PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

NAMA PASIEN :
TGL. LAHIR :
NO REKAM MEDIS :

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN HEMODIALISA

I. DIAGNOSA ESILOGI GGK : .............................................................................................

..............................................................................................
...............................................................................................
II. MULAI HD KRONIK : Tanggal
⃞ Emergency
⃞ Terencana
III. AKSES VASKULER
1. Cimino Shunt
Tanggal Operasi 1. ................................................... Lokasi :
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
2. Double Lumen Catether pada
3. Femoral
IV. DIAGNOSIS PENYAKIT LAIN
(KOMORBIDITAS)
1. ____________________________ Tanggal ______________________________
2. ____________________________ Tanggal ______________________________
3. ____________________________ Tanggal ______________________________
4. ____________________________ Tanggal ______________________________
5. ____________________________ Tanggal ______________________________
KOMPLIKASI KRONIK
1. ____________________________ Tanggal ______________________________
2. ____________________________ Tanggal ______________________________
3. ____________________________ Tanggal ______________________________
4. ____________________________ Tanggal ______________________________
5. ____________________________ Tanggal ______________________________
DATA AWAL 1
V. RIWAYAT PENYAKIT
1. Hipertensi +/- ................................................................................ Tahun
2. Diabetes Mellitus +/- ................................................................................ Tahun
3. Batu Saluran Kemih +/- (Kapan .............................................................................)
4. Operasi Saluran Kemih +/- (Kapan / Tempat / Jenis Op .............................................)
5. Infeksi Saluran Kemih +/- (Kapan ? ..........................................................................)
6. Bengkak Seluruh Tubuh +/- (Kapan ? ..........................................................................)
7. Urine Berdarah +/- (Kapan ? ..........................................................................)
8. Penyakit Ginjal Lain +/- (Jenis Kapan ? .................................................................)
(Lupus, Nefritis, dll)
9. Konsumsi Obat Nefrotoksis +/- (Jenis dosis / lama ...........................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

VI. RIWAYAT DIALISIS / TRANSPLANTASI

1. Dialysis pertama, tgl/bln/thn ________________ Tempat ______________ Teratur / Tidak
2. Pernah CAPD ( Ya / Tidak )
Bila ya, tgl/bln/thn ________________________ Tempat ______________ Teratur / Tidak
3. Pernah Transolant Ginjal ( ya / Tidak )
Donor ( jenis Kelamin / Umur ) : _____________ Hubungan dengan resipien : __________
DATA AWAL 2
VII. PEMERIKSAAN FISIK PADA HD PERTAMA ( TGL _________________________________
: __________________________________ Kesadaran : ____________________________
: ________________________ Nadi : __________ Suhu : ________ Nafas _____________
: __________________________________ Kesadaran : ____________________________
: ________________________ Sklera : ____________
: _________________________________________________________________________
: _________________________________________________________________________
: _________________________________________________________________________
: _________________________________________________________________________
: _________________________________________________________________________
DATA AWAL 3
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG Ginjal : Tanggal : _________________ Kanan _____________ Kiri ____________
Ukuran : ________ _________
Korteks : ________ _________
Batu : +/- +/-
Pelebaran pelviocalyces : +/- +/-
Tumor : +/- +/-
Kista (jumlah) : +/- +/-
2. Foto Toraks : Tanggal : __________________________
CTR : ________ Edema Paru : +/- ______ Efusi : +/- ______ Infitrat : +/- _____ ( Lokasi )
3. EKG : Tanggal : __________________________ Kesan ______________________________
4. Ekokardiografi : Tanggal : ______________________________________________________

LV LV
Hipokenetik MI MS AI AS LVH LA
Sis Diast

LV Efusi Lv
IVS LVPW Trombus RA AF
Wall Perikard Fungsi
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

NAMA PASIEN :
TGL. LAHIR :
NO REKAM MEDIS :

5. Biopsi Ginjal : Tanggal : _____________________________________________________

Deskripsi Hispatologi : _____________________________________________________
6. BNO / ivp : : Tanggal : _____________________________________________________
7. Renogram : Tanggal : _____________________________________________________
8. CT - Scan : Tanggal : _____________________________________________________
9. Arteriografi : Tanggal : _____________________________________________________
DATA AWAL 4
10. Laboratorium : _________ Leukosit : ________ Trombosit : _________ Diff : _________
Ureum : _________ Trombosit : _______
Urine Lengkap : _________ Prot : _______ Eri : ______ Leko : ______ Silinder : _______
□ Protein Kuantitatif Urin :
□ Kultur Urin :
□ CCT : Hitung : _______ ml/menit Ukuran : ______ ml/menit
□ GFR :
□ ANA :
□ Anti ds DNA :
□ C3 :
□ ACA :
□ ANCA :
□ ASTO :
□ Na :
□ Ca :
□ P :
□ ASTRUP : pH : _____ P.02 : _____ P.C02 : _____ P.c03 : _____
□ Albumin : Globulin : _____ SGOT : _____
□ Gula Darah :
□ HbsAg :
□ Anti HCV :
□ Anti HIV :

