FOCUS SUR UNE PATHOLOGIE

LES MYOPATHIES INFLAMMATOIRES

(MYOSITES)
Les myosites, encore appelées myopathies inflammatoires, sont une grande famille hétérogène
de maladies auto-immunes dont le dénominateur commun historique est l’atteinte du muscle
strié squelettique. Avec les progrès des connaissances, ce groupe a pu être subdivisé en 4
principales familles de myosites dont les principales atteintes sont cutanées, articulaires et
pulmonaires. Les myosites sont des maladies chroniques appartenant à la famille
des connectivites et dont la prise en charge globale a été radicalement améliorée pendant les
dernières années avec le progrès des connaissances, mais dont l’évolution naturelle et le
pronostic reste très variable en fonction du type de myosite.

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EPIDEMIOLOGIE
Les myosites sont des maladies rares. On peut
estimer qu’elles touchent environ 10 000 personnes
en France et 500 nouveaux cas par an par an sont
diagnostiqués en France. Leur fréquence est
cependant en augmentation probablement du fait
de la meilleure reconnaissance des pathologies qui
peuvent être confondues avec de nombreux
diagnostics différentiels (décrits ci-dessous). Ces
pathologies touchent un peu plus fréquemment les
femmes. La maladie peut survenir chez l’enfant et
chez l’adulte bien qu’elle soit plus rare chez l’enfant.
Une étude de l’épidémiologie précise des myosites
est en cours en Alsace.
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LES TYPES DE
MYOPATHIES
INFLAMMATOIRES
Quels sont les différents types de myosite ?

Les myosites sont actuellement subdivisées en 4 sous-

groupes :

– Les dermatomyosites, qui sont caractérisées par

une éruption cutanée typique (description ci-
dessous).

– Les myosites nécrosantes autoimmunes, qui

sont caractérisées par une atteinte musculaire
(description ci-dessous) au premier plan alors que
les signes extra musculaires sont rares.

– Les syndromes de chevauchement, qui sont

caractérisés par des signes extra-musculaires et
des signes cutanés différents des signes de
dermatomyosites.

On distingue:
o Le syndrome des anti-synthétases défini par
l’association d’au moins un des signes suivants (le
plus souvent au moins deux signes sont présents) :
une polyarthrite, un syndrome de Raynaud, une
pneumopathie, une myosite, des mains de
mécaniciens (description ci-dessous), une fièvre ET
un anticorps dirigés contre les amino-acyl-ARNt
synthétases (description ci-dessous).
o La scléromyosite, associant des signes de
myosite et des signes de sclérodermie (description
de cette connectivite dans une rubrique dédiée).
o La lupomyosite, associant des signes de myosite
et de lupus.

– Les myosites à inclusion sont caractérisées par

un début le plus souvent après 45 ans, une
faiblesse musculaire des fléchisseurs des doigts et
des quadriceps ainsi qu’une absence de réponse
aux traitements immunomodulateurs
conventionnels.
Chacun de ces 4 groupes est ainsi caractérisé par un
syndrome clinique spécifique, la présence d’anticorps
spécifiques (description ci-dessous) et une réponse
thérapeutique particulière (description ci-dessous) témoignant
d’une physiopathologie particulière à chacun des sous-
groupes
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MANIFESTATIONS
CLINIQUES
Quels sont les symptômes des myosites ?

Les myosites sont des maladies systémiques dont

les symptômes associent à des degrés divers des
manifestations dermatologiques, articulaires,
musculaires, pulmonaires et vasculaires.

La présence de tous les symptômes n’est pas

nécessaire pour évoquer le diagnostic, qui
repose sur un faisceau d’arguments cliniques mais
également paracliniques.
Chacun de ses symptômes peut inaugurer de façon isolée les
myosites.

Ainsi, même si l’on parle de myosite, il faut avoir à

l’esprit que l’atteinte musculaire peut être
entièrement absente (formes amyopathiques) ou
être au 2ème plan (forme hypomyopathique) de la
maladie.

