KATA PENGANTAR

Puji Sykur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sungguh besar limpahan karunia
dan berkat yang diberikan pada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “ GRADING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DAN RCA ”. Dengan segala proses yang telah dijalani, akhirnya makalah ini
dapat dilaksanakan.

Penulis menyadari bahwa proses penyelesaian makalah ini selain atas upaya
penulis, juga tidak lepas dari dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Pada
kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada:
1. Ns. Awaliyah Ulfah Ayudytha, MARS, Dosen Pembimbing, yang telah
banyak memberikan dorongan, semangat, motivasi dan yang
mengarahkan penulis dengan memberikan revisi untuk penulis dalam
penyelesaian penulisan makalah ini.
2. Seluruh dosen-dosen di Fakultas Ilmu Keperawatan yang tidak dapat
penulis sebutkan satu persatu namanya yang telah memberikan ilmu
keperawatan kepadapenulis.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu
penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Semoga penelitian ini
nantinya dapat berguna bagi mereka yang membutuhkannya dan seluruh kebaikan
yang telah diberikan kepada penulis, mendapatkan balasan dari Allah
S.W.T.Amin Ya Rabbal’alamin.

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................... .............. 1

DAFTAR ISI...................................................................................... ............. 2
DAFTAR TABEL............................................................................. ............. 3
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang................................................................................. 4
1.2. Tujuan ................................................................... .......................... 4
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1. Definisi........................................................................ .................... 7
2.2. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. RS.................... . 9
2.3. Pencatatan dan Pelaporan Insiden...............................................11
2.4. Analisi Matrik Grading Risiko......................................... ............... 15
BAB III PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
3.1. Petunjuk Pengisian Laporan IKP Ekternal................................... ... 18
3.2. Monitoring dan Evaluasi.................................................................. 29
BAB IV PENUTUP
4.1. Kesimpulan.............................................................................. ........ 30
4.2. Lampiran................................................................................ .......... 30
DAFTAR PUSTAKA....................................................................... .............. 39

2
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Penilaian dampak Klinis/Konsekuensi/Severity........................ 15

Tabel 2.2. Penilaian Probalitas /Frekuensi.................................................. 15

Tabel 2.3. Matriks Grading Risiko.............................................................. 17

Tabel 2.4. Tindakan euai tingkat brand Risiko............................................ 17

Tabel 3.1. Tipe Insiden................................................................................ 20

3
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien merupakan prioritas utama dalam pelayanan kesehatan di

rumah sakit.Ada berbagai program keselamatan pasien rumah sakityang dapat
dipilih, mulai dari program hand hygiene, Program K3RS (keselamatan kerja,
kebakaran dan kewaspadaan bencana), inform consent, safe blood transfusiondan
sebagainya. Dari beberapa program tesebut diatas, diharapkan rumah
sakitmenerapkan keselamatan pasien dalam lingkup kerangka kerja
komprehensif.Dalam arti menerapkan upaya klasik seperti yang disebutkan diatas
juga menerapkan upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien,
Standar Keselamatan Pasien.Disamping itu juga upaya diagnostik terhadap
laporan insiden keselamatan pasien (IKP) dan pemahaman taksonomi/klasifikasi
keselamatan pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah
menekan/menurunkan insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC.Buku
pedoman pelaporan IKP Rumah Sakit ini disusun sebagai panduan petugas rumah
sakit dalam melakukan pelaporan insiden. Sehingga akan tercipta suatu sistem
pelaporan yang baik di Rumah Sakit.. Sistem pelaporan insiden yang baik
diharapkan dapat menurunkan insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC),
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Buku panduan pelaporan IKP Rumah Sakit ini disusun berdasarkan Buku
Pelaporan IKP KKP rumah sakit Edisi 2 terbit tahun 2008. Dalam buku panduan
ini dijabarkan mengenai Alur Pelaporan, Analisis Matrix Grading Risiko,
Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta Format Formulir Laporan IKP baik
internal maupun external rumah sakit.
1.2 TUJUAN PENELITIAN
a. Tujuan Umum
Tujuan Umum dari pelaporan insiden keselamatan pasien adalah
menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

4
 b. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalahnya.
3. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi:
1. Kematian yang tidak terduga yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (seperti,
bunuh diri).
2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah tempat, salah prosedur dan salah pasien bedah
4. Bayi yang diculik atau yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya.
Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi diatas, dibutuhkan
evaluasi dangan cara melakukan Root Couse Analisa “RCA” yangtelah
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan
system atau tindakan dapat mencegah dan mengurangi risiko dari kejadian
sentinel terulang kembali, maka rumah sakit harus melakukan rancangan kembali
dari proses atau mengambil tindakan-tindakan yang sudah diperbaiki.sangat
penting diketahui bahwa kejadian sentinel tidak selalu terkait dengan kesalahan
atau kcenderungan pada sesuatu kasus medical-legal
Jika di rumah sakit ditemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang
diharapkan segera lakukan analisi data secaraintensif untik menetukan
dimanapaling baik untuk melakukan perbaikan.secara khusus, analisa secara
intensive dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan menyimpang signifikan
dari: apa yang diharapkan, organisasi lain, dan standar yang diakui. Rumah sakit
juga menetapkan kejadian tidak diinginkan (KTD) yang perlu dilakukan analisa:

