Apostila Periodontia Teoria

PERIODONTIA
Prof. Renato Corra Viana Casarin Prof. Mrcio Zaffalon Casati

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ANATOMIA E HISTOLOGIA DOS TECIDOS PERIODONTAIS PERIODONTIA PERI Ao redor; ODONTO Dente. PERIODONTO DE SUPORTE OU SUSTENTAO 1. Cemento Radicular 2. Ligamento Periodontal 3. Tecido sseo PERIODONTO DE SUPORTE OU SUSTENTAO 1. LIGAMENTO PERIODONTAL PERIODONTO DE PROTEO 1. Gengiva Livre 2. Gengiva Inserida 3. Gengiva Papilar ou interproximal ou interdental
Tecido conjuntivo frouxo, feixe de fibras colgenas unindo o dente ao osso alveolar. CLULAS: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos, clulas Nervosas, clulas mesenquimais indiferenciadas. FUNES: 1. Ancoragem / Sustentao: associada s fibras; 2. Sensitiva / Proprioceptiva: Terminaes nervosas presentes no espao ligamentar; 3. Nutricional: Vasos sanguneos; 4. Homeostase: Clulas de defesa; 5. Regenerativa: Clulas Mesenquimais Indiferenciadas; TIPOS DE FIBRAS: 1. Fibras Colgenas: fibras predominantes; 2. Fibras Reticulares: adjacentes a membrana basal e vasos; 3. Fibras Elsticas: associada aos vasos sanguneos; 4. Fibras Oxitalmicas: perpendiculares as fibras principais do ligamento periodontal, auxiliam no SUPORTE das fibras do ligamento e vasos sanguneos; LOCALIZAO E RESISTNCIA AS FORAS 1) Apical: Perpendiculares a superfcie dos pices radiculares at a crista alveolar. Resistem s foras verticais e extrusivas aplicadas aos dentes. 2) Oblqua: Posiciona-se em uma direo oblqua a partir da rea acima da regio apical da raiz, inserindo-se para cima no processo alveolar. Resistem s foras mastigatrias verticais ou intrusivas. 3) Horizontal: Estendem-se horizontalmente do cemento no tero mdio da raiz at o osso alveolar adjacente. Resiste inclinao dos dentes. 4) Crista alveolar: Origina-se na regio cervical, logo da JCE, estendendo-se ate a crista alveolar e para o interior do tecido gengival. Resistem a foras intrusivas. 5) Inter-radicular: Encontradas nos dentes multirradiculares, dispostas perpendicularmente superfcie dentria e ao processo alveolar adjacente. Resistem s foras verticais e laterais.
DICA IMPORTANTE: Embora as fibras estejam sempre inseridas no osso e no cemento, essas possuem uma orientao ondulada que permite uma MOBILIDADE FISIOLGICA. 2. TECIDO SSEO / PROCESSO ALVEOLAR: Dividido em: 1. Osso compacto: lmina dura e cortical; 2. Osso esponjoso: medula ssea;
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ANATOMIA DO PROCESSO ALVEOLAR: dependente da funo dental/ estmulo funcional Presena do Dente. Altura: 2 a 3 mm da juno cemento-esmalte; Largura: Dependente da rea: mais espesso na regio posterior que anterior; IMPORTANTE: Alteraes no metabolismo sseo (osteoporose) influenciam. Aps a perda dental o processo alveolar reabsorvido, originando o rebordo sseo. IMAGEM RADIOGRFICA DO TECIDO SSEO Lmina dura (osso compacto) e Osso trabecular (osso esponjoso). FUNO DO TECIDO SSEO: 1. Ancoragem do ligamento periodontal; 2. Processo de remodelao aposio e reabsoro; FISIOLOGIA DO OSSO ALVEOLAR Sistema de Havers: Mecanismo interno de suprimento vascular, em especial em ossos mais espessos; Canais de Volkman: caminho para vasos sanguneos, linfticos e nervosos.
Sistema de Havers
Sistema de Havers Canais de Volkman
REMODELAO SSEA: Est relacionada demanda funcional ou foras aplicadas (ortodontia). Linhas de reverso: Com a repetio dos processos de reabsoro e formao ssea, ocorre a interao entre clulas osteognicas (osteoblastos e ostecitos) e osteoclsticas (osteoclastos), formando as linhas de reverso. CLULAS DO TECIDO SSEO: 1. Osteoblastos: Os osteoblastos produzem matriz no mineralizada - osteide. Essa matriz ser mineralizada posteriormente. Contudo, alguns osteoblastos ficam aprisionados no interior da matriz mineralizada, regridem de tamanho e funo, tornando-se ostecitos. 2. Ostecitos: Osteoblastos aprisionados: importante da manuteno do tecido sseo; 3. Osteoclastos: Oriundos dos moncitos, so clulas gigantes especficas para a destruio de matriz ssea mineralizada. DEFEITOS SSEOS FISIOLGICOS a) DEISCNCIA Perda da continuidade da margem ssea, expondo a superfcie radicular. b) FENESTRAO- Fenestra (janela) no tecido sseo expondo a superfcie radicular, mas mantm continuidade da margem ssea.
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3.CEMENTO RADICULAR CARACTERSTICAS: Tecido calcificado, no vascularizado, no inervado, organizado em camadas na superfcie radicular, e recobre a dentina; Produzido por cementoblastos, que so originados das clulas mesenquimais indiferenciadas. Contedo inorgnico do cemento de 45 a 50% (hidroxiapatita). ORIGEM: Ectomesenquimal; TAMANHO: Espessura de 30 a mais de 1.000um;, CLULAS: Cementoblastos responsveis pela produo da matriz cementria; e cementcitos. FUNO DO CEMENTO: 1. Ancoragem do dente no alvolo: atravs da insero de fibras de Sharpey; 2. Reparar fraturas radiculares simples: nova deposio; 3. Selar canais pulpares e proteger tbulos dentinrios; 4. Reinsero das fibras periodontais: cementognese contnua, o que contribui para a insero de novas fibras; IMPORTANTE: FIBRAS DE SHARPEY: Poro Terminal das fibras colgenas do ligamento periodontal que ficam inseridas em cemento de um lado e osso alveolar do outro, promovendo a insero do dente. ALTERAES DO CEMENTO RADICULAR: Sua porosidade e caractersticas fazem com que quando exposto ao meio oral ou bolsa periodontal absorve toxinas bacterianas, ocorrendo perda e ganho de minerais, irregularidades em sua superfcie, e adeso de grnulos patolgicos (calculo dental). Por isso deve ser removido estrutura dentria durante a raspagem e alisamento radicular. TIPOS DE CEMENTO Acelular Primeiro a ser depositado antes do inicio da ocluso. Recobre o 1/3 cervical at aproximadamente metade da raiz, espessura varia entre 30 a 230 um, principal funo ancoragem Afibrilar Ausncia de fibras de Sharpey (Sistema intrnseco de Fibras) Celular Formado aps o dente alcanar o plano oclusal, formato irregular. Contm clulas em seu interior e as fibras de Sharpey abrangem menor nmero de sua superfcie. Cemento acelular mais mineralizado que o cemento celular. Fibrilar Presena de fibras inseridas (Sistema Extrnseco de Fibras)
CLASSIFICAO DO CEMENTO (SCHROEDER) CEMENTO ACELULAR AFIBRILAR: No contm clulas, nem fibras, produzido por cementoblastos, encontrado prximo a cervical, espessura de 01 a 15 um; CEMENTO ACELULAR COM FIBRAS EXTRNSECAS: Composto quase que integralmente por feixes de fibras de Sharpey, no apresenta clulas, encontrado no tero cervical estendendo-se apicalmente, espessura de 30 a 230 um. CEMENTO CELULAR MISTO ESTRATIFICADO: Composto por fibras extrnsecas e intrnsecas, contm clulas, encontrado no 1/3 apical e reas de furca, espessura de 100 a 1000 um. CEMENTO CELULAR DE FIBRAS INTRNSECAS: Preenche lacunas de reabsoro; CEMENTO INTERMEDIRIO: Prximo a juno demento dentina de certos dentes, parece conter remanescentes da bainha epitelial de Hertwig aprisionados em uma matriz calcificada. CURIOSIDADE: Qual o Trmino Cervical do Cemento? Em 60 a 65% dos casos cemento sobrepem-se Juno Cemento Esmalte, 30% dos casos a unio topo a topo, e 5 a 10% dos casos existe um espao entre o cemento e o esmalte onde a dentina e os tbulos dentinrios encontram-se expostos. DICA: Contedo inorgnico dos tecidos mineralizados orais: Cemento Osso Dentina Esmalte 45 a 50% 65% 70% 97%
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PERIODONTO DE PROTEO = TECIDO GENGIVAL TECIDO GENGIVAL: parte da mucosa oral mastigatria que recobre os processos alveolares dos maxilares e circunda o colo dos dentes. Pode ser dividida anatomicamente: 1. Gengiva Inserida 2. Gengiva Interproximal ou Papilar 3. Gengiva Livre 1. GENGIVA INSERIDA:
Apresenta-se inserida ao peristeo (tecido que recobre o osso alveolar) e a superfcie dental atravs das fibras gengivais (insero conjuntiva). Estende-se da ranhura gengival at a linha muco gengival. Caractersticas clnicas de normalidade: 1. textura firme; 2. cor rsea; 3. aspecto de casca de laranja (pontilhado superficial); Tamanho Indivduos: Diferente extenso da faixa de tecido gengival entre grupo de dentes em um mesmo indivduo e entre indivduos. Dentes: Maior faixa em regio de incisivos superiores e inferiores, diminuindo em direo a caninos e outros dentes. Geralmente pr-molares apresentam uma faixa estreita de tecido gengival. 2. GENGIVA INTERPROXIMAL:
Definio: Estende-se do ponto de contato at a regio da margem gengival vestibular; Composta pela gengiva inserida (principalmente) e livre. Forma: Regio Anterior: TRIANGULAR Regio Posterior: TRAPEZOIDAL Podendo ser dividida em: Vestibular e Palatina/Lingual; Dependente da altura e da largura do ponto de contato: Regio Anterior: ponto de contato prximo a incisal, estreito. Regio Posterior: ponto de contato prximo a margem gengival e largo unidas por uma depresso de tecido epitelial parqueratinizado, formando o COL. IMPORTANTE COL - Seria uma rea de maior risco para doena periodontal? 1. Regio apresenta epitlio estratificado no queratinizado; 2. rea com maior acmulo de placa; 3. Anatomia que favorece a penetrao de toxinas bacterianas.
3.GENGIVA MARGINAL ou LIVRE: Definio: Tecido justaposto superfcie dental. Externamente: distncia da Margem Gengival at a Ranhura Gengival; Internamente: Corresponde rea do sulco gengival: da margem gengival at a base do sulco gengival.
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Caractersticas clnicas: 1. Cor rsea; 2. Aspecto liso; 3. Sem brilho. 4. No aderido ao dente (diferencia da gengiva inserida) IMPORTANTE: SULCO GENGIVAL OU HISTOLGICO: Definio: Espao virtual localizado entre a margem gengival e superfcie dental; Formato em V. Seus limites so: coronrio: margem gengival, apical: epitlio juncional, laterais: superfcie gengival. Localizao: Mais frequente na regio anterior. - Dentio decdua: regio anterior superior 37%; regio anterior inferior 36%; posteriores superiores 24%; posteriores inferiores 25%. - Dentio permanente: anterior inferior 43%; pr-molares inferiores 42%, molares superiores 31%; regio anterior superior 29%; molares inferiores 25%; pr-molares superiores 24%. NOTA IMPORTANTE: Qual a diferena entre Sulco histolgico e Sulco clnico?
dental e tecido
Sulco Histolgico: distncia da margem gengival at a poro mais coronria do epitlio juncional. Tamanho: 0,69 mm Sulco Clnico: determinado pela sonda periodontal, distncia da
margem gengival at a profundidade de penetrao da sonda periodontal no interior do tecido gengival (epitlio juncional). Profundidade: 0 a 3mm sem sangramento, ou de 0 a 2mm.
Importncia clnica: O sulco histolgico o local onde os trminos de preparos para prtese e restauraes podem adentrar. Por isso, considera-se um limite de 0,5mm da margem gengival para no invadir o espao biolgico. O sulco clnico determina a condio periodontal, a sondagem clnica tradicional. ESPAO BIOLGICO Espao Biolgico: Definio: rea de unio entre a gengiva e a superfcie dental. o que determina a aderncia do tecido gengival ao redor do elemento dental. determinado pela distncia da crista ssea alveolar base do sulco gengival, ou seja, a partir do fim da crista ssea at a poro mais coronria do epitlio juncional. Todo o tecido que est aderido ao dente.
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Composio: Epitlio Juncional + Insero Conjuntiva (ou Fibras Gengivais ou Adaptao Conjuntiva).
HISTOLOGIA DO TECIDO GENGIVAL EPITLIO GENGIVAL Pode ser dividido em: 1. Epitlio Oral: a. Epitlio Pavimentoso/Escamoso Estratificado Queratinizado b. Epitlio que compreende da margem gengival (gengiva livre ou gengiva inserida e gengiva interpapilar) ate a linha muco-gengival. c. Possui 4 camadas celulares: camadas basal, espinhosa, granulosa e crnea. d. Alta Renovao Celular: em mdia 10 a 15 dias. 2. Epitlio Sulcular: a. Epitlio Pavimentoso Estratificado Paraqueratinizado b. Possui 4 camadas celulares: camadas basal, espinhosa, granulosa e crnea; 3. Epitlio juncional: IMPORTANTE a. Origem: Unio do epitlio oral e epitlio reduzido do rgo de esmalte. b. Tipo: Epitlio pavimentoso estratificado no queratinizado; c. Apenas 02 camadas celulares (basal e espinhosa); d. Pequeno nmero de clulas: entre 15 a 30 clulas. e. Aderido superfcie dental em superfcie de esmalte no nvel da juno cemento-esmalte, pela membrana basal; f. Mecanismos de adeso: Glicoprotenas e Hemidesmossomos. g. Alta Renovao Celular: em torno de 6 a 7 dias. IMPORTANTE: O Epitlio Juncional e uma rea de risco para a doena periodontal? 1. 2. 3. 4. Possui maior espao entre as clulas; Pouco nmero de clulas; Frgil unio com a superfcie dental; Epitlio pavimentoso estratificado no queratinizado;
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Caractersticas das camadas epiteliais que constituem o epitlio gengival: - CAMADA BASAL - camada germinativa, clulas cubides aderidas lmina basal por hemidesmossomos, unidas as clulas laterais por gaps e hemidesmossomos, proteo e sntese de macromolculas da lmina basal. - CAMADA ESPINHOSA clulas com formato irregular, com elevada quantidade de filamentos citoplasmticos. -CAMADA GRANULOSA clulas mais achatadas com citoplasma rico em grnulos querato - hialinos. -CAMADA CRNEA processo de queratinizao est prximo a completar-se, clulas paralelas superfcie, sem ncleo.
TIPOS CELULARES
1.
QUERATINCITOS - Principal clula, tipo de clula constituinte de todas as camadas epiteliais.
2. MELANCITOS - Produzem melanina - responsvel pela pigmentao da pele e proteo contra radiao ionizante. Grande diferena entre indivduos.
gengival. Clulas com formato de estrela, com numerosos dendritos, encontrados na camada basal do epitlio
3.
CLULAS DE LANGERHANS - Envolvida no processo de defesa do hospedeiro. Faz contato com o antgeno (bactrias invasoras / toxinas bacterianas) no tecido epitelial e estabelece o mecanismo de resposta de proteo do organismo. Derivada da medula ssea, encontrada na camada espinhosa / suprabasais do epitlio gengival.
4. CLULAS DE MERKEL - localizadas na camada basal do epitlio gengival, associadas a axnios e acredita-se que atuem como receptores para o tato. 5.
LINFCITOS, NEUTRFILOS, MASTCITOS principais clulas de defesa. Podem ser encontrados no epitlio juncional e no tecido conjuntivo, principalmente quando esse estiver inflamado. TECIDO CONJUNTIVO GENGIVALComposio: Colgeno - 60 65% (fibras colgenas); Clulas fibroblastos 5%; leuccitos, macrfagos 3%; Vasos sanguneos e linfticos, nervos e substncia amorfa 35%;
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FIBRAS GENGIVAIS INSERO CONJUNTIVA: Responsvel por manter a forma, morfologia do contorno gengival e insero gengival.
1) Dento gengival: Surgem da superfcie do cemento na regio e penetram no interior da gengiva livre. 2) Alvolo-gengival: Partem da crista alveolar e penetram na gengiva inserida; 3) Transseptal: Cervical de cada dente adjacente e se estendem em localizaes semelhantes nas superfcies mesiais ou distais; 4) Circunferencial: Contnuas ao redor do dente; NUTRIO DO PERIODONTO: 1. 2. 3. Vasos do ligamento periodontal; Vasos intrasseptais; Vasos supraperiosteais.
VIA LINFTICA DO PERIODONTO: 1. Ndulos Linfticos Submentonianos- gengiva vestibular e lingual da regio de incisivos inferiores, 2. Ndulos Linfticos Cervicais Profundos - tecido gengival palatino da maxila. 3. Ndulos Linfticos Submandibulares - tecido gengival vestibular da maxila e da face vestibular e lingual da regio de pr-molares inferiores. 4. Ndulos Linfticos Jugulo-Digstricos terceiros molares. INERVAO DO PERIODONTO: Existem 2 tipos de inervao (todas as periodonto atravs do nervo trigmio e seus ramos cervicais). 1. Mecanocepo Sensao de dor, presso e tato no tecido gengival, cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. E possuem seu centro trfico no gnglio semilunar. 2. Propriocepo Somente no Ligamento Periodontal. Responsvel pela sensibilidade profunda e informao relativa a movimentos e posies. O ligamento periodontal alm de mecanoceptores possuem tambm proprioceptores, que possuem seu centro trfico no ncleo mesenceflico. Assim, os receptores do ligamento periodontal associado a receptores de msculos e tendes desempenham um papel essencial na regulao dos movimentos e foras da mastigao. ETIOLOGIA DAS DOENAS PERIODONTAIS FATOR ETIOLGICO PRIMRIO: BIOFILME DENTAL (antiga PLACA DENTAL) Fundamentao Cientfica: Estudo Clssico de LE, THEILADE & JENSEN em 1965. Remoo dos hbitos de higiene oral de voluntrios por 15 a 21 dias. Nesse perodo ocorreu um aumento gradativo de biofilme acumulado sobre s superfcies dentais e a ocorrncia de gengivite. Aps esse perodo, os hbitos de higiene foram retomados e aps 7 a 10 dias, a sade gengival foi restabelecida. Dados Microbiolgicos: O tipo de bactria prevalente na sade eram os cocos gram positivos aerbios, associados a um pequeno nmero de bastonetes. Na gengivite instalada, amento do nmero de espiroquetas e microrganismos gram negativos anaerbios.
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Para a ocorrncia das alteraes gengivais necessrio um aumento do nmero das bactrias (acmulo de biofilme) e tambm uma mudana no tipo das bactrias (de gram positivas aerbias para gram negativas anaerbias). Dessa forma diz-se que h mudanas quantitativas e qualitativas durante a instalao das alteraes gengivais. BIOFILME DENTAL Definies: Comunidade microbiana organizada, no mineralizada, envolvida em uma matriz de polissacardeos extracelulares e glicoprotenas salivares.Formado por micro colnias, em uma matriz extra-celular e com a presena de canais de fluido LEMBRE-SE: Organizada, NO mineralizada, Matriz Extra-Celular e Canais de Fluido Conceito de Biofilme ou Placa: Por que mudou? Houve uma mudana no conceito de placa para biofilme pois esse representa uma comunidade organizada e dinmica, rica em detalhes e populaes, enquanto placa est ligada a uma massa no organizada, esttica, o que no representa o Biofilme Dental. Formao do Biofilme Dental A formao do biofilme Dental pode ser dividida em 4 fases:
1.Adsoro Molecular: Formao da Pelcula Adquirida; 2. Colonizao Inicial: Chegada dos primeiros microrganismos. 3.Multiplicao: Aumento no nmero de bactrias 4.Colonizao Secundria: Co-agregao
Fase 1. Formao da Pelcula Adquirida O que Pelcula Adquirida? Camada de molculas que se aderem diretamente aos tecidos duros (esmalte, dentina, ou outro), sendo o que possibilita a adeso dos microrganismos. formada principalmente por constituintes salivares: GLICOPROTENAS e PROTEOGLICANAS e tambm por ANTICORPOS presentes na saliva. Pode tambm, na regio subgengival, apresentar componentes do fludo gengival. Fase 2. Colonizao Inicial Com a pelcula j formada, inicia-se a adeso dos primeiros microrganismos. Estes apresentam um potencial de adeso, pela presena de adesinas (fmbrias, adesinas, etc). Principais Colonizadores Iniciais: Streptococos ssp. e Actinomyces ssp, ambos Gram positivos e aerbios. Esses microrganismos possuem a caracterstica de serem sacarolticos (alimentam-se de carboidratos) e aerbios). So tambm produtores da matriz extra-celular que envolve o biofilme, por meio da degradao e fermentao dos carboidratos chamados de Polissacardeos Extra-Celulares.
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Os principais polissacardeos atuam na nutrio (Frutana e Dextrana) e na formao da matriz, aumentando a adeso do biofilme ao dente (Mutana). At essa fase pode-se considerar a formao do biofilme em um estgio Reversvel, com apenas algumas bactrias aderidas pelcula adquirida. Fase 3. Multiplicao Os colonizadores iniciais se multiplicam e se organizam, possibitando a chegada de novas bactrias. Fase 4. Colonizao Secundria Aquelas bactrias que no possuem o potencial de adeso pelcula adquirida agora se aderem aos colonizadores inicias fenmeno de Co-agregao. Com a chegada dessas, o biofilme se torna mais espesso e comea a se criar reas de anaerobiose, o que leva a chegada e multiplicao de bactrias anaerbias, em especial os periodontopatgenos, como P. gingivalis e T. forsythia. Os microrganismos secundrios so na maioria Gram negativos e apresentam uma nutrio baseada em aminocidos, proveniente de protenas (em especial das protenas sricas liberadas com o incio da inflamao gengival). O Biofilme formado passa ento para uma fase e manuteno e contnua organizao com relaes entre os microrganismos de antagonismo/agonismo e comunicao entre as bactrias (Quorum Sensing) Nessa fase o biofilme atinge um estgio Irreversvel, com bactrias aderidas que iniciaram sua multiplicao e sucesso, alm de interao entre microrganismos. A produo de polissacardeos que auxiliam na formao da matriz intermicrobiana e na produo de reservas de energia alta e o biofilme fica aderido ao dente. Caractersticas dos Microrganismos envolvidos no Biofilme: Como visto, para que esses microrganismos participem da formao do biofilme esses devem apresentar algumas caractersticas como: capacidade de aderncia pelcula adquirida, metabolismo bacteriano (nutrientes, oxignio) e capacidade de se proteger da ao de antibacterianos do hospedeiro e tambm da ao de limpeza mecnica. Qual o Papel da Dieta na formao do Biofilme? Como as bactrias colonizadores inicias so sacarolticos (ou seja, aliementam-se de carboidratos), a dieta rica nesse componente facilita a formao do biofilme bacteriano. Contudo, uma vez formado, o biofilme estabelece relaes com o hospedeiro que o torna auto-suficiente. Em especial, o biofilme SUBGENGIVAL pode se forma mesmo na ausncia de alimentos. Dessa forma conclui-se que: Para a doena periodontal a qualidade da dieta no importante como para a doena crie. Como se forma o Biofilme Subgengival? Depende do biofilme supra gengival na formao inicial! A partir do momento em que o biofilme subgengival est organizado sua existncia no mais dependente do biofilme supra gengival. A remoo completa do biofilme supra gengival pode modular a constituio do biofilme subgengival. O biofilme subgengival apresenta: maior espessura do biofilme, presena de biofilme aderido a superfcie dental e no aderido, presena do fludo gengival, exsudato inflamatrio e sangue que so responsveis pela nutrio bacteriana subgengival e o torna auto-suficiente, j que so produzidos em grande quantidade pelo tecido inflamado. Mecanismos de ao bacteriana 1. Apresentam Agentes citotxicos (endotoxinas/ lipopolissacardeos) em sua composio; 2. Produo de Enzimas Histolticas (colagenase, hialuronidase, condroitinase, proteases); 3. Invaso Tecidual e Celular; Os microrganismos da doena periodontal apresentam a capacidade de atuar das 3 diferentes formas, a chamada AO COMBINADA. Principais patgenos das Doenas Periodontais - Aggregatibacter actinomycetencomitans - bastonete arredondado, capnoflico ( vivem em meio sem oxignio, na presena de dixido de carbono), gram negativo, no mvel, forma colnias convexas de centro estrelado, encontrado em nmero elevado nos casos de Periodontite Agressiva, produz metablitos destrutivos como a leucotoxina, tem a capacidade de invadir as clulas epiteliais in vitro. - Tannerella forsythia bastonete, pleomrfico, fusiforme, anaerbio, gram negativo, presente em periodontite ativa e refratria, invade epitlio, observado no biofilme subgengival, freqentemente associado a Fusobacterium nucleatum . - Prevotella intermedia - bastonete arredondado, gram negativo, anaerbio, frequente em casos de GUN, presente em certas formas de periodontite, fatores de virulncia semelhante Porphyromonas gingivalis. - Porphyromonas gingivalis - bastonete gram negativo anaerbio, no mveis, assacaroltico, formam colnias marrom e pretas, produzem colagenase; proteases capazes de destruir imunoglobulinas; endotoxinas; relacionada com periodontite, e ausente em reas tratadas da doena; pode invadir epitlio gengival.
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- Fusobacterium nucleatum bastonete, fusiforme, anaerbico, gram negativo, isolado do biofilme subgengival. - Campylobacter rectus vibrio mvel, anaerbico, gram negativo, incomum, pois utiliza hidrognio, formam colnias convexas pequenas, difusas, presentes em reas de doena periodontal ativa, produz leucotoxinas. - Eikenella corrodens pequeno bastonete com trmino rombo, assacaroltico, capnoflico, gram negativo, relacionado a osteomielite e infeces do sistema nervoso central, e endodnticas, presente em stios com destruio periodontal e que respondem insatisfatoriamente ao tratamento. Associado ao A. actinomycetemcomitans em leses de Periodontite Agressiva. - Espiroquetas microorganismos altamente mveis, helicoidais, anaerbicos, gram negativos, comuns em bolsas periodontais, associadas a GUN, provocam alterao na resposta de anticorpos nos casos de periodontite ativa. Ex de espiroqueta Treponema denticola. Microrganismos subgengivais associados s doenas periodontais - Gengivite ulcerativa necrosante (GUN) Fusoespiroquetas: p.ex. Prevotella intermedia e Espiroquetas - Periodontite crnica Tannerella forshytia, Porphyromonas gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Capnocytophaga sp, Eikenella corrodens, Eubacterium sp, Fusobacterium nucleatum - Periodontite Agressiva A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forshytia - Abscessos Periodontais bastonetes gram negativos anaerbios, Vibrios sp, , Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium sp, Capnocytophaga. IMPORTANTE: No confundir Biofilme Bacteriano com Matria Alba!!! Matria Alba Definio: Material SEM ADESO, composta por restos alimentares, clulas descamadas, polimorfonucleares, bactrias mortas ou isoladas. No possui organizao celular. facilmente removida com jato de gua ou ar. NO PROVOCA DOENA PERIODONTAL!!! E o clculo dental, provoca doena? Definies: Clculo Dental: Biofilme bacteriano mineralizado sobre a superfcie dental ou outras superfcies duras da cavidade bucal. Pode ser encontrado supragengival e subgengival. Clculo Supragengival: Colorao dependente dos hbitos alimentares, e ou fumo, geralmente, branco-amarelada. Freqncia relacionada presena de placa e proximidade aos ductos de glndulas salivares maiores, como tambm em reas com mau posicionamento dental ou sem funo mastigatria. Menor aderncia e dureza moderada. Fonte de minerais proveniente da saliva. Clculo Subgengival: Detectado apenas atravs da sensibilidade tctil com uso da sonda periodontal e atravs de exame radiogrfico. Colorao marrom-enegrecida-esverdeado, com maior dureza e aderncia a superfcie dental. Freqncia relacionada s faces interproximais, e sua distribuio no uniforme em relao ao clculo supragengival. Fonte mineral proveniente do fludo gengival e exsudato inflamatrio Aderncia do Clculo a superfcie dental: calcificao da pelcula, abaixo da placa, entrando em contato com os cristais de esmalte, cemento ou dentina, irregularidades da superfcie dental facilitam embricamento dos cristais do clculo. Estrutura do Clculo Dental: Forma-se a partir de um ponto de calcificao do biofilme, formando camadas, com presena de linhas incrementais e diferentes nveis de calcificao. Extremamente proso, o que, conseqentemente, propicia a reteno de biofilme em sua superfcie. IMPORTANTE: Por isso diz-se que o clculo NO PROMOVE DOENA PERIODONTAL, apenas facilita a adeso do biofilme nas reas prximas ao tecido gengival e dificulta sua remoo mecnica. PATOGNESE DAS DOENAS PERIODONTAIS PATOGNESE pthos (doena) + genesis (gerar) - estudo da causa e origem das doenas. A doena periodontal causada pelo biofilme dental mas envolve tambm a resposta do hospedeiro frente agresso para que ocorra a destruio dos tecidos.
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Mecanismos de defesa natural 1. Saliva; 2. Epitlios: Oral, do Sulco e Juncional; 3. Fluido do Sulco Gengival; 4. Tecido Conjuntivo Clulas: Formao e Reabsoro Sistema Imune: Resposta Celular e Humoral 5. Microcirculao; Dessa forma existem dois tipos de resposta do indivduo, uma resposta inata e outra adaptativa ou imune. RESPOSTA INATA: Aquela que ocorre independentemente do tipo de bactria encontrada, ou do tipo de agresso sofrida pelo hospedeiro. uma resposta pronta para atuar nas diferentes situaes de agresso, sem especificidade. A resposta inata do tecido gengival pode ser divididas em 4 fases: Inicial, Precoce e Estabelecida (que compreendem diferentes fases da gengivite) e Avanada (que corresponde periodontite). LESO INICIAL 2 dias de acmulo de biofilme dental - Vasculite subjacente para o epitlio Juncional; - Protenas sricas no meio extra vascular; - Migrao aumentada de neutrfilos, macrfagos, linfcitos para o epitlio juncional e sulco gengival; - Perda do colgeno perivascular - Exsudao de fluido do sulco gengival - Alterao da poro mais coronria do epitlio juncional - atinge cerca de 5 a 10% do tecido conjuntivo; CLINICAMENTE: SADE PERIODONTAL (chamada tambm de Gengivite Sub-Clnica). LESO PRECOCE - Acentuao das caractersticas da leso inicial; - Acmulo de Linfcitos e Neutrfilos abaixo do Epitlio Juncional - Perda adicional de rede de fibras colgenas (circular e dento gengival); - Alterao citoplasmtica nos fibroblastos (associao com clulas Linfides); - Incio da proliferao das clulas basais do epitlio Juncional CLINICAMENTE: GENGIVITE CLINICAMENTE DETECTVEL - Edema, vermelhido, aumento de fludo. LESO ESTABELECIDA - Persistncia do biofilme e inflamao aguda, com piora das fases anteriores - Aumento de Plasmcitos no infiltrado inflamatrio (10 a 30 %), mas neutrfilos ainda so maioria; - Anticorpos Extravascular, principalmente no Epitlio Juncional; - Perda progressiva da estrutura do tecido conjuntivo colgeno; - Proliferao e migrao apical do epitlio juncional embora ainda no ocorra perda ssea; - Ulceraes no epitlio sulcular e juncional sangramento levam ao descolamento da superfcie do dente; CLINICAMENTE: GENGIVITE CLINICAMENTE DETECTVEL - Edema, vermelhido, aumento de fludo, hiperplasia (pseudobolsa) LESO AVANADA - Persistncia das caractersticas descritas na leso estabelecida; - Extenso para osso alveolar (perda ssea) e ligamento periodontal; - Formao de bolsa periodontal; - Perda contnua do colgeno sob o epitlio da bolsa, com fibrose; - Perodos de quiescncia e exacerbao; - Leso no localizada LATERAL E APICAL; - Predominam plasmcitos (70%), com linfcitos, neutrfilos e macrfagos presentes; CLINICAMENTE: PERIODONTITE CLINICAMENTE DETECTVEL - Edema, vermelhido, perda de insero, bolsa periodontal e retrao gengival, tecido de granulao;
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RESPOSTA ADAPTATIVA OU IMUNE Essa resposta, diferentemente da resposta inata, possui especificidade, ou seja, atua diretamente contra os patgenos. Para isso, inicialmente, o sistema imune deve reconhecer o antgeno (bactria ou outro agente txico da estrutura bacteriana) e desenvolver assim uma ao especfica contra a mesma. A resposta imune se inicia nos tecidos da seguinte forma: Primeiros antgenos do biofilme so capturadospor clulas apresentadoras de antgenos (por exemplo Clulas de Langerhans) e essas levam o antgeno at os ndulos linfticos. J no ndulo, duas formas de resposta podem ocorrer: Resposta Imune Humoral e Resposta Imune Celular.
RESPOSTA IMUNE HUMORAL: Quando o antgeno chega aos ndulos, os plasmcitos produzem anticorpos especficos contra microrganismos periodontais (periodontopatgenos) que so levados pelos vasos sanguneos para a gengiva atravs do transudato que sai dos vasos sanguneos dilatados devido a inflamao. No tecido os anticorpos atuaro sobre as bactrias no sulco gengival causando a destruio microbiana atravs de agregao, precipitao, detoxificao, opsonizao e fagocitose das bactrias. RESPOSTA IMUNE CELULAR: Quando os antgenos chegam aos ndulos linfticos e estimulam clulas b (pr-plasmcitos) e as clulas t especficas contra as bactrias periodontopatognicas. Essas se proliferam nos ndulos linfticos e penetram na corrente sangunea. H dessa forma a migrao celular para os tecidos. Com essa migrao, essas clulas iniciam suas funes na resposta imune celular e humoral e os anticorpos sero produzidos localmente pelos plasmcitos e as clulas t sero responsveis por gerenciar a resposta imune local, com produo de citocinas e produtos antibacterianos. FATORES DE RISCO PARA AS DOENAS PERIODONTAIS Conceito: O que so Fatores de Risco? Fatores que influenciam a progresso da doena, facilitando seu incio ou acelerando sua progresso. Considerando que a Doena Periodontal apresenta o fator etiolgico conhecido (o biofilme dental) e para que ocorra a destruio dos tecidos necessria a participao da defesa do hospedeiro (Resposta imune e inata), qualquer fator que altere o equilbrio entre agresso e defesa pode interferir na doena periodontal e, caso confirme sua participao, ser considerado um fator ou indicador de risco. Assim, qualquer fator que modifique o acmulo de biofilme ou que altere a resposta local contra as bactrias considerado um FATOR DE RISCO LOCAL.
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Entre esses esto: a) Bactrias Especficas: 1) A. actinomycetencomitans 2) Tannerella forshytia 3) Prevotella intermedia, 4) Porphyromonas gingivalis b) Fatores que facilitem a reteno de placa bacteriana; (Clculo, Restauraes, Prteses, etc.); c) Caractersticas Anatmicas Dentais (Projees de esmalte, Prolas de Esmalte, Sulco radiculares); d) Trauma de Ocluso; e) Infeces Pulpares, levando leses endo-prio; H ainda condies que atuam favorecendo a destruio dos tecidos periodontais de maneira sistmica, os chamados FATORES DE RISCO SISTMICOS. IMPORTANTE: Os Fatores de Risco Sistmicos cientificamente comprovados so Fumo e Diabetes mellitus. Outras condies sistmicas que apresentam relao com a doena podem ser considerados Indicadores de Risco, que so fatores que mostraram ter influncia contudo ainda necessria maior explicao cientfica. Os principais INDICADORES DE RISCO so: Estresse, AIDS, Alteraes (Quantidade), Dieta, Fatores Genticos, Osteoporose, Medicamentos. Neutroflicas Primrias (Neutropenia
Existem ainda fatores que no alteram a patognese mas a presena desses nos indivduos faz com que esses apresentem maior ocorrncia doena, so os chamados FATORES DE FUNDO OU DETERMINANTES. Dentre esses fatores esto: 1. IDADE: a prevalncia, extenso e gravidade da doena periodontal maior em adultos e idosos do que em jovens, e est relacionada aos efeitos cumulativos da doena periodontal durante a vida do paciente. 2. RAA X FATOR SCIO ECONMICO: pacientes com controle de placa satisfatrio e sem hbitos nocivos (fumo), no apresentaram relao entre fator scio-econmico e doena periodontal. Afro-americanos apresentam maior risco a doena periodontal devido tambm relacionados a situao scio-econmica. 3. SEXO: a doena periodontal mais prevalente e grave em homens do que em mulheres de mesma faixa etria. O estrgeno presente na mulher pode estar relacionado a menor reabsoro ssea, conseqentemente, tornando-a mais protegida contra as doenas periodontais Por que esses fatores so de risco? FUMO O fumo pode ser considerado o mais importante fator de risco para o desenvolvimento da doena periodontal. Esse atua de diferentes formas levando a um desequilbrio na resposta do indivduo e promovendo alteraes significativas na progresso da doena periodontal. O fumo pode provocar: 1) Vasoconstrio perifrica e reduo da quantidade de O2, com reduo de vasos mais calibrosos e aumento de vasos estreitos; 2) Alterao na microbiota: a reduo do O2 e tambm a mudana na resposta imunolgica do indivduos faz com que a bolsa periodontal apresente uma microbiota mais patognica; 3) Comprometimento da Resposta Inata: Altera a funo de fagocitose, quimiotaxia e adeso dos neutrfilos, reduzindo a resposta contra os agentes txicos; 4) Comprometimento da Resposta Adaptativa: Reduz a produo de Anticorpos pelas clulas B e T Alm disso alguns produtos provenientes da metabolizao da nicotina tambm podem provocar alterao nos tecidos periodontais. A COTININA um exemplo. 1) Cotinina reduz a proliferao celular, renovao e funo dos fibroblastos, alm de atuar negativamente na produo do colgeno. Essas condies fazem com que indivduos fumantes tenham maior taxa de destruio periodontal e tambm apresentem uma pior resposta ao tratamento periodontal, com menor reduo na profundidade de sondagem e ganho de insero clnica.
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DIABETES MELLITUS A diabetes mellittus uma desordem endcrina associada falta ou produo deficiente de insulina, levando a altas taxas de glicemia sangunea. Essa condio promove as seguintes alteraes nos tecidos periodontais:
Alm disso, a presena de glicose sangunea promove uma glicosilao de protenas e lipdeos, levando a formao das AGES (Produtos Finais de Glicosilao). Esses produtos levam a:
Essa condio faz com que a doena periodontal nos diabticos seja mais prevalente e severa, quando comparados ao no diabticos. Alm disso, o controle glicmico tambm tem influncia nessa relao. Indivduos diabticos mal controlados apresentam alteraes mais severas que aqueles bem controlados e que indivduos saudveis.
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PAPEL DOS INDICADORES DE RISCO NA PROGRESSO DA DOENA PERIODONTAL ESTRESSE Dois modelos foram propostos para explicar a pior condio periodontal de indivduos estressados, em especial, portadores de estresse crnico, os modelos COMPORTAMENTAL e BIOLGICO. MODELO COMPORTAMENTAL: Indivduos estressados apresentam uma menor preocupao com as condies bucais e apresentam tambm pior condio de higiene oral. Dessa forma, estudos encontraram maiores ndices de placa e sangramento em indivduos estressados. Alm disso apresentam maiores ndices de tabagismo e hbitos deletrios para a higiene oral. MODELO BIOLGICO: Alteraes significantes na resposta imune humoral e celular, levando a um descontrole nos mecanismos de defesa resultando em acmulo de periodontopatgenos, exacerbando a periodontite. O estresse promove degradao dos rgos linfticos e ainda promove maior liberao de hormnios (adrenalina, p.e.) que desequilibram a resposta imune e promovem reduo de fatores protetores e exacerbao de fatores destrutivos para os tecidos periodontais. Assim, h uma relao comportamental e biolgica para explicar os maiores nveis de doena nos indivduos estressados. OSTEOPOROSE Definio: Perda ssea cortical de 0,3-0,5%/ano at a menopausa e 2 a 3% ps-menopausa. Essa condio promove alteraes no tecido sseo que podem facilitar a destruio deste na doena periodontal. Estudos mostraram uma maior taxa de doena periodontal e edentulismo em mulheres osteoporticas em comparao a mulheres normais, mostrando o papel dessa condio na manuteno da sade periodontal. AIDS Sndrome da Imuno Deficincia Adquirida Essa doena altamente transmissvel, por contato com fluidos corporais contaminados. leva a imunossupresso e infeces oportunistas. Na presena da AIDS, a microbiota bucal modificada e a resposta dos tecidos periodontais alterada. Naqueles pacientes em que a doena est se manifestando (com contagem de linfcitos CD4+ menor que 200) podem instalar-se: - GUN/PUN indicadores de depreciao da imunidade do hospedeiro; - eritema gengival (gengivite associada HIV): caractersticas clnicas de eritematosa linear (incluindo especialmente a gengiva inserida), vermelhido difusa ou petquias em direo ao fundo de vestbulo. Microbiota Oportunista: Candida albicans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aa, Fusobacterium nucleatum e Campylobacter rectus. O tratamento periodontal apresenta mnima resposta clnica ao controle de placa e a instrumentao.
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MEDICINA PERIODONTAL Bactrias e produtos bacterianos da bolsa periodontal alcanam a corrente sangunea a partir da boca, e podem, de algum modo, ser nocivos para o corpo como um todo. Essa definio gerou a busca por entender de que forma as alteraes bucais podem contribuir para o desenvolvimento ou gravidade de alteraes sistmicas, recebendo o nome de Medicina Periodontal. Definio: Estudo da relao entre doenas sistmicas e a doena Periodontal como agente contribuidor. Algumas doenas j mostraram um relao com a presena de alteraes bucais. Entre essas as que apresentam maior conhecimento na literatura so: Doenas Cardiovasculares, Doenas Pulmonares, Ocorrncia de Parto Prmaturo e Dificuldade no Controle Glicmico. DOENAS CARDIOVASCULARES X DOENAS PERIODONTAIS Doenas periodontais esto relacionadas com doenas cardiovasculares, infartos isqumicos. Essa relao se d pela presena dos patgenos que, de maneira direta ou indireta, facilitam a coagulao sangunea, adeso e crescimento de fibroblastos nas artrias, favorecendo a formao das placas ateromatosas. Essas placas podem obstruir a luz das artrias ou serem rompidas formando trombos, levando a ocorrncia de Trombose. Alm disso a cavidade oral abriga alguns dos microrganismos envolvidos com o incio da aterosclerose: Clamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, periodonto patgenos (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Campylobacter rectus) e Citomegalovrus. Dessa forma aumentam a chance de ocorrncia de Doenas cardiovasculares.
DESCONTROLE GLICMICO X DOENA PERIODONTAL A relao da Doena Periodontal e do Controle Glicmico se d pela relao de infeces com a resistncia insulnica. Infeces crnicas promovem um aumento da resistncia insulina, o que dificulta o acerto da dose pelo paciente, reduzindo o controle glicmico. Por essa via, pacientes com doena periodontal podem apresentar um descontrole, o que, consequentemente exacerba a condio da doena periodontal; Alm disso, aps o tratamento periodontal h uma melhora dos nveis de glicose sangunea, mostrando que a reduo da infeco crnica pode ter um aspecto favorvel para o controle da glicemia.
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PARTO PR MATURO X DOENA PERIODONTAL Em grvidas com sade periodontal, o parto precedido por um aumento de fatores inflamatrios envolvidos na induo da contrao uterina e ocorrncia do parto (Prostaglandina E2, Fator de necrose Tumoral). Contudo, em grvidas com doena periodontal esses fatores inflamatrios j se apresentam elevados, promovendo assim um aumento da concentrao desses e a induo precoce do parto. Alm disso h a possibilidade de instalao de bactrias anaerbias na placenta (que migraram via hematognica) o que aumenta o risco de ocorrer Parto pr maturo e consequentemente nascimento de bebs de baixo peso.
DOENAS PULMONARES X DOENAS PERIODONTAIS Bactrias orais de pacientes com doena periodontal aspiradas para o trato respiratrio atuam como agentes etiolgicos de infeces respiratrias. P. gingivalis, por exemplo, produzem enzimas que degradam a pelcula salivar formada ao redor dos patgenos, expondo e aumentando a expresso dos receptores para adesina dos patgenos respiratrios superfcie da mucosa, facilitando a adeso destes e o desenvolvimento da pneumonia. Alm disso, citocinas da saliva e dos tecidos periodontais inflamados, aumentam a expresso de receptores de adesina sobre a superfcie mucosa para promover a colonizao de patgenos respiratrios. Esses fatores facilitam a instalao das alteraes respiratrias. Podem ainda piorar condies pr-existentes. Pacientes portadores de Doena Pulmonar Crnica Obstrutiva, doena intimamente associada ao fumo, apresentam maiores taxas de piora respiratria quando apresentam doena periodontal. Exame Clnico Periodontal Apenas com o exame clnico possvel de detectar-se e determinar-se as condies periodontais. Aps o exame, com base nos dados obtidos, faz-se o diagnstico seguindo a Classificao das Doenas Periodontais (que veremos a seguir). Para a realizao de um exame clnico completo necessrio os seguintes instrumentos: espelho bucal, pina clnica, explorador clnico, e sonda periodontal e sonda Nabers. Existem diferentes tipos de sonda milimetrada (Willians, Carolina do Norte, OMS, etc) as quais invariavelmente buscam determinar a profundidade de sondagem, posio da margem gengival, nvel de insero clnico, altura mucosa queratinizada, presena de fatores retentores de biofilme, lisura da superfcie radicular aps o tratamento, entre outros fatores. J a sonda Nabers apresenta curvatura especfica para a determinao da perda ssea horizontal inter-radicular, sendo utilizada para verificar a presena de leses de furca. Parmetros Clnicos Avaliados: No Exame Clnico Periodontal faz-se a avaliao dos seguintes ndices: NDICE DE PLACA Definio: ndice utilizado para determinar a presena do biofilme dental, sendo relacionado com o grau de higiene do paciente. Para a avaliao do ndice de placa deve-se considerar o tipo de doena periodontal, a tcnica de escovao, coordenao motora do paciente e grau de instruo do paciente. Deve-se ainda considerar a presena de fatores retentores de biofilme pois esses impedem a adequada remoo durante a higiene oral. Assim, deve-se avaliar: a anatomia dental, presena de clculo supragengival, condio das restauraes, presena de prteses com sobre contorno e tambm cavidades de crie. Pode-se usar o explorador para detectar o biofilme e para evidenciar o biofilme pode-se utilizar a fucsina, eritrosina, corante com fluorescena, verde de malaquita, azul de metileno ou marrom de Bismark.
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NDICE DE SANGRAMENTO GENGIVAL Definio: O sangramento a indica inflamao tecidual. Importante considerar o ndice de placa, a presena de fatores de risco (fumantes, por exemplo apresentam menor ndice de sangramento) e tambm se deve avaliar a presena dos fatores retentores do biofilme. IMPORTANTE: A ausncia de sangramento indica sade, mas o sangramento e tambm o exsudato no identificam o tipo de doena gengival/periodontal. Alm disse a presena do sangramento no indica que est ocorrendo progresso ou atividade da doena, apenas que os tecidos apresentam-se inflamados. PROFUNDIDADE DE SONDAGEM: Definio: Distncia da margem gengival ao fundo da bolsa periodontal ou sulco gengival (sulco clnico). Com a sonda periodontal tem-se como sensibilidade no fundo da bolsa de uma resistncia elstica. Posio da sonda nas FACES LIVRES (sonda paralela a superfcie dental) e INTERPROXIMAIS (sonda levemente inclinada para sondar na rea logo abaixo do ponto de contato). A profundidade de sondagem determina: 1) Sulco Gengival Clnico Saudvel / Normalizado; 2) Bolsa Gengival (ou Pseudo bolsa ou falsa bolsa): aprofundamento do sulco gengival como consequncia do aumento na dimenso da gengiva, sem ocorrer perda de insero periodontal); 3) Bolsa Periodontal Verdadeira ou Absoluta: a) Bolsa supra-ssea (aprofundamento do sulco gengival devido a migrao apical do epitlio juncional pela destruio das fibras gengivais, ligamento periodontal e crista alveolar, no fundo da bolsa o epitlio juncional est em posio coronria a crista alveolar); b) Bolsa infra-ssea (aprofundamento do sulco gengival devido a migrao apical do epitlio juncional pela destruio das fibras gengivais, ligamento periodontal e crista alveolar, no fundo da bolsa o epitlio juncional posio apical a crista alveolar). CUIDADO COM A PEGADINHA: Condio periodontal compatvel com sade seria um sulco gengival com profundidade de sondagem de 0 a 2 mm, ou profundidade de at 4 mm em reas interproximais. Por que sondar? A profundidade de sondagem determina a condio periodontal, a necessidade de instrumentao periodontal e at onde devemos chegar com o instrumento durante a instrumentao periodontal. Erros sondagem periodontal: Alguns erros podem ocasionar um exame sub ou super-valorizado, como: caractersticas da sonda (espessura, tipo de ponta), inclinao da sonda (angulao incorreta), presena de clculo / material restaurador (pode impedir a entrada adequada do instrumento, fora de sondagem (excesso ou falta de fora), inflamao tecido conjuntivo (sonda penetra com maior facilidade nos tecidos). POSICIONAMENTO DA MARGEM GENGIVAL Definio: Medida da distncia da juno cemento esmalte margem gengival. Dessa forma a margem gengival pode estar abaixo (expondo a juno) ou acima (recobrindo a juno). Essas posio determinam a gengiva estar retrada ou aumentada, e assim a presena de Retrao ou Aumento Gengival. 1) RETRAO GENGIVAL: Migrao da margem gengival no sentido apical a juno cemento - esmalte, expondo a superfcie radicular ao ambiente bucal. As retraes gengivais podem ser classificadas segundo MILLER, 1988 em: a) Classe I retrao sem ultrapassar linha mucogengival, sem perda proximal de tecido sseo; b) Classe II Retrao ultrapassa linha mucogengival, sem perda proximal de tecido sseo; c) Classe III Tecido gengival retrado, associado a perda parcial de tecido proximal; d) Classe IV Tecido gengival retrado, com perda severa de tecido interproximal, e posicionamento da margem acima dos tecidos proximais; 2) AUMENTO GENGIVAL: Migrao da margem gengival no sentido coronrio a juno cemento - esmalte, recobrindo a coroa anatmica e conseqentemente reduzindo o tamanho da coroa clnica (normalmente associado falsa bolsa). NVEL DE INSERO PERIODONTAL Definio: Distncia da juno cemento-esmalte base do sulco gengival / bolsa periodontal. Em casos de retrao gengival para obtermos o nvel de insero devemos somar as medidas de retrao gengival com a profundidade de sondagem (NIC= PS + RG).
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Nos casos de retrao gengival a profundidade de sondagem nunca maior que o nvel de insero. Em casos de aumento gengival para obtermos o nvel de insero devemos subtrair as medidas do aumento gengival da profundidade de sondagem (NIC= PS + RG). Nos casos de aumento gengival a profundidade de sondagem pode ser maior que o nvel de insero. IMPORTNCIA CLNICA: O nvel de insero o parmetro que determina a extenso da destruio dos tecidos periodontais. o nico parmetro que pode determinar se est havendo perda progressiva do periodonto por conta da doena. Para isso a verificao do NIC deve ser realizada em dois perodos diferentes. Caso haja aumento do valor, est ocorrendo perda de insero e consequentemente atividade da doena periodontal. MOBILIDADE DENTAL Definio: Deslocamento do elemento dental em 1 ou vrias direes. A mobilidade pode ser fisiolgica ou patolgica, progressiva ou aumentada (devido a perda de insero prvia). Por isso deve-se determinar a origem da mobilidade dental (condio periodontal, endodntica, ocluso ou ainda ao tratamento ortodntico). Para a realizao do exame deve-se utilizar instrumentos rgidos, como cabo do espelho. A Mobilidade pode ser classificada em: GRAU 1 - mobilidade no sentido horizontal = 1mm. GRAU 2 - mobilidade no sentido horizontal 1mm. GRAU 3 - mobilidade no sentido horizontal e vertical, considerada perda de funo. LESO DE FURCA Definio: Perda de insero horizontal inter-radicular. Verificada com o uso da sonda Nabers e classificada segundo a perda de insero periodontal horizontal em: GRAU 1 perda horizontal do tecido de suporte que no excede um 1/3 da largura do dente. At 03mm de perda de insero na rea da furca. GRAU 2 perda horizontal do tecido de suporte, alm de 1/3 da largura do dente, porm sem atravessar de lado a lado a rea da furca. Maior que 3mm de perda de insero na rea da furca. GRAU 3 perda do tecido de suporte horizontal abrangendo a rea total da furca, sonda atravessa furca de lado a lado.
Grau I
Grau II
Grau III
EXAME RADIOGRFICO Exame COMPLEMENTAR. No pode ser usado como determinante para o diagnstico. Pode ser observado: - tipo de reabsoro ssea interproximal, - presena de defeitos sseos interproximais, - caractersticas das razes, - quantidade de insero das razes em tecido sseo, - qualidade de tratamento endodntico ao tecido sseo. NO SE PODE OBSERVAR BOLSA PERIODONTAL ATRAVS DE RADIOGRAFIAS, pois esta envolve alteraes no tecido gengival.
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Classificao das Doenas Periodontais A Classificao das doenas busca organizar os dados obtidos no exame clnico-radiogrfico e inseri-los dentro de um contexto que permite saber com exatido de que tipo de alterao periodontal se trata. Assim, com o diagnstico correto, pode-se realizar o tratamento adequado e determinar as chances de sucesso. Em 1999, a Academia Americana de Periodontia estabeleceu a Classificao mais aceita mundialmente, como observado abaixo: Classificao das Doenas Periodontais - AAP, 1999. I. Doenas Gengivais (Gengivites) II. Periodontite Crnica III. Periodontite Agressiva IV. Periodontite como Manifestao de Doena Sistmica V. Doena Periodontal Necrosante VI. Abscessos do Periodonto VII. Doenas Periodontais associadas leses Endodnticas VIII. Deformidades e condies de desenvolvimento e adquiridas Cada condio acima apresenta suas caractersticas que sero abordadas a seguir. I. Doenas Gengivais Todas as Gengivites (doenas gengivais) apresentam algumas caractersticas em comum: 1. Sinais e sintomas confinados na gengiva; 2.Biofilme inicia e/ou aumenta a severidade da leso; 3. Sinais clnicos de inflamao: Aumento dos contornos gengivais - edema ou fibrose, Mudana de cor - vermelho ou vermelho vivo, Elevada temperatura sulcular, Sangramento espontneo ou estimulado, Aumento do fluido gengival; 4. Ausncia de perda de insero ou nvel de insero estvel em um periodonto reduzido; 5. Reversibilidade da doena pela remoo do fator etiolgico; 6. Possvel precursor de perda de insero em torno do dente. Essas leses podem ser classificada quanto a extenso como: 1. Localizada: 30% dos stios envolvidos; 2. Generalizada: > 30% dos stios envolvidos; Contudo, existem diferentes tipos de gengivite, segundo seu fator etiolgico primrio e modificador: Induzidas por placa (biofilme): Associada somente por placa Modificada por medicamento; Modificada por m-nutrio; Modificada por fatores sistmicos; Seguindo a Classificao, essas condies apresentam as seguintes caractersticas: 1. Doenas gengivais induzidas pela placa
1.1 Gengivite associada somente com placa bacteriana Periodonto com Altura Normal (Gengivite associada a placa) a. Sem a contribuio de outros fatores locais: somente a presena do biofilme; b. Com a contribuio de outros fatores locais: presena de fatores retentores de biofilme, por exemplo; 1.2 Gengivite induzida pela Placa em Periodonto Reduzido Representa a ocorrncia de gengivite em um stio que teve sua altura reduzida no passado pela presena de doena periodontal mas que foi tratada adequadamente. 2. Doenas gengivais induzidas pela placa modificadas por fatores sistmicos
2.1. Associada com o sistema endcrino - Gengivite associada puberdade- Resposta inflamatria pronunciada na gengiva; - Necessidade de ser circumpubertal, estgio 2 de Tanner ou >: Meninas - estradiol > ou = 26 pmol/L, testosterona > ou = 8,7 nmol/L; - Reversibilidade aps a puberdade
Meninos -
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- Gengivite associada ao ciclo menstrual - Associada ao perodo de ovulao. - Resposta inflamatria modesta na gengiva quando os nveis de hormnio luteinizantes so > 25 mlU/ml e/ou os nveis de estradiol so > 200 pg/ml; - Aumento do fluido gengival em pelo menos 20% durante a ovulao; - Reversibilidade aps a ovulao. - Algumas mulheres apresentam mudanas inflamatrias na gengiva durante o ciclo menstrual. - Gengivite associada gravidez - Pequena quantidade de placa bacteriana promove uma resposta pronunciada na gengiva; - Ocorrncia em mulheres grvidas (2 ou 3 trimestre); - Reversibilidade aps o parto. inflamatria
Podem ocorrer as seguintes condies: 1. Gengivite; 2. Granuloma piognico: leso inflamatria, auto-limitante, com regresso espontnea. Tambm chamada de granuloma gravdico; - Gengivite associada a diabetes melitus- Resposta inflamatria pronunciada na gengiva; - Associada a crianas com Diabetes Mellitus tipo I no controlada; - Reversibilidade com o controle da diabete; - Reduo da quantidade e presena do biofilme pode limitar a severidade da leso. 2.2 Doena Gengivais associadas com discrasias sangneas - Gengivite associada a leucemia - Inflamao pronunciada na gengiva relacionada a placa, porm, no um prrequisito para as leses orais;Leses gengivais em leucemias agudas; Primeiro observado na papila interdental;Sangramento ao estmulo (pode ser um dos sinais iniciais na boca); na placa bacteriana limita a severidade da leso. - Outros 2.3 Doenas gengivais modificadas por medicamentos: IMPORTANTE - Aumentos gengivais influenciados por drogas: 1. Anticonvulsivantes (fenitona); 2. Imunossupressores (ciclosporina A), 3. Bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina, verrapamil, diltiazem, valproato de sdio). - Resposta inflamatria associada ao biofilme bacteriano, - Reduo do biofilme bacteriano limita a severidade do aumento gengival, - Alterao no contorno gengival (volume e forma ), - Normalmente o incio se d pela rea das papilas; - Aumento do exsudato inflamatrio e sangramento espontneo ou provocado, LEMBRETE: Os aumentos gengivais podem ainda ser de origem INFLAMATRIOS (edema e fibrose) ou HEREDITRIOS (Fibromatose Gengival Idioptica). - Gengivite influenciada por drogas a) Gengivite associada a contraceptivos orais - Resposta inflamatria pronunciada na gengiva; Reversvel aps a interrupo do uso ou com a da dose do contraceptivo oral. b) Outros 5. Doenas gengivais modificadas pela m nutrio - Gengivite por deficincia de cido ascrbico - Resposta inflamatria gengival a placa agravada pelos baixos nveis de cido ascrbico (que est envolvido no metabolismo do colgeno); - Aumento da inflamao gengival independente do ndice de placa nos pacientes com esta deficincia. - Outros II. Periodontite Crnica A periodontite crnica (assim como todas as periodontites) apresentam caractersticas clnicas semelhantes gengivite mas com algumas caracterstica especficas: 1. Inflamao gengival 2. Sangramento sondagem 3. Perda clnica de insero 4. Bolsas periodontais 5. Retrao gengival
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6. Reabsoro ssea 7. da mobilidade 8. Surtos de atividade variam de paciente para paciente, e no mesmo paciente em diferentes faces de dentes, pelo tipo de doena, quantidade de perda em cada surto. Em especial, a Periodontite Crnica apresenta as seguintes caractersticas: 1.Ocorre em adultos (> prevalncia), e adolescentes 2.Quantidade de destruio relacionada a fatores locais 3.Clculo supra / subgengival presentes 4.Padro microbiano varivel 5.Surtos de progresso lento a moderado, s vezes progresso rpida 6.Classificada pela extenso e severidade 7.Fatores predisponentes locais - dente ou fatores iatrognicos 8.Associada com doenas sistmicas diabetes mellitus, HIV 9.Influenciada pelo fumo e stress Assim como a Gengivite, a Periodontite Crnica pode ser classificada conforme a Extenso: A. Localizada - < 30% dos elementos envolvidos; B. Generalizada - > 30% dos elementos envolvidos; Mas tambm podem ser classificadas segundo a Severidade: - Leve - Perda clnica de insero de 3 mm - Moderada - Perda clnica de insero de 5 mm - Severa - Perda clnica de insero 7 mm - Complicada Presena de defeitos infra-sseos, reabsoro ssea vertical, leses de furca. III. Periodontite Agressiva Diferentemente da Periodontite Crnica a Periodontite Agressiva possui uma predileo por jovens e uma rpida progresso da doena. A Classificao mostra os seguintes sinais: 1.Pacientes saudveis, exceto pela presena da periodontite. 2.Rpida perda de insero e de destruio ssea 3.Caracterstica hereditria 4.Depsitos microbianos so inconsistentes com a perda de insero. 5.Propores elevadas de Porphyromonas gingivalis e A. actinomycetemcomitans 6. Anormalidades nos fagcitos 7. Hiper resposta macrfagos, elevados nveis de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1 (IL-1 ) 8. Perda de insero auto provocada Esse doena tambm pode ser classificada quanto a Extenso, contudo de uma forma diferente da Periodontite Crnica: A. Localizada - Prximo da puberdade, Resposta com anticorpos incisivos. microbiota, Perda de insero no 1 molar, e
B. Generalizada - Episdios pronunciados de perda de insero, Afeta alm de 1s molares e incisivos, outros dentes permanentes, Afeta pessoas com menos ou mais de 30 anos, ou mais velhos, Resposta com anticorpos microbiota. No entanto, a classificao quanto a Severidade apresenta as mesmas divises: - Leve - Perda clnica de insero de 3 mm; - Moderada - Perda clnica de insero de 5 mm; - Severa - Perda clnica de insero 7 mm; - Complicada Presena de defeitos infra-sseos, reabsoro ssea vertical, leses de furca; IV. Periodontite como manifestao de doena sistmica Essa classe de Periodontite apresentam uma caracterstica nica. Nessas doenas, o indivduo apresenta uma importante alterao sistmica que levou a ocorrncia de destruio dos tecidos periodontais. Esse indivduos normalmente apresentam sndromes ou distrbios severos e em alguns casos fatais. Essas alteraes podem ser divididas em: 1.Distrbios Hematolgicos 2. Fatores Genticos
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1. Distrbios Hematolgicos: Neutropenia - A contagem de clulas brancas sanguneas em indivduos normais variam entre 5.000 a 10.000 clulas 3 por mm . Etiologia 1. Droga induzida 2. Radiao induzida 3. Doena induzida As neutropenias podem ser transitrias, cclicas ou persistente. Este tipo de doena est associado a periodontite severa, normalmente j em crianas e adolescentes. O tecido gengival geralmente caracterizado pela presena de necrose tecidual, reas ulceradas com colorao escura ou acinzentada. O tratamento periodontal envolve meticuloso controle de placa bacteriana, instrumentao periodontal associada a antibioticoterapia visando proteo do paciente como tambm de possveis periodontopatgenos. Nos casos de neutropenia crnica apesar de todo cuidado com o tratamento mesmo assim no conseguimos evitar a perda de alguns elementos dentais. Leucemia Os neutrfilos esto imaturos, levando a uma queda na resistncia do hospedeiro e potencial de reparo deficiente. Presena de gengivite hiperplsica, reas gengivais ulceradas e necrticas - hemorragia, e susceptibilidade infeces, como a Periodontite. 2. Fatores Genticos: So doenas periodontais associadas a sndromes. Abaixo esto as mais importantes desse grupo: Sndrome De Papillon Lefevre - doena autossmica recessiva. - manifesta-se na infncia (autossmica recessiva) - hiperqueratose palmo-plantar - alterao na fagocitose e quimiotaxia dos PMNs Manifestaes Bucais: - rpida destruio periodontal (decdua e permanente) Sndrome de Chdiak Higashi - Autossmica recessiva; - Anomalia de clulas sanguneas; - Reduo na quimiotaxia e fagocitose de neutrfilos; Manifestaes Bucais: - Desde gengivite periodontite severa; Sndrome da Deficincia de Adeso Leucocitria - Doena autossmica recessiva rara, geralmente fatal. - Reduo na adeso, quimiotaxia e fagocitose PMNs; - Menor resistncia a infeces; - Hereditria (autossmica recessiva rara); - Manifesta-se na infncia, pode ser fatal; Manifestaes Bucais: Periodontite Severa Sndrome de Down: - trissomia do cromossomo 21 - defeito na quimiotaxia de neutrfilos; - aumento no nmero de bolsas periodontais profundas; - perda ssea severa; - afeta tanto dentio decdua como permanente; Manifestaes Bucais: Periodontite Severa DICA: Praticamente todas as alteraes genticas levam a alteraes na funo dos neutrfilos (quimiotaxia, adeso ou fagocitose)!
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V. Doenas Periodontais Necrosantes As doenas necrosantes so divididas em Gengivite Ulcerativa Necrosante e Periodontite Ulcerativa Necrosante. GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (GUN): Infeco Gengival Aguda, recorrente, de etiologia complexa. Sua etiologia est sempre relacionada a uma TRADE DE FATORES (Bacterianos, Locais e Sistmicos) Sua caracterstica bacteriana est relacionada a bacilos fusiformes anaerbios e espiroquetas; Fatores Locais podem ser considerados gengivite pr-existente, fumo e estresse. Fatores sistmicos predisponentes: deficincia nutricional, doenas debilitantes (cncer, aids, discrasias sanguneas, desordens gastrointestinais), fatores psicossomticos.
Os sinais clnicos e sintomas so: 1. Necrose da papila gengival (crateras gengivais interproximais, ou tambm chamada de inverso papilar), 2. Dor; 3. Presena de sangramento gengival espontneo ou provocado; 4. Regies de necrose cobertas com pseudomembrana acinzentada; 5. Presena de eritema; 6. Odor ftido, 7. Aumento da salivao. Podem tambm apresentar sistemicamente linfoadenopatia local, febre alta, aumento da pulsao, dor de cabea, insnia, desordens gastrointestinais, perda de apetite, leucocitose, depresso. Caractersticas histolgicas A GUN apresenta um caracterstico aspecto histolgico, com diferentes camadas representando o estgio de necrose das clulas. Essa caracterstica pode ser dividida em: 1) Zona Bacteriana onde so encontradas as bactrias, com vrios morfotipos, incluindo espiroquetas, que so as principais espcies; 2) Zona Rica em Neutrfilos rea com predomnio de neutrfilos em contato com bactrias , 3) Zona necrtica rea de desintegrao celular e presena de bactrias (espiroquetas e fusiformes); 4) Zona de infiltrao por espiroquetas Tecidos e clulas bem preservados com presena de espiroquetas, indicando a invaso bacteriana aos tecidos.
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PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE (PUN) A Periodontite Necrosante assemelha-se a GUN em diversos aspectos, entretanto apresenta perda de insero periodontal, diferentemente da gengivite necrosante. Caractersticas: Presena de necrose e ulcerao no tecido gengival, pseudomembrana acinzentada, presena de cratera sseas interproximais, dor espontnea, forte halitose, gosto metlico na boca, aumento da salivao, sensao de cunha entre os dentes, margem gengival ulcerada contornada por linha eritematosa, sistemicamente pode apresentar linfoadenopatia, febre. No existe suporte cientfico para classificar GUN e PUN em duas entidades de doenas distintas, provavelmente, a perda de insero seja o nico diferencial entre as duas A PUN tem sido utilizada como um marcador para deteriorao da resposta imunolgica com um valor preditivo de 95% para uma probabilidade de morte nos prximos 24 meses, se no for tratada VI. Abscessos do Periodonto Definio: Coleo purulenta localizada numa cavidade, ou no interior dos tecidos devido destruio tecidual e resposta inflamatria. No Periodonto podem ocorrer 3 tipos de abscessos: Gengival, Periodontal e Periocoronrio. ABSCESSO GENGIVAL Definio: Leso de expanso rpida, dolorosa, localizada e de incio sbito. Limita-se a gengiva marginal ou papila interdental. Geralmente, confinado gengiva ocorre em reas anterior e saudveis. Caractersticas: Abscesso restrito ao tecido gengival ( gengiva marginal livre / rea sulco gengival ). Causa: Resulta da impaco de corpos estranhos, trauma mecnico associado ao acmulo de placa bacteriana no interior do sulco gengival, relacionado a gengivite pr- existente mas pode ocorrer em reas sem biofilme; Sinais clnicos: - Edema, - Eritema circunscrito, - Sem perda de insero, podendo haver fstula. - Dor forte, irradiada; - Desenvolvimento rpido. ABSCESSO PERIODONTAL Definio: Abscesso envolvendo as estruturas periodontais de suporte. SEMPRE h a presena de periodontite / bolsa periodontal. Caractersticas: Presena de reabsoro ssea e perda de insero. Causa: Resposta inflamatria a presena de bactrias anaerbias gram negativas em bolsa periodontais pr-existentes, devido principalmente ao fechamento da abertura da bolsa periodontal decorrente de: a) presena de corpos estranhos; b) Raspagem traumtica; c) Jato de Bicarbonato utilizado incorretamente; d) Desequilbrio da resposta do indivduo, em especial indivduos diabticos; e) raspagem incompleta e permanncia de processo inflamatrio em sua poro apical. Sinais clnicos: - Edema circunscrito e Eritema; - Fstula; - Dor forte; - Presena de bolsas profundas; - Extruso Dental; - Mobilidade Dental; - Reabsoro ssea Severa;
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ABSCESSO PERICORONRIO (PERICORONARITE) Definio: Acmulo localizado de exsudato purulento situado na regio do capuz pericoronrio de um dente parcialmente irrompido. Geralmente localizado na regio de terceiro molar inferior. Caractersticas: Inflamao do tecido gengival cobrindo parcialmente a coroa irrompidos; Causa: Acmulo de biofilme, Restos Alimentares ou trauma regio; Sinais clnicos: Eritema, Edema, Supurao, Trismo; Dor irradiada, Halitose. Alteraes sistmicas: linfoadenopatia, febre e leucocitose. Complicaes: O abscesso pericoronrio pode provocar complicaes srias, at mesmo fatais. Podem invadir orofaringe e base da lngua, dificultando deglutio, envolvimento de linfonodos submandibulares, cervicais. Pode levar Angina de Ludwig, Celulite e Abscesso Peritonsilar. VII. Doenas Periodontais com envolvimento endodntico Algumas condies podem envolver alteraes simultneas no periodonto e no canal radicular.Essa relao se d por origem biolgica ou patognica (iatrognica). Essas ligaes podem ser: Relaes Biolgicas: Foramina apical, deltas apicais, canais quais podem ser expostos aps instrumentao periodontal). laterais e/ou acessrios, tbulos dentinrios (os dental de dentes parcialmente
Relaes Patognicas: Perfuraes, trepanaes e fraturas radiculares. A denominao das leses envolvendo o periodonto e os canais dependem da origem da leso. Dessa forma importante o diagnstico preciso para determinar qual a causa inicial da leso. Essa pode ser de origem periodontal, endodntica ou combinada. Essas leses podem ser divididas em: 1. 2. 3. 1. LESO ENDODNTICA PRIMRIA - PERIODONTAL SECUNDRIA; LESO PERIODONTAL PRIMRIA - ENDODNTICA SECUNDRIA; LESO COMBINADA VERDADEIRA; LESO ENDODNTICA PRIMRIA - PERIODONTAL SECUNDRIA Tambm chamada de PERIODONTITE RETRGADA CLASSE I ou LESO ENDODONTICA COM ENVOLVIMENTO PERIODONTAL. ORIGEM: A necrose pulpar precede mudanas periodontais; Uma leso periapical aguda pode drenar para cavidade bucal pelo ligamento periodontal (destruio de osso e LP) caminho da fstula da leso endodntica; Pode ocasionar bolsa periodontal PROFUNDA E LOCALIZADA (que pode estender-se at o pice do dente). A drenagem da infeco pulpar pode ser por meio de canais acessrios (na regio da furca). DIAGNSTICO CLNICO: - Teste de vitalidade negativo, - Presena de crie na coroa dental com envolvimento pulpar ou restaurao extensa / presena de prtese, restaurao com infiltrao marginal, ou qualquer outra condio que favorea a necrose pulpar; - Profundidade de sondagem aumentada localizada em um ponto de uma face dental, bem localizada; RADIOGRFICO: Confirmao da origem da necrose pulpar (crie / restaurao extensa, infiltrao marginal leso na regio de furca sem reabsoro da crista alveolar proximal) Rastreamento da Fistula leva em direo ao pice ou canais acessrios
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2.
LESO
PERIODONTAL
PRIMRIA -
ENDODNTICA SECUNDRIA II ou LESO
Tambm chamada de PULPITE RETRGADA CLASSE PERIODONTAL COM ENVOLVIMENTO SECUNDRIO.
ORIGEM: A doena periodontal precede a leso endodntica. Bactrias da bolsa periodontal podem penetrar em canais acessrios ou forame apical (casos de DP avanada), resultando em necrose pulpar. RAR removem cemento e dentina, podendo haver penetrao bacteriana na polpa por meio de tbulos dentinrios. DIAGNSTICO CLNICO: - Perda de insero; - Bolsas profundas em vrios dentes, indicando a presena de doena periodontal - Sinais clnicos de Doena Periodontal; - Presena de biofilme/clculo, - Necrose pulpar ou pulpite, pela contaminao via periodonto. RADIOGRFICO: Rastreamento da fstula leva base da bolsa, com reabsoro ssea ao redor do dente.
3. LESO ENDO - PERIO VERDADEIRA Tambm chamada de leso COMBINADA ou CLASSE III. Ocorre ao mesmo tempo uma leso periapical de origem endodntica e uma destruio periodontal, independente da seqncia ORIGEM: Leso periodontal e endodntica com etiologia independente mas levando a uma leso conjunta. Casos onde no possvel detectar a origem da doena. DIAGNSTICO CLNICO: - Necrose pulpar; - Perda de insero periodontal generalizada; - Restauraes extensas; - Presena de biofilme/clculo; RADIOGRFICO: Leso pericapical estendendo-se em direo ao periodonto marginal, reabsoro ssea a partir do periodonto marginal.
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RESUMO
VIII. Deformidades e condies de desenvolvimento e adquiridas Definio: So fatores ou condies que aceleram a progresso ou instalao das doenas periodontais. Podem tambm representar condies adquiridas aps o tratamento da doena. Podem ser divididas em: 1. Fatores Locais Relacionados aos dentes que modificam ou predispe a doenas gengivais induzidas por placa ou periodontite: Fatores Anatmicos, Prteses, Fraturas ou Reabsores. 2. Deformidades e condies Mucogengivais ao redor dos dentes: Recesso Gengival, Profundidade Vestibular reduzida;Posio Inadequada de freios ou msculos; Aumentos gengivais. 3. Deformidades e condies Mucogengivais em rebordos edentados: Deficincia vertical e/ou Horizontal de rebordo; Ausncia de tecido ceratinizado; Aumento gengival ou de tecido mole; Posio inadequada de freios ou msculos; Profundidade Vestibular Reduzida; Colorao anormal; 4. Trauma Oclusal: injrias aos tecidos de suporte resultante de foras oclusais excessivas.
TRAUMA OCLUSAL
Trauma oclusal primrio: aquele que ocorre em tecidos periodontais preservados; Trauma oclusal secundrio: aquele que ocorre em tecidos periodontais afetados por doena periodontal, saudveis ou no;
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O Trauma Oclusal, na AUSNCIA de inflamao, adapta-se s demandas oclusais, levando a reabsoro do osso alveolar, alargamento do espao do ligamento periodontal, Mobilidade. Mas: NO PROVOCA DOENA PERIODONTAL O Trauma Oclusal, na PRESENA da inflamao (Doena Periodontal), leva a uma progresso rpida e exacerbada da destruio ssea alveolar, atuando como uma fator destrutivo dos tecidos, assim: PROVOCA UMA MAIOR TAXA DE DOENA PERIODONTAL Sinais Clnicos Mobilidade dentria aumentada ou progressiva; Migrao dentria; Desconforto permanente; Dor percusso ou ocluso; PLANO DE TRATAMENTO PERIODONTAL Para a realizao de qualquer tratamento periodontal deve-se focar na remoo da causa da doena. Alem disso, outros objetivos devem ser buscados: - Eliminao dos fatores etiolgicos locais e sistmicos. - Fechamento biolgico das bolsas periodontais - Reduo da mobilidade dentria. - Retorno dos aspectos de sade gengival. - Cessar a perda de insero conjuntiva. - Cessar a perda ssea. - Regenerao periodontal - Ocluso estvel no traumatizante Dessa forma, deve haver uma sequncia correta das fases pela qual o paciente deve ser tratado. Essas fases se iniciam pelo atendimento Emergncias. Aps essa fase o paciente introduzido em uma sequncia de 4 fases, como segue: FASES DO PLANO DE TRATAMENTO 1. 2. 3. 4. 5. EMERGNCIAS FASE I TERAPIA INICIAL + TERAPIA BSICA FASE II TERAPIA CIRRGICA FASE III TERAPIA RECONSTRUTIVA (REABILITAO) FASE IV - TERAPIA DE SUPORTE / MANUTENO
Para a avaliao dos resultados, de cada fase individualmente, deve-se realizar uma REAVALIAO. Essa reavaliao deve ser realizada aps um perodo mnimo de cicatrizao (3 semanas) e, dependendo do resultado, o paciente encaminhado para a prxima fase. O tratamento no necessariamente passa por todas as fases ou segue uma ordem nica. Deve ser individualizado para cada caso, dependendo da resposta s primeiras fases e do tipo de doena apresentada.
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Assim, cria-se um esquema demonstrando a dinmica do Plano de Tratamento Periodontal:
Aps o atendimento das emergncias, todos os pacientes iniciam o tratamento pela Fase I, que inclui a Terapia Inicial e Terapia Bsica. FASE I - TERAPIA INICIAL OBJETIVO Iniciar e dar condio inflamao tecidual. para que o paciente controle adequadamente a placa supragengival e reduza a
Passos Bsicos 1. Instrues de higiene oral 2. Remoo do clculo e placa supra 3. Remoo de reas de reteno de placa 4. Remoo de dentes condenados 5. Modificao de hbitos iatrognicos Assim a Terapia Inicial se inicia pelo controle do biofilme supragengival (mecnico e qumico), adjunto a remoo de fatores retentores de placa e exodontia de dentes condenados. CONTROLE MECNICO DO BIOFILME SUPRAGENGIVAL O controle mecnico do biofilme envolve a escovao dental e tcnica de limpeza interdental. Parte importante dessa fase a orientao e motivao do paciente, que responsabilidade do profissional. Para que o controle mecnico do biofilme supragengival seja efetivo baseado em 03 fatores: - desenho da escova dental; - habilidade do indivduo em us-la; - freqncia e durao da escovao; Deve-se fazer a reavaliao do ndice de Placa aps a orientao para observar-se a reduo e adequao s orientaes. CONTROLE NAS FACES LIVRES Para o controle mecnico nas faces livres, utilizamos escovas dentais. Esse mtodo eficaz e seguramente importante no controle e preveno da doena periodontal. A escova pode ser dividida em: 1. Cabea: Retangular, pequena, apropriado para dimenses da boca do paciente. 2. Cabo: Preferencialmente reto e anatmico para facilitar empunhadura, apropriado para a idade e destreza do usurio.
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3. Cerdas: Devem ser de mesma altura, macia ou extra macia, 3 ou 4 fileiras, polister ou nylon, com ponta arredondada e dimetro entre 0,007 a 0,009 polegadas. Conforme a condio e tipo de paciente, deve-se orientar um tipo de tcnica de escovao diferente. Assim, vrias tcnicas foram criadas, sendo efetivas quando realizadas corretamente pelo indivduo. IMPORTANTE: O tipo das tcnicas de escovao so definidas conforme o movimento final da escova. Assim tem-se: 1. 2. 3. 4. 5. Tcnicas ROLANTE: Rolling Stroke, Stillman Modificado, Bass Modificado Tcnicas VIBRATRIAS: Stillman, Charters, Bass Tcnica CIRCULAR: Fones Tcnica VERTICAL: Leonard Tcnica HORIZONTAL: Esfregao
TCNICA DE BASS Indicao: Remoo de Biofilme na rea prxima margem gengival. Pacientes portadores de gengivites e periodontites Tcnica: o 1. A cabea da escova colocada 45 em relao superfcie dental, com as cerdas penetrando no sulco gengival (at 0,5 mm). 2. So realizados movimentos vibratrios de vai-vem horizontal 3. Movimento fora o final das cerdas para dentro do sulco gengival e parcialmente nas reas interproximais; 4. Presso exercida pela escova: leve isquemia no tecido gengival; 5. Escovar de 3 em 3 dentes; 6. Nas faces oclusais: movimentos curtos de vai-e-vem pressionando as cerdas nas fissuras dessa superfcie Vantagens: 1. Movimento de fcil controle; 2. Concentra a ao de limpeza nas pores cervical e interproximal do dente, onde h maior acmulo de biofilme; TCNICA DE BASS MODIFICADA Tcnica semelhante original, com mesmo posicionamento da escova. Contudo, aps a escovao a cada grupo de dentes realizado um movimento de rolagem da escova em direo oclusal. Esta tcnica uma combinao das tcnicas de Bass e Stillman modificada. TCNICA DE STILLMAN Indicao: Pacientes com retrao mltipla. Tcnica: o 1. A cabea da escova colocada 45 em relao ao longo eixo do dente; 2. As cerdas no penetram no sulco gengival - extremidades das cerdas repousando uma parte na cervical do dente e outra na gengiva; 3. Cerdas apontando em direo apical (ngulo oblquo com o longo eixo do dente); 4. Presso LEVE contra a margem gengival para produzir uma isquemia perceptvel; 5. Escovar de 3 em 3 dentes; 6. Nas faces oclusais: movimentos curtos de vai-e-vem pressionando as cerdas nas fissuras dessa superfcie Vantagens: 1. Tcnica recomendada para reas com recesso gengival progressiva; 2. reas com exposies radiculares para prevenir destruio tecidual abrasiva TCNICA DE STILLMAN MODIFICADA Tcnica semelhante original, com mesmo posicionamento da escova. Contudo, aps a escovao a cada grupo de dentes realizado um movimento de rolagem da escova em direo oclusal.
