Contoh SURAT MEDIASI
Contoh SURAT MEDIASI
Contoh SURAT MEDIASI
Kepada
Yth. Kades Desa Pangek
No. : 01 Di
Perihal : Permohonan Fasilitasi Mediasi Tempat
Lampiran : 1 (satu) Eksemplar
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,, saya :
1. Nama : BUDIANTO (Anak Pak Masri)
2. Alamat : Desa Pangek
3. No.HP : 0852 6719 1192
Dengan ini mengajukan permohonan fasilitasi mediasi kepa Kades Desa Pangek untuk
menyelesaikan sengket tanah/lahan antara Bapak saya (Masri) dengan pihak termohon sebagai
berikut :
1. Nama : SARMO (BUNGA)
2. Alamat : Desa Pangek
Adapun para saksi yang mengetahui sejarah letak batas tanah tersebut adalah :
1. Hambali (leng)
2. Inak Capok (Mak Andi)
Demikian surat permohonan ini di buat, agar menjadi pertimbangan dan perhatiannya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
Tembusan :
BPD Desa Pangek
Camat Simpang Teritip BUDIANTO