Comprendre la peau Ann Dermatol Venereol

2005;132:8S89-104

Examens complémentaires
Histopathologie cutanée :
cytodiagnostic et biopsie cutanée

L
a biopsie cutanée et le cytodiagnostic sont des gestes – Le grattage d’une lésion ancienne, datant de plus de
simples, de réalisation aisée, qui peuvent grandement 48 heures, est rarement contributif en cas de dermatose
contribuer au diagnostic dermatologique à deux virale aiguë, car l’effet cytopathogène viral n’est plus détectable
conditions : en raison de la nécrose secondaire des cellules infectées.
– d’une part, de respecter les précautions de prélèvement
nécessaires à une étude morphologique de bonne qualité, ACHEMINEMENT DANS LE SERVICE D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
– d’autre part, de choisir précisément les indications, car – Pas de précaution d’acheminement autre qu’un emballage
tous les diagnostics ne sont pas faits par ces examens. cartonné ou une pochette protégeant les lames de verre pour
L’interprétation des comptes rendus apparaît souvent éviter qu’elles soient cassées pendant le transport.
difficile, étroitement dépendante de la confrontation anato- – Remplir une demande d’examen d’anatomie pathologique
moclinique surtout pour les dermatoses non tumorales. en indiquant :
- Nom, prénom, date de naissance du malade
Cytodiagnostic cutané - Service de consultation ou d’hospitalisation.
- Nom du médecin préleveur.
TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT - Date du prélèvement.
Matériel - Siège du prélèvement en attribuant une numérotation
différente à chaque lésion si plusieurs lésions ont été prélevées.
– Un vaccinostyle de forme triangulaire à base large, ou une
curette plate. - Renseignements cliniques : date d’apparition, aspect
clinique et étendue des lésions, diagnostics envisagés, terrain
– 4 à 6 lames de verre. particulier, etc.
Procédure - Caractère urgent éventuel et numéro de téléphone pour
– Aucune application préalable sur la lésion à prélever, ni transmettre le résultat.
anesthésie locale. - Délai pour l’obtention du résultat : 24 à 48 heures en
– Choisir une lésion vésiculo-bulleuse récente ou une ulcé- moyenne, ou moins d’une heure en cas d’urgence pour un
ration de moins de 48 heures, non infectée. résultat téléphoné.
– En cas de lésion vésiculo-bulleuse, ôter le toit de la lésion
avec le bord coupant du vaccinostyle. Gratter le fond et les INDICATIONS ET RÉSULTATS
bords de la lésion avec le côté du vaccinostyle jusqu’à faire Dermatoses virales épidermotropes du groupe
saigner légèrement le fond. herpès-varicelle-zona
– Étaler le matériel de grattage sur les lames de verre, en Le cytodiagnostic met en évidence l’effet cytopathogène du
essayant d’obtenir 4 à 6 lames pour une lésion. virus dans les cellules épithéliales malpighiennes cutanées ou
– Laisser sécher les lames à l’air. muqueuses : gigantisme cellulaire, multinucléation et inclu-
– La lésion grattée ne nécessite aucun soin local particulier. sions caractérisant les cellules ballonisantes de Unna (fig. 1).
Il est positif dans des lésions récentes non remaniées
Précautions pratiques datant de moins de 48 heures en cas d’herpès, de varicelle
– La réalisation du prélèvement est très bien supportée par ou de zona.
les patients sauf sur des ulcérations muqueuses parfois Les faux négatifs sont dus le plus souvent au caractère trop
douloureuses. tardif du prélèvement et aux remaniements nécrotiques et
– Le grattage d’une lésion sèche, croûteuse, est voué à l’échec inflammatoires.
par absence de cellules analysables sur les étalements. En cas d’infection virale chronique chez les sujets immu-
– Le grattage d’une lésion infectée ramène un matériel nodéprimés, le cytodiagnostic est pratiquement toujours
inflammatoire et nécrotique qui ne permet pas une bonne positif, même sur des lésions anciennes, du fait de la
étude cytologique. persistance locale du virus.

