CHAPITRE XIV

DIVERTICULE VÉSICAL ET
TUMEURS SUPERFICIELLES DE
LA VESSIE

B. GATTEGNO - D. CHOPIN

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 PLAN

I. GÉNÉRALITÉS IV. L’ABSENCE DE COUCHE

MUSCULAIRE AU CONTACT DE
LA TUMEUR ENTRAINE UNE
CONTROVERSE SUR L’ÉTENDUE
II. LE DIAGNOSTIC DU TRAITEMENT

REFERENCES
III. LA RÉSECTION ENDOSCOPIQUE
ET LA BIOPSIE

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CHAPITRE XIV

Diverticule vésical et tumeurs superficielles

de la vessie
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Le diverticule vésical est secondaire à une « hernie » 2. LES CAUSES FAVORISANTES POTENTIELLES À
de la muqueuse vésicale qui s’insinue entre les fibres LA SURVENUE DES TUMEURS INTRADIVERTICU -
musculaires lisses de la paroi de la vessie. Il ne pré- LAIRES
sente donc pas de paroi musculaire, sa muqueuse est
ainsi en contact direct avec la graisse péri vésicale. La stase urinaire et l’inflammation chronique intra-
diverticulaires entraînent une irritation chronique de
Le diverticule vésical peut être atteint par de nom- la muqueuse dont l’aboutissement est le développe-
breuses pathologies telles qu’une infection locale, un ment d’une dysplasie muqueuse puis de la tumeur.
calcul ou une tumeur qui va présenter les mêmes
caractéristiques anatomopathologiques que celles Ainsi, des métaplasies squameuses de la muqueuse
atteignant l’urothélium vésical normal. ont été retrouvées dans 80 % des diverticules [5-7].
Mais les facteurs de risque habituels des tumeurs de
Par contre, l’absence de la barrière naturelle, à l’in- vessie peuvent être aussi responsables [5-8].
vasion extra vésicale, représentée par la couche mus-
culaire pariétale vésicale explique la gravité de ces 3. LES TYPES ANATOMOPATHOLOGIQUES DES
tumeurs intradiverticulaires. Cette particularité ana- TUMEURS INTRADIVERTICULAIRES
tomique fait considérer, pour certains, les tumeurs
Les tumeurs intradiverticulaires les plus fréquentes
intradiverticulaires, quel que soit le stade, comme
sont les carcinomes à cellules transitionnelles.
d’emblée invasives.
Mais elles peuvent être aussi épidermoïdes, adéno-
carcinomateuses, fibrosarcomateuses ou rhabdo-
I. GÉNÉRALITÉS myosarcomateuses. D’autres tumeurs plus rares ont
été aussi rapportées telles que des carcinosarcomes,
des histiocytomes fibreux malins et des paragan-
1. L’INCIDENCE DES TUMEURS INTRADIVERTICU - gliomes [8-11].
LAIRES EST FAIBLE PUISQU’ELLE VARIE DE 0.8
À 13.5%, SELON LES SÉRIES, AVEC UNE
II. LE DIAGNOSTIC
MOYENNE DE 4 % [1-2].
La fréquence de survenue de ces tumeurs est bien
plus grande chez l’homme que chez la femme [3] 1. LES MODES DE RÉVÉLATION DES TUMEURS
puisque le ratio homme / femme atteint 9 / 1 chez les INTRADIVERTICULAIRES
adultes de 50 à 70 ans [4].
Les diverticules acquis, par la présence d’un obs- Les tumeurs intradiverticulaires sont révélées par
une hématurie macroscopique dans 66 % à 100 %
tacle sous vésical telle qu’une hypertrophie prosta-
des cas [9-12].
tique, sont atteints dans la grande majorité des cas
(77 % à 96 % des tumeurs intradiverticulaires) par Un autre mode de découverte est l’examen endosco-
rapport aux diverticules congénitaux qui sont atteints pique systématique des diverticules lors de l’explo-
beaucoup plus rarement [1-5-6]. ration d’une tumeur vésicale « classique ».

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2. LES EXAMENS QUI PERMETTENT LE 3. La cytologie urinaire, lorsqu’elle est positive dans
DIAGNOSTIC une vessie diverticulaire semblant par ailleurs
endoscopiquement normale, incite à explorer sys-
1. L’examen d’imagerie permettant d’orienter le dia-
tématiquement tous les diverticules.
gnostic est l’urographie intraveineuse qui montre
une lacune intradiverticulaire dans un cas sur
deux [13]. III. LA RÉSECTION ENDOSCOPIQUE
- L’échographie vésicale peut être aussi utile ET LA BIOPSIE
[12], (Figure 1) montre une lacune intradiver-
ticulaire en rapport avec une tumeur. La résection endoscopique, comme pour les tumeurs
de vessie « classiques », permet à la fois la biopsie et
- La tomodensitométrie a été utilisée [2] pour
l’exérèse de la tumeur. Mais, du point de vue tech-
rechercher une invasion tumorale au delà de la
paroi du diverticule, cet examen permet par- nique, la résection intradiverticulaire est plus délica-
te et expose à plus de complications.
fois une bonne stadification de la tumeur [13].
- La résonance magnétique nucléaire pourrait 1. LES DIFFICULTÉS TECHNIQUES DE LA RÉSEC-
permettre de préciser le diagnostic et le stade TION INTRADIVERTICULAIRE
de la tumeur [14]. La résection endoscopique de la tumeur est parfois
2. La cystoscopie est l’examen de référence pour le malaisée techniquement en raison de l’étroitesse du
diagnostic des tumeurs vésicales, mais elle ne per- collet du diverticule. L’incision préalable du collet
met de mettre en évidence la tumeur intradiverti- du diverticule peut faciliter le geste endoscopique.
culaire que dans 60 % des cas [2-3].
La résection présente aussi un risque important de
Cette mauvaise sensibilité est expliquée par la diffi- perforation du diverticule en raison de la minceur de
culté technique d’explorer la paroi de tous les diver- sa paroi qui n’est constituée que par de la muqueuse,
ticules en particulier lorsqu’ils sont volumineux et à de telle sorte que certains auteurs ont proposé de
collet étroit, et surtout par l’oubli d’explorer systé- simples biopsies à la pince froide voire une diverti-
matiquement tous les diverticules lorsque l’on a culectomie pour éviter ce risque [5-12].
découvert une tumeur vésicale « banale » [12], ou
lors de l’exploration d’une hématurie. 2. L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DE LA
En effet, l’association tumeur intradiverticulaire et TUMEUR
tumeur vésicale semble très fréquente puisqu’elle est L’examen anatomopathologique montre qu’il s’agit
évaluée à 19 % des cas [15], cela implique d’explo- dans 80 % des cas d’un carcinome transitionnel et
rer systématiquement tous les diverticules en cas de dans 14 % des cas d’un carcinome épidermoïde [9].
tumeur vésicale associée à des diverticules et natu-
rellement de tenir compte du stade et du grade des En fait, le problème essentiel est l’absence de muscle
deux types de tumeurs lors du choix thérapeutique. dans la paroi du diverticule, ce qui rend difficile
l’appréciation du degré d’extension en profondeur
de la tumeur, et explique que dans plus de 60 % des
cas il existe d’emblée un envahissement de la grais-
se peridiverticulaire [9].

Figure 1 : Tumeur intradiverticulaire visible à l’echographie

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IV. L’ABSENCE DE COUCHE Ainsi, les tumeurs vésicales superficielles intradi -

MUSCULAIRE AU CONTACT DE verticulaires sont rares mais posent des problèmes
spécifiques :
LA TUMEUR ENTRAINE UNE
CONTROVERSE SUR L’ÉTENDUE La méconnaissance fréquente du diagnostic qui
DU TRAITEMENT implique l’exploration endoscopique systéma -
tique de tous les diverticules, en particulier lors -
qu’il existe une tumeur vésicale « classique »
1. L’ABSENCE DE PAROI MUSCULAIRE AU
associée à des diverticules.
CONTACT DE LA TUMEUR FAIT CONSIDÉRER,
POUR CERTAINS AUTEURS [12], LES TUMEURS Une cytologie urinaire positive, alors que la vessie
INTRADIVERTICULAIRES COMME D’EMBLÉE diverticulaire semble normale, doit inciter à l’ex -
INVASIVES .
ploration endoscopique systématique de tous les
diverticules.
Ils proposent donc de les traiter comme telles, sauf
Les difficultés techniques fréquentes de la résec -
en cas de tumeur pTa G1 petite et pédiculée dont la
tion endoscopique, et le risque important de per -
ré section e ndoscopique a vec coagulation suivie
foration du diverticule.
d’une surveillance semble suffisante.
L’absence de fibres musculaires dans la paroi du
2. POUR D’AUTRES AUTEURS [16], LES TRAITE - diverticule fait considérer, par certains, ces
MENTS PEUVENT ÊTRE CONSERVATEURS. tumeurs comme d’emblée invasives et les traitent
comme telles.
En particulier, en l’absence d’autres localisations
tumorales vésicales. Ces auteurs proposent de réali- Le traitement conservateur associe la résection
ser une simple résection endoscopique, une diverti- endoscopique ou la diverticulectomie à des instil -
culectomie ou une cystectomie partielle. lations intra vésicales classiques.
Baniel [16] considère que le traitement conservateur, La cystectomie se discute en cas d’envahissement
associant une résection endoscopique ou une diverti- de la graisse péridiverticulaire.
culectomie à des instillations intra vésicales, suffit
dans la majorité des cas à obtenir un bon résultat à
long terme comme dans les tumeurs vésicales super-
ficielles, dont elles rejoignent le pronostic.

3. LORSQUE LA TUMEUR EST DE HAUT GRADE ET

ATTEINT LA GRAISSE PÉRI DIVERTICULAIRE.

Le traitement rejoint celui des tumeurs infiltrantes de

la vessie en particulier la cystectomie totale peut se
discuter [15].
Pour Garzotto [17] la cystectomie seule est insuffi-
sante car il existe un risque de récidives locales et de
métastases, il propose d’y associer une radiothérapie
préopératoire et une chimiothérapie systémique.

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