Les manifestations dermatologiques sont un

signe phare de la dermatomyosite et des
syndromes des anti-synthétases.
Les signes cutanés spécifiques de dermatomyosite
(photo) comprennent :
 o Les papules de Gottron, qui sont des
papules érythémateuses ou violacées apparaissant
sur la face d’extension des doigts, des coudes ou
des genoux
o L’érythème en bandes du dos des mains et
pieds, dont la différence avec celui du lupus se fait
par le fait qu’il repose sur les articulations (alors
qu’il se situe entre les articulations en cas de lupus)
o Le signe de la manucure est un érythème
inflammatoire squameux à proximité du lit de l’ongle
souvent accompagné de dilatation et d’une
tortuosité des petits vaisseaux sanguins (capillaires)
de cette région, qui est visible à l’examen à l’œil nu
(ou à la capillaroscopie)
o L’érythème liliacé des paupières rappelant
la couleur de l’héliotrope, pouvant concernant
également le nez mais épargnant alors sa pointe et
son arrête
o Le signe du châle est une éruption
érythémateuse confluente touchant le haut des
épaules et la nuque
o L’érythème en « V » : érythème confluent
autour de la base antérieure du cou et du haut de la
poitrine,
o Le signe du holster est un érythème
touchant la face latéral des cuisses.
o La présence de lésions cutanées nacrées
enchâssées sur les plis de la face palmaire des
mains est évocatrice de dermatomyosite
à anticorps anti-MDA5
Les lésions de « mains de mécanicien » sont un
épaississement hyperkératosique parfois fissuré
concernant la face latérale des doigts. Ce signe se
rencontre surtout au cours du syndrome des
antisynthétases

La présence d’une sclérose cutanée et/ou d’un

aspect de doigts boudinés se rencontre surtout au
cours des scléromyosites.

Une calcinose cutanée est une complication

tardive des myosites
Manifestations musculaires

Elles consistent en une faiblesse bilatérale et

symétrique des muscles prédominant à la racine
des membres supérieurs et inférieurs.
L’importance de cette faiblesse est très variable
allant d’une limitation modérée lors des efforts
importants à une impossibilité à mouvoir les bras
et/ou les cuisses.

Une faiblesse prédominant sur l’extension des

jambes (muscle quadriceps) et la flexion des
doigts est caractéristique des myosites
sporadiques à inclusion.

Des douleurs musculaires peuvent être présentes

mais ne sont pas constantes (et ne sont pas
spécifiques des myosites).
Il peut parfois exister une atrophie des masses
musculaires (amyotrophie).

L’atteinte des muscles responsables de la

déglutition peut entrainer dysphagie, de fausses
routes qui doivent conduire à une prise en
charge plus intense.
L’atteinte du muscle cardiaque est rare mais grave.

Biologiquement, il existe le plus souvent

une élévation du taux sanguin de créatine
kinases (CK ou CPK).
La faiblesse est le plus souvent proximale et
symétrique, sauf dans le cas des myosites à
inclusions sporadiques.

L’électro-neuro-myogramme est utile pour exclure

une faiblesse en rapport avec une atteinte nerveuse
(atteinte du motoneurone) ou une atteinte de la
jonction entre le nerf moteur et le muscle (jonction
neuromusculaire).

Cet examen mais souvent en évidence des signes

de souffrance musculaire (syndrome myogène).
L’IRM musculaire peut aussi mettre en évidence
des anomalies musculaires
(œdème, dégénérescence graisseuse atrophie).
Ces signes ne sont cependant pas spécifique des
myosites.

Manifestations articulaires
Il s’agit le plus souvent d’arthralgie d’horaire
inflammatoire des petites articulations.
Parfois il existe une polyarthrite qui ressemble à la
polyarthrite rhumatoïde. Une authentique
polyarthrite (avec anticorps anti-CCP) peut être
associée aux myosites. L’atteinte est classiquement
sans dégâts ostéo-articulaires sur les radiographies.
Cependant des signes radiologiques peuvent se
rencontrer.
Manifestations pulmonaires

Les manifestations pulmonaires se rencontrent surtout au

cours du syndrome des anti-synthétases, de la scléromyosite
et de la dermatomyosite à anticorps anti-MDA5.

Il s’agit d’une dyspnée, de gravité variable (allant

d’une dyspnée pour les efforts soutenus au
syndrome de détresse respiratoire aigu).
L’apparition d’une dyspnée rapidement progressive
constitue un signe de gravité.

Le scanner thoracique permet le diagnostic. Il

s’agit le plus souvent de lésions de pneumopathie
interstitielle non spécifique, mais des lésions
de pneumopathie interstitielle commune, de
pneumopathie organisée, de bronchiolite ou encore
d’atteinte alvéolaire diffuse peuvent être observés.

Les explorations fonctionnelles

respiratoires sont utiles pour quantifier l’atteinte et
suivre son évolution.
Manifestations vasculaires

La capillaroscopie est utile pour mettre en

évidence cette atteinte.

Le phénomène de Raynaud est fréquent dans les

myosites.
Des ulcérations pulpaires d’origine vasculaire sont
rares mais peuvent se voir surtout dans la
scléromyosite,
Une hypertension artérielle pulmonaire se rencontre
surtout au cours des scléromyosites.

Manifestations générales
Un amaigrissement et une asthénie sont souvent
présents.
Une fièvre, un syndrome inflammatoire sont
fréquents aux cours des myosites de
chevauchement et des dermatomyosites. Ils sont
rares au cours des autres myosites.
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DIAGNOSTIC
Des critères de diagnostic et classification des
myosites ont été proposés par l’ACR/ EULAR
2017. Ces critères peuvent aider le clinicien à porter
un diagnostic et permettent de créer des groupes
homogènes de patients dans les études.
Cependant, ces critères ne prennent en compte
qu’un signe extra-musculaire de myosite (l’éruption
de dermatomyosite) et un seul auto-anticorps (l’anti-
Jo1) ce qui explique que des patients atteints de
myosite peuvent ne pas répondre à ces critères (en
particulier les patients atteints de myosite de
chevauchement non-anti-Jo1). D’autre part les
pièges diagnostics sont nombreux.
Le diagnostic doit donc être suspecté devant les
signes expliqués plus haut et confirmé dans un
centre expert
Le diagnostic de myosite repose en pratique sur
un trépied diagnostic:

Signes cliniques, décrits ci-dessus

Hormis l’éruption de dermatomyosite, aucun des
signes décrits ci-dessus n’est spécifique de
myosite. La présence d’un des signes doit faire
rechercher les autres signes. L’association des
signes augmente la probabilité du diagnostic.

Recherche d’autoanticorps:
Les myosites sont des pathologies auto-immunes.
Une vingtaine d’autres auto-anticorps ont montré
leurs utilités pour le diagnostic et la classification
des myosites. Pourtant les critères ACR/EULAR ne
prennent en compte que les anti-Jo1 pour le
diagnostic des myosites.
La recherche de ces auto-anticorps nécessite une
expertise importante dans ce domaine. Plusieurs
kits commerciaux existent dont les performances
diagnostiques diffèrent en fonction des auto-
anticorps. Certains laboratoires en France ont
développés des techniques « maison ». La
confrontation des résultats avec
l’immunofluorescence sur cellules HEp2 et avec la
clinique est importante pour interpréter le résultat.

Les anticorps associés aux myosites :

o Dermatomyosites : anti-Mi2, -TIF1-γ, -NXP2, -

SAE, -MDA5
o Syndrome des anti-synthétases : anti-Jo-1, -
PL7, -PL12, -OJ, -EJ, -KS, -Ha, -Zo
o Myopathies nécrosantes auto-immunes : anti-
SRP, -HMGCR
o Scléromyosite : anti-U1-RNP, -PM/Scl, -Ku, -
centromère -Scl70, -Th/To, -U3-RNP
Chez environ 20% des patients atteints de
myosites, il n’y a pas d’auto-anticorps mis en
évidence (ces patients ont probablement des auto-
anticorps qui ne sont pas encore découverts ou
pour lesquels il n’y a pas de technique de recherche
disponible en pratique courante).

La biopsie musculaire:

La biopsie musculaire consiste en un prélèvement

de tissu musculaire squelettique, parfois de son
fascia, en vue de son examen histologique et
parfois biochimique et moléculaire. La biopsie
musculaire « à ciel ouvert » est la technique la plus
courante en France.

