No.

RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara:

Uraian singkat prosedur dan

tahapan penting
6. Tujuan
7. Risiko & Komplikasi
8. Prognosis:
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9. Alternatif dan Resiko:
pilihan pengobatan/penatalaksanaan
10. Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien:
a. Perluas tindakan
b. Konsultasi selama tindakan
c. Resusitasi
d. Dan hal lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama ________________________ Tanggal lahir _____________
Laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________ dengan ini menyatakan SETUJU
untuk dilakukannya tindakan ______________________________ pada tanggal __________________
terhadap Saya/__________ saya bernama ________________________ Tanggal lahir _______________
Laki-laki/perempuan*, alamat __________________________________ . Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu
kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Bireuen, tanggal ____________ Pukul ___________

Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
( ) ( ) ( ) ( )
 No. RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
No. Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (√)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara:
a. Tipe sedasi/anesthesia
b. Uraian singkat prosedur dan
tahapan penting
6. Tujuan
7. Risiko & Komplikasi
8. Prognosis:
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9. Alternatif dan Resiko:
pilihan pengobatan/penatalaksanaan
10. Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien:
a. Perluas tindakan
b. Konsultasi selama tindakan
c. Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama ________________________ Tanggal lahir _____________
Laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________ dengan ini menyatakan SETUJU
untuk dilakukannya tindakan ______________________________ pada tanggal __________________
terhadap Saya/__________ saya bernama ________________________ Tanggal lahir _______________
Laki-laki/perempuan*, alamat __________________________________ . Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu
kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Bireuen, tanggal ____________ Pukul ___________

Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )
 PERSIAPAN PRE OPERASI
Diagnosa :______________ No. Rekam Medis :______________ No. Registrasi :____________
Pre Operasi :______________ Nama Pasien :______________ Jenis Kelamin :____________
Dokter Ahli :______________ Tanggal Lahir :______________ Umur :____________
Bedah
Tgl Operasi :______________ Jam : Alamat : __________________________
__________
Perjanjian dengan perawat OK: Nama : ___________________________
__________
Tanggal _____________ Jam : Telepon :
__________ __________________________
Ruang Kelas :
__________________________
Staf Operasi ⃝ Elektif ⃝ Cito
I. Observasi Tanda Vital
Keadaan Para Bedah TB: ______ cm Bb : ________kg
TD: ______ N : _________ Suhu: _____
Gol Darah: ______ Rh : _________ 11b:________ III:______
II. Persiapan pasien
Pre medikasi
- Cairan _________________________ Jam :_________________
_________________________ Jam :_________________
- Obat _________________________ Jam :_________________
_________________________ Jam :_________________
- Sudah dicukur/dibersihkan daerah operasi ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Persiapan Darah ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Sudah Dipuasakan Mulai Jam :______________ ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Sudah Diberikan Premedikasi, Jam :______________ ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Gigi palsu/kontak lens sudah dilepas/perlunasan ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Sudah dilakukan pengkosongan kandung kemih ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Sudah dilakukan Clysma/Glycerin ⃝ Ya ⃝ Tidak
- Lain-lain (tuliskan) __________________________________________________________
III. Persiapan/Administrasi (sertakan bersama pasien ke OK)
1. Rekam Medis ⃝ Ya ⃝ Tidak
2. Surat Ijin Tindakan Khusus?Operasi ⃝ Ya ⃝ Tidak
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ⃝ Ya ⃝ Tidak
4. Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax Foto ⃝ ________________ Lembar
⃝ CT
Scan/MRI ________________ Lembar
⃝ Lain-lain ________________ Lembar
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik ⃝ USG ________________ Lembar
⃝Colonoskopi/Grastokopi ________________ Lembar
⃝Lain-lain ________________ Lembar

Diperiksa oleh Bireuen, ________________20

Perawat kamar bedah Perawat ruangan,

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan tanda tangan
Tanggal dan Jam Tanggal dan jam
 No. RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :

SITE MARKING (PENANDAAN OPERASI)

Berilah tanda (↓) pada lokasi yang akan dioperasi menggunakan alat penanda atau marker

Tanda tangan pasien/keluarga

_______________________ ________________________
Tanda tanga dokter yang merawat
_______________________ ________________________
Tanda tangan perawat primer/perawat
penanggung jawab _______________________ ________________________
 No. RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :

CHEKLIST KESELAMATAN PROSEDUR

Tanggal/Waktu : __________________/_______ wib

Ruang Rawat/Unit : _____________________________

Silakan mencontreang/memberi tanda (√) pada kolom “ya”, “tidak”, dan “N/A” pada setiap butir dibawah ini

Pra Prosedur
Butir Ya Tidak
1. Benar Pasien
Identifikasi pasien diperiksa dan dikonfirmasi dengan cara:
⃝ Menanyakan Nama Lengkap dan Tanggal Lahir Pasien
⃝ Memeriksa Gelang Identitas Pasien
2. Formulir persetujuan tindakan keddokteran
3. Benar Peralatan / implant khusus
4. Benar imating/pemeriksaan penunjang terkait

TIME OUT ( Secara Verbal & tertulis)

Butir Ya Tidak
1. Benar Pasien
Identifikasi pasien diperiksa dan dikonfirmasi dengan cara:
⃝ Menanyakan nama Lengkap dan tanggal Lahir pasien
⃝ Memeriksa gelang identitas pasien
2. Benar Prosedur
Ucapkan “Prosedur yang akan dilakukan telah saya periksa ulang
dan saya konfirmasikannya dengan menuliskannya dibawah ini:
_______________________________________________

3. Benar lokasi/sisi
Ucapkan lokasi/sisi tubuh pasien (tempat prosedur akan
dilakukan) telah saya periksa ulang dengan benar dan saya
konfirmasikan dengan menuliskannya dibawah ini:
______________________________________________

Prosedur akan dilakukan oleh:

________________________________
Nama

TIME OUT dilakukan oleh :

__________________________________
(Nama & tanda tangan staff)

Catatan : Jika add kolom dicontreng “Tidak” prosedur tidak boleh dilanjutkan
N/A : Not Applicable
 No. RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :

INSTRUKSI PASCA BEDAH

Bila Mual/Muntah :

Antibiotika :

Obat-obatan lain :

Minum :

Infus :

Kontrol :

Kontrol : Tensi, Nadi, Nafas Setiap :_____________ Selama :_____________

Suhu Setiap :_____________

Lain – lain :

Ttd Sp. Anastesi

(dr.________________ )
 PROSEDUR RR

Nama :___________________(LK/Pr) Umur :_____________ Th

No. Rekam Medis :_______________________ No. Registrasi :_________________
Nama Ruangan :_______________________ No. Kamar :_________________
Tidakan :______________________________________________________
Tanggal :______________________________________________________
Diagnosis :______________________________________________________
Tiba di RR Pkl :___________________
Dengan Tube ⃝ Ya ⃝ Tidak Pemeriksaan penunjang yang disertakan

Dengan PA ⃝ Ya ⃝ Tidak Foto ⃝

Catheter Urine ⃝ Ya ⃝ Tidak Lab ⃝

Dramage ⃝ Ya ⃝ Tidak USG ⃝

NGT ⃝ Ya ⃝ Tidak EKG ⃝

Tampon ⃝ Ya ⃝ Tidak Lain – lain _____________

⃝ Belum
K.U ⃝ Sadar sadar

Tensi ___________ Nadi:___________ Pernafasan :_____________

Dokter Anastesi Perawat OK Perawat Ruangan

(_______________) (_______________) (_______________)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas