1iére Année résidanat de cardiologie 2022-2023 PrAg F BOUKERCHE

Conférence de résidanat de Cardiologie

La coronarographie

F. BOUKERCHE
Maitre de conférences A
En Cardiologie

Année universitaire 2022-2023

1iére Année résidanat de cardiologie 2022-2023 PrAg F BOUKERCHE

Plan de la conférence

I. Indications et contre-indications de la coronarographie

II. But de la coronarographie :

1. Insuffisance coronaire :
2. Bilan préopératoire des atteintes valvulaires ou congénitales.

III. Morphologie des coronaires :

A. Morphologie normale :
B. Anomalies congénitales des artères coronaires :

IV. Techniques de la coronarographie :

1. Organisation de la salle de coronarographie :
2. Recommandations :
3. Préparation du patient :
4. Voies d’abord :
5. Sondes de coronarographie :
6. Technique de l’injection sélective des coronaires :
7. Incidences :
8. Vasomotricité coronaire :
9. Après coronarographie :

V. Complications de la coronarographie :

VI. Résultats de la coronarographie :

1. Sténoses coronaires :
2. Lit d’aval :
3. Circulation collatérale :
4. Classification de l’ACC/AHA
5. Spasmes coronaires :
6. Causes rares d’ischémie myocardique :
7. Fonction ventriculaire gauche :
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Objectifs de la conférence :

1- Indiquer une coronarographie.

2- Décrire les différentes étapes du déroulement de la

coronarographie.

3- Interpréter les données coronarographiques normales et certaines

variantes pathologiques.

4- Connaitre les complications de la coronarographie.

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- La coronarographie est une méthode invasive de visualisation des coronaires

reposant sur l’injection intra-artérielle sélective d’un produit de contraste permettant
de recueillir la luminographie par un appareil externe de rayons X.

I- I-INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE LA CORONAROGRAPHIE :

- L'identification de la maladie coronarienne et l'évaluation de son étendue et de

sa gravité sont les indications les plus courantes du cathétérisme cardiaque
chez l'adulte. Les informations obtenues sont cruciales pour optimiser la prise
en charge thérapeutique. De plus, des lésions coronaires dynamiques, telles
que des spasmes, des ponts myocardiques et une rupture de plaque avec
thrombose, peuvent être identifiées.
- Chez les patients atteints de maladie myocardique et de dysfonction VG, le
cathétérisme cardiaque fournit des informations essentielles. Il peut évaluer si
la maladie coronarienne est la cause des symptômes et quantifier la fonction
VG, les pressions cardiaques droites et les débits cardiaques.
- Chez les patients souffrant d'angine de poitrine et de dysfonction VG, les tests
non invasifs ont une valeur limitée et les cliniciens peuvent passer directement
à la coronarographie.
- Le coroscanner peut également être utilisée pour évaluer l'anatomie coronaire
et fournit des informations complémentaires sur la distribution et la composition
des plaques. Cependant, les limites actuelles de la résolution spatiale, de la
variabilité de la fréquence cardiaque, de la coopération des patients et de la
dose de rayonnement limitent la capacité du scanner à remplacer la
coronarographie.

• SCA : SCA ST+ (durant les premières 48 heures et tant que le patient présente de
l’angor) et SCA ST- (d’emblé en cas de très haut risque ou de haut risque).
• Symptômes avec probabilité pré-test élevée si pas de test fonctionnels préalables
• Test fonctionnels fortement positifs (à haut risque)
• Symptômes et résultat des test fonctionnels : risque intermédiaire
• Symptômes et test fonctionnel de résultats discordants
• Dysfonction VG nouvellement diagnostiquée ou trouble de la cinétique segmentaire
récent d'étiologie inconnue
• Lésion de sévérité incertaine ou >50% au Coro scanner
• Arrêt cardiaque récupéré
• TV ou TV soutenue
• Bilan préopératoire de chirurgie cardiaque valvulaire ou congénitale

Contre-indications de la coronarographie :
Il n'y a pas de véritable contre-indication absolue autre que le refus du patient.

La procédure peut être effectuée avec succès même chez les patients les plus graves
avec un risque relativement faible.

Les contradictions relatives sont :

1) Antécédents de réaction anaphylactoïde aux produits de contraste
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2) Dissection aortique aigue

3) Insuffisance rénale aiguë ou insuffisance rénale chronique non dialysée
4) Insuffisance cardiaque congestive non stabilisé
5) Saignement actif ou déglobulisation aiguë
6) Anémie sévère
7) Anticoagulation par AVK avec INR inconnu ou > 2,2 ou diathèse hémorragique non
contrôlée (thrombolyse, thrombopénie)
8) Troubles du rythme sévères.
9) Fièvre, syndromes inflammatoire ou infectieux évolutifs
10) Désordres ioniques, en particulier dyskaliémies (Hypokaliémie sévère)
11) Intoxication aux digitaliques non corrigée
12) Grossesse sauf si le pronostic vital est en jeu (minimum d’irradiation avec
protection abdominopelvienne renforcée)
13) Patient non coopérant

II. But de la coronarographie :

1. Insuffisance coronaire :
1.1.Insuffisance coronaire certaine (confirmée par les examens non invasifs « épreuve
d’effort, scintigraphie, ETT…) :
- Permet de préciser l’étendue des lésions.
- Permet de guider le traitement (médical, ATL ou chirurgie) et ce selon :
- Le nombre de troncs coronaires pathologiques,
- Le diamètre et la longueur des sténoses,
- La qualité du lit d’aval qui conditionne un éventuel pontage,
- L’importance de la circulation collatérale,
- La ventriculographie gauche renseigne sur la cinétique globale et segmentaire.
- Permet d’envisager un pronostic.