5
1. Semua reaksi transfuse yang terjadi dirumah sakit
2. Semua kejadian salah obat, jika terjadi sesuai dengan definisi yang
ditetapkan oleh rumah sakit.
3. Semua kesalahan medis ( medical error) yang sigifikan jika terjadi
sesuai dengan yang ditetapkan rumah sakit
4. Semua ketidak cocokan ( discrepancy) antarandiagnosis pra dan pasca
operasi
5. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalamkeadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
6. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak ( infection outbreak)

6
 BAB II

TINJAUAN TEORI
2.1 DEFINISI

Defenisi dari Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit terdiri dari:

a. Keselamatan Pasien/pasien safety adalah bebas dari bahaya atau risiko

(hazard).
b. Bahaya/Hazard adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
1) Keadaan, adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu “peristiwa keselamatan pasien, agen atau personal”.
2) Agen, adalah suatu substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan.
c. Keselamatan pasien/pasien safety, adalah pasien bebas dari cidera yang
tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cidera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cidera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dan lain-lain),
terkait dengan pelayanan kesehatan.
d. Keselamatan pasien rumah sakit/hospital pasien safety, adalah suatu sistem
dimana rumah sakitmembuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
e. Cidera/harm, adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang
termasuk harm adalah: “penyakit, cidera, penderitaan, cacat, dan
kematian”.
1) Penyakit/disease, adalah disfungsi fisik atau psikis.
2) Cidera/injury, adalah kerusakan jaringan yang diakibatkan
agen/keadaan.

7
 3) Penderitaan/suffering, adalah pengalaman/gejala yang tidak
menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi,
agitasi, dan ketakutan.
4) Cacat/disability, segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktivitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
f. Insiden keselamatan pasien (IKP)/patient safety incident, adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera/harm yang tidak seharusnya terjadi.
g. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event, adalah suatu insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
h. Kejadian nyaris cidera (KNC)/Near Miss, adalah suatu insiden yang tidak
menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misalnya: pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkan sebelum obat diberikan), atau “peringatan” (suatu obat
dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
i. Laporan insiden rumah sakit(internal), adalah pelaporan secara tertulis
setiap kejadian KNC atau KTD yang menimpa pasien atau kejadian lain
yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit.
j. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-rumah sakit(eksternal), adalah
pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-rumah sakitsetiap KTD atau
KNC yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusi oleh rumah sakit.

8
 k. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang
mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau
meningkatkan risiko suatu kejadian (misal : pembagian tugas yang tidak
sesuai kebutuhan).
l. Analisis Akar Masalah/root cause analysis (RCA)adalah suatu proses
berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasi dengan merekronstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

2.2 TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
Setiap rumah sakitdiwajibkan membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS),(Tim PMKP) yang ditetapkan oleh Kepala rumah sakit sebagai
pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
Susunan pejabat dalam keanggotaan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, antara lain meliputi:
Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal)
Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan
Bendahara : Wakil Direktur Umum dan Keuangan Rumah Sakit
Anggota :
1. Wakil Direktur Pelayanan
2. Komite Medis
3. Komite Etik dan Hukum
4. Komite Keperawatan
5. Satuan Pemeriksa Interal
6. Kelompok Staf Medis
7. Kepala Keperawatan
8. Kepala Sub Bagian UGD
9. Kepala Sub Bagian Rawat Jalan
10. Kepala Sub Bagian Kamar Operasi

9
 11. Kepala Sub Bagian VK dan KIA
12. Kepala Sub Bagian Rawat Inap
13. Kepala Sub Bagian Farmasi
14. Kepala Sub Bagian Gizi
15. Kepala Sub Bagian Rekam Medis dan Pendaftaran
16. Kepala Sub Bagian Laboratorium
17. Kepala Sub Bagian Radiologi
18. Kepala Sub Bagian Sanitasi, Linen, K3 dan IPRS Rumah Sakit
19. Koordinator Tim Kerja RS.

A. Tujuan pembentukan tim PMKP Rumah Sakit

Tujuan umum pembentukan Tim PMKP Rumah adalah memberikan informasi
dan acuan seluruh petugas pelayanan di Rumah Sakit dalam melaksanakan
program peningkatan mutu keselamatan pasien rumah sakit.
Tujuan Khusus pembentukan Tim PMKP adalah:
a. Terlaksananya program PMKP secara sistematis dan terarah.
b. Terlaksananya sistem pencatatan indikator mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakitdan pelaporannya.
c. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
d. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) dan kejadian nyaris cedera
(KNC).
e. Meningkatnya mutu layanan Rumah Sakit

B. Tugas dan tanggung jawab tim PMKP

Tim PMKP rumah sakitmelaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
uraian tugas yang ditetapkan.Uraian tugas Panitia PMKP rumah sakit adalah :
a. Membuat rancangan program PMKP rumah sakit.
b. Melaksanakan program PMKP pasien yang ditetapkan.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program PMKP.
d. Mengembangkan program PMKP di Rumah Sakit.
e. Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit kepada Direktur.

