Asuhan Keperawatan Pada Ny.

R Dengan Prioritas Masalah

Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Nifas Minggu I Di
Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun Dalam Rangka

Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
Agus Morina Tamba

142500042

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Rasa Nyaman di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia”.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
program pendidikan ahli madya keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan. Dalam penyelesaian Karya
Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak
secara langsung maupun tidak langsung.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis mendapatkan banyak bimbingan
dari pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB, selaku wakil Dekan II Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Dr.Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat., selaku wakil Dekan III Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep ketua Program Studi DIII Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Ibu Farida Linda Sari Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Pembimbing
Akademik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

7. Ibu Ellyta Aizar, S.Kp, M.Biomed selaku pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini.

8. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS sebagai Dosen Penguji yang telah meluangkan waktu serta
dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-sarannya.
i
Universitas Sumatera Utara
9. Segenap Dosen yang telah memberikaan ilmunya kepada saya dan Karyawan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

10. Terima kasih kepada Ayah (Jagomal) dan Ibu (Tiur), dengan doa serta dukungan
mereka yang tidak pernah putus membuat penulis termotivasi untuk menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.

11. Terima kasih kepada teman-teman terdekat saya yaitu; Veny Ines Tinambunan,
Dede Atika, Mawar Liana, Bunga dan Meriana yang memberi support dalam proses
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

12. Terima kasih kepada teman-teman satu doping saya yaitu; Irani Sidabutar, Ummi
Kalsum dan Desi Situmeang yang saling membantu saling mensupport dalam proses
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

13. Terima kasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII Keperawatan USU,
Khususnya stambuk 2014 yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya
kepada kita semua dan semoga Karya Tulis Ilmiah ini berguna dan bermanfaat
khususnya bagi penulis dan untuk kita semua.

Medan, Juli 2017

Agus Morina Tamba

ii
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ............................................................................................. i

Kata Pengantar ..................................................................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1
1.2 Tujuan ...............................................................................................................3
1.3 Manfaat .............................................................................................................3
BAB II Asuhan Keperawatan Pada Ibu Nifas Normal Dengan Masalah

Rasa Nyaman : Nyeri Bendungan ASI ..................................................5

2.1 Fisiologi Nifas ...................................................................................................5
2.1.1 Adaptasi fisik pada masa nifas ...............................................................5
2.1.2 Adaptasi psikologis pada masa nifas ......................................................7
2.2 Fisiologi Laktasi ............................................................................................... 9
2.3 Gangguan Laktasi .............................................................................................9
2.4 Fisiologi Nyeri ..................................................................................................10
2.5 Klasifikasi Nyeri ...............................................................................................11
2.6 Stimulus Nyeri ..................................................................................................13
2.7 Teori Nyeri ........................................................................................................14
2.8 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri ..........................................................15
2.9 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Masalah Nyeri ...............................16
2.9.1 Pengkajian ...............................................................................................16
2.9.2 Analisa Data ............................................................................................20
2.9.3 Rumusan Masalah ...................................................................................20
2.9.4 Perencanaan ............................................................................................21

BAB III Pengelolaan Kasus Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri (Sehubungan dengan
Bendungan ASI ....................................................................................... 22

iii
Universitas Sumatera Utara
3.1 Pengkajian................................................................................................................................22
3.2 Analisa Data............................................................................................................................30
3.3 Diagnosa Keperawatan........................................................................................................30
3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional........................................................................31
3.5 Penatalaksanaan Keperawatan...........................................................................................32
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................................35
4.1 Kesimpulan..............................................................................................................................35
4.2 Saran..........................................................................................................................................35
Daftar Pustaka................................................................................................................................37
Lampiran 1 : Catatan Perkembangan
Lampiran 2 : Lembar Konsultasi

iv
Universitas Sumatera Utara
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir

ketika alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6 minggu. Pada masa ini terjadi perubahan perubahan fisiologi yaitu
perubahan fisik, involusi uterus, pengeluaran lochia, laktasi atau pengeluaran air susu
ibu, perubahan sistem tubuh lainnya dan perubahan psikis (Saifuddin, 2009; h.122).
Masalah yang sering menyertai pada masa nifas diantaranya infeksi
nifas, septikemia, piemia, parametritis, peritonitis, salfingitis, sub involusi uterus,
perdarahan nifas sekunder, flegmasia alba dolens, Nekrosishipofisis lobus anterior
postpartum, pembendungan air susu, mastitis, galaktokel dan kelainan putting susu
(Mochtar, 2012; h. 281-287). Bendungan ASI merupakan bendungan yang terjadi akibat
peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri
untuk laktasi (menyusui). Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem
laktasi (Saifuddin, 2009, h. 262).
Menurut penelitian terjadinya bendungan ASI di Indonesia terbanyak
adalah pada ibu-ibu pekerja, sebanyak 16% dari ibu yang menyusui Depkes RI (2012).
Dengan adanya kesibukan keluarga dan pekerjaan menurunkan tingkat perawatan dan
perhatian ibu dalam melakukan perawatan payudara sehingga akan cenderung
mengakibatkan terjadinya peningkatan angka kejadian bendungan ASI. Selain itu juga
penyebab bendungan ASI terjadi karena posisi menyusu yang tidak baik, membatasi
menyusu, membatasi waktu bayi dengan payudara, memberikan suplemen susu formula
untuk bayi, menggunakan pompa payudara tanpa indikasi sehingga menyebabkan suplai
berlebih, dan implant payudara (Kemenkes, 2003; h. 227).

1
Universitas Sumatera Utara
 2

Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012-

2013 menunjukkan bahwa 55% ibu menyusui mengalami payudara bengkak dan
mastitis, kemungkinan hal tersebut disebabkan karena kurangnya perawatan
payudara selama kehamilan (Depkes RI, 2012). Sedangkan Survei Demografi dan
kesehatan Indonesia (SDKI) dari tahun 2011-2012 menunjukkan bahwa 55% ibu
menyusui mengalami mastitis dan puting susu lecet. Menurut penelitian Lusiya
Wijayanti (2010), dari 32 orang yang mengalami bendungan ASI, 12 orang
(37,5%) mengatakan penyebab terjadinya bendungan ASI dikarenakan terlambat
memberikan ASI, 19 orang (59,37%) mengatakan terjadi infeksi pada payudara,
dan sisanya 1 orang (3,12%) mengatakan bendungan ASI dialami karena adanya
penyakit tuberculose. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Pertiwi pada
tahun (2012) dengan judul “faktor-faktor yang mempengaruhi proses laktasi ibu
dengan bayi 0-6 bulan di desa cibeusi kecamatan jatinagor” bahwa hasil penelitian
menunjukkan bahwa 47% ibu menunjukkan bahwa kondisi dan perawatan
paydaranya kurang baik, 55% ibu menunjukkan bahwa teknik menyusui kurang
baik (Murniati, 2010).
Dampak bendungan ASI yaitu statis pada pembuluh darah limfe akan
mengakibatkan tekanan intraduktal yang mempengaruhi berbagai segmen pada
payudara, sehingga tekanan seluruh payudara meningkat, akibatnya payudara
sering terasa penuh, tegang, dan nyeri walaupun tidak disertai dengan demam.
Terlihat kadang payudara lebih lebar sehingga sukar dihisap oleh bayi. Akibatnya
bayi akan kurang minum atau dehidrasi yang menyebabkan kulit atau bibir kering,
jarang buang air kecil, mata cekung, nafas cepat, lesu, dan mengantuk. Bendungan
ASI yang tidak disusukan secara adekuat akhirnya terjadi mastitis (Manuaba,
2010; h. 313).