1.2. Insuffisance coronaire incertaine (examens non invasifs non concluant) :

- La coronarographie permettra alors d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic.

2. Bilan préopératoire des atteintes valvulaires ou congénitales.

III. Morphologie des coronaires :

A. Morphologie normale :
- Les artères coronaires gauche et droite naissent de l’aorte initiale, respectivement
dans le sinus de Valsalva antéro-gauche et le sinus antéro-droit au-dessus des
valvules aortique correspondantes.

1. Artère coronaire gauche :

- Le tronc de la coronaire gauche mesure environ 10 mm (extrêmes 2-25 mm).
- Il contourne la face postérieure du tronc de l’artère pulmonaire et se divise en artères
IVA et circonflexe.
a) L’artère interventriculaire antérieure (IVA) :
- Elle longe le sillon du même nom jusqu’à l’apex où elle peut s’anastomoser avec les
branches distales de l’artère interventriculaire postérieure (IVP).
- Son diamètre, au premier tiers, mesure, selon les patients, entre 2 et 4 mm.
- Ses collatérales sont de deux types :
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Les branches septales : verticales, irriguent les deux tiers antérieurs du septum
et la branche droite du faisceau de His,
Les branches diagonales se portent à gauche sur la face antérieure du
ventricule gauche qu’elles irriguent.
- L’IVA est divisée arbitrairement en trois segments :
▪ Le segment proximal compris entre le tronc gauche et la 1 ère septale ;
▪ Le segment moyen entre la 1ère septale et la 2ème diagonale ;
▪ Le segment distal au-delà de la 2ème diagonale.
b) L’artère circonflexe (Cx) :
- Forme un angle presque droit avec l’IVA et chemine dans le sillon auriculo-
ventriculaire gauche.
- Elle se termine plus ou moins près de la croix du cœur où elle peut s’anastomoser
avec l’artère rétro-ventriculaire gauche de la coronaire droite.
- Ses collatérales sont de deux types :
Les branches marginales gauches (encore appelées latérales) longent
le bord gauche du cœur vers la pointe et irriguent la face latérale du
ventricule gauche,
Les branches auriculaires : vascularisent l’oreillette gauche.
- La Cx est arbitrairement divisée en deux segments :
▪ Le segment proximal, compris entre le tronc gauche et la 1 ère marginale gauche,
▪ Le segment distal au-delà de la 1ère marginale.

2. Artère coronaire droite :

-Comprend trois segments :
▪ Le premier segment : Court et horizontal, dirigé vers la droite, est compris entre
l’ostium et le premier coude de l’artère où elle rejoint le sillon auriculo-
ventriculaire droit, Il donne naissance à deux branches :
L’artère du conus (qui naît parfois de l’aorte par un ostium séparé) entoure
la racine de l’aorte et de l’artère pulmonaire et s’anastomose souvent avec
une branche analogue venue de la coronaire gauche, formant le cercle
anastomotique de Vieussens.
L’artère du nœud sinusal se dirige vers l’orifice de la veine cave supérieure
et irrigue le nœud sinusal.

▪ Le deuxième segment : long et vertical, l’artère chemine dans le sillon auriculo-

ventriculaire droit, jusqu’au bord droit du cœur, où un coude accusé l’amène sur
sa face diaphragmatique, Il donne naissance aux :
o Branches marginales droites qui se portent en avant sur la face
antérieure du ventricule droit qu’elles irriguent,
o Branches auriculaires droites.

▪ Le troisième segment : Horizontal et dirigé vers la gauche, se termine

habituellement par bifurcation à la croix du cœur en :
Artère interventriculaire postérieure (IVP) qui chemine dans le sillon du
même nom jusqu’à l’apex, donne à son tour naissance aux :
o Branches septales inférieures qui se dirigent vers le haut et irriguent le
tiers postérieur du septum,
o Branches destinées à la face diaphragmatique du ventricule gauche.
Artère rétroventriculaire gauche qui parcourt la face diaphragmatique du
ventricule gauche vers son bord gauche, donne à son tour naissance aux :
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o L’artère du nœud auriculo-ventriculaire, de direction ascendante,

o Branches destinées à la face diaphragmatique du ventricule gauche.

3. Notion de dominance :

-La notion de dominance sert à désigner l’artère coronaire (droite ou gauche) qui
vascularise la face inférieure (ou diaphragmatique) du cœur :
1-Dans la disposition équilibrée : les deux artères participent à cette
vascularisation.
2-Dans la disposition dite coronaire droite dominante : la branche
rétroventriculaire gauche de la CD est volumineuse et irrigue toute la face
diaphragmatique du ventricule gauche.
3-Dans la disposition dite coronaire gauche dominante (15 % des cas) : la CD
se termine par une artère marginale droite et la Cx par une volumineuse
branche postéro-latérale qui irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule
gauche.

