Surat Keterangan Ahli Waris Yang Resmi
Surat Keterangan Ahli Waris Yang Resmi
Surat Keterangan Ahli Waris Yang Resmi
Kepada :
Yth. Bapak Lurah Balekambang
Di Tempat
Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan pembuatan surat pernyataan
Ahli Waris dari keluarga PITOYO almarhum untuk pengurusan Surat Pernyataan Ahli Waris.
Berkenaan dengan hal tersebut atas dan sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami
sertakan bukti sebagai berikut :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KK
3. Foto copy Surat Keterangari Akta kematian
4. Foto copy Surat Keterangan Akta kelahiran
5. Foto copy Surat Nikah yang telah di sahkan oleh KUA
Demikian Surat Permohonan Pembuatan Surat Pernyataan Ahli Waris, Atas kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah Bahwa,
Para ahli waris dari Bapak PITOYO, Almarhum meninggal dunia pada hari Jumat, 19 Mei 2017 pukul
09.37 WIB di RS. Premier Jatinegara. Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Jl. Gardu Gg.
Lanang no 40 RT007/003, Condet Balekambang. Kramatjati Jakarta Timur
Selama hidupnya Bapak PITOYO menikah dengan perempuan bernama PRIHATI TUTI ROSSA
MURTI, dan hasil pernikahan tersebut melahirkan 3 (Tiga) orang anak, dengan ahli wans sebagai
berikut:
Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan 2 (dua) orang
saksi dan apabila kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta
membebaskan dan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap Aparat Pemerintah
Kecamatan Belawa.
Saksi-Saksi :
Mengetahui: