Anti-Hypertenseurs - Les Points Essentiels
Anti-Hypertenseurs - Les Points Essentiels
Anti-Hypertenseurs - Les Points Essentiels
Résumé de la fiche
L'administration de médicaments anti-hypertenseurs a pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité cardio-vasculaire
associée à l'hypertension artérielle.
Le premier objectif du traitement soit d'abaisser la PA à moins de 140/90 mmHg chez tous les patients, et, à condition qu’il
soit bien toléré, de cibler les valeurs de PA traitées à 130/80 mmHg ou moins chez la plupart des patients. Chez les patients
de moins de 65 ans bénéficiant de traitements hypotenseurs, il est recommandé de réduire la pression artérielle systolique
(PAS) entre 120 - 129 mmHg chez la plupart des patients. Chez les patients âgés de plus de 65 ans recevant des
médicaments hypotenseurs, il est préconisé que la PAS cible soit située entre 130-139 mmHg. La mesure de PA clinique au
cabinet présente de nombreuses limites. Les méthodes alternatives : mesure ambulatoire de PA, automesure tensionnelle
rigoureuse, mesure en absence des soignants est recommandée chaque fois que possible. Les cibles de traitement sont
alors de 135/85 mmHg.
Ces objectifs sont indiqués quel que soit le risque cardiovasculaire des patients.
L'insuffisance du contrôle tensionnel est le problème principal. Moins de 25% des hypertendus sont contrôlés et ce chiffre ne
s'améliore pas. Il faut lutter contre l'inertie thérapeutique. Le traitement par excès est rare et ne remet pas en cause le
bénéfice de la prise en charge. Cependant, une surveillance attentive des effets indésirables est préconisée, notamment la
présence d’une hypotension orthostatique et les troubles ioniques et rénaux.
Les médicaments antihypertenseurs sont nombreux et appartiennent à différentes classes médicamenteuses divergeant par
leur mécanisme d'action et leurs effets indésirables.
une diminution des résistances périphériques par vasodilatation directe pour les alpha bloquants et les inhibiteurs
calciques,
une diminution des résistances périphériques par vasodilatation indirecte liée à une diminution des décharges
sympathiques des centres vasopresseurs du tronc cérébral pour les antihypertenseurs centraux,
une diminution du débit cardiaque par un effet inotrope et chronotrope négatif pour les bêta-bloquants,
une diminution du volume extracellulaire pour les diurétiques thiazidiques,
l'inhibition de l'effet vasoconstricteur et de rétention sodée de l'angiotensine II pour les médicaments du système
rénine angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes de l'angiotensine).
Un délai minimal de 2-3 semaines de traitement est nécessaire avant d'évaluer l'efficacité anti-hypertensive.
La mauvaise compliance des patients au traitement anti-hypertenseur rend nécessaire la prise de médicaments dont la demi-
vie ou la forme galénique permet une prise unique journalière. La prise en compte de l'ensemble de ces données est
importante car on considère que moins de 50% des patients hypertendus (identifiés) atteignent l'objectif cible à un an.
Item(s) ECN
221 : Hypertension artérielle de l'adulte
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant:
Rappel physiopathologique
L'hypertension artérielle est une pathologie fréquente (10 à 15 millions d'hypertendus en France). Dans la grande majorité des
cas, aucune cause n'est retrouvée, c'est l'hypertension artérielle essentielle, dont les mécanismes physiopathologiques exacts
restent incertains car multifactoriels, cependant, l'activation puissante des systèmes vasopresseurs, sympathique et système
rénine angiotensine aldostérone sont très fréquemment observés au stades initiaux.
Le coeur éjecte dans les vaisseaux un débit pulsatile. La pression moyenne résulte de l'équation PA=DC*RPT. Toute
augmentation du débit cardiaque ou des résistances périphériques totales augmente la pression. Le début pulsatile induit une
distension des artères. La rigidité augmentée de l'aorte induit une augmentation disproportionnée de la pression pulsatile et
de la pression systolique.
On parle d'hypertension artérielle lorsque les chiffres de pression artérielle systolique sont supérieurs ou égaux à 140 mm Hg
et/ou de pression artérielle diastolique sont supérieurs ou égaux à 90 mm Hg, cette définition étant valable pour une prise
tensionnelle au cabinet médical. Les chiffres sont inférieurs en automesure ou mesure ambulatoire (135/85 mmHg), qui sont
recommandées chaque fois que possible. Il existe une corrélation positive linéaire entre le niveau de pression artérielle et la
survenue des maladies cardiovasculaires, nécessitant donc de ne pas prendre en compte uniquement ce niveau seuil.
L'hypertension artérielle doit être considérée comme un facteur de risque cardio-vasculaire majeur, avec 4 organes cibles du
retentissement: le cœur (hypertrophie, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale), les reins (néphroangiosclérose), le cerveau
(accident vasculaire cérébral, démence) et les vaisseaux (angor, artériopathie des membres inférieurs, anévrysme,
rétinopathie).
Médicaments existants
La pression artérielle maintenue par une régulation du débit cardiaque et des résistances vasculaires périphériques, sous le
contrôle rénal du volume de liquide intra-vasculaire. Tous les médicaments antihypertenseurs agissent en modifiant un ou
plusieurs de ces paramètres. Les médicaments antihypertenseurs sont nombreux.
D'autres classes pharmacologiques existent et sont plutôt prescrites en seconde intention en cas d'HTA résistante par
exemple (antagonistes du récepteur aux minéralocorticoïdes) ou dans des cas particuliers (antihypertenseurs centraux).
Plusieurs médicaments agissent sur le système rénine angiotensine avec des mécanismes distincts.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) inhibent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II et
augmentent les concentrations de bradykinine.
Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine (ARA II) sont des inhibiteurs compétitifs des récepteurs AT1 de
l’angiotensine. Cependant leur antagonisme est souvent insurmontable (irréversible en présence d’angiotensine II) du fait de
leur lente dissociation du récepteur. Ceci est un avantage en cas d’activation du système rénine angiotensine et permet une
relative tolérance pour les oublis de dose. L'effet hypotenseur est lié à une diminution des résistantes artérielles périphériques,
et ne s’accompagne ni d’une augmentation de la fréquence cardiaque ni du tonus sympathique. Plus récent, un inhibiteur de
la rénine, est un médicament de seconde intention.
Les inhibiteurs calciques, également appelés « antagonistes calciques » ou « calcium bloqueurs ». Ils sont répartis en deux
grands groupes : dihydropyridines (nifedipine etc.) sélectifs du muscle lisse artériel et vérapamil et diltiazem ayant des effets
mixtes vasculaires et cardiaques.
Ils inhibent les canaux calciques voltage-dépendants de type L et diminuent le flux calcique au travers du canal, d’où au niveau
périphérique un effet vasodilatateur.
Les bêta-bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets bêta-adrénergiques des catécholamines. En s'opposant à
l'effet inotrope et chronotrope positif de la stimulation bêta-adrénergique, ils entraînent une bradycardie, une diminution de la
contractilité myocardique et du débit cardiaque, expliquant l'effet anti-hypertenseur à long terme. Les bêta-bloquants se
distinguent par :
- leur activité sympathomimétique intrinsèque (acébutolol et pindolol agissant comme des agonistes partiels permettant de
réduire l’effet chronotrope et inotrope négatif au repos).
- leur effet vasodilatateur périphérique par blocage associé des récepteurs alpha 1 adrénergiques (labetalol) ou par des
propriétés vasodilatatrices distinctes de leur activité sur les récepteurs adrénergiques (céliprolol, cartéolol), ou donneurs de
NO (nébivolol). L’impact clinique de ces différences est majeur, essentiellement pour la tolérance et l'efficacité. Les non
sélectifs sont vasoconstricteurs et bronchoconstricteurs, les vasodilatateurs sont plus efficaces sur la pression artérielle (et
moins sur l'angor), certains aux propriétés antiarythmiques (sotatol) .
- leur lipophilie, peut expliquer certains effets indésirables, comme les troubles psychiatriques et les cauchemars.
Pour les médicaments de seconde intention, les alpha bloquants sont des antagonistes compétitifs des récepteurs
alpha1¬adrénergiques des catécholamines. L'effet antihypertenseur est directement lié à la baisse des résistances
vasculaires. Les antihypertenseurs centraux ont pour effet de diminuer les décharges sympathiques des centres
vasopresseurs du tronc cérébral. La clonidine et la methyldopa sont des agonistes des récepteurs alpha2¬adrénergiques
centraux. La methyldopa est le traitement de référence de l’HTA de la femme enceinte. La moxonidine et la rilménidine sont
des agonistes des récepteurs imidazoliniques, très proches de la clonidine.
Malgré la disponibilité des traitements médicamenteux efficaces contre l'hypertension artérielle, le taux de contrôle de la
pression artérielle reste insuffisant, et très lié à l'inertie thérapeutique d'une part, et la mauvaise adhérence d'autre part.
Un algorithme décisionnel a été développé et publié dans les recommandations ESC 2018 pour fournir une recommandation
de traitement simple et pragmatique pour le traitement de l'HTA, basé sur quelques principes et recommandations clés.
L'introduction d'un traitement chez la plupart des patients devrait se faire avec une bithérapie combinée, afin d'améliorer la
rapidité, l'efficacité et la prévisibilité du contrôle tensionnel. Cela approuve le concept selon lequel un traitement initial efficace
de l'hypertension artérielle nécessite au moins deux médicaments pour la plupart des patients.
Attention cependant à adapter la dose au niveau tensionnel ambulatoire pour ne pas « sur-traiter » le patient.
Les associations médicamenteuses à préférer sont un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), ou un
antagoniste de l'angiotensine II (ARA2) , avec un inhibiteur calcique ou un diurétique car elles sont synergiques sur le baisse
de pression et pour contrarier les effets indésirables.
Un bêtabloquant, associé à un diurétique ou à un autre médicament des autres grandes classes, est une alternative lorsqu'il
existe une indication spécifique (cardiopathie ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, contrôle de la fréquence en cas
de FA...).
La monothérapie ne doit généralement pas être utilisée en première intention, sauf pour les patients âgés et ceux à faible
risque CV présentant une hypertension de grade 1.
Une triple association comprenant un IEC (ou ARA2), un inhibiteur calcique et un diurétique doit être utilisé si la PA n'est pas
contrôlée par une bithérapie à pleine dose.
L’addition de spironolactone à une triple thérapie est le traitement de choix dans les cas d’hypertension résistante. En France,
un patient non contrôlé par la trithérapie optimale à pleine dose bénéficiera d’un bilan d’HTA secondaire dans un centre expert
avant de démarrer la spironolactone. D'autres classes de médicaments antihypertenseurs peuvent être utilisés uniquement si
cette stratégie de traitement ne permet pas de contrôler la PA (autres diurétiques, bétabloquants, alphabloquants).
Les techniques interventionnelles comme la dénervation rénale ne sont pas indiquées en dehors des essais cliniques.
Pour qu'un médicament puisse être disponible sous forme de prise unique journalière, le rapport vallée-pic de l'amplitude de
chute tensionnelle doit être inférieur à 50 %. Ce rapport vallée/pic correspond au rapport entre l'amplitude de la baisse
tensionnelle à la 24ème heure suivant la prise (vallée) et l'amplitude maximale observée dans les heures suivant la prise (pic),
en soustrayant l'effet placebo.
* PD: pharmacodynamique, c.a.d. interaction liée à l'effet pharmacologique des deux substances, PC : pharmacocinétique,
c.a.d. interaction liée à la modification du devenir du médicament dans l'organisme (par exemple, modification de l'absorption,
de la biotransformation, de l'élimination…). AINS : Anti inflammatoires non stéroidiens
Afin d’améliorer le contrôle de la TA des patients, il faut privilégier les stratégies thérapeutiques suivantes :
Des traitements combinés pour le traiter initialement de la plupart des patients souffrant d’hypertension artérielle
Un traitement à pilule « unique » (deux médicaments en un comprimé
Des algorithmes de traitement médicamenteux simplifiés, avec l'utilisation préférée d’un IEC (ou ARA2), combinés à un
inhibiteur calcique et/ou à un diurétique thiazidique, comme stratégie de traitement de base.
Les objectifs de PA chez les patients traités pour l’HTA sont à 120 – 130 / 70 - 79 mmHg chez la plupart des patients de
moins de 65 ans. Les objectifs sont également à 130 - 140 mmHg / < 80 mmHg chez les insuffisants rénaux, et chez les
patients plus âgés si le traitement est bien toléré.
L’observance thérapeutique et le rôle clé des acteurs de santé. Les recommandations insistent l’importance de détecter une
mauvaise observance aux traitements médicamenteux.
Liens utiles
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
(https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119)
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