B. Anomalies congénitales des artères coronaires :

1. Anomalies congénitales des artères coronaires :

a) Anomalies de naissance : (ou plutôt de connexion)

-Peu fréquentes, doivent cependant être connus :
▪ Naissance anormale d’une artère coronaire à partir de l’artère pulmonaire (le
plus souvent le tronc de la CG).
▪ Naissance anormale d’une artère coronaire à partir de l’aorte (naissance des
02 coronaires droite et gauche dans le même sinus de Valsalva…)

b) Fistules coronaires : communications anormales entre une artère coronaire et une

cavité cardiaque.

c) Les anévrismes coronaires :

-Les anévrismes coronaires peuvent être d’origine congénitale, mais sont le plus
souvent acquis.
-Selon l’étude de Daoud, l’origine serait par ordre de fréquence décroissant :
athéromateuse+++,
▪ Congénitale,
▪ Disséquante,
▪ Mycotique,
▪ Syphilitique.
-Les anévrismes vrais doivent être distingués des simples dilatations diffuses des
coronaires, d’origine athéromateuse.

d) Ponts musculaires myocardiques (rare) :

- Les artères coronaires ont normalement un trajet épicardique, cependant une
coronaire peut avoir une partie de son trajet intramyocardique, ce segment coronaire
est entièrement entouré de myocarde.
- La coronarographie montre un aspect caractéristique de rétrécissement systolique
de ce segment.
- Elle pourrait être d’origine : congénitale, CMH
- La réalité d’une ischémie induite par le pont myocardique a pu être démontrée.
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IV. Techniques de la coronarographie :

1. Organisation de la salle de coronarographie :

- Un matériel radiologique moderne : tube à rayons X et amplificateur d’images de
conception récente, pouvant être mobilisés autour du patient dans les trois dimensions
de l’espace afin de permettre facilement les incidences obliques simples, obliques
cranio-caudales et caudo-crâniales ; l’image fluoroscopique doit être de haute qualité,
de même que l’image cinématographique ou numérique.
- Un système de monitorage permet l’affichage et l’enregistrement de
l’électrocardiogramme (ECG) et des pressions intracardiaques.
- Un matériel de réanimation est présent dans la salle, avec un défibrillateur et
l’équipement nécessaire à la ventilation assistée.

2. Recommandations :
- Le coronarographiste doit avoir exercé 12 mois consécutifs une fonction à plein temps
dans un ou au maximum deux centres habilités à dispenser cet enseignement.
- Pendant cette période, le cardiologue effectue 300 examens coronarographiques
dont 200 comme investigateur principal.
- Après sa formation, le coronarographiste doit rapidement avoir un exercice régulier :
un intervalle de 2 années sans exercice entraînerait la perte de la qualification.
- Un centre formateur en coronarographie doit effectuer au moins 800 examens
coronarographiques par an.
- Tout médecin pratiquant dans ce centre doit, après cette formation, effectuer
personnellement un minimum de 150 coronarographies par an.
-Une activité minimale de 400 coronarographies annuelles est nécessaire pour
maintenir la compétence d’un centre de coronarographie.

3. Préparation du patient :
- Le traitement médical antiangineux est arrêté 48 h avant l’examen afin de pouvoir
réaliser un test vasoconstricteur.
- Le patient est à jeun depuis une dizaine d’heures
- Une prémédication par un anxiolytique est souhaitable.
- L’indication des anticoagulants est variable : elle semble justifiée dans les centres où
travaillent des cathétériseurs en formation (les thromboses au contact des sondes et les
accidents emboliques surviennent au cours des explorations prolongées).
- La coronarographie est possible chez un patient traité par AVK si le taux de
prothrombine > 25 % - INR > 2.2.

4. Voies d’abord :
La coronarographie peut être réalisée par voie fémorale ou radiale (humérale et
axillaire = exceptionnelle).
a) La voie fémorale :
- La voie fémorale percutanée était la voie la plus utilisée ; elle a été supplantée
par la voie radiale.
-L’artère fémorale est ponctionnée après anesthésie locale selon la technique
de Seldinger ;
-Un guide métallique est introduit dans l’aiguille de ponction et poussé sans
forcer dans l’artère iliaque ;
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-L’aiguille est ensuite retirée et un « introducteur » poussé dans l’artère fémorale

sur le guide qui sert de rail ; puis le guide est retiré ;
-L’introducteur possède une valve anti-retour par laquelle peuvent être
successivement introduits différents cathéters.
-Les avantages de la voie fémorale : ponction et compression aisées, accès à
tous les territoires, aortographies de qualité, épargne la radiale +++
-Inconvénients de la vie fémorale : difficile chez l'obèse (repérage / asepsie /
compression), la fémorale commune est souvent athéromateuse, aortopathies
fréquentes chez le coronarien, risque d'embolies de cholestérol +++
-Complications vasculaires de la voie fémorale : hématome, saignement,
pseudo anévrysme, fistule artério-veineuse, hémorragie rétro-péritonéale,
dissection / thrombose, ischémie de membre, embolies de cholestérol,
infection, neuropathie.
-Contre-indications de la voie fémorale : artériopathie sévère de l’artère
fémorale, toute aortopathie connue notamment anévrysmale, pontage aorto-
fémoral, les intertrigos des plis inguinaux.

b) La voie radiale :
-Elle est actuellement la voie d’abord de choix ;
-Les éventuels hématomes au point de ponction huméral sont évités.
-Le risque d’occlusion de l’artère radiale est soumis à une courbe
d’apprentissage de ce type de ponction, et peut être limité par l’utilisation
systématique d’Héparine.
-La gravité des occlusions des artères radiales en cas de non-suppléance par
l’artère cubitale impose de contre-indiquer cette voie d’abord en cas de
manœuvre d’Allen anormale.

c) La voie humérale :
-Elle est devenue exceptionnelle et réservée essentiellement aux contre-
indications de la voie fémorale et impossibilité de la voie radiale.
-L’abord de l’artère humérale peut être percutané, ou plus rarement chirurgical
selon la technique de Sones qui consiste à disséquer l’artère humérale au pli
du coude sous anesthésie locale.
-L’abord percutané se fait préférentiellement avec un introducteur de petit
calibre (inférieur ou égal à 6 F) en raison de la petite taille de l’artère humérale.

d) La voie axillaire : n’est plus utilisée.

5. Sondes de coronarographie :
1. Caractéristiques principales des sondes :
-Quatre principales données caractérisent une sonde de coronarographie :
o Le type de la sonde : précisé habituellement par le nom de son inventeur
(Judkins, Amplatz, Bourassa, Schoonmaker), ou par un usage particulier
(sonde mammaire, sonde multipurpose...)
o La longueur de son extrémité distale : caractérisée par un chiffre,
o Le diamètre de la sonde : exprimé en unité dite « French »: 5F= 1,67 mm,
6F=2,0 mm ; 7F=2,33mm...
o La marque commerciale.
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2. Principes généraux d’utilisation des sondes :

-Rinçage externe et interne de la sonde au sérum physiologique hépariné,
-La sonde est amenée le long d’un guide métallique jusqu’à l’aorte ascendante, au-
dessus des ostiums coronaires,
-Le guide est retiré et la sonde raccordée à la rampe permettant l’enregistrement de la
pression en bout de sonde,
-Une seringue de produit de contraste aspire l’air présent dans la sonde,
-La sonde est alors amenée dans l’ostium coronaire, la pression en bout de sonde
étant affichée en permanence,
-Le cathétérisme de l’ostium gauche se fait habituellement en incidence de face, celui
de l’ostium droit en oblique antérieur gauche ou en traverse.

3. Sondes utilisées par voie fémorale :

a) Sondes type Judkins (JL et JR) :
-Ce sont les plus utilisées,
-La manipulation d’une Judkins gauche est simple : il suffit habituellement de la
pousser dans l’aorte ascendante pour qu’elle cathétérise sélectivement l’ostium
coronaire gauche,
-La configuration de la sonde Judkins droite nécessite qu’elle soit tournée de
180° dans le sens des aiguilles d’une montre, 2 ou 3 cm au-dessus de l’ostium
droit puis il faut qu’elle tourne en avant pour descendre dans l’ostium.

b) Sondes Multipurpose (MP) :

-Utilisées en cas de difficultés rencontrées avec les Judkins,
-Une même sonde permet de cathétériser successivement les coronaires
gauche et droite,
-Il faut boucler la sonde sur les sigmoïdes aortiques, la pousser, la tirer : on
parvient à cathétériser sélectivement chaque ostium,
-La CD peut parfois être cathétérisée directement, sans qu’il soit nécessaire de
boucler la sonde sur le plancher aortique.

c) Sondes type Amplatz :

-L’Amplatz gauche (AL) : cathétérise la coronaire gauche, mais aussi la droite,
-Ce cathéter est utile pour les angioplasties coronaires lorsqu’une grande
stabilité et un bon « appui » sont recherchés,
-Il est moins utile pour de simples coronarographies,
-C’est une sonde d’utilisation facile, mais pouvant être traumatisante pour
l’ostium de la CD.
- L’Amplatz droite (AR) : cathétérise uniquement la coronaire droite,
d) Sondes type Bourassa :
-Ces sondes préformées permettent le cathétérisme immédiat et à peu près
sans manipulation des coronaires droite et gauche,
-Ces sondes sont plus traumatisantes que les sondes Judkins dans les mains
d’un opérateur peu expérimenté.

4. Sondes utilisées par voies brachiale et radiale :

-La plupart des sondes utilisées par voie fémorale peuvent l’être par voies
brachiale et radiale,

5. Sondes pour les pontages :

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-Les pontages veineux et les artères mammaires peuvent être cathétérisés

sélectivement avec des sondes type Judkins droites.
-On peut aussi utiliser des sondes spécifiques dites à « pontage veineux », et
des sondes « mammaires ».
-Les pontages veineux :
*Sont habituellement recherchés en oblique antérieure gauche, au-dessus des
ostiums coronaires.
*Des « clips » radio-opaques, posés par le chirurgien, peuvent aider cette
recherche.
*L’étude de la perméabilité des pontages veineux peut être réalisée par
angiographie non sélective mais la qualité des documents obtenus est
inconstante, en particulier les possibilités d’appréciation du lit d’aval sont
médiocres.
-Les pontages artériels :
*Les artères mammaires sont cathétérisées de face, cette incidence déroulant
bien les artères sous-clavières.
*Des opacifications satisfaisantes de l’artère mammaire et du lit distal sont
obtenues en angiographie numérisée par injection de l’artère humérale au pli
du coude.