Universitas Sumatera Utara

 3

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Memberi Asuhan Keperawatan pada Ny.R P1 G1 A0 Nifas minggu
I dengan Masalah gangguan Rasa Nyaman(Nyeri) di Kelurahan Sari Rejo Medan
Polonia.

1.2.2 Tujuan Khusus

1.2.2.1 Melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada Ny.R dengan prioritas
masalah gangguan rasa nyaman: nyeri akibat bendungan ASI.

1.2.2.2 Menegakkan diagnosa keperawatan pada Ny.R dengan prioritas masalah

gangguan rasa nyaman: nyeri akibat bendungan ASI.

1.2.2.3 Menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.R dengan prioritas

masalah gangguan rasa nyaman: nyeri akibat bendungan ASI.

1.2.2.4 Melakukan implementasi keperawatan pada Ny.R dengan prioritas

masalah gangguan rasa nyaman: nyeri akibat bendungan ASI.

1.2.2.5 Melakukan evaluasi pada Ny.R dengan prioritas masalah gangguan rasa
nyaman: nyeri akibat bendungan ASI.

1.3 Manfaat

1.3.1 Instansi Pendidikan

Hasil laporan asuhan keperawatan ini di dapat menambah wawasan

mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa nyaman: nyeri.

1.3.2 Teman sejawat

Sebagai bahan masukan bagi perawat untuk mengambil langkah-
langkah kebijakan dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan khususnya asuhan keperawatan pasien dengan masalah keperawatan
gangguan rasa nyaman: nyeri.

Universitas Sumatera Utara

 4

1.3.3 Pasien dan keluarga

Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang pengertian, langkah-
langkah cara mengatasi rasa nyeri pada bendungan payudara.

1.3.4 Penulis
Memperoleh pengetahuan tentang pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pasien,
meningkatkan keterampilan dan wawasan penulis mengenai asuhan keperawatan
dengan gangguan rasa nyaman: Nyeri.

Universitas Sumatera Utara

 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS NORMAL DENGAN

MASALAH RASA NYAMAN: NYERI BENDUNGAN ASI

2.1 Fisiologi Nifas

2.1.1 Adaptasi fisik pada masa nifas

Pada masa nifas, terjadi perubahan-perubahan anatomi dan fiologis pada ibu.
Perubahan fisologis yang terjadi sangat jelas walaupun dianggap normal, dimana
proses-proses dalam kehamilan berjalan terbalik. Banyak faktor termasuk tingkat
energi, tingkat kenyamanan, kesehatan bayi baru lahir, dan perawatan serta
dorongan semangat yang di berikan oleh tenaga kesehatan baik dokter, bidan,
maupun perawat ikut membentuk respons ibu terhadap bayinya selama masa nifas
ini. Untuk memberikan asuhan yang menguntungkan terhadap ibu, bayi, dan
keluarganya, seorang bidan dan perawat harus memahami dan memiliki
pengetahuan tentang perubahan-perubahan anatomi dan fisiologis dalam masa
nifas ini dengan baik.
Perubahan Dalam Sistem Endokrin: Perubahan payudara terjadi dengan
adanya penambahan sistem vaskuler dan limpatik sekitar mammae. Mammae
menjadi besar, mengeras, dan sakit bila disetuh. Sementara itu konsentrasi hormon
(estrogen, progesterone, human chorionic, gonadotropin, prolaktin, krotisol, dan
insulin) yang menstimulsi perkembangan payudara selama ibu hamil menurun
dengan cepat setelah bayi lahir (Bobak,1995).
Payudara: Kadar prolactin yang disekresi oleh kelenjar hypofisis anterior
meningkat secra stabil selama kehamilan, tetapi hormon plasenta menghambat
produksi ASI. Setelah plasenta lahir konsentrasi estrogen dan progesteron
menurun, prolactin dilepaskan dan sintesi ASI dimulai. Suplai darah ke payudara
meningkat dan menyebabkan pembengkakan vascular sementara. Air susu saat
diproduksi disimpan di alveoli dan 14 harus dikeluarkan dengan efektif dengan
cara di isap oleh bayi untuk pengadaan

Universitas Sumatera Utara

 6

dan keberlangsungan laktasi. Pelepasan oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior

di stimulasi oleh isapan bayi. Hal ini menyebabkan kontraksi sel : sel mioepitel di
dalam payudara dan pengeluaran ASI. Oksitosin juga menstimulasi kontraksi
myometrium pada uterus yang biasanya di laporkan wanita sebagai afterpain
(nyeri kontraksi uterus setelah melahirkan). ASI yang dapat dihasilkan oleh ibu
pada setiap harinya 150-300 ml, ASI dapat dihasilkan oleh kelenjar susu yang
dipengaruhi oleh kerja hormon. Hormon, diantaranya hormone laktogen. ASI
yang pertama kali muncul di masa nifas adalah ASI yang berwarna kekuningan
yang biasa dikenal dengan sebutan kolostrum. Kolostrum sebenarnya telah
terbentuk di dalam tubuh ibu pada usia 12 minggu. Dan kolostrum merupakan
ASI pertama yang sangat baik untuk diberikan karena banyak sekali manfaatnya,
kolostrum ini menjadi imun bagi bayi karena mengandung darah putih.
Jadi, perubahan pada payudara dapat meliputi:
1) Penurunan kadar progesterone secara cepat dengan peningkatan hormon
prolactin setelah persalinan.
2) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke 2
atau hari ke 3 setelah persalinan.
3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi.
Perubahan tanda-tanda vital : Pada ibu pasca persalinan, terdapat beberapa
perubahan tanda-tanda vital sebagai berikut:
- Suhu: Selama 24 jam pertama, suhu mungkin meningkat menjadi 38 ,
sebagai akibat meningkatnya kerja otot, dehidrasi, dan perubahan
hormonal.
- Nadi : Dalam periode waktu 6-7 jam sesudah melahirkan, sering ditemukan
adanya bradikardii 50-70 kali permenit (normalnya 80-100 kali permenit)
dan dapat berlangsung sampai 1-10 hari setelah melahirkan.
- Tekanan Darah : Selama beberapa jam setelah melahirkan, ibu dapat
mengalami hipotensi orthostatic (menurunan 20 mmhg) yang ditandai
dengan adanya pusing segera setelah berdiri yang dapat terjadi hingga 46
jam pertama.

