TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE

CARDIAQUE
 Insuffisance cardiaque
• Définition :

Incapacité du cœur à assurer dans les

conditions normales, le débit sanguin
nécessaire aux besoins métaboliques
et fonctionnels de l’organisme.

Réduction de la capacité de travail du myocarde, elle

touche essentiellement le ventricule gauche
 Insuffisance cardiaque

Symptômes :
dyspnée,
asthénie,
Œdème des membres inférieurs.
 Insuffisance cardiaque
• Physiopathologie

- Augmentation des pressions en amont du cœur

(insuffisance cardiaque congestive)

et/ou

- Réduction des débits sanguins dans la circulation périphérique

(insuffisance circulatoire systémique).
 Insuffisance cardiaque
• Physiopathologie

Mécanismes de compensation

- la fréquence cardiaque (système neurovégétatif),

- la volémie ou de la vasomotricité (système
rénine-angiotensine-aldostérone),

Ces phénomènes compensateurs peuvent être, soit dépassés,

soit délétères. à terme.
 tableaux cliniques :
l'insuffisance cardiaque aiguë ,

Accident brutal,
Aggravation rapide d'une insuffisance cardiaque ancienne

Les phénomènes adaptatifs n'ont pas le temps de se mettre

en place, ou sont très rapidement dépassés.

Le traitement est urgent, souvent intraveineux,

La prise en charge spécifique de la cause est primordiale ;
 tableaux cliniques :

• l'insuffisance cardiaque chronique,

La mise en jeu des phénomènes compensateurs permet

d'obtenir un état d'équilibre plus où moins fragile.

Le traitement se conçoit alors à long terme.

• Classification:
Il existe plusieurs classifications possibles de l'insuffisance
cardiaque.
• Insuffisance cardiaque gauche:
Elle est due, le plus souvent, à une insuffisance ventriculaire
gauche. Elle se définit par une incapacité du ventricule gauche
à assurer un débit systémique suffisant pour couvrir les besoins
métaboliques et fonctionnels de l'organisme.
• Insuffisance cardiaque droite:
Elle se définit par une incapacité du ventricule droit
à éjecter le sang veineux de la circulation systémique dans
la circulation pulmonaire.
Elle est :
- soit, directement liée à une cardiomyopathie droite ;
- soit, plus fréquemment, secondaire à une hypertension
artérielle pulmonaire (maladie pulmonaire ou insuffisance
cardiaque gauche).
Insuffisance cardiaque
Physiopathologie
circulation cardiovasculaire
La postcharge est l’opposition à
l’écoulement de sang lorsqu’il est
éjecté du ventricule.(résistances
artérielles).

Précharge ↑ : VES ↑
Post charge ↑ : VES ↓

La précharge c’est l’étirement du ventricule lorsque le sang y

entre avant sa contraction. Elle est conditionnée par le
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volume et la pression du compartiment veineux.
 Insuffisance cardiaque
Physiopathologie
Donc les mécanismes de compensation:
✓ Stimulation du système
neurovegetatif(augmentation de la fréquence);
✓ Vasoconstriction artériolaire(+SRA);
✓ Augmentation de la volémie
 Pharmacologie

Correction de:

✓ Réduction de la capacité de travail du myocarde

✓ Stimulation du système neurovégétatif
✓ Vasoconstriction
✓ Augmentation de la volémie
 Médicaments de l’insuffisance cardiaque

• Digitaliques
• Diurétiques
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Antagonistes de l’angiotensine II
• Beta Bloquants
• Dérivés nitrés
• Vasodilatateurs musculotropes
 II- Cardiotoniques

• II-1 : Définition :
• Les cardiotoniques sont utilisés pour
augmenter l’efficacité des contractions du
myocarde, ils améliorent le débit sanguin,
Ralentissent, Renforcent et Régularisent
les battements cardiaques.
• Ils sont représentés principalement par
des HETEROSIDES d’origine végétale qui
sont les DIGITALIQUES
• II-2 Classification :
• II-2-A : Cardiotoniques majeurs : (digitaliques)

• Digitale laineuse :
Digoxine
Lanatoside C

• Digitale pourpre :
Digitoxine

• Strophantus gratus :
OUABAINE
 b- Mécanisme d’action :

