Catatan Pasien Pindah Ruang

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

RM 14.

01/REV00

RUMAH SAKIT MATA PASURUAN No. RM :


Jalan Raya Ngopak No.56 Nama :
Telp. 0343-4509000 Jenis Kelamin :
Pasuruan 67184 Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Catatan Pasien Pindah Ruang


(Diisi oleh DPJP/ Perawat)

DPJP _______________________ Pendidikan Pasien __________________


Situation Diagnosa Medis _______________________ Asal Ruangan __________________
Tanggal _______________________ Ke Ruangan __________________
Tgl. Pindah / Jam __________________
Keluhan saat ini
______________________________________________________________________________
Background
______________________________________________________________________________
Riwayat Alergi
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tanda-tanda Vital Tensi ______ mmHg Nadi ________ x/menit
Suhu ______ C Pernafasan ________ x/menit
Penggunaan O2 __________ Lt/menit Saturasi ________ %
Nyeri Tidak Ada
Ada, Skala ________________ (VAS / Wong Baker / Cries / Flaccs)
Resiko Jatuh ________________________________________________________________
Cemas Ringan Sedang Berat
ALAT MEDIS YANG TERPASANG
No. Jenis Lokasi Tanggal Pasang Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis Lokasi Keterangan
1.
Asesmen
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OBAT-OBATAN
No. Nama Obat Sediaan Obat Tanggal Mulai Dosis dan Rute
Frekuensi
1.
2.
3.
4.
5.
RM 14.02/REV00

BARANG-BARANG / DOKUMEN MILIK PASIEN


No. Nama Barang /Dokumen Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan Medis / Keperawatan yang akan dilakukan :
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
Recommendation
3. ___________________________________________________________________________

Hal-hal yang harus diperhatikan :


1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________

Pasuruan, ________________ Jam ______ WIB

Perawat yang Menyerahkan Perawat yang Menerima

(……………………………………….) (………………………………………)

Dokter yang Menyerahkan Dokter yang Menerima

(……………………………………….) (……………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai