos .022x.030 O fio .021x.025 no restabelecimento da ocluso com
e terceiros molares). Fios redondos recomendado porque ficaria difcil tratamento prottico, e foram tratados
de grosso calibre (.018 ou .020) manter a passividade nos elementos ortodonticamente com a finalidade de
podem ser utilizados j de incio, uma de ancoragem. (casos 4 e 5) melhorar o posicionamento dentrio
8 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001
dos pilares das prteses, no havendo confeco de prtese sobre os Como havia espaos entre o primeiro
portanto a inteno de correo de ms elementos 47 e 44, com as razes pr-molar e o canino (Fig.17 C,D), no
ocluses pr-existentes. Deve ficar claro paralelas e no houve necessidade houve necessidade de ancoragem nos
que se houvesse disfunes envolvidas de endodontia em nenhum dentes anteriores, uma vez que a fora
ou mesmo desejo por parte do paciente dente(Fig. 16 H-J). derivada da mola de seco aberta para
de fazer um tratamento mais extenso, anterior, movimenta o pr-molar para
com correo integral de toda ocluso, CASO 2 frente e no exerce presso sobre o
este poderia ser institudo da mesma Neste caso, o paciente de 48 anos canino que, por estar na curvatura do
forma, com pequenas modificaes havia perdido o primeiro molar arco, teria tendncia de se deslocar
principalmente referente colagem dos permanente ainda na infncia e talvez pela tangente. O tratamento durou 3
braquetes nos dentes de ancoragem, por isso, a disposio dentria meses e possibilitou a confeco da
que receberiam desta forma colagem ligeiramente diferente do usual, com prtese com tamanho ideal dos seus
artstica. espao entre os pr molares e o elementos (Fig. 17F). Foi necessrio
segundo pr-molar disposto ao lado realizar o tratamento endodntico do
CASO 1 do segundo molar (Fig.17A). Havia segundo pr-molar devido
Paciente de 40 anos, com uma prtese entre os dentes, porm sensibilidade excessiva relatada pelo
segundo molar inferior direito quando foi realizada, na ausncia de paciente.(Fig.17E)
mesializado devido ausncia do 46 espao edntulo adequado, um
e coroa fraturada do 45 (Fig. 16 cantilever foi disposto entre os dois CASO 3
A,B). Foi realizada colagem passiva pr-molares inclinados, conferindo Paciente de 25 anos, relatou
dos braquetes at o canino do lado aspecto esttico desagradvel, e risco ausncia de mastigao do lado
oposto e iniciado o tratamento com de fratura do primeiro pr- direito, devido a ocluso insatisfatria
fio segmentado .018 com ala em molar(Fig.17B). O objetivo portanto que se fazia presente. Os segundo e
L (Fig.16 C,D). Aps 2 meses foi era recuperar o espao adequado para terceiro molares apresentavam-se
modificada a mecnica com o uso confeco de dentes de tamanhos inclinados para mesial e
de mola de seco aberta para harmnicos, assim como verticalizar extremamente voltados para lingual,
completar o movimento (Fig.16 as razes para que a fora oclusal com os antagonistas superiores
E,F,G). O tratamento possibilitou a incidisse sobre o longo eixo dos dentes. ocluindo nas superfcies
A B
FIGURA 16 A, B - Segundo molar inclinado para mesial devido perda do primeiro molar.
C D
FIGURA 16 - C) Vista frontal do aparelho instalado at o canino do lado oposto ao movimento; D) vista lateral onde
pode-se notar a mecnica utilizada no incio do tratamento (ala em L) e colagem passiva no canino inferior direito.
G H
FIGURA 16 - G) Final da verticalizao imediatamente antes do preparo para prtese; H) vista lateral da prtese finaliza-
da. Nota-se que no houve alterao na ocluso devido utilizao de colagem passiva nos dentes de ancoragem.
I J
FIGURA 16 - I) Vista frontal do trabalho finalizado e; J) radiografia periapical , onde observa-se o paralelismo entre as
razes e topografia ssea plana entre as mesmas. A raiz do segundo pr-molar foi extrada.
A B
FIGURA 17 - A) Rx demonstrando inclinao dos pr-molares e; B) prtese de tamanho inadequado colocada sobre
dentes inclinados.
E F
FIGURA 17 - E) Rx aps final do movimento,com paralelismo entre as razes e; F) nova prtese confeccionada com
tamanho adequado dos dentes.
