Survei Budaya Keselamatan Pasien Rumah

Sakit

Versi: 2.0
Bahasa: Indonesia

Catatan:

Untuk informasi lebih lanjut tentang bagaimana memulai, mengumpulkan sampel,
menentukan metode pengumpulan data, menyusun prosedur pengumpulan data,
melaksanakan survei berbasis jejaring, mempersiapkan dan menganalisis data, serta
membuat laporan, bisa dilihat pada buku Panduan Survei Rumah Sakit Versi 2.0

 Untuk elemen survei yang terkelompok sesuai dengan komposit pengukuran budaya
keselamatan yang akan dinilai mengacu pada dokumen Survei Rumah Sakit Versi 2.0;
Pengukuran Elemen dan Komposit
• Untuk berpartisipasi dalam Database Survei Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AHRQ, Anda harus melaksanakan survei tersebut secara keseluruhan tanpa adanya
modifikasi atau pengurangan secara signifikan, sebagai berikut:
o Tak ada perubahan pada item pertanyaan dan pilihan jawaban.
o Tidak mengubah urutan pertanyaan survei.
o Pertanyaan hanya boleh ditambahkan di akhir survei setelah bagian F, sebelum
pertanyaan di bagian G.

Untuk bantuan terkait survei ini, silakan hubungi pusat bantuan SOPS di nomor 1-888-324-
9749 atau [email protected] atau untuk versi bahasa Indonesia dapat
menghubungi Deni Purnama 081563137575 email : [email protected]
 Survei Rumah Sakit Tentang Keselamatan Pasien
(Versi 2.0)

Instruksi

Survei ini meminta pendapat Anda tentang isu yang behubungan dengan keselamatan pasien, medical
eror dan kejadian yang dilaporkan di rumah sakit anda dan memerlukan waktu 10-15 menit untuk
menyelesaikan survei. Apabila pertanyaan survei tidak sesuai dengan anda atau Rumah sakit tempat
anda bekerja, atau tidak mengetahui jawabannya, silakan pilih opsi "tidak diterapkan/tidak tahu".

 "Keselamatan pasien" didefinisikan sebagai upaya untuk menghindari dan

mencegah cedera atau kejadian tidak diharapkan pada pasien yang terjadi
dalam proses asuhan pasien.
 "Insiden Keselamatan Pasien" didefinisikan sebagai semua jenis kejadian
yang berhubungan dengan semua jenis kesalahan atau insiden yang terjadi
dalam pemberian layanan kesehatan, terlepas dari apakah kejadian tersebut
mencelakai pasien.

Jabatan/Posisi

1. Apakah jabatan anda di Rumah Sakit? Pilih SATU jawaban

Perawat Pengawas, Clinical Leader, Senior Leader

1 Perawat Mahir/ Ners Spesialis 15 Supervisor, Manajer/ Kepala Bidang/Bagian,
2 Perawat Vokasi/ Perawat terampil Kepala unit kerja
3 Asisten Perawat 16 Pimpinan eksekutif (Direksi), Pimpinan
4 Perawat Profesional (Ners)/ Perawat Ahli senior (komite)
Medis
5 Dokter Penanggungjawab Pasien Pendukung
6 Residen/ internship 17 IPSRS
7 Dokter umum, Manajer Pelayanan Pasien 18 Penyedia/ pelayan makanan
(MPP) 19 Rumah Tangga, Kebersihan, Lingkungan
Jabatan Klinis Lainnya 20 Teknologi Informasi/LayananInformasi
8 Ahli Gizi Kesehatan/SIM-Klinis
9 Apoteker/Tenaga Teknis Farmasi 21 Security
10 Ahli Rehabilitasi medis 22 Petugas Transfer
11 Psikolog 23 Petugas Administrasi/Sekretaris/Petugas
12 Terapis pernapasan humas/resepsionis, Staf Perkantoran
13 Pekerja Sosial
Lain-lain
14 Tenaga Teknis Kesehatan (Lab, radiologi, alat
medis dll)
24 Lainnya, jelaskan:

1
 Unit Kerja

2. Unit kerja, adalah tempat dimana anda paling banyak menghabiskan jam kerja anda. Baik berupa
area kerja, bagian/bidang, atau area klinis di Rumah Sakit. Dimanakah Unit/Area Kerja utama anda?

Pilih SATU jawaban.

