SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak tertanggal………….yang
menjelaskan bahwa tanh yang dilepaskan oleh saya (…………………...)
kepada…………………seluas ………M2 (…………meter persegi) namun
setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor
Pertanahan Kota Ambon terdapat luas seluas ………M2 (………meter persegi)
sesuai Peta Bidang Tanah tanggal…………….NIB :……………, sehingga
terjadi kelebihan luas …… M2 (…………. meter persegi) maka saya
menyatakan tidak berkeberatan atas kelebihan/kekurangan luas bidang tanah
dimaksud dan hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal……. NIB :
……………..yang akan dipakai sebagai data untuk permohonan hak pada kantor
Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Mengetahui : Ambon, ………………….

KEPALA DESA/RAJA NEGERI/LURAH YANG MEMBUAT PERNYATAAN

……………………………….. …………………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Bertnidak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak tertanggal…………….. yang
menjelaskan bahwa tanh yang dilepaskan oleh …………………...
kepada…………………seluas ………M2 (…………meter persegi) namun
setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor
Pertanahan Kota Ambon terdapat luas ………M2 (………….meter persegi)
sesuai Peta Bidang Tanah tanggal………………. NIB : .…………, sehingga
terjadi kekurangan luas …… M2 (………………. meter persegi) maka saya
menyatakan tidak berkeberatan atas kekurangan luas bidang tanah dimaksud dan
hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal ……. … .NIB :
……………..yang akan dipakai sebagai data untuk permohonan hak pada kantor
Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, ………………….

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RICKY HEINCE THENU

Umur : 46 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Jepara, RT/RW 006/001, Kelurahan Jepara, Kecamatan

Bubutan, Kota Surabaya.

Bertindak selaku Ahli Waris Alm. Wellem Edward Thenu dengan ini menerangkan
bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak tanggal 18 April 2015 yang yang
menjelaskan bahwa tanah yang dilepaskan oleh RICKY HEINCE THENU
kepada PETER IWAN PATTIHAHUAN seluas ± 370 M2 dan tanah yang
dilepaskan oleh PAULUS THENU kepada PETER IWAN PATTIHAHUAN
seluas ± 2000 M2 namun setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh petugas
ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon terdapat luas keseluruhan 2.456 M2 (dua ribu
empat ratus lima puluh enam meter persegi sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 22
Agustus 2016 Nomor : 432/2015 sehingga terjadi kelebihan luas 86 M2 (delapan puluh
enam meter persegi), maka saya (Ricky Heince Thenu) menyatakan tidak
berkeberatan atas kelebihan luas bidang tanah dimaksud dan hasil pengukuran sesuai
Peta Bidang Tanah tanggal 22 Agustus 2016 Nomor : 432/2015 yang akan dipakai
sebagai data untuk proses permohonan Hak pada Kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.
.

Ambon, ………………2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RICKY HEINCE THENU

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS HERMANTO

Umur : 55 Tahun

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : Jl. Rasamala VI/CA, RT/RW 013/013 Kelurahan Menteng

Kecamatan Tibet

Bertindak untuk dan atas nama PT Bank Mandiri (Persero) berkedudukan dan
berkantor Pusat di Jakarta dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Sertipikat
Hak Guna Bangunan Nomor 348/Rijali yang terdaftar atas nama PT Bank Mandiri
(Persero) berkedudukan dan berkantor Pusat di Jakarta terdapat luas 3.128 M2
(tiga ribu seratus dua puluh delapan meter persegi), namun setelah dilakukan
pengukuran dan pemetaan ulang oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon
terdapat luas 2.912 M2 (dua ribu sembilan seratus dua belas meter persegi) sesuai
Peta Bidang Tanah tanggal 21 April 2017 Nomor : 249/2017 sehingga terjadi
kekurangan luas 216 M2 (dua ratus enam belas meter persegi) dari luas Sertipikat
Hak Guna Bangunan Nomor 348/Rijali dimaksud, maka saya AGUS HERMANTO
Bertnidak untuk dan atas nama PT Bank Mandiri (Persero) berkedudukan dan
berkantor Pusat di Jakarta menyatakan tidak berkeberatan atas kekurangan luas
bidang tanah dimaksud dan hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 21
April 2017 Nomor : 249/2017 yang akan dipakai sebagai data untuk permohonan hak
sampai pada penerbitan sertipikat Hak Milik yang akan ditebitkan oleh Kantor
Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak
benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

AGUS HERMANTO (Bertindak untuk dan atas

nama PT Bank Mandiri (Persero) berkedudukan dan
berkantor Pusat di Jakarta)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PETRONELA RITHA MAELISSA.

Umur : 55 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl. Perumtel Gunung Nona, RT 001/RW 07 Kelurahan Benteng,

Kecamatan Nusaniwe

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Ahli waris dari Alfonsus Adolf
Maelissa dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat Penyerahan
sebidang tanah atas tanah persekutuan Adat Negeri Urimessing Dati
Lenyap/Negeri Belakang Gantung Lama tertanggal 07 Juni 1977, yang
menjelaskan bahwa tanah yang dilepaskan oleh H.J TISERA bertinak untuk
dan atas nama Pemerintah Negeri/Ketua Persekutuan Tanah Adat Negeri
Urimessing bersama Saniri Besar Persekutuan Tanah Adat Negeri
Urimessing kepada Alfonsus Adolf Maelissa (Almarhum) dengan luas 875
M2 (delapan ratus tujuh puluh lima meter persegi) namun setelah dilakukan
pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon
terdapat luas 734 M2 (tujuh ratus tiga puluh empat meter persegi) sesuai Peta
Bidang Tanah tanggal 23 Januari 2017, Nomor 60/2017 maka saya
(PETRONELA RITHA MAELISSA) menyatakan tidak berkeberatan atas
kekurangan luas bidang tanah seluas 141 M2 (seratus empat puluh satu meter
persegi) dan hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal tanggal 23
Januari 2017, Nomor 60/2017 yang akan dipakai sebagai data untuk permohonan
hak pada kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, 10 April 2017

Yang Membuat Pernyataan

PETRONELA RITHA MAELISSA

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASMI

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : ---

Alamat : Desa Batu Merah

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor 41/Batu Merah yang
terdaftar atas nama Muis Samsudin dan telah dilepaskan kepada saya
(Asmi) sesuai Akta Pernyataan Pelepasan Hak yang dibuat dihadapan
Notaris PPAT Grace Margareth Goenawan, SH, MH Tanggal 24 Pebruari
2014 Nomor 32 dengan luas 80 M2 (delapan puluh meter persegi), namun
setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor
Pertanahan Kota Ambon terdapat luas 56 M2 (lima puluh enam meter
persegi) sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 29 Oktober 2015 Nomor :
546/2015 sehingga terjadi kekurangan luas 24 M2 (dua puluh empat meter
persegi) dari luas Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor 41/Batu Merah
dimaksud, maka saya menyatakan tidak berkeberatan atas kekurangan luas
bidang tanah tersebut dan hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah
tanggal 29 Oktober 2015 Nomor : 546/2015 yang akan dipakai sebagai data
untuk permohonan hak pada kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan
ini terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, 10 Mei 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ASMI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR ALKATIRI

Umur : 68 Tahun

Pekerjaan : --

Alamat : Kelurahan Pandan Kasturi, Kecamatan Sirimau, Kota Ambon

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Ahli Waris dari Almarhum
Hi Mabruk Alkatiri dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Sertipikat Hak Guna
Bangunan Nomor 45/Pandan Kasturi yang terdaftar atas nama Hi Mabruk Alkatiri
terdapat luas 58 M2 (lima puluh delapan meter persegi), namun setelah dilakukan
pengukuran dan pemetaan ulang oleh petugas Seksi Survey Pengukuran dan
Pemetaan Kantor Pertanahan Kota Ambon terdapat luas 43 M2 (empat puluh tiga
meter persegi) sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 05 April 2017 Nomor : 221/2017
sehingga terjadi kekurangan luas 15 M2 (lima belas meter persegi) dari luas Sertipikat
Hak Guna Bangunan Nomor 45/Pandan Kasturi dimaksud dan kekurangan luas tanah
tersebut dipergunakan untuk akses jalan, maka saya menyatakan tidak berkeberatan
atas kekurangan luas bidang tanah dimaksud dan hasil pengukuran sesuai Peta
Bidang Tanah tanggal 05 April 2017 Nomor : 221/2017 yang akan dipakai sebagai
data untuk permohonan hak sampai pada penerbitan sertipikat Hak Milik yang akan
ditebitkan oleh Kantor Pertanahan Kota Ambon.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak
benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, 10 Agustus 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NUR ALKATIRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL SALAM POLANUNU.

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Desa Batu Merah

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah tertanggal 23 Maret
2012, yang menjelaskan bahwa tanah yang dilepaskan oleh Hi Robi Rumatela
bersasarkan Kuasa dari Idris Assel sesuai Surat Kuasa tanggal 1 Juli 2002
Nomor 02 kepada saya (Abdul Salam Polanunu) dengan luas 40.000 M2 (empat
ribu meter persegi) namun setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh
petugas ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon terdapat luas 36.280 M2 (tiga
puluh enam ribu dua ratus delapan puluh meter persegi) sesuai Peta Bidang
Tanah tanggal 21 April 2017, Nomor 250/2017 sehingga terjadi kekurangan luas
3.720 M2 (tiga ribu tujuh ratus dua puluh meter persegi) maka saya ( Abdul
Salam Polanunu) menyatakan tidak berkeberatan atas kekurangan luas bidang
tanah tersebut dan hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal tanggal
21 April 2017, Nomor 250/2017 yang akan dipakai sebagai data untuk
permohonan hak pada kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, 06 Juni 2017

Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SALAM POLANUNU

 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEICE HATULELY.