6. Technique de l’injection sélective des coronaires :

- L’extrémité externe de la sonde de coronarographie est reliée à une «rampe»
comportant deux robinets.
- Cette rampe est reliée, d’une part à une tête de pression permettant l’affichage
permanent de la pression régnant en bout de sonde, d’autre part à un flacon de
produit de contraste.
- Une seringue en bout de rampe est en contact, par le jeu des robinets, soit
avec le flacon de produit de contraste, soit avec la sonde de coronarographie.
- Avant d’injecter le produit de contraste dans la coronaire et de filmer, il faut
soigneusement aspirer les bulles d’air présentes dans la sonde, et s’assurer
que la pression est correcte.
- Parfois, la pression s’abaisse ou prend un aspect de pression ventriculaire
lorsque la sonde pénètre dans l’ostium coronaire : la sonde est « occlusive »,
parce qu’elle bute contre une sténose ou contre une paroi.
- Ce phénomène survient assez souvent lors du cathétérisme de petites CD : il
faut alors injecter une très faible quantité de produit de contraste pour ne pas
entraîner une fibrillation ventriculaire ou une dissection coronaire.
- Lorsqu’une baisse de la pression survient au cours du cathétérisme de la
coronaire gauche, il faut craindre une sténose du tronc coronaire gauche,
reculer un peu la sonde et faire des tests prudents.
- Lorsque la pression en bout de sonde est correcte, l’injection du produit de
contraste doit être brève, mais ferme.
- La lisibilité d’une coronarographie dépend beaucoup de la qualité des
injections, celles-ci peuvent se faire à l’aide d’un injecteur programmé, mais il
est préférable de réaliser des injections manuelles : le coronarographiste peut
doser la fermeté et la durée de l’injection en fonction de ce qu’il voit.

7. Incidences :
- Avant chaque injection, il faut demander au patient de gonfler la poitrine et
centrer correctement l’image.
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- De nombreuses incidences sont nécessaires pour dégager tous les segments

des coronaires et ne pas méconnaître une sténose :
▪ Incidences en plan transverse : face, oblique antérieure droite (OAD),
oblique antérieure gauche (OAG) ;
▪ Incidences comportant une angulation sagittale le long du grand axe du
corps : angulations caudocrâniales (CA-CR), anglations craniocaudales
(CR-CA).

1. Pour la coronaire gauche :

a) Au moins cinq incidences sont nécessaires en routine :

➢ OAD 15 ° - CR-CA 25 ° :
-Il n’est pas nécessaire dans cette incidence de demander au patient de gonfler la
poitrine.
-La Cx proximale et les premières marginales gauches sont mieux déroulées qu’en
OAD simple ;

➢ OAD10°-CA-CR 40° :
-La Cx est mal visualisée car superposée avec les marginales gauches, elle se projette
en dessous, ou au-dessus de l’IVA.
-L’IVA proximale et moyenne est bien dégagée, sauf lorsqu’elle se superpose à la Cx.

➢ OAG 45° - CA-CR 25° :

-Le tronc coronaire gauche, bien dégagé, est orienté de haut en bas ;
-L’image est inversée par rapport à l’OAD, l’IVA étant à gauche sur l’image, la Cx à
droite.
-Cette incidence dégage bien l’IVA moyenne et distale en supprimant la plupart des
superpositions avec les septales, orientées vers la gauche de l’image, et les
diagonales, orientées vers la droite.
-Les zones de bifurcation IVA-diagonales sont bien analysables ;

➢ Profil (encore appelé transverse ou OAG 90°) :

-Le tronc gauche n’est pratiquement pas visible.
-L’IVA est le vaisseau situé le plus à gauche de l’image, la Cx celui le plus à droite.
-Ces deux artères sont bien visibles sur l’ensemble de leur trajet sauf à leur partie toute
proximale.

➢ L’incidence dite « araignée » (OAG 45°, CR-CA 25°) est une incidence de choix
pour visualiser le tronc commun gauche et sa bifurcation en IVA (qui part vers la
gauche) et Cx (qui part vers la droite) ;

➢ L’OAD 30° CR-CA 30 ° permet parfois de bien dégager une sténose siégeant sur la
Cx ou sur une marginale gauche.

b) D’autres incidences sont parfois utiles :

-Les incidences de profil avec angulation CA-CR ou CR-CA peuvent éviter des
superpositions entre l’IVA et l’origine des diagonales ou entre la Cx et l’origine des
marginales ;

2. Pour la coronaire droite :

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a) Deux incidences sont indispensables :

➢ OAG 30°: les trois segments de la CD et la bifurcation interventriculaire postérieure-
rétroventriculaire gauche sont vus correctement ;

➢ OAD 30° : seul le segment 2 de la CD et l’IVP sont bien visibles ; cette incidence
est excellente pour voir une éventuelle circulation collatérale droite-gauche, en
particulier une reprise de l’IVA à contre-courant : elle apparaît alors à la droite de la
CD, bien dégagée sur tout son trajet.

b) D’autres incidences peuvent être utiles :

-Le profil expose bien le segment 2 de la CD ;
-La face avec angulation CA-CR 20°, malgré une superposition avec le rachis,
dégage bien le trépied ;
-L’OAD 120° avec angulation CA-CR 20° déroule les segments 2 et 3 et la
rétroventriculaire gauche.