Lebih Dari Satu Unit, Tak Ada Layanan Bedah Pendukung

Unit Secara Khusus 16 Anestesiologi 29 Pendaftaran
1 Unit yang berbeda-beda, 17 Endoskopi/Kolonoskopi 30 Layanan Gizi
tidak berada di satu unit 18 Pre Op, /Ruang 31 Fasilitas/Rumah Tangga,
secara khusus. Operasi/PACU, Pasca- Kebersihan, Lingkungan
Operasi/Peri-Operasi 32 Keamanan
Unit Yang Berhubungan 33 Transportasi
dengan Medis/Bedah Layanan Klinis Lainnya
2 Gabungan antara Bedah dan 19 Laboratorium, PA Lain-lain
non bedah 20 Farmasi 34 Lainnya, jelaskan:
3 Unit Non-Bedah 21 Radiologi/Imaging
4 Unit Bedah 22 Terapi Pernapasan
23 Pekerja Sosial, Manajer
Patient Care Units Pelayanan Pasien, Perencana
5 Kardiologi Pemulangan
6 IGD/Observasi/Short Stay
7 Gastroenterology Administrasi /Manajemen
8 ICU (dewasa) 24 Administrasi /Manajemen
9 Obstetri dan Ginekologi 25 Keuangan dan Kasir
10 Onkologi/Hematologi 26 SDM/Diklat
11 Pediatrik (Termasuk 27 Teknologi
NICU/PICU) Informasi/LayananInformasi
12 Kesehatan Jiwa dan Kesehatan/SIM-Klinis
Perilaku 28 Mutu/ Manajemen
13 Pulmonologi Risiko/Keselamatan Pasien
14 Rehabilitasi dan Terapi
Fisik
15 Telemetri/ telemedicine

2
 BAGIAN A: Area Kerja

Bagaimana pendapat anda tentang pernyataan di bawah ini terkait unit tempat anda bekerja?
T
S idak
angat T SDiterapka
Tidak idak N S angat n /Tidak
Setuju Setuju etral etuju Setuju Tahu
Pikirkan tentang unit/ area kerja Anda
     

1. Di unit ini, Kami bekerja sama sebagai tim


yang efektif..................................................................
1 2 3 4 5 9
2. Di unit ini, kami memiliki staf yang cukup
untuk menangani beban kerja......................................
1  2 3 4 5 9
3. Staf di unit ini bekerja lebih lama dari
waktu seharusnya untuk asuhan pasien
5 4 3 2 1 9
4. Unit ini melakukan tinjauan secara berkala
terkait proses kerja untuk menentukan
apakah diperlukan perubahan untuk
meningkatkan keselamatan pasien 1 2 3 4 5 9
5. Unit ini terlalu bergantung pada staf
pengganti/sementara 5 4 3 2 1 9
6. Di Unit ini, Staff merasa bahwa mereka
selalu disalahkan atas ketidaksesuaian
yang terjadi 5 4 3 2 1 9
7. Apabila ada kejadian dilaporkan dalam
unit ini, pelaporan berfokus pada
orangnya, bukan permasalahannya 5 4 3 2 1 9
8. Pada saat sibuk, staf di unit ini saling
membantu 1 2 3 4 5 9
9. Terdapat masalah yang berhubungan
dengan perilaku tak menyenangkan dari
staf di unit ini 5 4 3 2 1 9
10. Ketika staf membuat kesalahan, unit ini
berfokus pada proses pembelajaran
daripada menyalahkan secara personal
1 2 3 4 5 9
11. Beban kerja di unit ini cukup tinggi
sehingga berpengaruh negatif pada
keselamatan pasien 5 4 3 2 1 9
12. Di unit ini, setiap perubahan dalam rangka 1 2 3 4 5 9
meningkatkan keselamatan pasien selalu

3
 dievaluasi untuk memastikan telah bekerja
dengan baik

13. Di unit ini, Dukungan bagi staf yang

terlibat dalam kesalahan terkait
keselamatan pasien masih kurang 5 4 3 2 1 9
14. Di unit ini, permasalahan terkait
keselamatan pasien yang sama terkesan
dibiarkan untuk terus terjadi 5 4 3 2 1 9

BAGIAN B: Pengawas/Atasan, Manajer, atau Clinical Leader

Seberapa setuju atau tidak setujukah Anda dengan pernyataan berikut tentang supervisor/
pengawas/atasan langsung, manajer atau clinical leader?
T
S idak
angat T SDiterapka
Tidak idak N S angat n /Tidak
Setuju Setuju etral etuju Setuju Tahu
     

1. Atasan saya, manajer atau clinical leader

menanggapi serius setiap masukan dari
staf dalam hal peningkatan keselamatan

pasien..........................................................................
1 2 3 4 5 9
2. Atasan saya, manajer atau clinical leader
mendorong kami untuk bekerja lebih cepat
di saat-saat sibuk, walaupun artinya kami
harus mengambil jalan pintas 5 4 3 2 1 9
3. Atasan saya, manajer atau clinical leader
bertindak cepat dalam hal isu keselamatan
pasien yang menjadi perhatian mereka
1 2 3 4 5 9

Bagian C: Komunikasi

Seberapa sering hal ini terjadi di unit kerja anda?

T K H idak
idak J adang- ampir SDiterapkan
Pernah arang Kadang Selalu elalu /Tidak
Pikirkan tentang unit/area kerja Anda :
     Tahu
1. Kami diberi informasi terkait kesalahan
yang terjadi di unit kerja 1 2 3 4 5 9

4
2. Ketika terjadi kesalahan di unit ini, kami
mendiskusikan tentang pencegahan agar
hal yang sama tidak terulang 1 2 3 4 5 9
3. Di unit ini, kami diberi informasi terkait
perubahan yang telah dibuat berdasarkan
laporan kejadian 1 2 3 4 5 9
4. Di unit ini, staf angkat bicara apabila ia
menemukan sesuatu yang dapat memberi
pengaruh buruk pada asuhan pasien
1 2 3 4 5 9
5. Ketika staf di unit ini melihat seseorang
yang memiliki kewenangan melakukan
sesuatu yang dapat mencelakakan
pasien, mereka berani
menegur/melaporkan 1 2 3 4 5 9
6. Ketika staf di unit ini angkat bicara, para
atasan bersikap terbuka terhadap
masalah keselamatan pasien mereka
1 2 3 4 5 9
7. Di unit ini, staf memiliki ketakutan untuk
bertanya/berkomentar apabila terdapat
kejanggalan 5 4 3 2 1 9

5
 Bagian D: Pelaporan Kejadian Terkait Keselamatan Pasien
T K H
idak J adang- ampir S idak
Pernah arang Kadang Selalu elalu Diterapkan/
Pikirkan tentang unit/area kerja Anda :
     Tidak Tahu

1. Ketika sebuah kesalahan ditemukan dan

diperbaiki sebelum sampai pada pasien,
seberapa sering hal ini dilaporkan? 1 2 3 4 5 9
2. Ketika kesalahan tersebut sampai pada
pasien, dan dapat mencelakai pasien tetapi
pasien tersebut selamat, seberapa sering hal
ini dilaporkan?..............................................................1 2 3 4 5 9
3. Dalam 12 bulan terakhir, berapa insiden keselamatan pasien yang telah anda laporkan?
a. Tidak ada
b. 1 sampai 2
c. 3 sampai 5
d. 6 sampai 10
e. 11 atau lebih

BAGIAN E: Rating Keselamatan Pasien

1. Bagaimana anda menilai unit/ area kerja anda dalam hal keselamatan pasien?

B Sedang Baik Sangat Luar Biasa

uruk ▼ ▼ Baik ▼
▼ ▼

    
1 2 3 4 5

BAGIAN F: Rumah Sakit Anda

Seberapa setuju atau tidak setujukah Anda dengan pernyataan berikut tentang rumah sakit tempat
anda bekerja?
T
S idak
angat T SDiterapka
Tidak idak N S angat n /Tidak
Setuju Setuju etral etuju Setuju Tahu
Pikirkan tentang rumah sakit anda:
     

1. Tindakan yang dilakukan oleh manajemen

rumah sakit menunjukkan bahwa
keselamatan pasien adalah prioritas

utama...........................................................................
1 2 3 4 5 9
2. Manajemen rumah sakit menyediakan 1 2 3 4 5 9
sumber daya yang adekuat/cukup dalam

6
 hal peningkatan keselamatan pasien...........................

3. Manajemen rumah sakit menaruh

perhatian pada keselamatan pasien hanya

bila terjadi insiden........................................................
1 2 3 4 5 9
4. Dalam kegiatan transfer pasien antar
ruangan, seringkali ada informasi yang

tidak tersampaikan.......................................................
5 4 3 2 1 9
5. Selama pergantian shift jaga, seringkali
ada informasi asuhan pasien yang tidak

tersampaikan...............................................................
5 4 3 2 1 9
6. Selama pergantian shift jaga, ada rentang
waktu yang adekuat/cukup untuk
pertukaran informasi penting terkait

asuhan pasien ............................................................
1 2 3 4 5 9

BAGIAN G: Pertanyaan Umum

1. Berapa lama anda telah bekerja di rumah sakit ini?

 a. Kurang dari 1 tahun

 b. 1 sampai 5 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun
 d. 11 tahun atau lebih

2. Dalam hal masa kerja di rumah sakit ini, berapa lama anda bekerja di unit tempat anda bekerja saat
ini?

a. Kurang dari 1 tahun

b. 1 sampai 5 tahun
c. 6 sampai 10 tahun
d. 11 tahun atau lebih

3. Berapa jam per minggu anda bekerja di rumah sakit ini?

a. Kurang dari 30 jam per minggu

b. 30 sampai 40 jam per minggu
c. Lebih dari 40 jam per minggu

4. Apakah jabatan anda mengharuskan anda untuk melakukan kontak langsung dengan pasien?

a. Ya, saya melakukan interaksi atau kontak langsung dengan pasien
b. Tidak, saya TIDAK melakukan interaksi atau kontak langsung dengan pasien

7
 BAGIAN H: Komentar
Silakan tuliskan komentar anda tentang apa yang dapat dilakukan atau seharusnya
dilakukan di rumah sakit anda yang dapat memberi dampak bagi aspek keselamatan pasien.

Terima kasih atas kesediaan anda mengisi survei ini.