Universitas Sumatera Utara

 7

- Pernafasan: Fungsi pernafasan ibu kembali ke fungsi seperti saat sebelum hamil
pada bulan ke enam setelah melahirkan.

2.1.2 Adaptasi psikologis pada masa nifas

Masa nifas merupakan masa yang paling kritis dalam kehidupan ibu maupun
bayi. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan
dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama. Dalam memberikan
pelayanan pada masa nifas, bidan menggunakan asuhan yang berupa memantau keadaan
fisik, psikologis, spiritual, kesejahteraan sosial ibu/keluarga memberikan pendidikan
dan penyuluhan secara terus menerus. Dengan pemantauan dan asuhan yang dilakukan
pada ibu dan bayi pada masa nifas diharapkan dapat mencegah atau bahkan menurunkan
angka kematian ibu dan angka kematian bayi.
Perubahan psikologis mempunyai peranan yang sangat penting. Pada masa ini,
ibu nifas menjadi sangat sensitif sehingga diperlukan pengertian dari keluarga-keluarga
terdekat. Peran bidan sangat penting dalam hal memberi pegarahan pada keluarga
tentang kondisi ibu serta pendekatan psikologis yang dilakukan bidan pada ibu nifas
agar tidak terjadi perubahan psikologis yang patologis.
Setelah proses kelahiran tanggung jawab keluarga bertambah dengan hadirnya
bayi yang baru lahir, dorongan serta perhatian anggota keluarga lainnya merupakan
dukungan positif bagi ibu. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan
melalui fase-fase sebagai berikut:

2.1.2.1 Fase Taking In

Fase ini merupakan fase ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat ini fokus perhatian ibu terutama pada
bayinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang diceritakannya.
Kelelahannya membuat ibu perlu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur
seperti mudah tersinggung. Hal ini membuat ibu cenderung menjadi pasif terhadap
lingkungannya. Oleh karena itu kondisi ini perlu dipahami dengan menjaga komunikasi
yang baik. Pada fase ini perlu diperhatikan pemberian ekstra makanan untuk proses
pemulihannya disamping nafsu makan ibu yang memang sedang meningkat.

Universitas Sumatera Utara

 8

2.1.2.2. Fase Taking hold

Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking
hold, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam
merawat bayi. Selain itu perasaan yang sangat sensitif sehingga mudah tersinggung jika
komunikasinya kurang hati-hati. Oleh karena itu ibu memerlukan dukungan karena ini
merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat
diri dan bayinya sehingga tumbuh rasa percaya diri.

2.1.2.3. Fase Letting Go

Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang
berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan
ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada
fase ini. Banyak ketakutan dan kekhawatiran pada ibu yang baru melahirkan terjadi
akibat persoalan yang sederhana dan dapat diatasi dengan mudah atau sebenarnya dapat
dicegah oleh staf keperawatan, pengunjung, dan suami, bidan dapat mengantisipasi hal-
hal yang bisa menimbulkan stress psikologis. Dengan bertemu dan mengenal suami
serta keluarga ibu, bidan akan memiliki pandangan yang lebih mendalam terhadap
setiap permasalahan yang mendasarinya. Fase-fase adaptasi ibu nifas yaitu taking in,
taking hold, dan letting go yang merupakan perubahan perasaan sebagai respon alami
terhadap rasa lelah yang dirasakan dan akan kembali secara perlahan setelah ibu dapat
menyesuaikan diri dengan peran barunya dan tumbuh kembali pada keadaan normal.
Walaupun perubahan-perubahan terjadi sedemikian rupa, ibu sebaiknya tetap menjalani
ikatan batin dengan bayinya sejak awal. Sejak dalam kandungan bayi hanya mengenal
ibu yang memberinya rasa aman dan nyaman sehingga stress yang dialaminya tidak
bertambah berat.

2.2 Fisiologi Laktasi

Laktasi atau menyusui mempunyai dua pengertian yaitu produksi dan
pengeluaran ASI. Payudara mulai dibentuk sejak embrio berumur 18-19 minggu dan
baru selesai ketika mulai menstruasi dengan terbentuknya hormon estrogen dan
progestron yang berfungsi untuk maturasi alveoli. Sedangkan hormon prolaktin adalah
hormon yang berfungsi untuk produksi ASI disamping hormon lain seperti insulin,
tiroksin, dan sebagainya. Secara fisiologis, air susu ibu dialirkan dari alveoli ke duktus

Universitas Sumatera Utara

 9

laktiferus yang kecil kemudian ke duktus laktiferus yang besar dan membentuk ampula
sebagai timbunan air susu sebelum dikeluarkan ke permukaan puting susu (Maryunani.
2010. hlm. 351).

2.3 Gangguan laktasi

2.3.1 Putting Susu Datar atau Terbenam
Untuk mengetahui apakah putting susu datar/terbenam dengan cara menjepit
areola antara ibu jari telunjuk di belakang putting susu. Bila putting susu menonjol
berarti putting tersebut normal, namun bila putting susu tidak menonjol berarti putting
susu datar/terbenam.

2.3.2 Saluran ASI Tersumbat

Kelenjar Air susu ibu memiliki 15-20 saluran ASI. Satu atau lebih
saluran ini bisa tersumbat karena tekanan jari ibu saat menyusui, posisi bayi, BH terlalu
ketat, adanya komplikasi payudara bengkak yang tidak segera teratasi.

2.3.3 Abses Payudara

Abses payudara dapat terjadi akibat mastitis yang terlambat di obati. Ibu
tampak kesakitan, payudara merah mengkilap dan benjolan teraba mengandung cairan
berupa nanah.

2.3.4 ASI Kurang/ Sindrom ASI Kurang

Sindrom ASI kurang adalah keadaan dimana ibu merasa bahwa ASI-nya
kurang. Beberapa alasan ibu kurang ASI-nya, antara lain: payudara kecil, padahal
ukuran payudara tidak menggambarkan kemampuan ibu untuk memproduksi ASI.
Payudara tampak mengecil, lembek atau tidak penuh/ merembes lagi, padahal ini suatu
tanda bahwa produksi ASI telah sesuai dengan keperluan lagi.

2.3.5 Bendungan Air Susu Ibu

Bendungan Air susu adalah terjadinya pembengkakan pada payudara karna
peningkatan aliran vena dan limfe sehingga menyebabkan bendungan ASI dan rasa
nyeri disertai kenaikan suhu badan.

2.3.6 Putting Susu Lecet/Nyeri

Universitas Sumatera Utara

 10

Putting susu dapat mengalami lecet, retak, atau terbentuk celah-celah. Putting susu ini
sering terjadi saat minggu pertama setelah bayi lahir. Hal ini dapat disebabkan karena
kesalahan tehnik menyusui.
2.3.7 Payudara Bengkak/Engorgement
Payudara bengkak terjadi karena hambatan aliran darah vena atau saluran kelenjar
getah bening akibat ASI terkumpul dalam payudara yang terjadi karena reproduksi ASI
yang berlebih (Anik, 2009).

2.4 Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat
bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit
dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung
empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau
rangsangan.
Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan
berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yang
bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan serabut laban (serabut impuls-impuls yang
ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke
serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta
sinaps pada dorsal horn. C).
Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri,
yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada
otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan
medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan
nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neutransmiter dalam impuls supresif.
Sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh
serabut A. Jalur nonopiate merupakan desenden yang tidak memberikan respon terhadap
naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya (Aziz,2006).

2.5 Klasifikasi Nyeri

1) Nyeri Akut
Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jika
kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik. Nyeri akut biasanya

Universitas Sumatera Utara

 11

menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri ini umumnya terjadi kurang
dari enam bulan. Sebagai contoh nyeri akut ialah jari yang tertusuk biasanya sembuh
dengan cepat, dengan nyeri yang hilang dengan cepat. Pada kasus dengan kondisi lebih
berat seperti fraktur ekstremitas, pengobatan dibutuhkan dengan nyeri menurun sejalan
dengan penyembuhan tulang.

2) Nyeri kronis
Nyeri kronis merupakan nyeri yangi timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. yang termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri
psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa
kategori, di antaranya nyeri tertusuk dan nyeri terbakar.
Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Pengalaman Satu kejadian Satu situasi,status eksistensi

Sumber Sebab eksternal atau Tidak di ketahui atau

penyakit dari dalam pengobatannya yang terlalu
lama

Serangan Mendadak Bisa

mendadak,berkembang,dan
terselubung

Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan sampai

bertahun-tahun

Pernyatan nyeri Daerah nyeri tidak di Daerah nyeri sulit

ketahui dengan pasti dibedakan
intensitasnya,sehingga sulit
di evaluasi (perubahan
perasaan)

Gejala-gejala klinis Pola respons yang Pola respons yang

Universitas Sumatera
Utara
 12
khas dengan gejala bervariasi dengan sedikit

yang lebih jelas gejala (adaptasi)

Pola Terbatas Berlangsung terus,dapat

bervariasi

Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat

setelah beberapa saat setelah beberapa saat

Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik diantaranya
nyeri somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri psikogenik, nyeri
phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.

Nyeri somatic dan nyeri visceral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan
di bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Pembedaan antara kedua jenis nyeri ini
dapat di lihat pada tabel berikut:
Perbedaan Nyeri Somatis dan Viseral

Karakteristik Nyeri Somatis Dalam Nyeri Viseral

Superfisial

Kualitas Tajam, menusuk, Tajam, tumpul, Tajam, tumpul,

membakar nyeri terus nyeri terus, kejang

Menjalar Tidak Tidak Ya

Stimulasi Torehan, abrasi Torehan, panas, Distensi, iskemia
terlalu panas dan iskemia pergeseran kimiawi (tidak ada
dingin tempat torehan)

Reaksi Tidak Ya Ya
Otonom

Refleks Tidak Ya Ya
kontraksi otot

Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi
akibat kerusakan pada cedera organ visceral. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak
diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. Nyeri phantom adalah nyeri yang
disebabkan karena salah satu ektremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk

Universitas Sumatera Utara

 13

nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur saraf (Aziz,
2006).

2.6 Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoleransi menahan nyeri (pain tolerance) atau dapat

mengenali jumlah stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold). Menurut
Alimul terdapat beberapa jenis stimulasi nyeri, diantaranya ialah:

1) Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
2) Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
3) Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4) Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteria koronaria yang
menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.
5) Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

2.7 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, diantaranya ialah
(Barbara C. Long, 1989) :

1) Teori Pemisahan (Specifity Theory)

Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui
kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang digaris median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat
rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2) Teori Pola (Pattern Theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang merangsang ke
bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi
dan otot sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari
reaksi sel T.

Universitas Sumatera Utara

 14

3) Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang
keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan serat saraf besar akan
meningkatkan aktivitas substansi gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu
mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan
ikut terhambat. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia
gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang
selanjutnya akan mengahantarkan rangsangan nyeri.

4) Teori Transmisi dan Inhibisi

Adanya stimulus pada niciceptor melalui transmisi impul-impuls saraf, sehingga
transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. Kemudian,
inhibisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut-serabut besar
yang memblok impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif
(Aziz, 2006).

2.8 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Nyeri yang dialami oleh pasien dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk
pengalaman masa lalu dengan nyeri, ansietas, usia, dan lain-lain. Faktor-faktor ini dapat
meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, meningkat dan menurunnya
toleransi terhadap nyeri dan pengaruh sikap respon terhadap nyeri. Beberapa hal yang
dapat mempengaruhi pengalaman nyeri pada seseorang, diantaranya ialah:

Usia, anak belum bisa mengungkapkan nyeri. Sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan
mengalami perubahan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami,
karena mereka menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan
mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
Jenis kelamin, Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh, tidak
pantas bila laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

Universitas Sumatera Utara

 15

Kultur, orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka merespon nyeri
(contoh, suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari
kesalahannya sendiri).
Makna nyeri, berhubungan dengan bagaiman pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
bagaiman mengatasinya. Bagi beberapa orang, nyeri masa lalu dapat saja menetap dan
tidak terselesaikan seperti pada nyeri berkepanjangan atau kronis dan persisten.
Perhatian, tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan
dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan teknik
untuk mengatasi nyeri.
Ansietas, meskipun umum diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin
tidak seluruhnya benar dalam semua keadaan. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri
dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri.
Pola koping, pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi nyeri.
Support keluarga dan Sosial, individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung
pada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan, dan
perlindungan (Sigit,2010).

2.9 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Masalah Nyeri

2.9.1 Pengkajian
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri,
keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST:

1) P (pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

2) Q (quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.

3) R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri,

4) S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.

5) T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

Pengkajian nyeri yang akurat sangat penting untuk penatalaksanaan nyeri yang efektif.
Banyak fasilitas kesehatan membuat pengkajian nyeri sebagai tanda vital kelima.
Strategi menghubungkan pengkajian nyeri dengan pengkajian dan dokumentasi tanda-

Universitas Sumatera Utara

 16

tanda vital rutin memastikan pengkajian nyeri untuk semua klien. Karena nyeri adalah
pengalaman subjektif dan dialami secara unik oleh setiap individu, perawat perlu
mengkaji faktor-faktor yang mepengaruhi pengalaman nyeri: faktor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosial budaya.
Derajat dan frekuensi pengkajian nyeri bervariasi sesuai dengan situasi. Untuk klien
yang mengalami nyeri akut atau berat, perawat dapat berfokus hanya pada lokasi,
kualitas, keparahan, dan intervensi dini. Klien yang mengalami nyeri kronik atau nyeri
yang tidak terlalu berat biasanya dapat memberikan gambaran pengalaman yang lebih
rinci. Frekuensi pengkajian nyeri biasanya bergantung pada upaya pengendalian nyeri
yang digunakan dan bergantung pada kondisi klinis. Pengkajian nyeri yang dilakukan
meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif

2.9.1.1 Data Subjektif

1) Riwayat nyeri
Saat menkaji riwayat nyeri, perawat harus memberikan kesempatan pada klien
untuk mengekspresikan bagaimana mereka memandang rasa nyeri dan situasinya
dengan menggunakan kata-katanya sendiri. Ini akan membantu perawat memahami apa
makna nyeri bagi klien dan bagaimana klien mengatasi nyeri tersebut. Ingat, bahwa
setiap pengalaman nyeri seseorang adalah unik dan dengan demikian klien adalah
penafsir pengalaman nyeri yang terbaik.
Pengkajian nyeri awal untuk orang yang sedang mengalami nyeri akut berat
mungkin hanya terdiri dari beberapa pertanyaan sebelum dilakukan intervensi. Selain
itu, perawat dapat berfokus pada keterangan berikut :
1. Penatalaksanaan nyeri dan efektivitasnya dimasa lalu.
2. Kapan dan apa analgesic yang terakhir kali digunakan.
3. Obat lain yang sedang digunakan.
4. Alergi obat .
Untuk individu yang mengalami nyeri kronik, perawat dapat berfokus pada
mekanisme koping klien, efektivitas penatalaksanaan nyeri saat ini, dan bagaimana
nyeri mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL).

Universitas Sumatera Utara

 17

Data yang harus didapatkan dalam riwayat nyeri yang komprehensif terdiri dari
lokasi Rnyeri, intensitas, kualitas, pola, faktor pencetus, faktor pereda, gejala penyerta,
pengaruh pada ADL, pengalaman nyeri di masa lalu, makna nyeri bagi seseorang,
sumber koping, dan respons afektif.

2) Lokasi Nyeri
Untuk memastikan lokasi nyeri spesifik, minta individu menunjuk tempat
ketidaknyamanan. Sebuah bagan yang terdiri dari gambar. Tubuh dapat membantu
mengidentifikasi lokasi nyeri. Klien menandai lokasi nyeri pada bagan. Perangkat ini
khususnya efektif pada klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri. Saat
mendokumentasikan lokasi nyeri, perawat dapat menggunakan berbagai petunjuk tubuh.
Klarifikasi lebih jauh dimungkinkan dengan penggunaan istilah seperti proksimal,
distal, medial, lateral dan difusi.

3) Intensitas nyeri (skala peringkat)

Indikator tunggal terpenting keberadaan dan intensitas nyeri adalah laopran klien
mengenai nyeri. Namun praktiknya, Mc Caffery, Ferrel, dan Paserpo (2000), bahwa
perawat cenderung menggunakan cara yang kurang dapat diandalkan untuk mengkaji
nyeri. Faktor utama yang diidentifikasi oleh perawat dipengaruhi secara budaya (mis:
ekspresi wajah, verbalisasi, meminta pereda nyeri). Selain itu, studi menunjukkan
bahwa pemberi perawatan kesehatan dapat merendahkan atau melebih-lebihkan
intensitas nyeri (Bergh & Sjostrom, 1999).
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan reliable dalam
menentukan intensitas nyeri klien. Skala tersebut memberikan konsistensi kepada
perawat untuk berkomunikasi dengan klien dan pemberi perawatan kesehatan lainnya.
Sebagian besar skala menggunakan kisaran 0 sampai 5 atau 0 sampai 10 dengan 0
menandakan “tanpa nyeri” dan angka tertinggi menandakan “kemungkinan nyeri
terburuk” untuk individu tersebut.
Skala peringkat 10-poin ditunjukan dalam Gambar 44-6. Pencantuman keterangan kata
pada skala dapat membantu beberapa klien yang merasa sulit memberi nomor peringkat
pada nyeri mereka. Klien di minta menandai poin skala yang paling mewakili intensitas
nyerinya. America pain Society menyatakan bahwa nyeri menjadi tanda vital kelima,
sehinga perawat membuat tingkat intensitas nyeri sebagai bagian dari pengkajian dan

Universitas Sumatera Utara

 18

dokumentasi tanda-tanda vital klien (McCaffery & Pasero, 1999). Saat mencatat
intensitas nyeri sangat penting untuk menentukan setiap faktor terkait yang dapat
mempengaruhi nyeri.

Gambar 44-6 .

Untuk efektifitas penggunaan skala peningkatan nyeri, klien tidak hanya perlu
memahami penggunaan skala tapi juga harus di ajarkan tentang bagaimana informasi
tersebut akan digunakan untuk menentukan perubahan kondisi mereka dan efektifitas
intervensi penatalakseanaan nyeri. Klien juga harus di minta untuk menunjukkan tingkat
kenyamanan yang dapat di terima sehingga mereka dapat melakukan aktivitas yang
spesifik (Acello, 2000). Ini akan memastikan bahwa penatalaksanaan nyeri yang
adekuat tercapai.
4) Kualitas Nyeri

Uraian dengan meggunakan kata sifat membantu seseorang mengomunikasikan kualitas

nyeri. Sakit kepala di gambarkan „„seperti dipukul palu” atau nyeri abdomen “seperti
tertusuk pisau”. Kadang kala klien mengalami kesulitan dalam menggambarkan rasa
nyeri karena mereka tidak pernah mengalami sensasi seperti itu. Perawat perlu mencatat
dengan tepat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan rasa nyeri. Kata-
kata klien lebih akurat dan deskriptif dibandingkan interpretasi dengan kata-kata
perawat. Informasi dapat dalam penyusunan diagnosis dan etiologi ( Kozier, dkk, 2010).

2.9.1.2 Data objektif

Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respons pasien terhadap nyeri. Menurut
Taylor (1997), respons pasien terhadap nyeri berbeda-beda, dapat dikategorikan sebagai
:
1) Respon Perilaku

Universitas Sumatera Utara

 19

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan

verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain,
atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering ditemukan dan
kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Klien yang mengalami nyeri akan menangis,
merapatkan gigi, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang
area nyeri, gerakan terbatas, menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-
kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu (Berger, 1992).