10
 f. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program PMKP rumah sakit.
g. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit untuk
melakukan pelatihan internal tentang PMKP rumah sakit.
h. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden keselamatan pasien
serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
i. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data indikator PMKP rumah sakit.
j. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit.
k. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.
C. Tolak ukur kinerja tim PMKP
Monitoring dan evaluasi kinerja Tim PMKP dilakukan melalui beberapa tolak
ukur kinerja, antara lain:
a. Presentase pelaksanakan program PMKP rumah sakit.
b. Terlaksananya system pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
c. Terlaksananya sosialisasi dan pelatihan terkait program PMKP rumah sakit.
d. Adanya sistem pencatatan dan dokumentasi laporan insiden keselamatan
pasien rumah sakit.
e. Adanya dokumentasi penilaian indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
f. Terlaksananya analisa untuk setiap data insiden dan indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
g. Adanya rekomendasi dan feed back untuk setiap insiden yang dilaporkan.
h. Adanya dokumentasi kegiatan Tim PMKP.
2.3 PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan,
dianalisis dan dibuah menjadi informasi yang berguna.Melakukan analisis dan
melibatkan orang-orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil
dalam mengumpulkan data dan mahir dalam metoda statistic. Analisis data
melibatkan mereka yang diberi tanggung jawab terhadap proses atau hasil dari
yang diukur. Mereka adalah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

11
manajerial, pengetahuan dan keterampilan, yaitu para klinikus atau manajer atau
kombinasi keduanya.Dalam melakukan analisis dari proses maka diguanakan
metoda dan teknik-teknik statistic bila sesuai. Jadi, analisis data memberikan data
umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat
keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen. Memahami statistic
berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam hal membuat interprestasi
dari penyimpanan dan lalu memutuskan dimana perbaikan.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahansehingga diharapkan dapat mendorong dilakukan investigasi
selanjutnya. Ada beberapa hal yang perlu diketahui dalam pelaporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit, antara lain:
a. Alasan pentingnya pelaporan insiden, adalah karena pelaporan akan menjadi
awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
b. Cara memulai prosesnya yaitu dengan dibuat suatu sistem pelaporan insiden di
rumah sakitmeliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, dan
prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
c. Hal-hal yang harus dilaporkan, adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi, ataupun yang nyaris terjadi.
d. Pembuat laporan, adalah semua staf rumah sakit yang pertama menemukan
kejadian, atau yang terlibat dalam kejadian.
e. Beberapa masalah yang dihadapi dalam laporan insiden adalah:
1) Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”.
2) Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
3) Laporan sering terlambat.
4) Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
f. Cara membuat laporan insiden yaitu membekali karyawan rumah sakitdengan
pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan

12
 manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam
sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
g. Hubungan akreditasi dengan pelaporan insiden keselamatan pasien yaitu setiap
rumah sakitharus menerapkan standar keselamatan pasien yaitu dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat dalam instrumen akreditasi
administrasi dan manajemen, serta pelayanan medis. Pelaporan insiden
keselamatan pasien ini sifatnya wajib untuk dilakukan oleh setiap rumah sakit
baik internal maupun eksternal (ke KKP-Rumah Sakit).
1. Alur Pelaporan Insiden kepada Tim PMKP rumah sakit
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung. (paling lambat 2 x 24 jam). Jangan Menunda Laporan!!!.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. Di Rumah Sakit atasan langsung yang dimaksud adalah Kepala
Sub Bagian Unit terkait, atau Penanggung Jawab Tim Unit Kerja terkait.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan (Pembahasan lebih lanjut ada di BAB III), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal
1 minggu.
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu.
Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis Akar Masalah (RCA)
oleh Tim PMKP, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis Akar Masalah (RCA)
oleh Tim PMKP, waktu maksimal 45 hari.

13
 f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan kepada ketua Tim PMKP.
g. Tim PMKP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakuakan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regarding.
h. Untuk grade kuning/merah Tim PMKP akan melakukan Analisis Akar
Masalah (RCA).Setelah melakukan RCA, Tim PMKP akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa :
petunjuk untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
i. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi
Rumah Sakit
j. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
k. Masing-masing unit kerja membuat analisis dan trend kejadian yang
dilaporkan setiap bulannya dalam kegiatan laporan bulanan Rumah Sakit
l. Monitor dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim PMKP, (bagan alur
pelaporan ada dalam lampiran pedoman ini).
2. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien kepadaTim komite
keselamatan pasien rumah sakit (KKP-rumah sakit).
a. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah (RCA) yang
terjadi pada pasien dilaporkan oleh TimMKP (internal) atau pimpinan
Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit(KKP-rumah sakit) dengan mengisi formulir laporan insiden
keselamatan pasien.
b. Laporan dikirim kepada KKP-rumah sakitmelalui POS atau KURIR ke
alamat

Sekretariat KKP-RUMAH SAKIT

d/a Kantor PERUMAH SAKITI: Jl. Boulevard Artha Gading Blok
A-7 A No. 28,

Kelapa Gading – Jakarta Utara 14240. Telp. (021) 45845303/304

14
2.4 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
1. Definisi
a. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
b. Dampak (consequences)Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera
sampai meninggal (tabel 1).
c. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden rumah sakit tersebut terjadi (table 2).
Tabel 2.1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/severity
TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera
2 Minor  Cidera ringan, misal luka lecet.
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
3 Moderat  Cidera sedang, misal luka robek.
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
4 Mayor  Cidera luas/berat, misal cacat, lumpuh.
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit.
5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.

Tabel 2.2. Penilaian Probabilitas/Frekuensi

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat Jarang/Rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/Unlikely (> 2-5 tahun/kali)
3 Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering/Almostcertain (tiap minggu/bulan)

15
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel
MatriksGrading Risiko Untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands
Risiko.
a) Skoring Resiko

SKOR RESIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor resiko:

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko (tabel 3):
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
 Tetapkan dampak pada baris kearah kanan.
 Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
b) Bands Resiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan investigasi
yang akan dilakukan
(tabel 4).

 Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana.

 Bands KUNING dan MERAH : investigasi komprehensif/RCA.
Warna bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut
kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping
kanan

Contoh:
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di Rumah Sakit
terjadi pada 2 tahun yang lalu.

Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.

Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu.
Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim).

16
 Tabel 2.3. Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tidak signifikan Minor Moderat Mayor
1 2 3 4
Sangat sering terjadi
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi
2
Sangat jarang terjadi
(beberapa kali/thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi
1

Tabel 2.4. Tindakan sesuai tingkat dan Bands Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim Dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
direktur.
High (tinggi) Risiko tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dengan detail dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Moderat (sedang) Risiko sedang Dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2 minggu, Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko.
Low (rendah) Risiko rendah Dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin.

17
 BAB III

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP) RUMAH SAKIT
3.1 Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal
1. Kode Rumah Sakit
Kode rumah sakit bersifat unik dan confidential.Setiap rumah sakit
mendapatkan kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan
laporan insiden ke KKP-rumah sakit. Kode rumah sakit didapatkan dengan
cara: mengisi Form data rumah sakit (lampiran 3) yang dapat diakses
melalui http://www.inapatsafety-persi.or.id.Kode rumah sakitakan
dikirimkan melalui email atau SMS oleh KKP-rumah sakit.
2. Data Rumah Sakit
Data rumah sakit antara lain :
a. Kepemilikan rumah sakit dipilih salah satu sesuai dengan
kepemilikan rumah sakit.
b. Tipe rumah sakit dipilih salah satu sesuai tipe rumah sakit.
c. Kelas rumah sakit dipilih salah satu sesuai kelas rumah sakit. Untuk
rumah sakitswasta menyesuaikan misal rumah sakitpratama setara
dengan rumah sakitkelas D, rumah sakit madya setara rumah sakit
kelas C dan seterusnya.
d. Kapasitas tempat tidur diisi jumlah tempat tidur dengan boks bayi.
e. Provinsi (lokasi rumah sakit) dipilih nama propinsi dimana lokasi
rumah sakitberada.
f. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-rumah sakit diisi tanggal saat
laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKP-rumah sakit.
3. Data Pasien
Data pasien : Nama, Nomor RM, No Ruangan, hanya diisi di form
laporan internal.
Nama Pasien : (diisi dengan nama inisial, missal : Tn. ES, atau NY, ES).
Ruangan : Diisi nama ruangan dan nomor ruangan, misal: Ruang
Mawar

18
 Data pasien : Umur, jenis kelamin, penanggung biaya, tanggal masuk
rumah sakit dan jam diisi di form laporan internal dan eksternal (lihat
lampiran form laporan IKP).
4. Rincian Kejadian
Kejadian ini dirincikan dalam bentuk :
a. Tanggal dan waktu insiden : diisi tanggal dan waktu saat insiden
terjadi. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak
lupa, insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada
akhir jam kerja/shift jaga.
b. Insiden : diisi jenis insiden yang terjadi, misal : Pasien jatuh, salah
identifikasi pasien, salah pemberian obat, dan lain sebagainya.
c. Kronologis insiden : diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum
kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologi harus ditulis sesuai
dengan kejadian sebenarnya, bukan pendapat/asumsi pelapor.
d. Jenis insiden : pilih salah satu insiden keselamatan pasien : KTD
KNC.
e. Orang pertama yang melaporkan insiden misal : petugas/keluarga
pasien, tuliskan nama dan atau identitas lainnya.
f. Kejadian terjadi pada, jika insiden terjadi pada pasien laporkan ke
KKP-Rumah Sakit. Jika terjadi pada karyawan/keluarga
pasien/pengunjung, dilaporkan kepada internal tim K3 Rumah Sakit.
g. Insiden menyangkut pasien, pilih salah satu.
h. Tempat/lokasi : tempat pasien berada/dirawat.
i. Insiden sesuai kasus penyakit spesialisasi, pasien dirawat oleh
spesialisasi? (pilih salah satu). Bila dirawat oleh dokter umum maka
isi pilihan lain-lain: umum. Bila spesialisasi lebih dari satu (rawat
bersama) pilih salah satu yang menyebabkan insiden. Misal: pasien
penyakit dalam dirawat bersama atau dikonsulkan ke spesialis bedah,
kemudian dilakukan tindakan pembedahan dan terjadi KTD, maka
penanggung jawab kasus adalah spesialis bedah.