Elle est un élément crucial du diagnostic de

myosite. En plus de sa valeur diagnostique, la
biopsie musculaire aide à classifier le type de
myosites et pourrait apporter des éléments
pronostiques. Pour plusieurs experts, devant une
myopathie, lorsque des signes extra-musculaires de
myosites sont présents (en particulier l’éruption de
dermatomyosite) et qu’ils sont associés à un
anticorps spécifique de myosite, une biopsie
musculaire n’est pas indispensable au diagnostic.
Cependant, même dans le cas de la
dermatomyosite, la biopsie musculaire augmente la
performance diagnostic.

Elle doit être réalisée dans un centre expert

maîtrisant les étapes nécessaires à l’exploitation
diagnostique du matériel : prélèvement d’une
quantité suffisante de tissus, congélation immédiate
dans l’isopentane, réalisation d’une dizaine de
colorations. L’interprétation des lésions nécessite
une grande expérience. En particulier, la présence
d’infiltrat inflammatoire n’est pas synonyme de
myosite et se rencontre aussi au cours de certaines
myopathies génétiques. A l’inverse, l’absence
d’infiltrat inflammatoire n’exclut pas le diagnostic et
est une caractéristique des myopathies nécrosantes
auto-immunes.
Les diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels sont nombreux, tout

comme les pièges diagnostics en fonction de la
présentation et du contexte diagnostic :

o Les autres affections neuromusculaires

périphériques : le déficit moteur périphérique doit
faire éliminer les pathologies du nerf périphérique et
de la jonction neuromusculaire qui peuvent
s’accompagner d’une myolyse modérée et
d’anomalies de l’imagerie musculaire. Une myolyse
franche doit faire rechercher les autres causes de
myopathies. Un infiltrat inflammatoire à la biopsie
musculaire se rencontre dans des pathologies
génétiques.
o Les pneumopathies interstitielles non-
autoimmunes :les pneumopathies interstitielles ont
de nombreuses causes et les origines
médicamenteuses, infectieuses,
environnementales, spécifiques et génétiques
doivent être considérées.

o Les autres rhumatismes inflammatoires : les

autres rhumatismes inflammatoires peuvent être
pris à tort pour une myopathie inflammatoire
lorsqu’il existe des myalgies, un œdème musculaire
à l’IRM et des signes extra-musculaires communs
aux myosites (pneumopathie interstitielle, syndrome
de Raynaud).

Les éruptions cutanées :

o Les mains de mécaniciens peuvent être
confondues avec d’autres causes de pulpites des
doigts (irritatives et allergiques).
o L’érythème liliacé des paupières peut être
confondu avec des pathologies beaucoup plus
fréquentes (eczéma de contact, dermatite atopique,
dermatite séborrhéique, rosacée).
o Les macules et papules de Gottron peuvent être
confondues avec le psoriasis.
o L’érythème en zone photo-exposée peut être
confondu avec un lupus
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TRAITEMENTS
Le traitement doit être débuté le plus rapidement possible

Les objectifs du traitement sont :

1. Rechercher des signes de gravités,
2. Evaluer le risque, rechercher et traiter un
cancer associé,
3. Contrôler l’activité de la maladie,
4. Limiter et reverser les dégâts de la maladie,
5. Prévenir les comorbidités.

Rechercher des signes de gravités,

Il s’agit des signes suivants :
o Perte de la marche,
o Dysphagie compromettant l’alimentation,
o Myocardite,
o Atteinte respiratoire sévère.

Evaluer le risque, rechercher et traiter un cancer

associé,
Dans leur ensemble, les myosites sont associées à
un sur-risque de cancer. Le risque de cancer est
multiplié par environ 5 en cas de dermatomyosite et
par environ 2 pour les autres myosites par rapport à
la population générale.
Cependant, ce sur risque est présent dans les 3 ans
qui suivent le diagnostic de myosite. Passé ce délai
le risque rejoint celui de la population générale.
Plusieurs sous-groupes de myosites ne sont pas
associés à un cancer : les myosites de l’enfant, les
myosites de chevauchement, les myosites à
inclusions, certaines dermatomyosites et certaines
myosites nécrosantes autoimmunes.
Ainsi, la stratégie de recherche d’un cancer dans
les 3 ans qui suivent le diagnostic de myosite doit
être adaptée au risque de cette association.
Quand un cancer est associé, son traitement
permet de traiter aussi la myosite.