2) Respons Fisiologik
Respons fisiologik antara lain seperti meningkatnya pernafasan dan
denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi pupil,
berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah (Berger, 1992). Respon fisiologik ini dapat
digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal dari nyeri pada klien tidak sadar
(Smeltzer & Bare, 2001).

3) Respon Afektif
Respon afektif bervariasi sesuai dengan situasi, derajat dan durasi nyeri,
dan banyak faktor lain. Perwat perlu mengeksplorasikan perasaan ansietas, takut,
kelelahan, depresi, atau rasa kegagalan klien. Karena banyak orang menderita nyeri
kronik mengalami depresi dan kemungkinan bunuh diri juga perlu mengkaji resiko
bunuh diri klien (Sigit, 2010).
2.9.2 Analisa data

Data dasar adalah untuk mengindividualiskan rencana asuhan keperawatan,

mengembangkan, dan memperbaiki sepanjang waktu asuhan perawat untuk klien.
Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan tertentu dengan kata
lain pengkajian harus relevan. Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif,
singkat, dan lengkap (Perry dkk, 2005 : dalam fundamental keperawatan).
Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada
identifikasi kebutuhan keperawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa
keperawatan yang di buat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai. Data
yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak berhasil mengumpulkan informasi yang
relevan dengan area spesifik atau jika perawat tidak teratur atau tidak terampil dalam
tehnik pengkajian.

Universitas Sumatera Utara

 20

2.9.3 Rumusan masalah

Perawat mampu membuat rumusan masalah terhadap klien dengan gangguan rasa
nyaman(nyeri) yang aktual maupun berisiko. Perawat dapat merencanakan terapi sesuai
derajat risiko klien disesuaikan dengan perkembangan klien dan rumusan masalah
bersifat individu disesuiakan dengan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya
hidup (Potter&Perry, 2006). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
gangguan rasa nyaman (nyeri) (NANDA,NIC, dan NOC Potter & Perry, 2010) yaitu:
1. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan nyeri payudara kontinu
berkepanjangan; ketidakefektifan penatalaksanaan nyeri, dan ketidakadekuatan
sistem pendukung.
2.9.4 Perencanaan

Perawat membantu meredakan nyeri dengan memberikan intevensi penghilang

nyeri, mengakaji keefektifan intervensi tersebut, memantau terhadap efek yang
merugikan, dan berperan sebagai advokat pasien apabila intervensi yang dianjurkan
tidak efektif dalam meredakan nyeri. Selain itu, perawat bertindak sebagai edukator bagi
pasien dan keluarganya untuk memampukan mereka dalam menangani sendiri
intervensi yang diharuskan bilaman memungkinkan (Smeltzer & Bare, 2002). Beberapa
perencanaan keperawatan dalam mengatasi nyeri diantarnya ialah (Hidayat, 2009):
1. Mengkaji skala nyeri yang di alami pasien
2. Menggunakan cara-cara unutuk mengurangi nyeri yang optimal, seperti
memberikan kompres air hangat
3. Melakukan perawatan payudara dan puting susu.

Universitas Sumatera Utara

 BAB III

PENGELOLAAN KASUS PASIEN GANGGUAN RASA

NYAMAN: NYERI (SEHUBUNGAN DENGAN BENDUNGAN
ASI)

PROGRAM D III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

3.1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jalan. cinta karya no.35 B, Kelurahan Sari Rejo

Medan Polonia

Golongan darah :-

24
Universitas Sumatera Utara
 26

Tanggal pengkajian : 09-06-2017

Status Obstetri : Nifas hari ke-7 ( P:1 A:0 )

II. KELUHAN UTAMA : Klien merasakan nyeri pada payudara dan

putting susu masuk ke dalam.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
ASI yang tidak keluar atau terjadinya bendungan asi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Hal- hal yang memperbaiki keadaannya yaitu istirahat dan meminum obat yang di
beli dari toko obat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan nyeri.
2. Bagaimana dilihat :
Klien klihatan meringis dan payudara terlihat bengkak.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Di bagian payudara kanan.
2. Apakah menyebar :
Tidak menyebar.
D. Severity
Mengganggu aktivitas klien.
E. Time
Tidak berlangsung lama. Terkadang hilang dalam jangka waktu yang singkat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami.

Tidak ada riwayat penyakit terdahulu.

Universitas Sumatera Utara

 28

B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan.

Tidak ada melakukan pengobatan apapun.
C. Pernah di rawat/operasi.
Klien tidak pernah di rawat di rumah sakit dan di operasi.
D. Lama di rawat
Tidak ada.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat imunisasi yang sudah di terima.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit.
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada riwayat penyakit turunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota kluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

G: 1 P: 1 A: 0 HPHT: 18 – 06 – 2016

Anak Umur Komplikasi/Masalah Kondisi Penolong

ke Anak
Kehamilan Persalinan Nifas
1 7 hari 36 Normal Sehat Bidan
minggu

Universitas Sumatera Utara

 29

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Presepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan ia sangat optimis dan berharap sembuh dan segera menyusui
anaknya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Ny.R tidak siap jika tidak bisa nenyusui bayi
nya.
- Ideal diri : Ny.R ingin segera bisa menyusui bayi nya.
- Harga diri : Merasa di perhatikan oleh orang tuanya.
- Peran diri : Berperan sebagai anak.
- Identitas : Ny.R dapat beraktifitas seperti biasanya.

C. Keadaan emosi
Ny.R merasa dapat sembuh.
D. Hubungan sosial:
- Orang yang berarti :
Orang tua, saudara kandung, anak dan suami
- Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga sangat baik
- Hubungan dengan orang lain :
Hubungan dengan orang lain sangat baik
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam baerhubungan dengan orang lain
E. Spritual :
- Nilai dan keyakinan : Ny.R percaya dengan agama yang
di anutnya
- Kegiatan ibadah : Ny.R selalu ibadah ke Gereja

VIII. STATUS MENTAL

Tidak ada kelainan status mental, penampilan Ny.R rapi, afek; sesuai, interaksi
selama wawancara; kooperatif, dan memori; tidak ada gangguan daya ingat.