19
 j. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden; misal pasien DHF ke
UGD, diperiksa laboratorium, ternyata ada kesalahan interpretasi hasil
pemeriksaan. Maka ditulis:
Insiden :Salah interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
pada pasien DHF.
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cidera).
Tempat Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus penyakit dalam.
Unit Penyebab : Laboratorium.
k. Akibat insiden pilih salah satu (lihat tabel matriks grading risiko).
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden, ceritakan
penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama
tidak terulang kembali.
m. Tindakan dilakukan oleh, bila dilakukan oleh tim, maka sebutkan yang
terlibat, misalnya dokter, perawat. Bila dilakukan oleh petugas lain
sebutkan, misal : fisioterapi, analis, bidan dan lain-lain
n. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain, jika ya
maka lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya.
5. Tipe Insiden
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi
terlebih dahulu. Insiden terdiri dari: tipe insiden dan sub tipe insiden yang dapat
dilihat pada tabel dibawah ini (tabel 5)
Tabel 3.1.Tipe Insiden
TIPE
NO SUB TIPE INSIDEN
INSIDEN
1. Administrasi a. Proses a. Serah terima
Klinik b. Perjanjian
c. Daftar tunggu/antrian
d. Rujukan/konsultasi
e. Admisi
f. Keluar/pulang dari ranap/rumah
sakit
g. Pindah perawatan
h. Identifikasi pasien
i. Consent
j. Pembagian tugas
k. Responterhadap kegawatdaruratan

20
 b. Masalah a. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
b. Tidak lengkap/inadekuat
c. Tidak tersedia
d. Salah pasien
e. Salah proses/pelayanan

2. a. Proses b. Skrening/pencegahan/medical check

up
c. Diagnosis/asesmen
d. Prosedur/pengobatan/intervensi
e. General car/management
f. Test/investigasi
g. Spesimen/hasil
h. Belum dipulangkan
(detention/restrain)
c. Masalah a. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
b. Tidak lengkap/inadekuat
c. Tidak tersedia
d. Salah pasien
e. Salah proses/pengobatan/prosedur
f. Salah bagian tubuh/sisi
3. Dokumentasi a. Dokumen a. Order/permintaan
terkait b. Chart/rekam
medis/assesmen/konsultasi
c. Check list
d. Form/sertifikat
e. Instruksi/informasi/kebijakan/SOPL
abel/stiker/indentifikasi Bands/kartu
f. Surat/E-mail/Rekaman komunikasi
g. Laporan/hasil/images
b. Masalah a. Dukumen hilang/tidak tersedia
b. Terlambat mengakses dokumen
c. Salah dokumen/salah orang
d. Tidak
jelas/membingungkan/illegible/infor
masi dalam dokumen tidak lengkap
4. Infeksi a. Tipe Organisme a. Bakteri
Nosokomial b. Virus
(Hospital c. Jamur
Assosiated d. Parasit
Infection) e. Protozoa
f. Rickettsia
g. Prion (partikel protein yang
infeksius)
h. Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe/bagian a. Bloodstream

21
 infeksi b. Bagian yang dioperasi
c. Abses
d. Pneumonia
e. Kanul IV
f. Protesis infeksi
g. Drain/tube urin
h. Jaringan lunak
5. Medikasi/caira a. Medikasi/cairan a. Daftar medikasi
n infus infus yang b. Daftar cairan infus
terkait
b. Proses a. Peresepan
penggunaan b. Persiapan/dispensing
medikasi/cairan c. Pemaketan
infus d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Suply/pesan
g. Penyimpanan
h. Monitoring
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah obat
c. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
d. Salah formulasi/presentasi
e. Salah rute pemberian
f. Salah jumlah/kuantitas
g. Salah dispensing label/instruksi
h. Kontraindikasi
i. Salah penyimpanan
j. Ommited medicine or dose
k. Obat kadaluaRumah sakita
l. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
6. Tranfusi a. Tranfusi a. Produk seluler
darah/produk darah/produk b. Faktor pembekuan (clithing)
darah darah terkait c. Albumin/plasma protein
d. Imunoglobulin
b. Proses Tranfusi a. Test pre tranfusi
darah/produk b. Peresapan
darah terkait c. Persiapan/dispensing
d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Penyimpanan
g. Monitoring
h. Presentasi/pemaketan
i. Suply/pesan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah darah/produk darah
c. Salah dosis/frekuensi
d. Salah jumlah