• Ils se fixent sur la face externe des ATPases

Na+/K+ dépendantes des cellules du muscle
cardiaque et bloquent leur activité,
• Ceci provoque une augmentation du taux d'ions
sodium dans les myocytes, ce qui entraîne une
augmentation du taux d'ions calcium. Le taux
élévé de calcium fait augmenter la contractilité
du myocarde (muscle cardiaque) (inotropisme
positif).
 CARDIOTONIQUES
• Mécanisme d’action:
 c- Propriétés pharmacologiques :
• Augmentation du débit cardiaque (Inotrope + )
• Diminution de la conductibilité auriculo-ventriculaire
Dromotrope( -)
• Effet Chronotrope (-) par stimulation du nerf vague.
• Vasodilation veineuse et artériolaire
• Diminution de l’excitabilité: Bathmotrope (-) ce qui allonge
la période réfractaire.
• Augmentation de la diurèse (aqueuse et sodique) par
inhibition de l’ATPase Na+ K+ dépendante dans le tubule
contourné proximal.
• Son usage dans l'insuffisance cardiaque durant le
rythme sinusal est sujet à controverse : il semble au
moins efficace dans l'amélioration des symptômes des
patients.

• Le seul inotrope positif par voie orale qui n'augmente

pas la mortalité en cas d'insuffisance cardiaque
chronique.

• En cas de surdosage massif, des anticorps

monoclonaux à la digoxine peuvent être utilisés.
 Indications

- Insuffisance cardiaque chronique congestive

(rétrécissement mitral)
- Insuffisance cardiaque aigue
- Oedème aigue du poumon
- Insuffisance cardiaque droite
- Infarctus du myocarde à la phase aigue.
- Troubles du rythme.
 Effets Indésirables:
• Tube digestif: nausées, vomissements,
anorexie
• Effets neuropsychiques: céphalées, délires
• Effets endocriniens: gynécomasties
(° des oestrogènes)
• Accidents cardiaques: troubles du rythme
(intoxication)
 Contre indications

- Blocs auriculo-ventriculaire du 2° et 3° degré

- troubles du rythme ventriculaires graves.
- troubles du rythme secondaires à une
intoxication aux digitalliques.
- cardiomyopathies obstructive (sténose sous
aortique hypertrophique)
- Bronchopneumopathie avec hypoxie sevère.
Autres thérapeutiques
 Vasodilatateurs

Réduire la post charge et augmenter le volume

d'éjection systolique.

▪ inhibiteurs de l'enzyme de conversion,

▪ les dérivés nitrés,
▪ les inhibiteurs calciques
▪ les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II.
▪ Vasodilatateurs musculotropes :
dihydralazine, hydralazine
 Vasodilatateurs
▪ Vasodilatateurs musculotropes :
dihydralazine, hydralazine

- Vasodilatateurs agissant préférentiellement

sur le système artériel alors que les dérivés nitrés agissent
plutôt sur le système veineux.

- Utilisée seule dans le traitement de l'IC,

• les inhibiteurs calciques

Sont indiqés:

- Les dihydropyridiniques plus récents (l'amlodipine

et la félodipine), du fait d'une faible activité inotrope
négative,

- le vérapamil ou le diltiazem sont utilisables dans le

traitement de l'insuffisance
cardiaque par dysfonctionnement diastolique.
• les inhibiteurs calciques

- Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

(vérapamil, diltiazem) et la nifédipine

Ne sont pas indiqués dans le traitement de l'insuffisance

cardiaque par dysfonctionnement systolique du fait de leur
effet inotrope négatif néfaste.
- Beta-bloquants

• Le carvédilol réduit de 65 % le risque de décès

et de 27 % le risque d'hospitalisation pour cause cardio-
vasculaire chez les patients dont IC est déjà traitée de
façon optimale avec un diurétique, un inhibiteur de
l'enzyme de conversion, un digitalique et éventuellement
un vasodilatateur d'action directe
• bisoprolol
• métoprolol
• nébivolol
 - Diurétiques

L'efficacité des diurétiques dans le traitement de l'insuffisance

cardiaque est liée à la réduction de la rétention
d'eau et de sel diminuant ainsi les symptômes de congestion
et les oedèmes périphériques.
 Critères de choix thérapeutique

(insuffisance cardiaque chronique)