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TCNICA DE CHARTERS Indicao: Casos de recesso gengival, ou ainda indicado aps cirurgias periodontais e reas com perda de papila interproximal. Tcnica: 1. Posicionar a escova com as cerdas apontadas para a coroa, em um ngulo de 45 em relao ao longo eixo do dente; 2. Direo das cerdas voltadas para a superfcie oclusal; 3. Laterais das cerdas pressionadas contra a gengiva com movimento vibratrio; 4. Na face oclusal as pontas das cerdas devem ser posicionadas nos sulcos e fissuras (movimentos de vai-e-vem). TCNICA DE ESCOVAO CIRCULAR - FONES Indicao: Crianas ou perda de coordenao motora Tcnica: o 1. Com dentes cerrados, escova posicionada 90 em relao coroa; 2. Movimentos circulares; TCNICA DE ESCOVAO HORIZONTAL ESFREGAO ou FRICO Indicao: Pacientes com pouca coordenao motora; Tcnica: o 1. Com dentes cerrados, escova posicionada 90 em relao coroa; 2. Movimentos horizontais; TCNICA DE ESCOVAO VERTICAL LEONARD Indicao: Pacientes com pouca coordenao motora; Tcnica: o 1. Com dentes cerrados, escova posicionada 90 em relao coroa; 2. Movimentos verticais; ESCOVAS UNI OU BITUFO Utilizada em: os reas de difcil acesso: dentes isolados, distal 3 molares, apinhamento fssulas, concavidades, dentes rizectomizados, dentes mal posicionados; defeitos de furcas; distal dos molars; o Tcnica: Posicionada a 45 em relao ao dente com movimentos rotatrios. CONTROLE DAS FACES PROXIMAIS As reas proximais so as regies onde h o maior acmulo de biofilme e consequentemente a maior ocorrncia de doena periodontal. Por isso, a higiene dessa regio de extrema importncia, podendo ser utilizado: Fios ou Fitas Dentais: Podem ser extra fino, fino ou fita. Dependem do tamanho do espao interproximal. Escovas Interproximais: Tambm dependem do tamanho do espao interproximal. Existem vrios tamanhos e formas. So indicadas para: 1. espaos interdentais amplos; 2. superfcies cncavas e sulcos radiculares; 3. defeitos de furcas; 4. transporte de antimicrobianos Consequncia de Tcnicas Inadequadas: Caso o paciente utilize uma tcnica inadequada mal orientada, podem ocorrer: 1. 2. 3. 4. Lacerao tecidual; Abraso dental; Sensibilidade; E PRINCIPALMENTE Recesso Gengival.
dental, faces linguais anteriores,
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LESES NO CARIOSAS Dentre as conseqncias de tcnicas inadequadas, a abraso um tipo de leso no cariosa que pode ocorrer. Entretanto existem outros tipos de leses que merecem destaque. Definio: Perda de tecido mineral por origem no cariosa. Existem 4 tipos mais importantes: 1. Atrio: definida como a perda de substncia dental atravs do contato dente-dente, podendo ser influenciada por alimentos duros. 2. Eroso: perda de substncia dental, usualmente ocasionada por ao de agentes qumicos (extrnsecos, intrnsecos ou idiopticos), cidos ou quelantes, no proveniente de bactrias. 3. Abraso: perda de substncia dental atravs de processo mecnico anormal, geralmente decorrente de escovao dental praticada de forma inadequada. 4. Abfrao: perda patolgica de substncia dentria causada pela sobrecarga de foras biomecnicas e por conseguinte perda de estrutura dentria na regio cervical dos dentes. AGENTES QUMICOS PARA O CONTROLE DO BIOFILME SUPRAGENGIVAL Embora existam diferentes tcnicas de escovao mecnica, certos pacientes necessitam de um controle qumico adjunto para um controle efetivo do biofilme. INDICAO: - Pacientes com ausncia de coordenao motora, - Doenas periodontais agudas, - Perodo aps cirurgias da cavidade bucal, - Pacientes com alto risco de crie, - Pacientes com uso de aparelhos ortodnticos. OBJETIVO: Os agentes qumicos buscam reduzir quantitativamente o biofilme e tambm alterar qualitativamente os tipos microbianos. Esse objetivo se da atravs de vrios processos, sendo divididos em agentes antiadesivos (reduzem adeso do biofilme), antimicrobiana (destroem microrganismos), removedora de placa e antipatognica (reduzem patogenicidade dos microrganismos). PROPRIEDADES AGENTES QUMICOS: 1. Substantividade: capacidade de adsoro nas superfcies, com posterior liberao em nveis teraputicos. 2. Biodisponibilidade: tempo de permanncia da droga na boca. 3. Seletividade: eficcia da substncia contra patgenos bucais. 4. Estabilidade: ser estvel temperatura ambiente. 5. Segurana: baixa toxicidade. 6. Sabor: aceitvel. AGENTES 1. CLOREXIDINA Definio: Bis-biguanida catinica; Encontrada na forma de sais de: gluconato, digluconato, acetato e hidroclorido; Amplo espectro de ao; Bactericida e bacteriosttico; Substantividade elevada (8 12hs.); Reteno: ligaes eletrostticas reversveis; Alm da clorexidina, outras bisbiguanidas so alexidina e a octanidina Ao Capacidade de permanecer aderida aos tecidos moles e duros da cavidade bucal. Sua natureza dicatinica faz com que a molcula se prenda pelcula por um ction, deixando o outro livre para interagir com bactrias. Esse outro ction se liga fortemente s membranas das clulas bacterianas. Em baixa concentrao aumenta a permeabilidade com perda de componentes intracelulares, j em alta concentrao causa precipitao do citoplasma bacteriano e morte celular. Possui efeito imediato e residual. Sua ao 80% efeito bactericida imediato e sua ao residual bacteriosttica. Aps o bochecho, 67% da soluo expectorada, 30% retida (pelcula adquirida, protenas salivares, mucosa bucal, compete com ons clcio) e 3% engolida.
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Forma de Uso Bochechos de Soluo de Digluconato de clorexidina 0,12%. 15ml 1min. 2x/dia (12/12 hr) IMPORTANTE: Intervalo entre aplicao e escovao de 30 minutos, ons livres de monofluorfosfato de sdio, e lauril sulfato de sdio nos dentifrcios reduzem ao e reteno da clorexidina. Efeitos Colaterais Provoca manchamento nos dentes e restauraes, colorao da lngua, descamao da mucosa, alterao do paladar, maior formao de clculo, tumefao da partida. 2. LEOS ESSENCIAIS Definio: - Compostos oleosos com potencial bactericida e antiinflamatrio. Compostos: Mentol, Eucaliptol, Hexasorcinol, metilsalicilato, entre outros. Ao Rompe a parede celular bacteriana Inibe enzimas bacterianas Efeito antiinflamatrio (< COX) Diminui a quimiotaxia de neutrfilos
Efeitos Colaterais: Sensao de queimao (lcool 26,9%) Gosto amargo Possibilidade de manchamento dos dentes Irritao aos tecidos Vantagem: Reduz ndice de placa em 20 a 34%, reduz gengivite 28 a 34% com uso 02 vezes ao dia aps escovao. Desvantagem: baixa substantividade. COMPOSTOS FENLICOS: TRICLOSAN Definio: No inico + Amplo espectro de ao (Gram ; Gram ; fungos) Baixa toxicidade Retentividade aumentada em associao a outros elementos qumico Biodisponibilidade veculo-dependente EFETIVIDADE: Quando associado a sais de Zinco ou copolmeros ou Gantrez promovem reduo de at 30% do acmulo de biofilme dental e Reduo da gengivite variando de 20 a 75%. AGENTES OXIDANTES Compostos: Perxido de hidrognio e Peroxiborato de sdio; Ao Afetam componentes celulares (DNA e membrana lipdica) dos microrganismos anaerbios, atravs da liberao de oxignio ativo e de radicais de hidroxila Efeito fsico na remoo do biofilme Efeitos Colaterais: Queimaduras; Irritao dos tecidos bucais; Uso desordenado - desequilbrio da microbiota bucal COMPOSTOS QUATERNRIOS DE AMNIA: Composto monocatinico Efetivo contra Gram + Aumenta permeabilidade celular - Bactericida Baixa substantividade Compostos: Cloreto de cetilpiridineo 0,05% em veculo alcolico 18% e Cloreto de Benzalcnio 0,05% ou 0,1% Desvantagens: substantividade mdia, manchar superfcies dentais, sensao de queimao. Bochechos duas vezes ao dia, no so aceitos pela ADA, no reduziu placa e gengivite quando comparado a um placebo. a
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FLUORETOS: INDICAO Preveno de crie e tratamento da hipersensibilidade dentinria. O Fluoreto estanhoso pode ser utilizado por seu efeito antimicrobiano (anti-placa e anti-gengivite), porm, menor do que a clorexidina. Contudo, seus efeitos colaterais so: gosto amargo e pigmentao da superfcie dental. HALITOSE ou MAU-HLITO Um dos focos do controle do biofilme a reduo da halitose. Definio: Odor desagradvel do ar exalado. No necessariamente apresenta origem bucal. Para ser de origem oral necessita da indicao de Mau hlito BUCAL. Pode ser: Transitrio = associado a perodos de jejum, em especial pela manh, e influenciado por fatores como reduo do fluxo salivar durante a noite. Permanente = no associado perodos especficos e est presente durante todo o perodo do dia, podendo levar a problemas sociais e fobias. CAUSAS A maioria (quase 90% em alguns estudos) tem origem oral: gengivite, periodontite e lngua saburrosa. Contudo h um papel do acmulo do biofilme, contribuindo para a ocorrncia do mau-hlito. Algumas bactrias (em especial GRAM negativos anaerbios) so capazes de produzir compostos como sulfeto de hidrognio e metilmercaptana, que mostraram relao com o odor ftido. Esses compostos so Compostos Sulforados Volteis (CSV) e so o principal mtodo de deteco e quantificao do mau-hlito. Dessa foram, esses compostos so encontrados em grande quantidade na bolsa, sulco gengival e fluido crevicular gengival. NOTA IMPORTANTE: Para que o CSV possa ser sentido, precisa haver sua volatilizao (por isso o nome compostos volteis). Essa a explicao para que haja uma relao da xerostomia com o mau-hlito. Esses CSV tambm auxiliam na progresso da doena, criando um ciclo de produo destes. Alm da bolsa e sulco gengival, a lngua tambm responsvel pela presena dos CSV e mau-hlito. No dorso da lngua se acumulam clulas mortas e descamadas, restos de alimentos, bactrias, protenas plasmticas, entre outros produtos que sero quebrados (processo de putrefao) pela ao de bactrias comensais, produzindo e liberando CSV. Em pacientes com lngua saburrosa, esse acmulo maior, justificando o maior mau-hlito. Alm do enxofre, outros produtos envolvidos: cadaverina, escatol e indol (os quais no contm enxofre). CAUSAS NO ORAIS: - Faringite, ozena, sinusite purulenta e gotejamento nasal so causas otorrinolaringocpicas. - Bronquite crnica, bronquiectasia e carcinoma brnquico so causas pulmonares. - Hrnia gstrica (especialmente com refluxo esofgico) - o estmago, segundo alguns autores, no est envolvido com a ocorrncia de mau-hlito e o divertculo de Zenker (bolsa estomacal onde se depositam alimentos), alm da produo de gazes intestinais, no liberados, que pela corrente sangunea podem chegar aos pulmes e serem liberados, so as causa gastrointestinais. - Medicamentos (metronidazol, p.e.) e condies sistmicas tambm parecem estar relacionadas. DIAGNSTICO: ORGANOLPTICO: Medio realizada por profissional treinado, onde ir avaliar: - o odor da cavidade oral: o paciente abre a boca e o profissional aproxima o nariz para avaliao; - Mau-hlito: o paciente exala o ar pela boca. O cheiro inicial est relacionado s condies orais, enquanto o cheiro final est mais relacionado aos pulmes e brnquios. - Cheiro da Saburra: o profissional faz uma raspagem da saburra e a cheira e avalia, junto com o paciente, se o odor parecido com o do mau-hlito. - Mau-hlito nasal: o profissional avalia de o ar exalado pelas narinas apresentam mau odor. MEDIDOR DE COMPOSTOS SULFORADOS VOLTEIS: avaliada a concentrao de metilmercaptana e sulfeto de hidrognio do ar exala para o aparelho por um canudo. Esse deve ser regularmente calibrado (principalmente para os valores de metilmercaptana). NOTA: No se pode avaliar compostos no sulforados como cadaverina, aldol, uria e putrescina. LIMITAO DO TESTE. CROMATOGRAFIA GASOSA: Somente em centros especializados para deteco e identificao de compostos qumicos. Tambm ideal para detectar outros compostos de causas no orais.
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TRATAMENTO O tratamento baseado na causa. Aps a avaliao da etiologia, deve-se fazer o tratamento compatvel. IMPORTANTE: o tratamento muitas vezes multi-disciplinar, pois envolve reas mdicas e odontolgicas. Pode-se tambm fazer o tratamento oral (dependendo da causa oral) e caso no cesse ou reduza, o indivduo deve ser encaminhado. Essa abordagem somente em casos em que a equipe multidisciplinar no est acessvel. Tratamentos paliativos (p.e. enxaguatrios contendo zinco que se associam ao enxofre e reduzem o mau cheiro) devem ser evitados e diferenciado do tratamento etiolgico. Saburra lingual deve ser tratada com raspagem e escovao da lngua, uso de colutrios orais. Casos de xerostomias devem ser associados procedimentos para aumentar a umidade oral, a hidratao. Uso de gomas de mascar (estmulo salivao pelo estmulo de mecanoreceptores presentes em molares) pode ser utilizado mas tem curto efeito. FASE I - TERAPIA BSICA A terapia Bsica envolve a Raspagem e Alisamento radicular das bolsas periodontais presentes na cavidade oral. Embora essas tcnicas sejam realizadas simultaneamente, elas apresentam algumas diferenas: RASPAGEM: Utilizao de presso firme para remoo de todos os depsitos de clculo ALISAMENTO RADICULAR: Movimentos sobrepostos, leves a moderados: Remoo de clculo residual, cemento necrtico e alterado da superfcie radicular, proporcionando uma superfcie lisa, dura e vtrea A tcnica de raspagem e alisamento pode ser realizada por diferentes instrumentos periodontais: curetas, limas, enxadas, aparelhos snicos e ultra-snicos, entre outros. INSTRUMENTOS PERIODONTAIS Os instrumentos periodontais so compostos por cabo, haste e ponta ativa. A sua ponta ativa composta por: face coronria, superfcie lateral/face apical, dorso e ngulo de corte. ngulo de corte Unio entre a face coronria e a superfcie lateral. Quando o instrumento possui apenas 1 ngulo de corte chamado de especfico. Quando possui corte em ambos os lados, Universal. Instrumentos Universais somente podem ser utilizados supragengivalmente. Especficos podem ser utilizados sub ou supra gengival.
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INSTRUMENTOS PERIODONTAIS DE RASPAGEM FOICES CARACTERSTICAS Corte transversal: Triangular Dorso: Agudo ou plano ngulos de Corte: Dois ngulos retos Extremidade ativa: Pontiaguda INDICAES Raspagem APENAS supragengival Clculos grosseiros LIMITAES No se adapta s concavidades radiculares No realiza aplainamento radicular
LIMAS CARACTERSTICAS Possui vrios ngulos de corte Formato: Redondo, Oval ou Retangular Variao nas hastes INDICAES Pode ser utilizada em todas as faces/dentes (bolsas estreitas/profundas) LIMITAES Tamanho da lmina Falta de adaptabilidade Sensibilidade tctil diminuda No se adapta bem s superfcies proximais CURETAS As curetas so os instrumentos mais precisos e versteis para o aplainamento radicular, principalmente em bolsas de maior profundidade e bifurcaes Podem ser Universais ou Especficas. Curetas Universais Utilizao universal Utilizao de ambos os ngulos de corte (2 ngulos de corte) Exemplos: 1. Curetas McCall 13/14: raspagem de dentes anteriores e pr-molares; 2. Curetas McCall 17/18: raspagem de dentes posteriores; 3. WS, Goldman Fox: raspagem interproximal de dentes posteriores; Curetas Especficas Instrumentos de raspagem mais delicados; Permitem maior sensibilidade tctil; Pequeno tamanho, dorso arredondado; ngulos de cortes curvos; Extremidade final arredondada; Movimento de trao; Determinada para cada rea de utilizao; 1 ngulo de corte ativo;
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Exemplos: 1. Curetas Gracey Instrumentos especficos. Ponta ativa formar com a haste um ngulo de 60 a 70 graus, possui lmina compensatria.
Indicao: 1-2 Dentes anteriores 3-4 Dentes anteriores 5-6 Dentes anteriores e pr-molares 7-8 Dentes posteriores (faces vestibular e lingual) 9-10 - Dentes posteriores (faces vestibular e lingual) 11-12 - Dentes posteriores (faces mesiais) 13-14 - Dentes posteriores (faces distais)
TCNICA DE RASPAGEM A tcnica de raspagem e alisamento radicular engloba a preenso do instrumento e o movimento a ser realizado. Preenso do instrumento deve ser realizado em forma de caneta modificada e associado ao apoio. A preenso em forma de caneta modificada engloba segurar o instrumento com os dedos mdio, (haste do instrumento), indicador (cabo do instrumento) e polegar (cabo do instrumento). Os apoios podem ser realizados pelo 3 ou 4 dedo e podem ser: o o 1. Apoio Convencional: 3 ou 4 dedo apoiado na incisal ou oclusal dos dentes a serem instrumentados ou prximo a estes; 2. Apoio dedo a dedo: dedo apia sobre o dedo indicador da mo utilizada para afastar os tecidos; 3. Apoio arcada oposta: apoio na arcada superior para raspar a arcada inferior ou vice-versa; 4. Apoio arcada cruzada: apoio na hemi-arcada esquerda para instrumentar a hemi-arcada direita no mesmo arco.
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ATIVAO DO INSTRUMENTO o Primeiro faz-se a introduo do instrumento na bolsa com ngulo de 0 . Na base o da bolsa, estabelece-se ngulo de 45 a 90 , o chamado ngulo de trabalho (entre a face coronria da ponta ativa e a superfcie dental). Faz-se um movimento de trao no sentido coronrio associado a uma presso lateral.
RESULTADOS DA TERAPIA PERIODONTAL NO CIRRGICA Quando se completa a FASE I do tratamento, ou seja, a terapia inicial associada a raspagem e alisamento, espera-se que haja uma completa resoluo da doena, com fechamento das bolsas e melhora clnica. Entretanto deve-se considerar que h a ocorrncia de recesso gengival como decorrncia do tratamento e reduo da inflamao tecidual. Sendo assim, quando a bolsa periodontal apresentar pouca profundidade, a recesso
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gengival pode ser maior que o benefcio conseguido. Ao mesmo tempo bolsas mais profundas apresentam ganhos de insero maior que a recesso aps a terapia. Essa definio foi chamada de Profundidade de Sondagem Crtica. Quando vale a pena fazer a terapia periodontal? A instrumentao radicular em bolsas com profundidade menor que 3 mm perda de insero maior que o ganho, no sendo indicada. J a instrumentao radicular de bolsas com profundidade maior que 5 mm leva a ganhos de insero. RESULTADOS MICROBIOLOGICOS Ocorre uma mudana na composio da microbiota: Reduo de espiroquetas e Gram negativos; Aumento de cocos e bactrias no-mveis; FASE II - TERAPIA CIRRGICA OBJETIVOS 1. Corrigir deformidades resultantes das doenas. 2. Melhorar o sucesso em casos de baixa resposta na fase I. Tcnicas indicadas - Acesso para raspagem e alisamento radicular; - Tratamento das leses de furca; - Tcnicas de aumento de coroa clnica; - Cirurgias pr protticas; - Cirurgias regenerativas; - Cirurgia mucogengival. CONCEITOS ACESSO PARA RASPAGEM: Deslocamento cirrgico do tecido gengival com objetivo de acessar a superfcie dental e tecido sseo. realizado a partir de incises horizontais associadas ou no a incises verticais/relaxantes ao redor do elemento dental ou sobre rebordo alveolar. As incises horizontais podem ser: Inciso sulcular: conservadora, abrange a rea do sulco gengival/ bolsa periodontal, at chegar rea de unio dentogengival e tecido sseo, realizada com lmina de bisturi paralela a superfcie dental. Inciso de bisel interno: remove tecido, sempre associada inciso sulcular, realizada com lmina de bisturi inclinada superfcie dental, no sentido coronrio para apical. Indicada em casos de recuperao do espao biolgico. Inciso de bisel externo: remove a parede epitelial, sem necessariamente remover em altura. Utilizado em Gengivoplastias. As incises verticais so: Inciso vertical tambm chamada de inciso relaxante: complementa as incises horizontais, para facilitar o deslocamento do retalho ao envolver menos dentes. Ultrapassa a linha mucogengival, envolve alm do tecido gengival a mucosa alveolar. Deve ter as incises divergentes para a sua base para garantir a nutrio, e no deve dividir a papila ao meio ou ser realizada na superfcie vestibular do elemento dental. Segundo os tecidos envolvidos pode ser classificado segundo a sua espessura em retalho dividido/ mucoso (no envolve peristeo, apenas tecido gengival, elevado com instrumento de corte - bisturi) ou retalho total/ mucoperisteo (envolve o peristeo e o tecido gengival, elevado com instrumento de ponta romba sindesmtomo). GENGIVECTOMIA: remoo de tecido gengival em espessura e altura ao redor do elemento dental. Indicaes: - eliminar pseudobolsas, - correo de aumento gengival, - reduo de bolsas supra-sseas de mesma profundidade (preconizado no passado); - promover contorno fisiolgico ao redor do elemento dental, - melhorar o contorno gengival em casos de Gun, - aumenta coroa clnica em casos que no h invaso do espao biolgico, - esttica. Tcnica: Inicialmente deve-se avaliar o paciente, o numero de dentes envolvidos, a faixa de mucosa queratinizada (mnimo de 2 mm), presena de inflamao tecidual. Normalmente faz-se a remoo do tecido gengival utilizando bisel interno e complementa-se com gengivoplastia para recontorno gengival (remove o tecido gengival em espessura).
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RETALHOS PARA TRATAMENTO CIRRGICO DA BOLSA PERIODONTAL RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN (WIDMAN, 1918): Tcnica Incises relaxantes verticais, inciso horizontal para remoo da rea de tecido inflamado, elevao do retalho para acesso ao tecido sseo (recontorno), instrumentao radicular, suturar retalho adjacente ao osso alveolar. Visava a eliminao de bolsas periodontais. Vantagens: Na poca em que foi desenvolvida, sugeria-se que em relao a gengivectomia, promovia maior conforto ao paciente e restabelecia contorno sseo ao redor de defeitos angulares. RETALHO DE NEUMANN (NEUMANN, 1920,1926): Tcnica Inciso sulcular e relaxantes, rebatimento do retalho, curetagem do retalho para remoo do epitlio da bolsa / tecido de granulao, instrumentao radicular, correo do tecido sseo, retalho suturado ao nvel do tecido sseo. RETALHO REPOSICIONADO APICALMENTE (FRIEDMAN, 1962): Tcnica Inciso dependente da faixa de gengiva inserida (prxima ao dente/ profundidade de sondagem), incises verticais, retalho de espessura total, remoo do tecido gengival instrumentao radicular, resseco ssea, sutura. Vantagens: proporciona acesso para instrumentao radicular, elimina bolsa devido ao posicionamento apical do tecido gengival, mnima profundidade ps operatria, preserva e aumenta faixa de gengiva inserida, controla posio ps - operatria do complexo mucogengival. Desvantagens dos retalhos Widman, Neumann e Reposicionado Apicalmente Todos esses retalhos promovem recesso gengival severa, utilizam a resseco ssea e subsequente das superfcies radiculares, levando a interferncia da esttica e hipersensibilidade dentinria. RETALHO DE KIRKLAND (KIRKLAND, 1931) IMPORTANTE: Representa a tcnica utilizada atualmente para o acesso cirrgico para raspagem e alisamento radicular. Tcnica Incises sulculares, rebatimento do retalho, instrumentao da superfcie tecido sseo, suturas interproximais mantendo posio original do retalho. radicular, remoo granulao do exposio
Vantagens: evita sacrifcio dos tecidos periodontais sadios, evita exposio proposital da superfcie radicular (regies estticas), causa o mnimo trauma aos tecidos e desconforto ao paciente, possibilidade de reduzir / eliminar bolsa. RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO (RAMFJORD & NISSLE, 1974): Tcnica Inciso inicial em bisel interno at 1 mm da margem gengival, inciso sulcular, deslocamento do inciso na base da bolsa, instrumentao radicular, sutura. FASE III - TERAPIA RECONSTRUTIVA Finalizada as fases I e II (quando necessria) e aps cicatrizao tecidual, pode-se iniciar a terapia reconstrutiva que envolve a restaurao de dentes, prteses e outras tcnicas reconstrutivas. FASE IV - TERAPIA DE SUPORTE OU MANUTENO A fase de manuteno considerada a fase determinante para o sucesso a longo prazo da terapia periodontal. Estudos mostram que a Terapia de Suporte bem executada capaz de preservar a sade periodontal, e ao mesmo tempo, a negligncia dessa leva a um insucesso do tratamento. Objetivo: Preservar a sade periodontal restabelecida. Procedimentos: Na sesso de suporte e realizada a remotivao do paciente, o tratamento de stios determinada a frequncia das futuras visitas para terapia de manuteno. reinfectados, e
retalho,
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REAVALIAO Entre as fases do tratamento periodontal realiza-se a reavaliao. Nessa sesso deve-se reavaliar as condies periodontais como: -ganho ou perda do nvel clnico de insero; - aumento ou reduo na profundidade de sondagem, - o nvel da margem gengival (retrao), - presena de inflamao tecidual (sangramento) e de biofilme (ndice de Placa); - presena de leses cariosas ativas; PROTOCOLOS DE TRATAMENTO DAS ALTERAES PERIODONTAIS GENGIVITE ASSOCIADA A PLACA O tratamento das gengivites associadas a placa usualmente so resolvidas apenas com a FASE I e em seguida o paciente deve ser encaminhado para a FASE IV (Manuteno). FASE I Terapia Inicial 1. Orientao e Motivao de Tcnica de Escovao para o Paciente 2. Tcnica de Bass Modificada ou Tcnica de Stillman Modificada 3. Remoo dos fatores de reteno de placa bacteriana: -depsitos de clculo supragengival -excessos de restauraes/ prteses -selamento de cavidades Terapia Bsica A raspagem e alisamento SOMENTE indicada se houver clculo subgengival, normalmente associado a aumentos gengivais ou pseudobolsas. PERIODONTITE CRNICA, AGRESSIVA e MANIFESTACAO DE DOENCAS SISTEMICAS O tratamento das periodontites inicia-se da mesma forma que o tratamento das gengivites associadas a placa. Faz-se a FASE I, com necessidade de Terapia Inicial e Bsica, e na reavaliao toma-se a deciso para a prxima fase. Caso tenha sido conseguida sade periodontal, encaminha-se o paciente para a FASE IV (Manuteno). Caso o sucesso tenha sido parcial, pode-se optar pela FASE II (Cirurgias Periodontais). Ao fim da FASE II, com o restabelecimento da sade periodontal, faz-se o encaminhamento do paciente para a FASE IV (Manuteno). FASE I Terapia Inicial 1. Orientao e Motivao de Tcnica de Escovao para o Paciente 2. Tcnica de Bass Modificada ou Tcnica de Stillman Modificada 3. Remoo dos fatores de reteno de placa bacteriana: -depsitos de clculo supragengival -excessos de restauraes/ prteses -selamento de cavidades Terapia Bsica A raspagem e alisamento pode ser realizada com os diferentes instrumento - sem acesso cirrgico - associada ou no a irrigao com soro fisiolgico, iodo ou gluconato de clorexidina a 0,12%; FASE II Somente se necessrio. FASE IV Manuteno. OBS: No caso das periodontites agressiva e manifestao de doenas sistmicas, pode-se utilizar antibioticoterapia associada a terapia mecnica para aumentar o sucesso do tratamento, visto que nesses casos espera-se um resultado pior. ABSCESSO GENGIVAL Por tratar-se de uma condio aguda, o tratamento do abscesso gengival no se inicia pela FASE I e sim segue os seguintes passos: 1. 2. 3. 4. 5. Drenagem via sulco; Remoo do elemento estranho; Curetagem; Bochecho de gua morna e sal (Herrera et al., 2000); Controle qumico de placa;
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ABSCESSO PERIODONTAL Da mesma forma que no abscesso gengival, trata-se de uma condio aguda. Faz-se ento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Drenagem via sulco; Raspagem e alisamento radicular; Cirurgia de acesso; Bochecho de gua morna e sal (Herrera et al., 2000); Controle qumico de placa; Antibioticoterapia (no caso de envolvimento sistmico);
ABSCESSO PERICORONARIO No caso do abscesso pericoronrio, faz-se o tratamento em duas fases: Tratamento da fase aguda e da fase crnica. Tratamento da Fase Aguda 1. Descontaminao delicada 2. Curetagem 3. Irrigao 4. Controle qumico de placa 5. Antibioticoterapia (env. sistmico) Com a melhora da inflamao e sintomatologia, faz-se o tratamento da fase crnica. Tratamento na fase crnica 1. Remoo tecido pericoronrio (cunha distal) 2. Extrao dental GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE Da mesma forma que nos abscessos, trata-se de processos agudos. Faz-se ento um atendimento imediato e um tratamento tardio, ou da fase crnica. Tratamento Imediato 1. Descontaminao suave manual e ultra-snica (biofilme, clculo supragengival, pseudomenbrana) 2. Irrigao subgengival com gua oxigenada 10v diluda em soro fisiolgico (3:1) 3. Prescrio de bochecho de gua oxigenada diluda em gua (2:1) at a remisso dos sintomas (4X/dia) e de Digluconaco de Clorexidina 0,12%, por 2 a 3 semanas. Na fase crnica: 1. Intensificao do controle de placa supra e subgengival atravs de higiene oral e instrumentao periodontal; 2. Caso necessrio, melhora do contorno gengival por meio de gengivectomia / gengivoplastia; 3. Em alguns casos indicar tratamento medico para complemento nutricional. PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE Tratamento da fase aguda: Remoo da pseudomembrana, placa bacteriana e tecido necrosado com instrumentos manual ou ultra-som, Controle de placa qumico (clorexidina). Tratamento da fase crnica: 1. Controle mecnico da placa bacteriana; 2. Raspagem e alisamento radicular, 3. Correo esttica cirrgica, se necessrio. LESO ENDODNTICA PERIODONTAL: O tratamento das leses endo-perio dependem do diagnstico do dente: Para Leses Endodntica Primria Periodontal Secundria, faz-se o tratamento endodntico e aguarda o perodo de cicatrizao. Nesses casos esperado reduo total ou parcial da bolsa periodontal. Caso a reduo seja parcial, faz-se a raspagem e alisamento radicular. Para Leses Periodontal Primria ou Combinadas, no necessrio aguardar o perodo de cicatrizao pois a doena periodontal foi o principal, ou adjunto, fator etiolgico. Assim, faz-se o tratamento endodntico e o tratamento periodontal sem aguardar o perodo de reparo.
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PROGNSTICO DO TRATAMENTO PERIODONTAL Todo tratamento pode ser influenciado por diversos fatores que podem alterar seu ndice de sucesso. Esses fatores so divididos em fatores que influenciam no resultado das terapias periodontais de maneira especfica, ou seja, de cada dente em especial; ou de maneira sistmica, geral. Esses fatores so: Prognstico Geral Tipo de doena; Altura do osso remanescente; Idade do paciente Antecedentes sistmicos do paciente, Malocluso, Cooperao do paciente. Prognstico Individual (Dente) Mobilidade Problemas mucogengivais Envolvimento de furca Anatomia dental Dentes desvitalizados Reabsores INTER-RELAO PERIODONTIA E ODONTOLOGIA RESTAURADORA Uma das relaes mais importantes da Periodontia com a qualidade e condio das restauraes e prteses. Entre outros aspectos o profissional deve atentar para fatores que levem alteraes periodontais devido ou a forma ou qualidade desses procedimentos restauradores. Pode-se destacar entre os fatores que promovem alteraes nos tecidos periodontais o Tipo de Material Restaurador, a Adaptao Marginal, o Afastamento Gengival para moldagem e, principalmente o Trmino dos preparos protticos ou restauradores. INFLUNCIA DO MATERIAL RESTAURADOR No ato da escolha do material deve-se observar o polimento e lisura superficial que conseguida, pois quanto maior a rugosidade maior o acmulo de biofilme. Alm disso, a biocompatibilidade deve ser avaliada ADAPTAO MARGINAL Dentre as caractersticas a serem empregadas nas restauraes ou prteses, a adaptao marginal exerce um papel direto na fisiologia dos tecidos periodontais. Na presena do excesso de material,haver uma maior dificuldade de higiene por parte do paciente e maior acmulo de biofilme. Ao mesmo tempo, a falta de material e selamento da interface material-dente e tambm do ponto de contato adequado, podem favorecer a reteno de alimentos e de biofilme, favorecendo a inflamao tecidual; AFASTAMENTO GENGIVAL Durante os procedimentos de moldagem, pode-se fazer uso de fios retratores para facilitar a moldagem dos trminos. Contudo, um afastamento superior a 10 minutos promove efeito deletrios permanentes aos tecidos moles, podendo provocar recesso ou resposta inflamatria. TRMINOS DOS PREPAROS PROTTICOS Dentre as relaes Periodontia/Odontologia Restauradora, o limite cervical das restauraes seja o ponto de maior conflito. Essa relao est intimamente relacionada INVASO DOO ESPAO BIOLGICO durante os procedimentos. LEMBRETE: ESPAO BIOLGICO: Epitlio Juncional + Adaptao Conjuntiva = 2 mm LOCALIZAO DAS MARGENS Durante os procedimentos restauradores pode-se optar por 3 tipos de trminos para no promover alteraes nos tecidos: 1. Supra sulcular ou supragengival O limite cervical da restaurao estar localizado coronariamente ao nvel da margem gengival. 2. Gengival - o limite cervical estar localizado ao nvel da margem gengival.
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3. Intra sulcular o limite cervical localizado dentro das dimenses do sulco histolgico, sem invadir o espao biolgico. NO MXIMO 0,5 mm. Entretanto, o trmino pode ultrapassar esses limites, o que deve ser EVITADO. Assim, pode ter ainda: 4. Subsulcular ou Subgengival o limite cervical invade espao biolgico, abaixo do sulco histolgico, invadindo o epitlio juncional ou a insero conjuntiva. CAUSAS PARA A INVASO DO ESPAO BIOLGICO O espao Biolgico pode ser invadido por: - cries subgengivais; - fraturas radiculares; - restauraes ou preparos subgengivais; - perfuraes radiculares; - reabsores radiculares. CONSEQUNCIAS CLNICAS DA INVASO DO ESPAO BIOLGICO Quando o trmino colocado em ambiente Subgengival ou Subsulcular pode-se observar:
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TRATAMENTO DA INVASO DO ESPAO BIOLGICO Duas possibilidades podem ser utilizadas, cirrgica ou no-cirrgica. Tcnicas Cirrgicas So as tcnicas de aumento de coroa clnica e restabelecimento do espao biolgico. Assim como visto anteriormente, iro depender da quantidade de tecido queratinizado, da proporo coroa-raiz; da idade do paciente. Apresentam a vantagem de ser uma tcnica eficaz e rpida, no dependendo da cooperao do paciente e de menor custo; Entretanto apresentam as desvantagens de levar a uma perda de estrutura de suporte nos dentes adjacentes e em casos de dentes anteriores a alterao da esttica. Tcnica No Cirrgica Compreende a tcnica de Tracionamento Dental por meio do uso de aparelhos ortodnticos. Com essa tcnica pode-se tracionar o elemento que apresenta o trmino subgengival para uma posio supragengival. A grande vantagem no necessitar de cirurgias, preservando tecido sseo. Pode ser utilizado em reas estticas, e mantm ou aumenta a faixa de tecido queratinizado. Entretanto, como desvantagens, no impede a necessidade posterior de cirurgia periodontal, apresenta um maior custo e necessita de atendimento especializado. PERODO DE CICATRIZAO Deve-se aguardar o perodo mnimo de 7 dias para restauraes definitivas. No entanto, procedimentos de moldagem necessitam de um tempo mnimo de 40 dias, que para casos onde foi realizado o tracionamento deve ser 90 dias. EPIDEMIOLOGIA Cincia que estuda da distribuio da sade e da doena nas populaes humanas e dos fatores que influenciam esta distribuio. Na Periodontia torna-se importante para efetuar-se o planejamento de tratamento e preveno das doena que mais comumente afetam as regies especficas. OBJETIVOS 1. maior compreenso do processo da doena 2. identificar fatores de risco/determinantes 3. tendncias nos padres da doena 4. descobrir populaes de alto e baixo risco 5. desenvolver mtodos de controle e preveno 6. avaliar a necessidade de tratamento Prevalncia Da Gengivite Nos E.U.A, durante a adolescncia a gengivite mais prevalente, quando comparada a infncia. Em 1960 a 1962 entre os adultos, 85% dos homens apresentavam gengivite. J entre as mulheres 79% apresentavam gengivite. Um levantamento epidemiolgico realizado nos EUA entre 1985 a 1986, entre os Adultos, 47% dos homens apresentavam gengivite, contra 39% das mulheres ); Em pases em desenvolvimento, entre os adultos a prevalncia de gengivite foi maior, e isto relacionado a higiene bucal insatisfatria. Prevalncia Da Periodontite MILLER et al., 1987 (EUA) - 50% dos jovens de 19 anos apresentaram perda de insero, em torno de 2mm. - entre os adultos de 65 anos, 90% apresentavam periodontite. E 24% destes apresentavam profundidade de sondagem maior do que 4mm. E entre os homens houve maior proporo de destruio. BROWN et al., 1988 Nos pacientes com idade entre 19 a 65 anos, 65% apresentaram periodontite com profundidade de sondagem de 3mm. - 28% - apresentaram profundidade de sondagem entre 4 e 6mm. - 8% - apresentaram profundidade de sondagem maior de 6mm. Prevalncia de Bolsas Profundas Alguns dentes apresentam maiores chances de desenvolver bolsas profundas. Esses so normalmente dentes posteriores, em especial nas regies interditais. H ainda uma distribuio simtrica entre maxila e mandbula. Perda Anual Na presena da Periodontite espera-se uma perda dos tecidos periodontais de suporte que, segundo alguns autores pode ser lenta levando a uma perda mdia de 0,005 a 0,1mm/ano (Estudo noruegus). J a progresso da periodontite em uma populao pobre, sem cuidados orais do Sri Lanka, essa perda foi 3 a 4 vezes maior, com mdia de 0,1 a 0,3mm/ano.
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INDICES MAIS UTILIZADOS NA PERIODONTIA NDICES DE PLACA: 1) NDICE DE PLACA (SILNESS & LE, 1964): ndice subjetivo devido a quantidade de escore em que pode ser avaliado. Avalia todas as faces de todos os dentes da cavidade bucal, com uso de sonda exploradora ou periodontal milimetrada e espelho clnico, no se usa corante. Desvantagem do tempo que se leva para fazer o exame e variao entre os examinadores. Seus escores so: 0 - ausncia de placa 1 - aparente ausncia de placa. Uso da sonda periodontal ou exploradora para identificar placa prxima a margem gengival. 2 - placa visvel sem a necessidade do uso da sonda 3 - abundante presena de placa, em relao ao grau 2. 2) NDICE DE PLACA VISVEL (AINAMO & BAY, 1975) um ndice dicotmico, isto , detecta-se apenas a presena ou ausncia de placa, eliminando o fator da subjetividade. Todas as faces dentais so avaliadas, com uso de sonda periodontal milimetrada ou exploradora, no utiliza-se evidenciador de placa. Apesar do maior tempo que se leva para examinar toda a cavidade bucal, no existe variao inter-examinador. 3) NDICE DE PLACA DE QUIGLEY-HEIN (1962): ndice subjetivo, pois leva em considerao escores. So avaliadas as faces vestibulares dos dentes anteriores, com utilizao de evidenciador de placa, fucsina bsica. Dentre as suas desvantagens podemos citar: a necessidade do uso de evidenciador, o que aumenta seu custo, e o tempo de avaliao e pessoal pois haver necessidade de se fazer profilaxia; um ndice que contribui para a variao inter-examinador. uma modificao do ndice de Higiene Bucal Simplificado (IHB S), porm possui mais dois escores. Usado em estudos experimentais para avaliar a qualidade de mtodos anti-placa, escovao, fio dental, bochechos e agentes qumicos. Os seus escores so: - 0 ausncia de placa - 1 presena de pontos corados de placa isolados sem preencher a rea do tero cervical da coroa dental. - 2 presena de placa contnua corada sem preencher a rea do tero cervical da coroa dental. - 3 presena de placa corada na regio do tero cervical da coroa dental - 4 presena de placa corada at o tero mdio da coroa dental - 5 presena de placa corada em toda a superfcie da coroa dental 4) NDICE DE TURESKY-GILMORE-GLICKMAN (1970): surgiu a partir de uma modificao do NDICE DE PLACA DE QUIGLEY-HEIN (1962), avalia as faces vestibulares e linguais de todos os dentes. REFLEXO CRTICA O maior problema dos ndices de placa utilizados que apenas a placa supragengival avaliada, e a doena periodontal est relacionada com o desenvolvimento da placa subgengival. NDICE DE PLACA E CLCULO - NDICE DE HIGIENE ORAL (OHI) (GREENE & VERMILLION, 1960) obtido pela com avaliao com sonda exploradora e espelho clnico da face vestibular e lingual dos dentes. No utilizado evidenciador de placa. O valor do ndice obtido pela somatria da ndice de induto (placa) e clculo. um ndice subjetivo, pois leva em considerao escores. Utilizado para estudos epidemiolgicos descritivos em grandes grupos populacionais, com prtica de higiene oral limitada, apresentando induto e clculo. - NDICE DE INDUTO (DI) atravs de escore mede a extenso coronria em teros dos depsitos moles. Variao dos escores: 0 ausncia de placa 1 presena de placa no tero cervical da coroa 2 presena de placa at o tero mdio da coroa 3 presena de placa em toda a face dental da coroa - NDICE DE CLCULO (DI) - atravs de escore mede a extenso coronria em teros de clculo supragengival e presena de subgengival separados ou contnuos. 0 ausncia de clculo supragengival 1 presena de clculo supragengival no tero cervical da coroa 2 ausncia ou presena de clculo supragengival, com clculo subgengival presente esparsadamente 3 - ausncia ou presena de clculo supragengival, com clculo subgengival presente com depsitos contnuos IMPORTANTE: Esse mesmo ndice foi modificado por GREENE & VERMILLION, 1964, tornando mais simplificado,sendo denominado de NDICE de HIGIENE BUCAL SIMPLIFICADO (IHB-S). So avaliadas somente as faces vestibular dos dentes 16,11, 26, 31 e lingual dos dentes 36 e 46.
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avaliado por escores: 0 sem presena de partculas ou colorao da superfcie dental 1 partculas moles revestindo no mais que um tero da superfcie dental examinada, ou presena de colorao extrnsecas na superfcie dental sem partculas 2 partculas moles que revestem mais de um tero a superfcie dental exposta e no ultrapassa seus dois teros. 3 partculas moles que revestem mais de dois teros da superfcie dental exposta. VANTAGENS: Esse ndice apresenta um menor nmero de dentes englobados, conseqentemente mais rpida a sua avaliao, embora seja subjetivo pelo fato de usar escores. NDICES DE DEPSITOS DE CLCULO: - NDICE DE CLCULO SUPERFICIAL (CSI) ENNEVER et al., 1961: avalia a formao de clculo supragengival em estudos de curta durao, divide a face lingual do incisivos inferiores em 04 partes atravs do trao de 2 linhas diagonais, ao todo por dente 04 reas a serem avaliadas, nos quatro dentes teremos 16 reas. Cada rea com clculo recebe a pontuao igual a 1. Aps a contagem a pontuao do ndice varia de 0 a 16. - NDICE V-M VOLPE & MANHOLD, 1962: -avalia a formao de clculo supragengival na lingual dos dentes anteriores inferiores. A quantidade de clculo expressa em milmetros, ao longo de duas linhas diagonais traadas na face lingual de cada dente. ndice utilizado em pesquisas longo prazo. - NDICE DE RETENO BJORBY & LE, 1967: registra fatores de reteno de placa que possam estar presentes nas 4 superfcies dentais, fatores que contribuem para a inflamao gengival, pois retm placa; avalia atravs de escores restauraes, leses cariosas e clculo isoladamente ou associados. 1 - restaurao e crie prximas a margem gengival; clculo supragengival. 2 - restaurao e crie fazem contato com a margem gengival; clculo subgengival. 3 - restaurao e crie subgengival; abundante clculo subgengival. NDICES PARA GENGIVITE - NDICE PMA (SCHOUR & MASSLER, 1947), MODIFICADO POR PARFITT, 1957: inicialmente utilizado em crianas. Determina na vestibular dos dentes anteriores, o nmero de papilas inflamadas, e cada uma recebe a contagem igual a 1; e a gengiva marginal e inserida inflamadas recebem a contagem igual a 2. A soma desta contagem determina o ndice PMA por pessoa. Compara contagens de prevalncia e gravidade da doena registradas em diferentes populaes, no descreve o estgio da decomposio periodontal. Detecta no tecido gengival alteraes pequenas em curtos perodos. - NDICE GENGIVAL (LE & SILNESS, 1967): Utiliza-se a sonda periodontal para sondar a regio do sulco gengival, se houver ulcerao do epitlio na regio do sulco ocorrer o sangramento. 0 GENGIVA NORMAL 1 INFLAMAO LEVE (ALT. COR, EDEMA) SEM SANGRAMENTO 2 INFLAMAO MODERADA COM SANGRAMENTO SONDAGEM 3 INFLAMAO PRONUNCIADA, SANGRAMENTO ESPONTNEO - NDICE DE SANGRAMENTO GENGIVAL (AINAMO & BAY, 1975) - NDICE DICOTMICO: relatado como o nmero de dentes afetados, expresso em percentual do nmero de dentes afetados. - NDICE DE SANGRAMENTO DE SULCO (MHLEMANN & SON, 1971) ndice dicotmico da presena de sangramento apos a sondagem do sulco ou bolsa: 0 - ausncia de sangramento 1 - aps a sondagem de fundo de sulco, presena de sangramento at 15 seg. NDICES PARA PERIODONTITE NDICE PERIODONTAL (RUSSEL, 1956): epidemiologia descritiva e pequenas diferenas, no sendo utilizado para experincia clnicas. 0 - SADE PERIODONTAL 1 e 2 - GENGIVITE 6 - FORMAO DE BOLSA 8 - PERDA DE FUNO, MOBILIDADE EXAGERADA analtica devido a sua insensibilidade a
Muito utilizado em estudos epidemiolgicos at os anos 80, avalia cada dente da boca, descrevendo a severidade mdia da doena, avaliao rpida e simples da ausncia ou presena e severidade da inflamao gengival, presena de bolsa e perda de funo. Utilizada sonda exploradora e espelho clnico, sem sonda periodontal ou radiografias. Este ndice foi o primeiro a relacionar prevalncia e gravidade da doena periodontal com rea geogrfica, sexo, situao scio-econmica e educacional.
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NDICE DE DOENA PERIODONTAL (RAMFJORD, 1959): epidemiologia descritiva e analtica 0-3 sade periodontal e gengivite 4-6 perda de insero - avalia doena destrutiva, mede perda de insero, dentes de ramfjord (16,21,34,41,44) - alterao irreversvel que no pode ser alterada com o tratamento - registra as condies acumuladas da doena - estado periodontal, no alterado aps o tratamento. ex: altura do osso alveolar o mesmo, antes e depois do tratamento convencional. AVALIAO DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO: IMPORTANTE - NDICE PERIODONTAL COMUNITRIO PARA NECESIDADE DE TRATAMENTO (CPITN) Organizao Mundial da Sade - Proposto por AINAMO et al., 1982: Avaliao por sextante anotado o cdigo mais severo do sextante. Superestima perda de insero em indivduos jovens e subestima em adultos (BAELUM, 1995). Cdigo 1- no h bolsas, nem fatores de reteno de placa, sangramento aps a sondagem. Cdigo 2- bolsas com profundidade at 3 mm, presena de fatores de reteno de placa, rea colorida da sonda totalmente visvel. Cdigo 3- bolsas com profundidade de sondagem entre 4 a 5 mm, colorido da sonda parcialmente visvel. Cdigo 4- bolsas com profundidade de 6 mm ou mais, colorido da sonda desaparece no interior da bolsa.
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