DATA AWAL 5
IX. KEADAAN BERIKUT DIJUMPAI PADA SAAT MULAI HD
□ Hipertensi : ( TD : ____________________________________ mmHd )
□ Anemia : ( Hb : _____________________________________ gr/DI )
□ Hipoalbumin : ( Albumin __________________________________ gr/DI )
□ Malnutrisi +/- : ( Dasar : _________________________________ mmol/L )
□ Overlod Cairan +/- :
□ Asidosis Metabolic +/- :
□ Hiperkalemia : ( K : ___________________________________________ )
□ Kesadaran Menurun +/- :
□ Kejang +/- :
□ Sindrom Uremik +/- :
□ Efusi Perikard +/- :
Obat - obat sebelum menjalani HD :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

X. EVALUASI SISTEM RUJUKAN PRE-HD

 Kapan pasien mengetahui bahwa menderita sakit ginjal ?
 ________________ Tahun dan _____________________ Bulan sebelum HD pertama
 Diagnosis Pertama Oleh
Dokter Umum □ SpPD
□ SpPD
□ Dokter lainnya (Sebutkan)
 Perawat Pre HD dan lamanya
Dokter Umum : Selama ______________ Tahun _______________ Bulan pre HD
SpPD : Selama ______________ Tahun _______________ Bulan pre HD
SpPD. KGH : Selama ______________ Tahun _______________ Bulan pre HD

Parameter gangguan ginjal saat dirujuk ke : ___________________________________________

Kreatini __________ mg/l CCT ____________ ml/m Protein Urin ___________ mgl24 jam

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(_______________________________)

Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

NAMA PASIEN :
TGL. LAHIR :
NO REKAM MEDIS :

ASUHAN KEPERAWATNAN HEMODIALISA

Asesmen Nyeri
Skala Nyeri Numerical Rating Scale (NRS) Untuk Dewasa
□ Nyeri ringan 1-3 □ Nyeri berat 7-9
□ Tidak nyeri □ Nyeri berat 7-9
□ Nyeri sedang 4-6 □ Nyeri sangat berat

P : Provokes / Penyebab :
Q : Quality / Nyeri seperti apa :
R : Region / Lokasi :
S : Severlty / Skala / Intensitas :
T Time / Waktu terjadinya :
Pengkajian Risiko Jatuh : TIME UP AND GO TEST
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang / sempoyongan / Limbung
2. Jalan tidak menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b Menompang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penompang saat akan dududk

No Hasil Penilaian/Pengkajian keterangan

1
2
3
Skrining Gizi Awal Pasien Dewasa
Skor
Parameter
Ya Tidak
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan
/ diinginkan dalam 6 bulan terkhir ?
2. Apakah asupan makann berkurang karena penurunan nafsu manak /
kesulitan penerima makanan ?
3. Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus (DM / Kemoterapi /
Hemodialisa / Geriatri / Imunitas menurun).
Total Skor
Bila Skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsulltasi ke Ahli Gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

Risiko tinggi infeksi b/d adanya post enty kuman sekunder terhadap pemasangan akses vaskuler
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Rencana Keperawatan
o Anjurkan agar pasien mengkonsumsi nutrisi secara adekuat
o Anjurkan pasien agar tidak menggaruk kulit terlalu keras
o Anjurkan pasien agar tidak minum obat Hipertensi sebelum dan selama HD
o Anjurkan pasien tirah baring atau pembatasan aktifitas
o Berikan Edukasi pada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien
o Berikan oksigen sesuai kebutuhan
o Catat intek dan out put cairan, timbang BB pre HD dan post HD
o Kolaborasi pemeriksaan secara berkala dengan laboratorium ( jika diperlukan )
o Monitoring tanda-tanda vital selama proses Dialisis
o Pasang label kuning “FALL RISK” ( tanda pasien bila perlu pengawasan )
o Pertahankan seterillitas tempat dan alat-alat Insersi
o Posisi pasien semi Fowler
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Implementasi Keperawatan
o Mengukur tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, BB, RR, Suhu
o Mempertahankan seterillitas tempat dan alat-alat Insersi hemodialisa
o Menganjurkan agar pasien mengkonsumsi nutrisi secara adekuat
o Memberikan Edukasi tentang kondisi pasien pada pasien dan keluarga
o Mencatat intek dan out put cairan, menimbang BB pre HD dan post HD
o Menganjurkan pasien agar pasien tirah baring atau pembatasan aktifitas
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Evaluasi ( S-O-A-P)
Ttd

Perawat Hemodialisa

Perawat Hemodialisa