 Stratégie thérapeutique

Insuffisance cardiaque chronique

par altération de la fonction systolique
du ventricule gauche
• Insuffisance cardiaque gauche de stade I:
dyspnée pour des efforts Importants inhabituels, pas de
gêne dans la vie courante.}

• Les I EC restent: Traitement de choix

(captopril,enalapril)

• Les béta-bloquants: ne sont pas indiqués

sauf après survenue d'un infarctus du myocarde où leur
efficacité a été démontrée.
 Insuffisance cardiaque gauche de stade II

• dyspnée pour des efforts importants habituels tels que la

marche, rapide ou en côte, et la montée des escaliers
(plus de 2 étages).]

• Les lEC
• Les ARA II
• Les diurétiques
• Les digitaliques
• Les dérivés nitrés
• Les antialdostérone
 Insuffisance cardiaque gauche de stade II

• dyspnée pour des efforts importants habituels tels que la

marche, rapide ou en côte, et la montée des escaliers
(plus de 2 étages).]

• Les lEC font systématiquement partie de la stratégie

thérapeutique.

• Les ARA II (candésartan) n'apportent pas d'efficacité

supérieure aux lEC
 Insuffisance cardiaque gauche de stade II

• Les diurétiques sont associés :

- si le patient a des signes de rétention hydrosodée ;

- si le régime désodé est mal suivi.
Ils peuvent être supprimés en absence de rétention sodée.

• Les digitaliques ne sont pas justifiés sauf en cas de troubles

du rythme supraventriculaire.
 Insuffisance cardiaque gauche de stade II

• Les dérivés nitrés peuvent être prescrits :

- au long cours en dehors des poussées d'insuffisance
ventriculaire gauche aiguë ;
- en cas d'angor associé ;
- en cas de résistance au traitement lEC-diurétique ± digitalique ;
- en association avec dihydralazine en cas de contre-indication
aux lEC ou aux ARA II.

• Les antialdostérone seront utilisés en cas d'infarctus du

myocarde récent .
 Insuffisance cardiaque gauche de stade III

• dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante tels

que la marche normale sur un terrain plat ou la montée des
escaliers (2 étages ou moins).]

• l'association de base lEC- diurétique

• Possibilite d’associer des beta-loquants et/ou digitaliques.
des antialdostérones (infarctus du myocarde récent).

• En cas de non-réponse ou de réponse insuffisante et en

fonction de critères bien établis, une transplantation cardiaque
peut être envisagée.
 Insuffisance cardiaque gauche de stade IV
• dyspnée permanente de repos. ]
• Ce stade est caractérisé par des symptômes très sévères et
des signes de rétention hydrosodée.
• les lEC
• Les diurétiques (furosémide) :
- persistance d'une rétention hydrosodée fait qu'il est parfois
nécessaire de les administrer à fortes doses de ) par voie IV
- Association entre diurétiques : furosémide-spironolactone
(équilibrer la kaliémie)

• Les beta-bloquants (bisoprolol, métoprolol, carvédilol,

nébivolol) : traitement du stade IV, après régression des signes
de rétention..
 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
À FONCTION SYSTOLIQUE CONSERVÉE
• le traitement de cette dysfonction est assez mal codifié et
basé sur des règles assez empiriques.

• Le traitement de l'insuffisance cardiaque par

dysfonctionnement diastolique a trois objectifs :
- Le traitement symptomatique
- Le traitement des pathologies associées
- Traitement de la cause
 Traitement symptomatique
But: améliorer les composantes physiopathologiques
du remplissage ventriculaire. Il peut se faire par différents
mécanismes :

• diminution de la congestion veineuse.

- diurétiques à faibles doses: diminuer la précharge et
améliorer les symptômes liés à la congestion veineuse
pulmonaire.

- dérivés nitrés associé à l'hydralazine, améliore la relation

pression-volume diastolique par leur effet veinodilatateur.

- Les lEC: réduire les pressions de remplissage par leur effet

veinodilatateur.
 Traitement symptomatique

• Ralentissement de la fréquence cardiaque afin

d'allonger la durée de diastole.
- béta-bloquants
- inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil et
diltiazem)
- L'utilisation des hétérosides cardiotoniques
est controversée. ( risquent d'altérer la compliance
diastolique ventriculaire .
Traitement des pathologies associées

Il comprend:
- thérapeutique antiarythmique (médicaments. choc électrique)
- stimulation cardiaque(pacemaker) en cas de troubles
conductifs sévères.

TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX

• Transplantation cardiaque
 CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
(INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË)

➢ ŒDÈME AIGU DU POUMON,

• en cas d'OAP à PA élevée :
- dérivés nitrés, voire des vasodilatateurs artériels pour
réduire la postcharge.

• En cas d'OAP à PA conservée : utilisation possible des

dérivés nitrés, parfois en bolus.

• En cas d'OAP à PA basse : utilisation délicate voire

contre-indication des dérivés nitrés, place des inotropes
intraveineux.
➢ Infarctus du myocarde : fibrinolyse, désobstruction en
urgence si délai inférieur à 6-12 heures, antiagrégants
plaquettaires.
➢ Trouble du rythme cardiaque :
Fibrillation auriculaire rapide: Digoxine IV
Arythmie ventriculaire : Lidocaine,Amiodarone
Choc électrique externe si besoin.

➢ Poussée d'HTA : vasodilatateurs artériels

➢ Surcharge volémique sur insuffisance rénale :

diurétiques IV, veinodilatateurs ; si besoin, épuration extrarénale
.
 Suivi thérapeutique
et adaptation posologique
• Hétérosides cardiotoniques
• Le suivi thérapeutique par détermination des concentrations
plasmatiques est justifié :
- à l'instauration du traitement;
- lors d'un changement de posologie;
- en cas de troubles métaboliques avérés. Insuffisance rénale :

adaptation de la posologie de la digoxine ;

- afin de vérifier l'observance;
- en cas d'associations médicamenteuses modifiant la
pharmacocinétique des digitaliques.
PRÉVENTION DE L'IATROPATHOLOGIE

• Prévention des risques majeurs

Contre-indications
Hétérosides cardiotoniques
• Effets indésirables
Les effets indésirables accrus en cas d'hypokaliémie.
contrôler régulièrement ce paramètre biologique.

Hyperexcitabilité ventriculaire, en particulier extra-systoles

Cet effet est observé en cas d'hypersensibilité aux

hétérosides cardiotoniques ou de surdosage.
Hétérosides cardiotoniques
• Effets indésirables
QUE FAIRE?

L'arrêt du traitement est impératif et le traitement par choc

électrique ne doit être envisagé qu'après 1 à 2 demi-vies
soit 1,5 à 3 jours.

ECG doit être régulièrement contrôlé, en particulier en début

de traitement.
L'aspect en cupule du segment ST est normal et constitue ce
que l'on appelle « l'imprégnation digitalique ».
Troubles digestifs.
spécifiques des hétérosides cardiotoniques.
Premiers signes d'un surdosage.

QUE FAIRE?
En cas de troubles digestifs répétés,
contrôler les concentrations plasmatiques (surdosage).
Intoxication digitalique
Les concentrations sériques considérées comme toxiques
sont :
- chez l'adulte : > 2,5 ng/mL;
- chez le nouveau-né : > 5 ng/mL.
Sur le plan clinique, l'intoxication :
- des signes digestifs non spécifiques et parfois tardifs ;
- des signes neurologiques de type céphalées, malaises,
et troubles visuels ;
- des troubles du rythme : une augmentation de
l'automatisme et une réduction de la conduction. Ces
troubles du rythme sont parfois difficiles à discerner de
la pathologie cardiaque, surtout dans la phase initiale
Dérivés nitrés

Les dérivés nitrés ne doivent pas être utilisés chez les

patients présentant :

- un infarctus du myocarde inférieur étendu ;

- une suspicion d'infarctus ventriculaire droit;
- une hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg)
surtout si cette dernière est accompagnée de bradycardie ;
- choc cardiogénique.
 Conseils au patient
Diététique
La restriction sodée doit être raisonnable et adaptée à la
gravité de l’insuffisance cardiaque.

Activité
La sédentarité doit être évitée. Une marche régulière tous
les jours doit être pratiquée par les insuffisants cardiaques
équilibrés par leur traitement.
Évolution de la pathologie
Les signes annonciateurs d'une rechute d'insuffisance
cardiaque doivent être enseignés au patient ainsi qu'à son
entourage.