8S91
 Ann Dermatol Venereol
Histopathologie cutanée : cytodiagnostic et biopsie cutanée 2005;132:8S89-104

La fiabilité du cytodiagnostic est grande quand il est cor- représentatives de la dermatose : bulle d’apparition récente
rectement effectué, et les faux positifs sont exceptionnels. et non remaniée par des phénomènes inflammatoires ou
En aucun cas, il ne permet de distinguer le type de virus nécrotiques ou par une surinfection.
en cause, herpès 1, herpès 2, ou varicelle-zona : l’effet
cytopathogène est identique pour tous les virus de ce groupe.
Le typage précis du virus nécessite un prélèvement virolo-
Biopsie cutanée
gique.
PRINCIPES GÉNÉRAUX
Dermatoses bulleuses auto-immunes avec acantholyse
(groupe des pemphigus) La réalisation pratique d’une biopsie cutanée peut se faire
Le cytodiagnostic met en évidence le phénomène d’acantho- selon trois méthodes :
lyse qui est bien caractéristique en cas de pemphigus – biopsie au punch (dont le diamètre varie de 2 à 6 mm),
vulgaire, mais plus difficile à reconnaître en cas de pemphigus – biopsie au bistouri,
superficiel (fig. 2).
– biopsie chirurgicale profonde.
Les cellules malpighiennes acantholytiques ont un gros
Les modalités de fixation du fragment cutané au moment
noyau hyperchromatique entouré d’un halo clair contrastant
du geste biopsique conditionnent les possibilités techniques
avec la basophilie du cytoplasme plus condensé en périphérie
ultérieures.
près de la membrane plasmique.
Dans la plupart des cas, il suffit d’immerger le frag-
Les difficultés d’interprétation cytologique sont plus nom-
ment dans une solution aqueuse à 10 p. 100 de formol
breuses que pour les lésions virales, surtout sur les
tamponné.
muqueuses où les remaniements inflammatoires modifient
l’aspect des cellules épithéliales. Quand la biopsie est de petite taille, d’épaisseur inférieure
à 1 cm, et susceptible d’être acheminée dans un délai de
Remarques 24 heures, la fixation dans le liquide de Bouin aqueux reste
– Le cytodiagnostic à la recherche d’un pemphigus reste un une excellente procédure pour la technique histologique de
examen d’orientation diagnostique. routine.
– Il doit être complété par une biopsie de bulle et une biopsie Les autres modalités initiales de prélèvement sont la
péribulleuse pour étude en immunofluorescence afin congélation, soit immédiate dans l’azote liquide, soit diffé-
d’obtenir un diagnostic de certitude pour débuter le traite- rée par immersion dans un milieu de transport le liquide de
ment (corticothérapie par voie générale). Bens Michel, ou beaucoup plus rarement la fixation en
glutaraldéhyde.
– Quand le pemphigus est connu, le cytodiagnostic permet
de confirmer une récidive, surtout sur une muqueuse plus
difficile à biopsier, et d’adapter le traitement. TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT

Autres dermatoses vésiculo-bulleuses et pustuleuses Choix du site biopsique

Le cytodiagnostic négatif permet d’éliminer les étiologies Dermatoses inflammatoires : choisir une lésion récente,
précédentes (herpès-varicelle-zona et pemphigus) à condition non remaniée par des phénomènes de surinfection ou par
d’avoir effectué un prélèvement correct sur des lésions de la nécrose.

Fig. 1. Cytodiagnostic : cellules ballonisantes de Unna Fig. 2. Cytodiagnostic : cellules acantholytiques

8S92
 Ann Dermatol Venereol
Examens complémentaires 2005;132:8S89-104

Pathologie tumorale : prélever en bordure, à cheval sur la Formol (tamponné à 10 p. 100)

peau normale et la zone tumorale, ou dans une zone non
remaniée de la tumeur.
• Indications
– Étude histologique standard.
Procédure – Fragment biopsique dont l’épaisseur dépasse 1 cm.
• Anesthésie locale • Avantages
– Une injection de xylocaïne à 1 p. 100 (1 à 3 ml).
– Permet une conservation prolongée des tissus.
– Dans les territoires où existe un risque de saignement,
utiliser de la xylocaïne adrénalinée à 1 à 2 p. 100 en respec- – À utiliser quand les délais d’acheminement dépassent
tant les contre-indications : jamais d’adrénaline si la biopsie 24 heures ou lorsque la biopsie est susceptible de nécessiter
est faite sur les extrémités, doigts, orteils, oreilles, nez, verge. des études complémentaires ultérieures non déterminées au
moment du prélèvement.
– Attendre 5 minutes.
– Permet de nombreuses techniques complémentaires :
– Biopsie au bistouri : elle nécessite une suture. histochimie, immunohistochimie (marqueurs tumoraux,
– Biopsie au punch : le diamètre du punch varie de 2 à sauf les sous-populations lymphocytaires), hybridation in
6 mm ; à partir de 4 mm, il faut un point de suture. situ et PCR in situ.
Précautions particulières • Inconvénients
– La biopsie d’une lésion profonde hypodermique ou d’un – Temps de fixation plus long (12 à 24 heures).
nodule sous-cutané est réalisée au bistouri de préférence.
– Liquide incolore qui risque d’être confondu avec d’autres
– La biopsie profonde avec un punch est possible à condition solutés (eau, sérum physiologique, etc.).
de couper avec des ciseaux longs la base du fragment avant
de l’extirper. Glutaraldéhyde
• Indications
CONDITIONS D’ACHEMINEMENT ET CHOIX DU FIXATEUR
– Étude en microscopie électronique.
Un fixateur est un milieu qui préserve les structures tissu- – Les applications diagnostiques sont très limitées en
laires pour l’étude morphologique ultérieure. Selon les pratique dermatologique.
structures à étudier, le conditionnement de la biopsie sera – La durée de la technique est longue et le délai de réponse
différent. dépasse souvent un mois.
Le choix du liquide d’immersion du fragment biopsique
doit être impérativement décidé au moment du prélèvement • Procédure
selon l’étude à laquelle est destinée la biopsie : une fixation – L’immersion doit impérativement être faite sur le lieu du
inadaptée rend le prélèvement inutilisable et imposera de la prélèvement sans aucun délai et les fragments biopsiques ne
refaire. doivent pas dépasser 1 mm de côté.
Liquide de Bouin (aqueux) – En pratique il faut se procurer au préalable le fixateur auprès
du service d’anatomie pathologique ou du service d’histologie
• Indications et l’y acheminer dans un délai inférieur à une heure.
– Étude histologique standard.
Congélation
– Fragment biopsique de moins de 1 cm d’épaisseur.
• Indications
• Avantages – Recherche de dépôts d’immunoglobulines et/ou de
– Action rapide : une fixation de quelques heures est suffi- compléments extracellulaires (sur les membranes basales)
sante. par une technique d’immunofluorescence utilisant des anti-
– Permet de techniquer rapidement la biopsie : à utiliser en corps anti-Ig7, IgG et anti-C3.
cas de résultat urgent. – Étude des sous-populations lymphocytaires (phénotypes)
– Identification aisée du liquide de couleur jaune. par une technique d’immunoperoxydase utilisant des anti-
– Permet les techniques complémentaires usuelles : histo- corps anti-pan B (CD20) et anti-pan T (CD3), anti-CD30.
chimie et la plupart des marqueurs immunohistochimiques.
• Procédure
• Inconvénients – Étude en immunofluorescence directe : le fragment biop-
– Durcissement des tissus : ne pas dépasser 24 heures de sique est mis dans un petit tube sec en plastique dur pourvu
fixation. d’un bouchon vissé résistant à la congélation.
– Empêche quelques techniques particulières : certains mar- – Étude des sous-populations lymphocytaires : le fragment
queurs immuno-histochimiques (collagène IV, CD34) et biopsique est directement placé dans le tube à congélation
toutes les techniques d’hybridation in situ et de PCR in situ. selon la même technique.

8S93
 Ann Dermatol Venereol
Histopathologie cutanée : cytodiagnostic et biopsie cutanée 2005;132:8S89-104

– Le tube est identifié à l’aide d’une étiquette ficelée indi- • Colorations

quant le nom du malade (étiquette collée à une extrémité – Hématéine-éosine.
d’un fil de 30 cm dont l’autre extrémité est nouée autour du
bouchon). – Hématéine-phloxine-safran.
– Le tube est ensuite immergé dans de l’azote liquide contenu • Applications
soit dans un conteneur soit dans une bouteille thermos et Diagnostic morphologique des lésions inflammatoires et
dans ce cas le couvercle ne doit surtout pas être vissé (pour tumorales.
éviter tout risque d’explosion).
– Le conteneur d’azote ou la bouteille thermos contenant le • Précautions particulières
ou les tubes de prélèvement doit être acheminé dans le L’étude histologique standard doit toujours être associée aux
service d’anatomie pathologique avant que l’azote liquide ne autres techniques complémentaires dont l’interprétation en
soit totalement évaporé (lorsque l’on dispose d’une bouteille dépend.
thermos, un délai d’une nuit entraîne l’évaporation de l’azote
La congélation seule ne permet pas une bonne analyse
et aboutit à la perte du prélèvement par réchauffement).
morphologique et doit toujours être associée à une étude
Utilisation du liquide de transport ou liquide de Bens Michel histologique standard d’un fragment biopsique fixé en
Bouin ou en formol.
• Cas particuliers
Indications : Uniquement pour l’étude en immunofluores- Études histochimiques
cence directe à la recherche de dépôts d’immunoglobulines • Principes
et de complément.
Ce sont des colorations complémentaires simples, qui
Procédure : se procurer les flacons auprès du service permettent de mettre en évidence des structures non ou mal
d’anatomie pathologique et les conserver au réfrigérateur à visualisées par la coloration standard sur des biopsies fixées
+ 4° C s’ils ne sont pas utilisés immédiatement (délai de dans le liquide de Bouin ou dans le formol.
conservation : 6 mois minimum).
Elles ne sont jamais effectuées systématiquement et sont
Immerger le fragment biopsique dans le liquide de transport. décidées par l’anatomopathologiste selon le diagnostic recher-
L’acheminement peut être différé et fait à température ché et en fonction des renseignements cliniques communiqués.
ambiante dans un délai maximal de 24 à 48 heures.
Intérêt : permet de conserver dans de bonnes conditions • Applications
une biopsie cutanée quand on ne dispose pas d’azote liquide, – Recherche de germes
et permet l’envoi du prélèvement comme un courrier ordinaire. PAS : micro-organismes, champignons, bactéries.
Autres méthodes Ziehl : mycobactéries.
Acheminement dans du sérum physiologique. Gram : caractérisation des bactéries.
Cette procédure peut permettre de différer la congélation Whartin-Starry : mise en évidence de spirochètes et diverses
d’une biopsie pour en faciliter l’expédition, notamment pour bactéries.
l’étude des marqueurs lymphocytaires en immunoperoxydase Giemsa : bactéries, corps de Leishman (leishmanioses
et à condition d’avoir contacté au préalable le service cutanées), champignons.
d’anatomie pathologique qui effectue la technique pour que Grocott : champignons (et pneumocystis carinii : excep-
l’acheminement du prélèvement soit le plus court possible tionnel dans les téguments).
(moins d’une heure).
– Recherche de dépôts
Certaines techniques très spécialisées nécessitent des condi-
Amylose : rouge Congo, violet de Paris, thioflavine.
tions particulières de prélèvement : immunomicroscopie élec-
tronique pour les biopsies cutanées, études enzymatiques pour Fer : Perls.
certaines biopsies musculaires, recherches virales, etc. Calcifications : Von Kossa (fixation dans le formol).
Dans tous les cas, il faut téléphoner au préalable dans le Mucines : bleu alcian, bleu de toluédine.
laboratoire où doit être acheminée la biopsie afin d’obtenir – Visualisation de structures particulières
les indications précises sur les méthodes de prélèvement et
de transport. Membranes basales : PAS, Gordon.
Fibres élastiques : orcéine.
INDICATIONS DES MÉTHODES HISTOPATHOLOGIQUES Fibrose : trichrome de Masson.

Étude histologique standard Études immunohistochimiques

• Fixation • Immunofluorescence directe (IFD)
– Liquide de Bouin. – Procédure : congélation.
– Formol. – Applications

8S94
 Ann Dermatol Venereol
Examens complémentaires 2005;132:8S89-104

Diagnostic des dermatoses bulleuses : groupe des pem- • Techniques de biologie moléculaire
phigoïdes, groupe des pemphigus, dermatite herpétiforme, – Indications
épidermolyse bulleuse acquise, porphyrie cutanée tardive
Recherche d’un réarrangement génique montrant le
afin de mieux classer une dermatose bulleuse difficile à
caractère monoclonal de cellules lymphoïdes.
caractériser par les autres méthodes, lupus.
– Procédure
• Immunoperoxydase Congélation du fragment biopsique.
– Indications
Fixateur classique (Bouin, formol) : permet l’étude de Choix de la méthode biopsique
différents marqueurs choisis par l’anatomopathologiste en Il dépend du diagnostic recherché et du site des lésions.
fonction du problème diagnostique (identification d’une En règle générale, les dermatoses inflammatoires bénéfi-
tumeur indifférenciée, d’un mélanome, d’une histiocytose cient de biopsies au punch.
langerhansienne, etc).
La biopsie au bistouri est préférable pour étudier les
Congélation : permet l’étude des sous-populations lym- lésions vésiculo-bulleuses, l’hypoderme, et pour prélever la
phocytaires aidant à caractériser un lymphome. plupart des lésions tumorales dont quelques-unes, de dia-
gnostic particulièrement difficile, peuvent nécessiter une
Autres techniques
biopsie chirurgicale profonde.
• Étude par hybridation in situ De plus, quand la nature auto-immune d’une dermatose
– Indications vésiculo-bulleuse est envisagée, pemphigus ou pemphigoïde,
il est nécessaire de congeler un fragment biopsique prélevé
Technique peu courante qui permet de rechercher certains
en peau saine péri-bulleuse pour rechercher des dépôts
types de virus (HPV, EBV, etc.) ou des acides nucléiques
d’immunoglobulines et de complément par une technique
selon les sondes disponibles dans les laboratoires.
d’immunofluorescence directe (IFD) souvent indispensable
– Procédure pour affirmer le diagnostic.
La fixation de la biopsie dans du formol est indispensable, Devant une suspicion de lymphome, il est souhaitable
car le liquide de Bouin empêche d’effectuer ces techniques. d’effectuer une étude du phénotype lymphocytaire et parfois
La congélation demeure nécessaire pour certaines sondes. une étude du réarrangement du récepteur des lymphocytes T
par une technique de biologie moléculaire, qui nécessitent
• Étude ultrastructurale toutes deux la congélation du fragment biopsique et son
– La microscopie électronique permet l’étude des différents acheminement en laboratoires spécialisés, de telle sorte que
constituants cutanés (voir choix du fixateur : glutaraldéhyde). ces gestes sont plus souvent effectués en milieu dermato-
En routine, son emploi est limité au diagnostic de certaines logique hospitalier dont les équipes sont habituées à
affections caractérisées par un marqueur ultrastructural que prendre en charge ces prélèvements dans les meilleures
des techniques plus simples ne permettent pas de détecter conditions.
(troubles constitutionnels de la kératinisation, certaines Enfin, la suspicion d’une dermatose infectieuse incite
maladies bulleuses congénitales, certaines maladies méta- d’abord à rechercher un agent pathogène à l’aide des prélè-
boliques). vements microbiologiques appropriés, y compris une biopsie
– L’immunomicroscopie électronique est utilisée pour identi- pour broyage permettant de mieux détecter une mycobactérie.
fier certaines dermatoses bulleuses de classement difficile La microscopie électronique, nécessitant une fixation
ou impossible par les techniques usuelles (procédure : immédiate en glutaraldéhyde, a des indications diagnos-
contacter au préalable le laboratoire concerné). tiques limitées en pratique à quelques génodermatoses.

8S95