Contrôler l’activité de la maladie,

Les myosites sont des maladies
chroniques évoluant dans la plupart des cas par
des poussées suivies de périodes de rémission.
Certaines formes de myosites sont associées à des
poussées initiales uniques, et peuvent parfois
guérir. Le traitement dépend du type de myosite
et de sa gravité.

La corticothérapie est prescrite initialement (phase

d’induction de la rémission) à forte dose (par voie
orale à 1 mg/kg/j et parfois en bolus). Ce traitement
à un délai d’action rapide mais expose à long terme
à un risque de nombreux effets secondaires, raison
pour laquelle la corticothérapie est sevrée
progressivement jusqu’à son arrêt.
Les immunoglobulines intraveineuses sont un
médicament dérivé du sang qui est utilisé en cas de
forme sévère pour l’induction de la rémission.
Les traitements immunomodulateurs de
fond (d’épargne cortisonique et d’épargne en
immunoglobulines intraveineuses) sont
systématiquement prescrits en même temps que la
corticothérapie pour permettre son arrêt le plus tôt
possible tout en maintenant la rémission.

Ces médicaments comprennent :

o Des immunomodulateurs synthétiques
conventionnels :
o Des immunomodulateurs synthétiques
biologiques
o Des immunomodulateurs synthétiques ciblés :
La myosite à inclusion sporadique représente
un cas particulier. Aucun traitement
immunomodulateur conventionnel n’a montré son
efficacité dans le contrôle de l’activité de cette
pathologie mais des nouvelles stratégies de
traitement sont à l’étude.
Limiter et reverser les dégâts de la maladie
Les dégâts de la maladie (en opposition a son
activité) sont des manifestations résiduelles en lien
avec des séquelles et qui ne répondent pas aux
immunomodulateurs.
Il s’agit notamment de la sarcopénie, la
dépigmentation cutanée, la calcinose.
L’instauration précoce du traitement et son
adaptation limite le risque de dégâts.
Les programmes de réentrainement physique sont
efficaces sur les dégâts musculaires et doivent être
systématiques. La chirurgie permet de traiter la
calcinose. La myotomie ou l’injection de toxine
botulique dans le muscle crico- pharyngé est utile
pour prendre en charge la dysphagie au cours des
myosites à inclusions.

Prévenir les co-morbidités

Les risque cardiovasculaire, thromboembolique,
infectieux et fracturaire sont augmentés au cours
des myosites. Ils doivent être évalués et limités
selon les recommandations en vigueur.
Les statines ne sont pas contre indiquées et
doivent être prescrites en suivant les
recommandations spécifique à la prévention du
risque cardiovasculaire.

Autres mesures.
o Traitements spécifiques (RGO, syndrome de
Raynaud, HTAP),
o Contraception,
o Photoprotection en cas de dermatomyosite,
o Education thérapeutique,
o Association de patients,
o Ergothérapie,
o Veiller à l’insertion sociale et professionnelle,
o Plusieurs essais thérapeutiques sont en cours
au CNR
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LES CAUSES DES

MYOSITES
La cause des myosites n’est pas
connue. Cependant, des facteurs étiologiques
constitutionnels et acquis ont été reliés à chacun
des sous-groupes de myosites.

o Immunogénétique : les myosites ne sont pas

des myopathies génétiques. Cependant, des
variants (polymorphismes) génétiques dans des
gènes codant des protéines de l’immunité ont été
reliés à chaque sous-groupe

o Cancer et myosites : le lien entre cancer et

myosite décrit plus haut indique un rôle causal du
cancer dans certaines formes de myosite.
o Radiations ultraviolettes et les
dermatomyosites : l’incidence de certaines
dermatomyosites a été reliée au rayonnement
ultraviolet.

o Immunité antivirale et dermatomyosites : le

rôle de l’environnement viral au cours des
dermatomyosites est suggéré par le fait que la
notion d’une infection virale.

o Médicaments : certains médicaments ont été

associés à la survenue de myosites. Les mieux
caractérisés sont les statines. En France, environ la
moitié des patients atteints de myosites nécrosante
avec anticorps anti-HMGCR ont pris des statines.

o Tabac et syndrome des antisynthétases : le

tabagisme est plus fréquent chez les patients
porteurs d’anticorps anti-Jo1
Plusieurs projets de recherches sont en cours au centre de
référence de Strasbourg pour mieux comprendre l’origine des
myosites.