vestibulares.(Fig. 18A,B,C). Para a verticalizado e porque deve-se sangramento e com boa faixa de gen-
correo, primeiramente foi institudo aguardar de 8 a 12 meses antes de giva inserida, quanto sseo, no apre-
o uso de elsticos intermaxilares 3/ realizar procedimentos cirrgicos sentando defeitos verticais profundos
16 por quatro meses (Fig 18D) at nestas reas. na face mesial. A preocupao maior,
possibilitar a instalao de aparelhos quanto ao movimento que seria reali-
fixos (Fig 18E,F) . Uma vez instalado CASO 4 zado, era o posicionamento da furca
o aparelho fixo, colado passivo nos Paciente de 49 anos, apresentava em relao ao osso, pois de ambos os
dentes de ancoragem, prosseguiu-se perda dos primeiros e segundos mola- lados j se apresentavam ao nvel s-
com o nivelamento at possibilitar o res inferiores, bilateralmente, ocorridas seo (figs 19B-M), podendo-se supor
uso de fio retangular .018x.025, h aproximadamente 10 anos. Os ter- que com a pequena extruso que ca-
necessrio para conferir torque ceiros molares apresentavam-se acen- racteriza o movimento de
vestibular de coroa nos dentes. No tuadamente inclinados para mesial com verticalizao pudesse haver exposi-
final foi atingido bom os segundos molares superiores o das mesmas. Porm, se h osso e
posicionamento dentrio, (Fig 18G) ocluindo nas suas faces distais insero conjuntiva na furca, estes
e um pntico suspenso foi adaptado (figs.19A-H). O caso foi indicado pelo sempre acompanharo o movimen-
para servir de conteno at a protesista que pediu avaliao quanto to. Mecanicamente, optou-se por re-
confeco do trabalho final. As possibilidade de verticalizao dos alizar a movimentao primeiramen-
radiografias demonstram as terceiros molares, salientando que os te de um lado e depois do outro, pro-
modificaes do perfil sseo que mesmos constituam peas fundamen- piciando mais conforto e evitando-se
ocorreram entre a posio inicial tais na concluso do trabalho por es- o descolamento de braquetes e que-
(Fig.18I), final do movimento tarem posicionados na extremidade do bra do fio, pois como a mastigao
(Fig.18J), 7 meses aps (Fig.18L) e arco aps os espaos edntulos . Ava- d-se justamente nesta rea foi poss-
1 ano ps tratamento, ficando liando-se clnica e radiograficamente, vel orientar paciente realizar
evidente a demora com que ocorre observou-se que os dentes apresenta- mastigao unilateral enquanto se tra-
a remodelao e mineralizao do vam boas condies periodontais tan- balhava no lado oposto, com isso o
osso na mesial do dente to no aspecto gengival, sem tratamento transcorreu sem consul-
A B
FIGURA 18 A, B - Vista lateral e oclusal de segundo e terceiro molares inclinados para mesial e lingual.
C D
FIGURA 18 - C) No modelo pode-se observar a gravidade da inclinao para lingual e um fator favorvel para a mecnica
ortodntica que foi utilizada, que a inclinao para vestibular dos molares antagonistas superiores. D) Incio do
reposicionamento dos molares com utilizao de elsticos intermaxilares 3/16 cruzados entre os molares antagonistas.
G H
FIGURA 18 - G e H) vista lateral da posio final dos dentes, com os molares verticalizados e dente de estoque usado
como conteno provisria.
I J
L M
FIGURA 18 - I) Rx inicial (radiografia teve parte digitalizada devido manchas presentes na original). J) final do
movimento ortodntico., L) 7 meses de conteno, M) 1 ano de conteno. importante observar nestas radiografias, a
evoluo do processo reparador da neoformao ssea na mesial do segundo molar. A total maturao ssea na regio
ocorreu 1 ano aps a estabilizao, demonstrado claramente a necessidade de esperar um perodo de conteno de 8
a 12 meses antes de qualquer interveno cirrgica na rea, pois do contrrio no se aproveita o potencial reparador do
movimento de verticalizao dos molares.
C D
FIGURA 19 - C) Incio da movimentao com utilizao de ala em u com fio retangular .017 x .025 e D) aps 3
meses, com o dente j verticalizado. Notar o ajuste oclusal necessrio durante a movimentao, devido ao componente
extrusivo do movimento.
E F
FIGURA 19 - E) Provisrio confeccionado; F) Rx de controle de 6 meses aps o movimento. Notar a posio da insero
conjuntiva (seta) em comparao com a inicial. No houve deslocamento, a insero do dente no se modifica.
G H
FIGURA 19 - G) Dente do lado oposto na mesma situao; H) notar a severidade da inclinao, com o antagonista
ocluindo sobre sua superfcie distal.
L
FIGURA 19 L - Vista oclusal dos provisrios confeccionados.
M N
FIGURA 19 M, N - Radiografias inicial e final (aps 6 meses). Houve necrose no dente 48, e portanto foi necessrio o
tratamento endodntico. As setas indicam o posicionamento da insero conjuntiva, que permanece a mesma.
A B
FIGURA 20 - A) Modelo inicial com perdas bilaterais dos primeiros e segundos molares. B) Vista oclusal do aparelho
ancorado em todo o arco inferior. Colagem passiva nos dentes anteriores.
E F
FIGURA 20 E, F - Vista lateral direita e esquerda da prtese final. A mordida aberta anterior esqueltica foi discutida no
plano de tratamento, porm como havia necessidade de interveno cirrgica, a paciente descartou a possibilidade.
G H
I J
FIGURA 20 - Radiografias do lado direito G) Inicial; H) final do movimento, 3 meses; I) conteno, 6 meses; J) 10
meses, antes de a prtese ser definitivamente cimentada. Notar a evoluo da neoformao ssea, com a formao do
tringulo de osso neoformado caracterstico deste tipo de movimento.
Abstract
The present paper is intended to and implant procedures. Many im- crown-root ratio of periodontally in-
show different ways to accomplish the provements can be accomplished dur- volved molars. With parallel roots, the
molar uprighting movement with fixed ing molar uprighting, like obtaining oclusal forces are directed to the long
appliances, and discuss, based on the parallelism of the roots that will sup- axes of the teeth, allowing good func-
literature and clinical cases, the interdis- port prosthesis, the gaining of proper tion and preserving the periodontium.
ciplinary treatment. edentulous space, elimination or re-
Molar uprighting is an orthodontic duction of vertical bone defects with- Key-words: Interdisciplinary treat-
therapy, very useful in adult patients, and out the need of surgical procedures ment, molar uprighting, minor tooth
important for prosthetic, periodontal in this way also obtaining a better movement, limited orthodontics.