3. Ventriculographie :
-L’opacification de la cavité ventriculaire gauche est réalisée avec une sonde munie
de trous latéraux, de préférence une sonde à extrémité courbe de type « queue de
cochon ».
-Les sondes à trou distal unique peuvent entraîner des traumatismes de la paroi
ventriculaire et doivent être proscrites.
-L’extrémité de la sonde doit être libre dans la cavité ventriculaire, à peu près à mi-
distance en OAD de l’apex et des valves aortiques.
-Lorsque la sonde ne peut être avancée vers l’apex et bute en position sous-aortique,
il faut se méfier qu’elle ne soit pas bloquée dans un pilier mitral, ce qui peut créer une
fausse insuffisance mitrale.
-Les pressions ventriculaires gauches sont enregistrées avant et après l’angiographie.
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8. Vasomotricité coronaire :
1. Utilisation de drogues vasodilatatrices :
-En présence de sténoses coronaires significatives, il est indispensable
d’injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour éliminer la
participation d’un éventuel facteur spastique.
-Les spasmes peuvent être spontanés ou provoqués par la sonde de
coronarographie, en particulier sur le segment 1 de la CD ; lorsqu’ils siègent à
distance de la sonde, ils simulent une sténose organique, ce qui peut conduire
à des décisions thérapeutiques erronées si l’on ne prend pas la précaution
d’injecter un médicament antispastique (dérivés nitrés, molsidomine).
-Ces drogues permettent, en outre, de mieux apprécier le lit d’aval, parfois sous-
estimé si la sténose est serrée ou si la coronaire est opacifiée par voie
rétrograde.
-La trinitrine a un effet hypotenseur marqué, et il est préférable, en cas de
tension artérielle basse, d’injecter de l’isosorbidedinitrate ou de la molsidomine.
2. Tests vasoconstricteurs :
-Le spasme coronaire peut être à l’origine de manifestations angineuses dont la
plus typique est l’angor de Prinzmetal.
-Les spasmes peuvent survenir sur des lésions préexistantes, ou sur des
coronaires angiographiquement normales.
-Le spasme peut être localisé ou diffus.
-Les tests vasoconstricteurs ont pour but d’essayer de déclencher le spasme.
-On a recours habituellement à la méthylergométrine (Méthergin), plus rarement
au test au tabac ou au froid (cold pressor test)
-Il est nécessaire que les patients aient arrêté un éventuel traitement
antispastique 48 h auparavant : l’arrêt du traitement sera donc effectué chaque
fois que l’on suspecte un angor de Prinzmetal, ou que la symptomatologie
clinique atypique, fait envisager la possibilité d’une coronarographie ne
montrant pas de sténose significative.
-Le test au Méthergin est effectué, après une coronarographie complète, les
coronaires sont réopacifiées après un délai de 3 à 5 minutes, ou plus tôt, si des
signes cliniques ou électriques apparaissent.
-L’apparition d’un spasme est démontré par :
▪ L’apparition d’un rétrécissement supérieur à 75 % sur une artère coronaire
antérieurement normale ;
▪ L’apparition d’une occlusion totale ou la majoration très significative d’un
rétrécissement organique ;
▪ La disparition complète du spasme avec un antispastique.
-Le test est considéré comme positif lorsqu’un spasme est observé et qu’il est
contemporain d’un sus-décalage du segment ST sur l’ECG, accompagné ou
non de douleurs.
-Une injection intracoronaire d’un antispastique est effectuée systématiquement
au décours du test, même s’il est négatif, car des spasmes retardés peuvent
être à l’origine d’accidents ischémiques.
-En dehors des spasmes localisés, on observe parfois, après Méthergin, une
vasoconstriction coronaire plus diffuse, suivie après antispastique d’une
vasodilatation.
-La variation maximale normale de diamètre entre les états de vasoconstriction
et de vasodilatation a été étudiée; la capacité vasomotrice coronaire normale
([plus grand diamètre-plus petit] / plus petit), n’excéderait pas 100 %.
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-Les contre-indications au test au Méthergins sont l’existence d’une sténose

significative du tronc commun gauche, ou de lésions tritronculaires sévères.
-Les complications sont rares : le décès est exceptionnel, et lié à un spasme
irréductible aux antispastiques ; une fibrillation ventriculaire, un BAV ou BSA,
infarctus du myocarde.

9. Après coronarographie :
-L’introducteur est retiré (sauf si une angioplastie est réalisée dans la foulée)
-La fermeture du point de ponction est assurée par une compression manuelle.
-ECG systématique,
-Surveillance.

V. Complications de la coronarographie :

-Les complications de la coronarographie sont devenues rares.