Universitas Sumatera Utara

 26

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Baik
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,5
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 84 x / i
- Pernafasan : 20 x / I
- Skala nyeri : 5 (nyeri sedang)
- TB : 160 cm
- BB : 52 kg
C. Pemeriksaan Heat to toe

1. Kepala dan rambut

- Adanya pusing : Ny. R tidak merasa pusing
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Bau rambut : Tidak ada bau
Wajah
- Pucat atau tidak : Wajah tidak pucat
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis
Leher
- Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Mampu membersihkan secara
mandiri

Universitas Sumatera
Utara
 28
2. Warna : Sawo matang

3. Turgor : < 2 detik

4. Kelembaban : Lembab
5. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

Hasil Pemeriksaan Pada Payudara

Pemeriksaan Payudara kiri Payudara kanan

Kondisi Payudara Lembek Keras, bengkak
Warna Payudara Serupa/ sama dengan Serupa/sama dengan
warna kulit pada area lain bagian kulit pada area
di kulit lain di kulit

Warna dan Produksi ASI Payudara tampak Payudara tampak penuh

penuh(+) saat di perah pada saat di perah ASI
ASI mengalir dan wana menetes dan warna ASI
ASI putih susu putih susu

Keluhan nyeri Skala nyeri 2 Skala nyeri 5

Warna areola dan bentuk Coklat, menonjol Coklat, masuk ke dalam
puting atau terbenam

Kebiasaan menyusui Ibu lebih sering Ibu jarang menggunakan

menggunakan payudara payudara kanan saat
kiri saat menyusui menyusui

Pemeriksaan thoraks/ dada

- Inspeksi thoraks : Normal dan pergerakan

simetris
- Pernapasan : 20x/ menit dengan irama
teratur

Universitas Sumatera Utara

 28

- Tanda dan kesulitan bernapas :Tidak ada tanda kesulitan

bernapas
Pemeriksaan abdomen

- Insfeksi : Tidak ada luka operasi

- Tinggi fundus uteri : Tinggi fundus uteri Ny.R 3
jari
di bawah umbilikus

Pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya

- Genetalia
rambut pubis : Rambut pubis ada
lubang uretra : Lubang uretra ada
- Anus dan perenium
Lubang anus : Ada, tidak ada kelainan
Perenium : Tidak ada luka episiotomi
Perdarahan : Tidak ada perdarahan

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan dan minum : 3 x/ hari
2. Nafsu / selera makan : Nafsu makan baik
3. Nyeri ulu hati : Ny. R mengatakan tidak ada
nyeri
4. Alergi : Ny.R mengatakan tidak ada
alergi
5. Mual dan muntah : Ny. R mengatakan tidak ada
mual
6. Waktu pemberian makan : 08.00 – 12.30 – 19.30
7. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi jenis makanan biasa
8. Waktu pemberian minum : 5x/ hari

Universitas Sumatera Utara

 29

9. Masalah makan dan minum :Ny. R mengatakan tidak ada

masalah

II. Perawatan diri

1. Kebersihan tubuh : Ny. R mengatakan mampu
mandi secara mandiri
2. Kebersihan gigi dan mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Tidak dilakukan
pemeriksaan

III. Pola eliminasi

1. BAB
- Pola BAB : 1-2 x /hari
- Karakter feses : Padat dan coklat
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : ada
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif : Tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : 4x/ hari
- Karakter Urine : Cair dan kuning
- Kesulitan BAK : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
- Penggunaan dieuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

IV. Mekanisme koping

- Adaptif
Bicara dengan orang lain

Universitas Sumatera
Utara
 30
3.1 ANALISA DATA

NO Data Penyebab Masalah

keperawatan

1. DS: Nifas hari ke 7,

Klien mengatakan nyeri Peningkatan laktasi Nyeri
pada bagian payudara ↓
kanan dan puting susu kelainan puting susu
masuk ke dalam ↓
DO: Gangguan sekresi ASI
Skala nyeri 5 ↓
Klien tampak meringis Terjadi bendungan ASI
menahan sakit saat di ↓
lakukan palpasi pada Nyeri pada payudara
bagian payudara kanan ↓
TD : 120/80 mmhg Nyeri dan ketidaknyamanan
HR : 84 x/ i
RR :20 x/ i
T : 37,5

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Nyeri berhubungan dengan adanya sumbatan asi, peningkatan aliran vena dan
limfe ditandai dengan payudara bengkak, keras, dan nyeri tekan.

Universitas Sumatera Utara

 31

3.3 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ No. Dx Perencanaan Keperawatan

tanggal

Tujuan dan Kriteria Hasil :

1. Nyeri teratasi, dengan keriteria suhu
menurun,payudara tidak bengkak lagi,dan nyeri
berkurang
2. Ibu dapat melakukan perawatan payudara.

Rencana Tindakan Rasional

Sabtu, 9 1. - Kaji keluhan nyeri, - membantu dalam

juni Nyeri lokasi, lama, dan menentukkan
2017 intensitas nyeri identifikasi derajat
ketidaknyamanan dan
dapat diberikan terapi
yang tepat
- Lakukan kompres - kompres hangat dapat
hangat. menyebabkan
vasodilatasi,sehingga
aliran darah lancar.
- Anjurkan ibu tidak - Penyangga yang terlalu

menggunakan ketat dapat

penyangga yang menumbulkan rasa
terlalu ketat. sakit.
- Anjurkan ibu untuk - dengan perawatan yang

melakukan perawatan benar dan konsistensi

payudara dapat mengurangi rasa
nyeri

Universitas Sumatera Utara

 32

3.4 PENATALAKSANAN KEPERAWATAN

Sabtu, 9 No. Implementasi Keperawatan Evaluasi

Juni Dx (SOAP)
2017

09:00 1. o Mengkaji keluhan nyeri dan S:

intensitas yang di alami Ny. R Ny. R mengatakan
pada bagian payudara kanan bahwa ia mengalami
nyeri,bengkak pada
09:30 o Menganjurkan kompres air bagian payudara kanan
hangat unntuk mengurangi
rasa nyeri yang di rasakan O:
pada bagian payudara TD: 120/80 mmhg
RR: 20x/i
10:00 o Mengkaji tindakan apa HR: 80x/i
yang di lakukan pada saat T : 37
nyeri berlangsung Skala intensitas nyeri
yang di alami 5
o Mengkaji apakah Ny. R
10:40 mengetahui tentang A : Masalah belum
perawatan payudara teratasi
o Mengkaji TTV P : Intervensi di lanjutkan