22
 e. Salah label dispensing/instruksi
f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Obat atau dosis yang diabaikan
i. Darah kadaluarsa
j. Efek samping (adverse effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang a. Diet umum
terkait b. Diet khusus
b. Proses Nutrisi a. Peresepan/permintaan
b. Persiapan/manufaktur/proses
memasak
c. Suply/order
d. Presentation
e. Dispensing/alokasi
f. Pengantaran
g. Pemberian
h. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah diet
c. Salah jumlah
d. Salah frekuensi
e. Salah konsistensi
f. Salah penyimpanan
8. Oksigen / gas a. Oksigen/gas Daftar oksigen/gas terkait
terkait
b. Proses a. Label silinder/warna kode/indeks
penggunaan pin
oksigen/gas b. Peresepan
c. Pemberian
d. Pengantaran
e. Suply/order
f. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah gas
c. Salah rate/flow/konsentrasi
d. Salah mode pengantaran
e. Kontraindikasi
f. Salah penyimpanan
g. Gagal pemberian
h. Kontaminasi
9. Alat medis/alat a. Tipe alat Daftar alat medis/alat kesehatan
kesehatan medis/alat
kesehatan
b. Masalah a. Presentation/pemaketan tidak baik
b. Ketidaktersediaan
c. Inapropriate for task
d. Tidak bersih/tidak steril
e. Kegagalan/malfungsi

23
 f. Dislodgement/miskoneksi/removal
g. User error
10. a. Perilaku pasien a. Tidak kooperatif
b. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
c. Berisiko/sembrono/berbahaya
d. Masalah dengan penggunaan
substansi/abuse
e. Mengganggu (harrassment)
f. Diskriminasitif/berprasangka
g. Berkeliaran/melarikan diri
h. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. Agression/assau a. Agresi verbal
lt b. Kekerasan fisik
c. Kekerasan seksual
d. Kekerasan terhadap mayat
e. Ancaman nyata
11. Jatuh a. Tipe jatuh a. Tersandung
b. Slip
c. Kolaps
d. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan a. Velbed
saat jatuh b. Tempat tidur
c. Kursi
d. Strecher
e. Toilet
f. Peralatan terapi
g. Tangga
h. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12. Kecelakaan a. Benturan a. Kontak dengan benda/binatang
tumpul b. Kontak dengan orang
c. Hancur, remuk
d. Gesekan kasar
b. Serangan a. Cakaran, sayatan
tajam/tusukan b. Tusukan
c. Gigitan, sengatan
d. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian a. Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain b. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme a. Panas yang berlebihan
panas b. Dingin yang berlebihan
f. Ancaman pada a. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan b. Tenggelam atau hampir tenggelam
c. Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat
d. Confinement to oxygen-deficient

24
 place
g. Paparan bahan a. Keracunan bahan kimia atau
kimia atau substansi lain
substansi lain b. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme a. Paparan listrik/radiasi
spesifik lain b. Paparan suara/getaran
yang c. Paparan tekanan udara
menyebabkan d. Paparan karena grafitasi rendah
cedera
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13. Infrastruktur/b a. Keterlibatan a. Daftar struktur
angunan/benda struktur/bangun b. Daftar bangunan
lain yang an c. Daftar furnitur
terpasang tetap b. Masalah a. Inadekuat
b. Damaged/faulty/worn
14. Resource/mana a. Beban kerja
jemen manajemen
organisasi yang berlebihan
b. Ketersediaan/ke
adekuatan
tempat
tidur/pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan/ke
adekuatan staf
e. Organisasi/tim
f. Protokol/kebija
kan/SP
Ketersediaan
15. Laboratorium/ a. PengambilanTra
patologi nsport
b. Sorting
c. Data entry
d. Processing
e. Verifikasi/valid
asi
f. Hasil

Contoh 1:
Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe Insiden : Medikasi
Subtipe Insiden : Proses pemberian medikasi: salah pemberian, Masalah:
salah rute pemberian.

25
Contoh 2:
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe Insiden : Tipe jatuh: slip/terpeleset, keterlibatan saat jatuh: toilet.
Contoh 3:
Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : Laboratorium
Subtype insiden : Hasil
6. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi
a. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisa baik investigasi sederhana maupun investigasi komprehensif
(RCA).
b. Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
1) Penyebab langsung yaitu yang langsung berdampak terhadap pasien.
2) Akar masalah yaitu penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung.
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya
insiden.Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan faktor
kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. (faktor kontributor
dapat dipilih lebih dari satu).
Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen diantaranya :
a) Faktor Kontributor Eksternal/diluar rumah sakit
KOMPONEN
1. Regulator dan ekonomi
2. Peraturan dan kebijakan Depkes
3. Peraturan nasional
4. Hubungan dengan organisasi lain.
b) Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen
KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan Manajemen 1. Struktur organisasi
2. Pengawasan
3. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan 1. Tujuan dan misi
2. Penyusunan fungsi manajemen

26
 3. Kontrak servis
4. Sumber keuangan
5. Pelayanan informasi
6. Kebijakan diklat
7. Prosedur dan kebijakan
8. Fasilitas dan perlengkapan
9. Manajemen risiko
10. Manajemen K3
11. Quality improvement
Administrasi Sistim administrasi
Budaya Keselamatan 1. Attitude kerja
2. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM 1. Ketersediaan
2. Tingkat pendidikan dan
keterampilan staf yang berbeda
3. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training
pelatihan/refreshing

c) Faktor Lingkungan Kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain dan bangunan 1. Manajemen pemeliharaan
2. Penilaian ergonomik
3. Fungsionalitas
Lingkungan 1. Housekeeping
2. Pengawasan lingkungan fisik
3. Perpindahan pasien antar
ruangan
Peralatan/sarana/prasarana 1. Malfungsi alat
2. Ketidaktersediaan
3. Manajemen pemeliharaan
4. Fungsionalitas
5. Desain, penggunaan dan
maintenance

d) Faktor Kontributor: Tim

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervisi dan konsultasi 1. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
2. Cepat tanggap
Konsistensi 1. Kesamaan tugas antar profesi
2. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan dan tanggung jawab 1. Kepemimpinan efektif
2. Jobdesc jelas
Respon terhadap pasien Dukungan pers terhadap insiden