Umur : 50 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kelurahan Honipopu, RT/RW 003/001 Kecamatan Sirimau

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Surat Keputusan Pemerintah Negeri Halong Tentang Pelepasan Hak
Penguasaan Atas Sebidang Tanah Hak Adat Milik Negeri Halong, tanggal 09
November 2015 Nomor 140/21/Kpts/2015, yang menjelaskan bahwa tanah yang
dilepaskan oleh Stella. G. Tupenalay yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Negeri Halong kepada saya (Meice Hatulely) dengan luas
12.864 M2 (dua belas ribu delapan ratus enam puluh empat meter persegi) namun
setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor
Pertanahan Kota Ambon terdapat luas 7.636 M2 (tujuh ribu enam ratus tiga
puluh enam meter persegi) sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 19 Januari
2018, Nomor 21/2018 sehingga terjadi kekurangan luas 5.228 M2 (lima ribu dua
ratus dua puluh delapan meter persegi) maka saya (Meice Hatulely) menyatakan
tidak berkeberatan atas kekurangan luas bidang tanah tersebut dan hasil
pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal tanggal 19 Januari 2018,
Nomor 21/2018 yang akan dipakai sebagai data untuk permohonan hak pada
kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Mengetahui Ambon, 29 Maret 2018

Raja Negeri Halong Yang Membuat Pernyataan

STELLA G. TUPENALAY MEICE HATULELY

 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAREDA LATUCONSINA

Umur : 53 Tahun

Pekerjaan :

Alamat : Jl. JNusa Laut, RT/RW 004/002, Desa Ampera, Kecamatan

Kota Masohi, Kabupaten Maluku Tengah.

Bertindak untuk dan atas nama Hadidja Latuconsina, Cs sesuai Surat Kuasa
Tertanggal 25 Maret 2016 dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat
Keterangan Lurah Lateri tanggal 22 Januari 2015 Nomor 593.2/01 yang yang
menjelaskan bahwa tanah yang dikuasai oleh Hadidja Latuconsina, Cs seluas ±
20.000 M2 (kurang lebih dua puluh ribu meter persegi) namun setelah dilakukan
pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon terdapat
luas keseluruhan 15.000 M2 (lima belas ribu meter persegi sesuai Peta Bidang
Tanah tanggal 18 Pebruari 2015 Nomor : 87/2015 sehingga terjadi kekurangan luas
5000 M2 (lima ribu meter persegi), maka saya (Hareda Latuconsina) menyatakan
tidak berkeberatan atas kekurangan luas bidang tanah dimaksud dan hasil pengukuran
sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 18 Pebruari 2015 Nomor : 87/2015 yang akan dipakai
sebagai data untuk proses permohonan Hak pada Kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.
.

Ambon, ……………… 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HAREDA LATUCONSINA
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAURENS KORSELY

Umur : 53 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Panjang, Kelurahan Waihoka

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Surat Keterangan Kepala Desa Soya tertanggal 10 Mei 2002 yang
menjelaskan bahwa tanah yang diberikan oleh Ruben B Rehatta bertintak untuk
dan atas nama Pemerintah Negeri Soya kepada saya (Laurens Korsely) seluas
20 M2 X 15 M2 atau 300 M2 (tiga ratus meter persegi) namun setelah dilakukan
pengukuran dan pemetaan oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon
terdapat luas 270 M2 (dua ratus tujuh puluh meter persegi) sesuai Peta Bidang
Tanah tanggal 02 Oktober 2017 Nomor : 462/2017 sehingga terjadi kekurangan
luas 30 M2 (tiga puluh meter persegi) maka saya menyatakan tidak berkeberatan
atas kekurangan luas bidang tanah dimaksud dan hasil pengukuran sesuai Peta
Bidang Tanah tanggal 02 Oktober 2017 Nomor : 462/2017 yang akan dipakai
sebagai data untuk permohonan hak pada kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, 09 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LAURENS KORSELY

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LUAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDOLF SARIMANELLA

Umur : 71 Tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Negeri Passo RT/RW 037/008 Kecamatan Baguala Kota

Ambon

Bertnidak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak tertanggal 19 April 2017 yang
menjelaskan bahwa tanah yang dilepaskan oleh saya (Rudolf Sarimanella)
kepada (Jefri Sarimanella) seluas ± 150 M2 (kurang lebih seratus lima puluh
meter persegi) namun setelah dilakukan pengukuran dan pemetaan oleh petugas
ukur Kantor Pertanahan Kota Ambon terdapat luas 191 M2 (seratus sembilan
puluh satu meter persegi) sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 22 Mei 2017
Nomor : 289/2017 sehingga terjadi kelebihan luas 41 M2 (empat puluh satu
meter persegi) maka saya menyatakan tidak berkeberatan atas kelebihan luas
bidang tanah dimaksud dan hasil pengukuran sesuai Peta Bidang Tanah tanggal
22 Mei 2017 Nomor : 289/2017 yang akan dipakai sebagai data untuk
permohonan hak pada kantor Pertanahan Kota Ambon.
Demikian Suat pernyataan ini saya buat dengan sebenr-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan peradilan.

Ambon, 06 Juni 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RUDOLF SARIMANELLA