KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS LABUHANHAJI

Petunjuk pengisisan kuesioner

1. Mohon kesediaan saudara untuk mengikuti survei ini. Kuesioner ini dilakukan untuk
mengetahui persepsi saudara tentang isu keselamatan pasien, kesalahan medis dan pelaporan
kejadian di UPTD Puskesmas Labuhanhaji, Aceh Selatan.
2. Jawaban saudara diperlukan hanya untuk kepentingan Puskesmas dan tidak akan
mempengaruhi konduite saudara. Oleh karena itu kami mengharapkan saudara dapat mengisi
kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan/suasana di unit tempat saudara bertugas/di
UPTD Puskesmas Labuhanhaji, Aceh Selatan.
Daftar Istilah
”Keselamatan Pasien” di defenisikan sebagai penghindaran dan pencegahan cidera pada pasien
dan pencegahan kejadian yang tidak diharapkan yang merupakan hasil dari suatu proses dalam
pelayanan Kesehatan.
“Keselamatan Pasien Puskesmas” adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman. Yang meliputi *asesmen risiko, *identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, *pelapor dan analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden &
tindaklanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll) yang
tidak seharusnya terjadi.
1. “Kondisi Potensial Cidera-KPC” (Situasi atau kondisi yang perlu dilaporkan) : suatu
situasi/kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden, contoh: - IGD yang sangat sibuk – penempatan defibrillator di IGD ternyata
diketahui bahwa alat tersebut rusak, walaupun belum diperlukan.
2. “Kejadian Nyaris Cidera-KNC” : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/terkena
pasien. Contoh:- Labu transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi
kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai.
3. “Kejadian Tidak Cidera-KTC” : suatu insiden yang sudah terpapar kepasien tetapi tidak
timbul cedera. Contoh : - darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala
inkompatibilitas.
4. “Kejadian Tidak Diharapkan-KTD” : adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien. Contoh : Transfusi darah yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi
hemolysis.
BAGIAN A : AREA/UNIT KERJA ANDA

Dalam kuesioner ini, yang dimaksud dengan “Unit” adalah tempat kerja dimana anda
menggunakan sebagian terbesar waktu kerja anda atau melakukan Sebagian besar pelayanan
klinis ditempat tersebut.
Dimana unit kerja utama Anda di Puskesmas ini ?

 1. Pendaftaran dan Rekam Medis

 2. Poli Umum
 3. Poli MTBS
 4. Poli KIA/ KB
 5. Poli Gigi dan Mulut
 6. Ruang Laboratorium
 7. Ruang Farmasi
 8. Ruang Bersalin
 9. Unit Gawat Darurat
 10. Pelayanan Rawat Inap

Mohon isi pernyataan-pernyaan dibawah ini sesuai pendapat anda tentang unit kerja anda !
Beri tanda (  ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai

Keterangan : SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
K = Kadang-kadang
NO PIKIRKAN TENTANG UNIT KERJA ANDA STS TS K S SS
1. Staf di unit kami saling mendukung satu sama lain
2. Unit kami tidak memiliki cukup staf untuk menangani beban
kerja yang berlebih
3. Bila di unit kami ada banyak pekerjaan yang harus di
delesaikan dalam waktu cepat, maka staf di unit kami bekerja
Bersama-sama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan
tersebut
4. Di unit kami petugas saling menghargai satu sama lain
5. Staf di unit kami bekerja lembur untuk keselamatan pasien
6. Unit kami aktif melakukan hal-hal yang meningkatkan
keselamatan pasien
7. Unit kami banyak menggunakan tenaga honorer untuk kegiatan
keselamatan pasien
8. Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang
mereka lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka
9. Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat
perubahan kearah yang positif
10. Merupakan suatu keberuntungan jika kesalahan yang serius
tidak terjadi di unit ini
11. Jika unit kami sedang sibuk, maka unit lain akan membantu
12. Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang
dicatat/dibicarakan adalah pelakunya, bukan masalahnya
13. Untuk meningkatkan keselamatan pasien unit kami melakukan
evaluasi terhadap perubahan-perubahan/perbaikan-perbaikan
yang dilakukan
14. Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan “krisis”,
mencoba/berusaha berbuat banyak dengan cepat
15. Untuk menyelesaikan pekerjaan yang lebih banyak, kami tidak
pernah mengorbankan keselamatan pasien
16. Karyawan merasa khawatir bahwa kesalahan diperbuat akan
dicatat pada penilaian kinerja mereka
17. Di unit kami banyak terdapat masalah yang berhubungan
dengan keselamatan pasien
18. Prosedur dan sistem di unit kami sudah baik dalam mencegah
insiden/error
 BAGIAN B : SUPERVISOR/ MANJER/ KEPALA UNIT ANDA
Mohon isi pernyataan-pernyaan dibawah ini sesuai pendapat anda tentang gambaran Manajer/
Supervisor/ Kepala unit anda !
Beri tanda (  ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai

NO ASPEK YANG DITANYAKAN STS TS K S SS

1. Manajer/ Supervisor/ Kepala unit saya memberi pujian Ketika
melihat pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur keselamatan
pasien
2. Manajer/ Supervisor/ Kepala unit saya serius
mempertimbangkan saran staf untuk memperbaiki keselamatan
pasien
3. Ketika beban kerja kami tinggi, kepala unit kami meminta kami
bekerja cepat meski dengan mengambil jalan pintas
4. Manajer/ Supervisor/ Kepala unit saya selalu membesar-
besarkan masalah keselamatan pasien yang terjadi di unit kami

BAGIAN C : KOMUNIKASI
Mohon isi pernyataan-pernyaan dibawah ini sesuai pendapat anda tentang seberapa penting
kejadian-kejadian yang terjadi di unit anda !
Beri tanda (  ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai
Tidak
N
PIKIRKAN TENTANG UNIT KERJA ANDA Perna Jarang Kadang2 Sering Selalu
o
h
1. Karyawan di unit kami mendapat umpan balik
terhadap perubahan yang dilaksanakan
berdasarkan laporan insiden
2. Karyawan diunit kami bebas berbicara jika
melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif
pada pelayanan pasien
3. Karyawan diunit kami mendapat informasi
mengenai insiden yang terjadi di unit kami
4. Karyawan di unit kami merasa bebas
mempertanyakan keputusan atau Tindakan-
tindakan yang diambil oleh kepala unit dalam
hubunganya dengan keselamatan pasien
5. Di unit ini, kami mendiskusikan cara-cara
mencegah agar insiden tidak terulang Kembali
6. Karyawan di unit kami merasa takut bertanya jika
terjadi sesuatu yang tidak benar
 BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN
Di unit/area kerja anda, bila kesalahan-kesalahan berikut terjadi, seberapa sering hal tersebut
dilaporkan ?
Beri tanda (  ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai

Tidak
N
ASPEK YANG DITANYAKAN Perna Jarang Kadang2 Sering Selalu
o
h
1. Jika terjadi kesalahan, tetapi sempat diketahui dan
diperbaiki sehingga pasien tidak terpapar
(Kejadian Nyaris Cedera) seberapa seringkah
hal tersebut dilaporkan ? (mitigasi)
2. Jika ditemukan suatu situasi/kondisi, yang
berpotensi mencederai pasien, tetapi belum
terjadi insiden (Kejadian Potensial Cedera),
seberapa seringkah hal tersebut dilaporkan ?
3. Jika suatu kesalahan dilakukan, pasien terpapar
namun tidak terjadi cedera (Kejadian Tidak
Cedera), seberapa seringkah hal tersebut
dilaporkan ?

BAGIAN E : TINGKAT KESELAMATAN PASIEN

Mohon berikan penilaian anda tentang keselamatan pasien di unit kerja anda dengan memberikan
tanda (X) :
A. Sempurna C. Dapat Diterima E. Gagal
B. Sangat Baik D. Kurang Baik
BAGIAN F : PUSKESMAS ANDA
Mohon berikan jawaban anda terhadap pernyataan berikut tentang UPTD Puskesmas
Labuhanhaji.
Beri tanda (  ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai

Keterangan : SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
K = Kadang-kadang

NO STS TS K S SS
1. Pimpinan puskesmas memberikan suasana kerja yang
mendukung keselamatan pasien
2. Di Puskesmas kami, unit satu dengan unit lainnya tidak
berkoordinasi dengan baik
3. Bila terjadi transfer pasien dari unit satu ke unit yang lain, pasti
menimbulkan masalah terkait dengan informasi pasien
4. Terdapat kerjasama yang baik antar unit di puskesmas untuk
menyelesaikan pekerjaan secara bersama-sama
5. Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering hilang
saat pergantian shif
6. Seringkali saya merasa tidak menyenangkan bekerja dengan
staf yang berasal dari unit lain dalam puskesmas ini
7. Masalah sering timbul pada saat pertukaran informasi antar unit
di puskesmas ini
8. Tindakan manajemen puskesmas menunjukan bahwa
keselamatan pasien adalah prioritas utama
9. Manajemen puskesmas hanya tertarik pada keselamatan pasien
hanya bila setelah terjadi insiden (Kejadian Tidak Diharapkan)
10. Unit-unit dipuskesmas ini bekerjasama dengan baik untuk
memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien
11. Pergantian shif menimbulkan masalah bagi pasien di
puskesmas

BAGIAN G : ANGKA/JUMLAH PELAPORAN INSIDEN

Mohon isi pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) tentang angka/ jumlah
pelaporan insiden !
Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak laporan kejadian yang anda/unit anda tuliskan dan
laporkan
a. Tidak ada laporan kejadian d. 6-10 laporan kejadian
b. 1-2 laporan kejadian e. 11-20 laporan kejadian
c. 3-5 laporan kejadian f. 21 atau lebih laporan kejadian
BAGIAN H : INFORMASI LATAR BELAKANG
Mohon isi pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) laporan ini akan membantu
dalam analisis hasil survey
1. Berapa lama anda bekerja di UPTD Puskesmas Labuhanhaji ?
a. < 1 Tahun d. 11-15 Tahun
b. 1-5 Tahun e. 16-20 Tahun
c. 6-10 Tahun f. > 21 Tahun
2. Sudah berapa lama anda bekerja di unit yang sekarang ini ?
a. < 1 Tahun d. 11-15 Tahun
b. 1-5 Tahun e. 16-20 Tahun
c. 6-10 Tahun f. > 21 Tahun
3. Sudah berapa jam dalam seminggu anda bekerja di UPTD Puskesmas Labuhanhaji ?
a. < 20 jam per minggu d. 60-79 jam per minggu
b. 20-39 jam per minggu e. 80-99 jam per minggu
c. 40-59 jam per minggu f. > 100 jam per minggu
4. Apa jabatan/ posisi anda di UPTD Puskesmas Labuhanhaji ?
a. Dokter f. Nutrisionis
b. Perawat g. Administrasi
c. Bidan h. Analis
d. Sanitarian i. Lainnya…………………………..
e. Asisten Apoteker
5. Dalam posisi /jabatan anda saat ini, apakah anda berinteraksi atau kontak secara langsung
dengan pasien ?
a. Ya b. Tidak
6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini ?
a. < 1 Tahun d. 11-15 Tahun
b. 1-5 Tahun e. 16-20 Tahun
c. 6-10 Tahun f. > 21 Tahun

BAGIAN I : KOMENTAR ANDA

Tuliskan komentar anda mengenai budaya keselamatan pasien, dukungan pimpinan, dan
pelaporan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Anda :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

TERIMAKASIH ANDA TELAH MENYELESAIKAN SURVEY INI