27
 e) Faktor Kontributor: Petugas
KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi 1. Verifikasi kualifikasi
2. Verifikasi pengetahuan dan
keterampilan
Stressor fisik dan mental 1. Motivasi
2. Stressor mental: efek beban kerja beban
mental
3. Stressor fisik: efek beban kerja =
gangguan fisik

f) Faktor Kontributor: Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersediaan SPO 1. Prosedur peninjauan dan revisi
SPO
2. Ketersediaan SPO
3. Kualitas informasi
4. Prosedur investigasi
Ketesediaan dan akurasi hasil 1. Test tidak dilakukan
test 2. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
Factor penunjang dalam validasi 1. Ketersediaan, penggunaan,
alat medis reliabilitas
2. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
SPO

g) Faktor Kontributor: Pasien

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal 1. Kepribadian
2. Bahasa
3. Kondisi sosial
4. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat 1. Riwayat medis
2. Riwayat kepribadian
3. Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

h) Faktor Kontributor Komunikasi

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Komunikasi verbal 1. Komunikasi antara staf junior dan senior
2. Komunikasi antar profesi
3. Komunikasi antar staf dan pasien
4. Komunikasi antar unit bagian
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi

28
Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi, petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja tiga bulan di Rumah Sakit, hasil investigasi ditemukan:
a. Penyebab langsung
Peralatan/sarana/prasarana: intensitas berlebihan pada alat tranducer.
Petugas: fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat.
b. Akar penyebab masalah
Peralatan/sarana/prasarana: manajemen pemeliharaan/maintenance alat tidak
ada.
Manajemen (diklat): tidak pernah diberikan training dan orientasi.
c. Rekomendasi/solusi bisa dibagi atas: jangka pendek, jangka menengah, dan
jangka panjang.
3.2 MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan pedoman pelaporan insiden
keselamatan pasien Rumah sakit dilakukan oleh Tim PMKP. Monitoring dan
evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Ketersediaan formulir pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakitdi

setiap bagian di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan staf rumah sakitmengenai sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit. Hal ini ditunjukkan dengan
adanya bukti sosialisasi dan pelatihan, dapat berupa notulen, daftar peserta, dan
lain sebagainya.
c. Kepatuhan staf rumah sakitdalam melaksanakan prosedur pelaporan insiden
keselamatan pasien.
d. Adanya bukti pencatatan, analisa, rekomendasi, dan umpan balik terhadap
setiap insiden keselamatan yang dilaporkan

29
 BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Sistem pelaporan insiden di rumah sakitmerupakan awal proses analisis dan

investigasi insiden. Diharapkan pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien
ini dapat menjadi acuan bagi staf Rumah Sakit untuk melaksanakan sistem
pelaporan dan analisis di Rumah Sakit.. Dengan meningkatnya jumlah laporan
insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

4.2 LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir laporan insiden ke Tim PMKP Rumah Sakit .
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM PMKP
RUMAH SAKIT

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN
Nama : ..................................................................................................................
No MR : ............................................ Ruangan : .................................................
Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀> 1 bulan-1 tahun
􀀀> 1 tahun-5 tahun 􀀀> 5 tahun-15 tahun
􀀀> 15 tahun-30 tahun 􀀀> 30 tahun-65 tahun
􀀀> 65 tahun
Jenis kelamin :􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung jawab biaya pasien :
􀀀 Pribadi 􀀀 Asuransi Swasta
􀀀 ASKES Pemerintah 􀀀 Perusahaan*
􀀀 JAMKESMAS 􀀀 Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk Rumah sakit: ………………..........…............. Jam ..

30
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :………….............….............….......Jam…..........................……
2. Insiden :
..............................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀀀 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
􀀀 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
􀀀 Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga/Pendamping Pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-lain ..............................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀 Pasien
􀀀 Lain-lain.................................................................(sebutkan)
Miss : Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀀀 Pasien rawat inap
􀀀 Pasien rawat jalan
􀀀 Pasien UGD
􀀀 Lainlain...........................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..........................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
􀀀Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

31
􀀀 Anak dan Subspesialisasinya
􀀀 Bedah dan Subspesialisasinya
􀀀 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
􀀀 THT dan Subspesialisasinya
􀀀 Mata dan Subspesialisasinya
􀀀 Saraf dan Subspesialisasinya
􀀀 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀀀 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀀀 Jantung dan Subspesialisasinya
􀀀 Paru dan Subspesialisasinya
􀀀 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian..........................................................................(sebutkan)
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab........................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀀀 Kematian
􀀀 Cidera Irreversibel/Cidera Berat
􀀀 Cidera Reversibel/Cidera Sedang
􀀀 Cidera Ringan
􀀀 Tidak ada cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
..............................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀Tim : terdiri dari :.............................................................................
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas lainnya...............................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

32
 ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Pembuat Laporan :................................. Penerima Laporan :............................
Paraf :..................................................... Paraf :..................................................
Tgl Terima :........................................... Tgl Lapor :..........................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
􀀀BIRU 􀀀HIJAU 􀀀KUNING 􀀀MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

Lampiran 2. Formulir laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-Rumah Sakit

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
b. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai
dengan pemahaman yang ada.
c. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan
lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
d. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit(KKP-Rumah Sakit).
KODE RUMAH SAKIT : ...................................
I .Data Rumah Sakit:
Kepemilikan rumah sakit:
􀀀 Pemerintah
􀀀 Pemerintah Daerah (Provinsi/Kab/Kota)
􀀀 TNI/POLRI
􀀀 Privat
􀀀 BUMN/BUMD
Jenis rumah sakit:
􀀀Rumah Sakit Umum
􀀀Rumah Sakit Khusus:
􀀀Rumah Sakit Ibu dan Anak

33
 􀀀Rumah Sakit Paru
􀀀Rumah Sakit Mata
􀀀Rumah Sakit Orthopedi
􀀀Rumah Sakit Jantung
􀀀Rumah Sakit Jiwa
􀀀Rumah Sakit Kusta
􀀀Rumah Sakit Khusus lainnya .....................................................
Kelas Rumah SakitUmum Kelas Rumah SakitKhusus
􀀀A 􀀀A
􀀀B 􀀀B
􀀀C 􀀀C
􀀀D
Kapasitas tempat tidur : .....................................................tempat tidur
Propinsi (lokasi rumah sakit) :.....................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : ...................................................
II. DATA PASIEN
Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀> 1 bulan – 1 tahun
􀀀> 1 tahun – 5 tahun 􀀀> 5 tahun – 15 tahun
􀀀> 15 tahun – 30 tahun 􀀀> 30 tahun – 65 tahun
􀀀> 65 tahun
Jenis kelamin :􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀀀 Pribadi 􀀀 Asuransi Swasta
􀀀 ASKES Pemerintah 􀀀 Perusahaan*
􀀀 JAMKESMAS 􀀀 Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk Rumah Sakit:......................................... Jam ...............................
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .................................................. Jam ....................................
2. Insiden : ................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.....................................................................................................................

34
 4. Jenis Insiden* :
􀀀 Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near miss)
􀀀 Kejadian Tidak Cidera/KTC (No Harm Incident)
􀀀 Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga/Pendamping pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-lain...................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀 Pasien
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
Mis : Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS
7. Insiden menyangkut pasien :
􀀀 Pasien rawat inap
􀀀 Pasien rawat jalan
􀀀 Pasien UGD
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
􀀀 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀀀 Anak dan Subspesialisasinya
􀀀 Bedah dan Subspesialisasinya
􀀀 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
􀀀 THT dan Subspesialisasinya
􀀀 Mata dan Subspesialisasinya
􀀀 Saraf dan Subspesialisasinya
􀀀 Anastesi dan Subspesialisasinya

35
 􀀀 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀀀 Jantung dan Subspesialisasinya
􀀀 Paru dan Subspesialisasinya
􀀀 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .....................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀀀 Kematian
􀀀 Cidera Irreversibel/Cidera Berat
􀀀 Cidera Reversibel/Cidera Sedang
􀀀 Cidera Ringan
􀀀 Tidak ada cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
.....................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀Tim : terdiri dari : ...................................................................................
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas lainnya : ....................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : .....................................................................................................
Sub Tipe Insiden : ..............................................................................................
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

36
a. Faktor Eksternal/di luar rumah sakit
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/ Immediate Cause)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying 􀀀root cause)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Rekomendasi/Solusi
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI/SOLUSI
NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain

37
 Lampiran 4. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

Mulai

Melaporkan kejadian kepada atasan langsung

Terjadi Insiden (maksimal 2 x 24 jam)

Ditangani langsung oleh

petugas atau oleh dokter

Biru/Hijau Grading
Investigasi sederhana oleh oleh
atasan langsung atasan
langsung

Rekomendasi kepada Tim

PMKP

Merah/Kuning
Laporan hasil investigasi

Analisa/Regrading oleh Analisis Root Cause Analisys (RCA)

Tim PMKP

Feed back ke Unit Pembelajaran/Rekomendasi

terkait

Laporan ke Direksi rumah sakit

Laporan ke KKP-Rumah Sakit

Selesai

38
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan RI,Nomor 11 Tahun 2017, Keselamatan Pasien

.Jakarta
Departemen Kesehatan RI, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2015.
pedoman pelaporan Insiden Keselaman Pasien. Jakarta
Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tahun 1994 Jakarta: edisi 3.
2015
Pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( KKPRS) Tahun 2015. Jakarta:
Undang –Undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,Jakarta
Undang - Undang Nomor . 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,Jakarta
Undang- Undang Nomor .36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan,Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan No.126 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit,Jakarta

39