-Le taux de complication est étroitement lié à :
▪ L’expérience et l’habileté de l’opérateur ;
▪ La sévérité de la maladie coronaire : existence d’une sténose du tronc
commun gauche, de lésions tritronculaires sévères, d’une mauvaise
fonction ventriculaire gauche.
-Les complications sont plus fréquentes chez les sujets âgés.
-Le rôle de la stabilité des symptômes (angor stable ou instable), au moment de
l’examen, est important pour certains, discutable pour d’autres

1. Incidents :
-Nausées, vomissements,
-Certaines modifications ECG (déformation des ondes T, sous décalage du
segment ST) sont banales de même qu’une diminution transitoire de la pression
artérielle ou une bradycardie sont fréquentes après les injections : on peut alors
demander au patient de tousser pour chasser plus rapidement le produit des
artères coronaires.
-Les produits de contraste modernes sont mieux tolérés que les produits plus
anciens.
-Les réactions vagales, rapidement résolutives après injection intraveineuse
d’atropine et éventuel remplissage vasculaire, peuvent être dangereuses en cas
de sténose du tronc commun ou de rétrécissement aortique serré.
-Les tachycardies et les fibrillations ventriculaires compliquent les injections trop
prolongées ou en pression bloquée ; elles surviennent surtout lors de
l’opacification de la CD ; la fibrillation ventriculaire impose le retrait de la sonde
hors de l’ostium et une cardioversion immédiate ; après retour en rythme sinusal,
l’exploration peut habituellement être menée à son terme.

2. Accidents :
2.1. Complications générales :
a) Mortalité :
*Survient presque toujours chez des patients présentant des lésions coronaires
sévères (lésions tritronculaires ou sténose du tronc commun gauche) et/ou une
fraction d’éjection basse.
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*La découverte d’une sténose serrée du tronc commun gauche impose de limiter le
nombre des incidences, d’éviter l’angiographie ventriculaire gauche, d’instituer une
anticoagulation efficace et un traitement antiangineux important.
b) Infarctus du myocarde.
c) AVC :
*Le mécanisme habituel est la migration d’un caillot formé en bout de sonde ;
*Pour prévenir ce type d’accident : une purge régulière des sondes est nécessaire;
il ne faut pas laisser longtemps une sonde dans l’aorte ou le ventricule gauche, en
particulier une sonde « queue de cochon » particulièrement thrombogène ; le rôle
préventif de l’héparine est discuté.
*La paroi de l’aorte peut être aussi le point de départ de l’embolie, un fragment
athéromateux se détachant lors des manipulations de sonde.
d) Embolies de cholestérol :
*La migration de cristaux de cholestérol, à partir de plaques athéroscléreuses est
un phénomène fréquent, surtout chez les personnes âgées.
e) Dissections coronaires :
*Peu fréquentes, elles intéressent généralement la CD, lésée par la pénétration
brutale de la sonde ou par une injection trop vive de produit de contraste en pression
bloquée.
*Elles peuvent être sans conséquence ou entraîner une occlusion coronaire
imposant une angioplastie en urgence.
f) Réactions anaphylactiques :
*Les réactions allergiques mineures (urticaire) au produit de contraste sont
fréquentes, mais les véritables chocs anaphylactiques sont exceptionnels.

2.2. Complications locales :

-Hématomes importants,
-Thrombose humérale ou fémorale,
-Les occlusions radiales : sans conséquences si manœuvre d’Allen normale,
-Dissections plus fréquentes au niveau huméral que fémoral, l’apparition d’un
trait de dissection iliaque ou aortique est habituellement sans conséquence.

VI. Résultats de la coronarographie :

1. Sténoses coronaires :
-Un compte rendu de coronarographie :
*Précise la dominance droite ou gauche,
*Décrit chaque segment coronaire,
*Précise pour chaque sténose
▪ Sa longueur,
▪ Son degré de rétrécissement : la cotation du degré de sténose se fait en
pourcentage du diamètre supposé normal du segment coronaire analysé,
chaque segment est classé dans une des six catégories « Score de Gensini »:
1. ..Normal ;
2. ..Moins de 50 % de réduction de diamètre ;
3. ..50 à 74 % ;
4. ..75 à 90 % ;
5. ..Plus de 90 % ;
6. ..Obstruction totale.
Ou
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▪ Nb : une sténose est jugée « significative », c’est-à-dire pouvant justifier un

geste de revascularisation, lorsqu’elle est cotée à 70 % ou plus sur un des
troncs coronaires principaux, ou à 50 % ou plus sur le tronc commun gauche,
après injection intracoronaire d’un médicament antispastique.
▪ Son caractère concentrique ou excentrique,
▪ Sa situation par rapport aux branches de bifurcation,
▪ Sa régularité,
▪ La présence d’éventuelles calcifications ;
▪ L’existence d’un thrombus intracoronaire peut être suggérée par un aspect
inhomogène ou une image lacunaire ronde.
-Tout ceci est subjectif, des variations intra et inter observateur étant possibles.
-La sévérité d’un rétrécissement peut être appréciée indépendamment de toute
considération morphologique : par l’étude de la réserve coronaire (capacité d’accroître
le débit coronaire au-dessus des valeurs au repos) qui permet d’évaluer les
conséquences hémodynamiques des sténoses.
-L’analyse visuelle des films de coronarographie reste donc, pour des questions
pratiques, la méthode habituelle d’appréciation des sténoses ; la subjectivité de cette
méthode renforce l’idée qu’il ne faut pas prendre les décisions thérapeutiques à la
seule vue des images, mais aussi en fonction des données cliniques et paracliniques
propres à chaque patient.

-Classification des lésions de bifurcation (Duke ; MEDINA) :

-Score TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction Study (Qualité du flux dans

un vaisseau) :
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▪ TIMI 0 : aucun flux antérograde

▪ TIMI I : faible passage du contraste en aval de la lésion, incapable de remplir le
lit d’aval
▪ TIMI II : opacification retardée mais complète du lit d’aval avec retard au lavage
du produit de contraste par rapport à une branche voisine de référence.
▪ TIMI III : remplissage complet et non retardé du lit d’aval ; lavage également
synchrone des branches voisines

2. Lit d’aval :
-La qualité du lit d’aval conditionne largement les possibilités de pontage coronaire.
-Le lit d’aval peut être sous-estimé en cas de sténose très serrée ; l’injection
intracoronaire d’un vasodilatateur peut permettre une meilleure appréciation.

3. Circulation collatérale :
-Les études coronarographiques ont montré la grande fréquence des circulations
collatérales de suppléance en cas d’obstruction coronaire.
-Lorsqu’une coronaire s’occlut, il peut arriver qu’aucune circulation collatérale ne se
développe et il se produit un infarctus complet du territoire myocardique concerné.
-À l’inverse, une coronarographie peut révéler une occlusion coronaire complète, une
reprise à plein canal de la coronaire par de riches collatérales, et l’absence de toute
séquelle ventriculaire.
-Tous les intermédiaires existent entre ces deux tableaux.
-Les anastomoses peuvent être intercoronaires, joignant la coronaire droite à la
coronaire gauche et vice versa : les voies préférentielles sont l’artère du conus
réalisant le cercle de Vieussens.
-Les anastomoses peuvent être homocoronaires, réalisant des anastomoses droite-
droite ou gauche-gauche.
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4. Classification de l’ACC/AHA

5. Spasmes coronaires :
-A rechercher en cas d’:
▪ Histoire clinique évocatrice,
▪ Lorsque la coronarographie ne révèle pas de lésions significatives.

6. Causes rares d’ischémie myocardique :

- Les anomalies congénitales des coronaires, les fistules, les anévrismes, et les
ponts myocardiques ont été décrits précédemment.
-Le syndrome du retard de remplissage de l’IVA (ou slow flow velocity
syndrome) est parfois observé sur des coronaires apparaissant normales en
dehors du fait que le produit de contraste progresse deux à trois fois plus
lentement dans l’IVA que dans les autres coronaires ; l’injection de dérivés
nitrés n’accélère pas la progression du produit n’a probablement aucune
traduction pathologique.
1iére Année résidanat de cardiologie 2022-2023 PrAg F BOUKERCHE

-D’authentiques ischémies myocardiques à coronaires normales ont été décrites,

en dehors de tout phénomène spastique et de tout angor fonctionnel lié à une
autre cardiopathie (MINOCA).

7. Fonction ventriculaire gauche :

7.1. La pression télédiastolique ventriculaire gauche :
-Est un indice utile pour apprécier la performance ventriculaire.
-Sa valeur normale est inférieure ou égale à 12 mmHg.

7.2. Fonction ventriculaire gauche globale et régionale (via l’analyse visuelle lors de la
ventriculographie) : (peu utilisée avec les développements de l’échocardiographie)
-L’American Heart Association recommande l’analyse de cinq segments en
OAD (antérobasal, antérolatéral, apical, diaphragmatique et postérobasal), de
deux segments en OAG (septal et postérolatéral) : on précise la contractilité de
chaque segment selon une classification en cinq stades : contractilité normale;
hypokinésie ; akinésie ; dyskinésie (cinétique paradoxale) ; anévrisme
(bombement systolique et diastolique avec limite nette du segment concerné).

7.3. Les mouvements de la valve mitrale :

-Sont analysés et une éventuelle fuite est quantifiée selon une graduation en
quatre stades (de 1 ou fuite minime à 4 ou fuite massive).

7.4. Calcul des volumes et de la fraction d’éjection :

-Il se fait à l’aide de l’ordinateur : la méthode surface/longueur est la plus
utilisée.
-La valeur normale du volume ventriculaire gauche télédiastolique indexé est
de 72 +/- 15 ml/m2, et celle du volume télésystolique indexé est de 20 + /- 8
ml/m2.
-La fraction d’éjection normale est de 0,72 + ou - 0,08 %
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7.5. Contraction ventriculaire post-extrasystolique :

-Après une extrasystole, le volume télédiastolique augmente, le volume
télésystolique diminue, la fraction d’éjection s’accroît.
-Cette potentialisation post-extrasystolique permet de se faire une idée de la
«réserve» de contractilité du myocarde, et peut aider à différencier les zones
myocardiques viables des zones non viables.

7.6. Épreuve aux dérivés nitrés :

-Les dérivés nitrés entraînent une diminution des volumes télédiastoliques et
télésystoliques, une augmentation de la fraction d’éjection.
-La réalisation d’une deuxième angiographie, après injection de dérivés nitrés,
peut être utile en cas d’asynergie ventriculaire pour étudier sa réversibilité et
l’existence de myocarde viable dans la zone concernée.

7.7. Étude de la contractilité régionale :

-Etude visuelle de la contractilité régionale,
-Divers paramètres sont recueillis (non réalisée en pratique)

Références :
BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE “ 12 éme
EDITION” 2022
Chapitre 21 : Coronary Angiography and Intravascular Imaging