11:00 TD, HR, RR, T

1

o Mengkaji nyeri yang dialami

Senin,11 klien, apakah sudah

berkurang atau tidak setelah

Universitas Sumatera Utara

 33

juni 2017 dilakukan kompres air hangat

S:
09:30 o Mengkaji kembali Ny. R mengatakan nyeri
keadaan payudara klien
yang dirasakan mulai
berkurang dari nyeri yang
o Menganjurkan Ny. R untuk
dirasakan sebelumnya,
tidak mengunakan
setelah dilakukan kompres
penyanggah atau BH yang
10:00 air hangat
terlalu ketat
O:
o Menjelaskan pada Ny. R TD : 110/80 mmhg
tentang perawatan payudara RR: 18x/i
10:30
HR:
o Mengajarkan Ny. R merawat
80x/i
payudara dengan breast care,
T: 37
pijat oksitosin dan merawat
10:50 putting susu yang terbenam Klien sudah dapat
atau datar dengan cara di mengatasi nyeri yang
pjat dengan tangan atau dial;aminya
menggunakan spuit yang di A: Masalah belum
11:30
potong ujungnya untuk teratasi
menarik atau menyedot
P : Intervensi dilanjutkan
putting susu agar keluar

o Menganjurkan klien konsumsi

makanan untuk memperlancar
atau memperbanyak produksi
Asi contohnya daun katuk

o Mengkaji TTV
TD,HR,RR,T
12:00

o Mengevaluasi apakah Ny.R

mengerti dan paham apa
12:20 yang sudah di jelaskan S:
Klien mengatakan nyeri

Universitas Sumatera
Utara
 34

tentang masalah yang di sudah berkurang,asi

alaminya. keluar walaupun sedikit
Selasa,12 dan putting sudah mulai
juni 2017 o Menanyakan kepada klien timbul setah di lakukan
10:00 apakah cara yang di perawatan payudara
anjurkan di lakukan
O:
o Mengevaluasi keadaan TD : 120/70 mmgh
payudara dan putting susu RR :20 x/i
setelah di ajarkan tehnik HR : 78 x/i
10:30 breast care,pijat oksitosin T : :37
dan perawatan putting Intensitas nyeri sudah
menggunakan spuit. berkurang menjadi ringan
yaitu 3
10:40 o Kaji TTV
TD, HR, RR , T A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan

11:30

Universitas Sumatera Utara

 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
Pada bab ini penulis akan membuat kesimpulan dari pengelolaan dan
pembahasan asuhan keperawatan gangguan Rasa nyaman: nyeri dengan
bendungan ASI di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia. Pengkajian
pada Ny. R didapatkan data Subjektif klien merasakan nyeri di bagian payudara
kanan dan klien juga mengatakan puting susu masuk ke dalam. Data obyektif : TD
: 120/ 80 mmhg, RR : 20x/i, HR : 80x/i dan T : 37 , dan skala nyeri yang di dapat
5. Dari hasil pengkajian tersebut dapat dirumuskan diagnosa keperawatan yaitu:
Gangguan Rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik pada
nyeri payudara.
Intervensi diagnosa pertama Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan
dengan Ketidaknyamanan Fisik pada Nyeri Payudara. Kaji skala nyeri, anjurkan
klien untuk melakukan kompres air hangat untuk mengurasi rasa nyeri yang di
rasakan, asi selalu di perah dan melakukan perawatan payudara. Implementasi
keperawatan yang dilakukan pada klien sesuai dengan perencanaan tindakan
asuhan keperawatan yang bertujuan sesuai dengan kriteria hasil.
Evaluasi diagnosa gangguan rasa nyaman: nyeri payudara akibat bendungan ASI
mendapatkan hasil masalah teratasi sebagian.

4.2 Saran

4.2.1 Bagi Keluarga

Diharapkan dapat membantu Ny. R dalam mengatasi rasa nyeri yang di alami
dengan mengguankan cara yang sudah di ajarkan 4.2.2 Bagi Penulis

Mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan

keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan rasa nyaman: nyeri

35

Universitas Sumatera Utara

 36

4.2.3 Bagi institusi Pendidikan

Diiharapkan bagi staff pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan,

dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu
pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan
menambah referensi tentang pemahaman gamnguan rasa nyaman: nyeri.

4.2.4 Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap

gangguan rasa nyaman: nyeri sehingga dapat mencegah masalah gangguan rasa
nyaman: nyeri yang lebih buruk.

Universitas Sumatera Utara

 37

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika.

Anik, M. 2009. Asuhan Pada Ibu Dalam Masa Nifas (Pospartum). Jakarta: Trans
Info Media.

Bobak, M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas(ed.4). Jakarta: EGC.

Depkes RI, 2012. Masa Nifas. [ diakses dari ] http: // www. Depkes.go.id.

Judith, & Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi (
NIC ) dan Kriteria Hasil ( NOC) Edisi 7. Jakarta : EGC.

Kozie, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, & Praktik.
Jakarta : ECG.

Kemenkes. 2003. Bendungan ASI. Jakarta

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.

Manuaba. 2010. ASI. Jakarta: Salemba Medika.

Mochtar. 2012. Nifas. Jakarta: Trans Info Media.

Murniati. 2010. Laktasi. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta: Salemba

Medika.

Rukiyah & Yulianti. 2010. Asuhan Kebidanan IV( Patologi Kebidanan). Jakarta :
Trans Info Media.

Sigit, P. 2010. Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Soetjiningsih. 2013. ASI. Jakarta : Kedokteran ECG.

Saifuddin. 2009. Nifas. Jakarta

Tarwoto & Wartonah. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan
jilid 1. Jakarta: Salemba Medika.

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran

CATATAN PERKEMBAGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/tanggal No. Pukul Tindakan Keperawatan

Dx

Sabtu,9 1. 09:00 o Mengkaji keluhan dan intensitas nyeri yang

juni 2017 09:30 di alami Ny.R
o Menganjurkan melakukan kompres air
hangat untuk pereda nyeri
10:00 o Menjelaskan kepada klien tentang
pentingnya perawatan payudara
10:30 o Mengkaji TTV
- TD: 120/80 mmhg
- RR: 20x/i
- HR: 80x/i
- T : 37

Hari/tanggal No. Pukul Tindakan Keperawatan

Dx

Senin,11 juni 2. 09:30 o Mengkaji nyeri yang di alami klien,sudah

2017 berkurang atau tidak setelah di lakukan
10:00 kompres air hangat
10:30 o Mengkaji kembali keaadan payudara
o Menganjurkan klien untuk tidak
10:50 menggunakan penyangga yang terlalu ketat
11:30 o Menjelaskan tentang perawatan payudara
12:00 o Mengajarkan klien cara atau tehnik

Universitas Sumatera Utara

 perawatan payudara
12:20 o Menganjurkan klien untuk mengatur asupan
makanan untuk memperlancar dan
memperbayank produksi ASI
o Mengkaji TTV
- TD : 110/80 mmhg
- RR : 18 x/i
- HR :80 x/i
- T :37

Hari/tanggal No.Dx Pukul Tindakan Keperawatan

Selasa,12 3. 10:00 o Mengevaluasi apakah Ny.R mengerti dan

juni 2017 paham apa yang sudah di jelaskan tentang
masalah yang di alaminya.
10:30 o Menanyakan kepada klien apakah cara yang
di anjurkan di lakukan
10:40 o Mengevaluasi keadaan payudara dan
putting susu setelah di ajarkan tehnik breast
care, pijat oksitosin dan perawatan putting
11:30 susu menggunakan spuit.
o Kaji TTV
- TD : 120/70 mmgh
- RR :20 x/i
- HR : 78 x/i
- T : :37

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara